Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР)

Авторы:

Ronald Rabinowitz

, MD, University of Rochester Medical Center;


Jimena Cubillos

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Последнее изменение содержания фев 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) является ретроградным забросом мочи из мочевого пузыря обратно в мочеточник и собирательную систему. Рефлюкс предрасполагает к инфекции мочевыводящих путей и часто рецидивирует. Обследование обычно включает УЗИ почек, мочеточников и мочевого пузыря до и после опорожнения, а затем рентгенконтрастное исследование во время акта мочеиспускания – микционную цистоуретрографию (МЦУГ). Лечение зависит от этиологии заболевания и его тяжести.

Этиология

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) чаще всего возникает в результате врожденного аномального развития пузырно-мочеточникового соустья. Недоразвитие интрамурального канала мочеточника приводит к нарушению нормального клапанного механизма пузырно-мочеточникового сегмента, что приводит к забросу мочи из мочевого пузыря в мочеточник и лоханку почки. Рефлюкс может возникнуть даже тогда, когда канал развит нормально, при повышении давления в мочевом пузыре вследствие инфравезикальной обструкции или дисфункциональном мочеиспускании. Функциональные нарушения мочеиспускания включают нечастое мочеиспускание, копростаз или и то и другое, что может продлить разрешение ПМР.

Патофизиология

Рефлюкс мочи из мочевого пузыря в мочеточник может привести к поражению верхних мочевых путей бактериальной инфекцией, а иногда и увеличенным гидростатическим давлением. При рефлюксе бактерии из нижних отделов мочевыводящих путей могут легко переноситься в верхние отделы тракта, что приводит к рецидивирующей паренхиматозной инфекции с потенциальным рубцеванием. В конечном итоге, нефросклероз может привести к артериальной гипертензии, а иногда и почечной дисфункции. ПМР является частой причиной развития инфекции мочевых путей (ИМП) у детей; примерно 30–40% младенцев и детей раннего возраста с ИМП имеют ПМР.

Клинические проявления

Как правило, патология выявляется у детей с внутриутробным гидронефрозом в анамнезе или с инфекцией мочевыводящих путей, или же проявляется в рамках скрининга братьев и сестер. Редко, выявляется у детей с артериальной гипертензией, которая чаще является отсроченным последствием нефросклероза. Дети с инфекцией мочевыводящих путей могут иметь лихорадку, боли в животе или боль в боку, дизурические растройства, частые позывы, недержание, непроизвольное мочеиспускание или, редко, гематурию.

Диагностика

  • Ультразвуковое исследование

  • Микционная цистоуретрография

  • Иногда радиоизотопная сканограмма

Для выявления инфекций проводят общий анализ мочи и посев мочи на выделение культуры бактерий. Младенцам и маленьким детям для сбора мочи, как правило, требуется катетеризация.

Обследование включает УЗИ почек, мочеточников и мочевого пузыря до и после мочеиспускания, затем проводят микционную цистоуретрографию. УЗИ почек используют для оценки размера почки, наличия гидронефроза и склероза. Микционная цистуретрография используется для диагностики ПМР и для оценки аномалий мочевого пузыря. Радиоизотопную цистограмму (радионуклидную цистограмму) можно использовать для мониторинга рефлюкса. Поражение коркового слоя почки острой инфекцией или нефросклерозом лучше всего диагностируют с помощью статической нефросцинтиграфии с использованием димеркаптосукциновой кислоты. Уродинамические исследования, при необходимости, могут показать повышенное внутрипузырное давление.

Признаки рефлюкса при микционной цистографии оценивают по шкале от I до V (см. таблицу Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса). Степень рефлюкса может зависеть от объёма и динамики мочевого пузыря.

  • Легкий: Степени I и II

  • Умеренный: Степень III

  • Тяжелый: Степени IV и V

Таблица
icon

Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса*

Степень

Характеристики

I

Вовлечены только мочеточники, но не почечные лоханки.

II

Рефлюкс достигает почечной лоханки, но чашечки не расширены.

III

Мочеточник и почечные лоханки расширены с минимальным или нулевым сглаживанием чашечек.

Внутривенно

Расширение увеличивается и острый угол сводов чашечек облитерируется.

V

Мочеточник, лоханки и чашечки сильно расширены.

Папиллярные вдавления часто отсутствуют

* В соответствии с определением Международного комитета по исследованию рефлюкса.

Лечение

  • Иногда – профилактическая антибиотикотерапия

  • Иногда, инъекции объемообразующего препарата или реимплантация мочеточников

Лёгкий и умеренный пузырно-мочеточниковый рефлюкс часто разрешается спонтанно в течение нескольких месяцев или нескольких лет. Очень важно предохранять детей от инфекций. Ранее дети с легким и умеренным ПМР получали ежедневную антибактериальную профилактику, но в настоящее время нет консенсуса по этой практике. Большинство детских урологов рекомендуют профилактический прием антибиотиков при тяжелой ПМР всем возрастным группам пациентов, при ПМР III–V степени у детей < 2 лет, а также детям с повторяющимися ИМП с лихорадкой, независимо от класса пузырно-мочеточникового рефлюкса. Существуют множество возрастных и весовых рекомендаций для антибиотиков, но, как правило, дети получают триметоприм/сульфаметоксазол перед сном, нитрофурантоин в обеденное время или цефалексин два раза в день.

Тяжелый пузырно-мочеточниковый рефлюкс сопровождается высоким внутрипузырным давлением, лечится антихолинергическими препаратами (например, оксибутинин, солифенацина сукцинат) и редко хирургическим путём (например, ботулинотерапией или увеличением мочевого пузыря). Пациентам с дисфункцией кишечника и мочевого пузыря полезна модификация поведения с или без использования биологической обратной связи.

Симптоматический рефлюкс (при рецидивирующих инфекциях, нарушении роста почек, нефросклерозе) лечат с использованием эндоскопической инъекции объемообразующего препарата (например, декстраномера/гиалуроновой кислоты) или реимплантации мочеточников.

Мониторинг

Анамнез, физикальное обследование (включая измерение артериального давления), лабораторные анализы мочи (на гематурию и протеинурию), креатинина сыворотки крови, а также проведение микционной цистографии и УЗИ выполняются через регулярные промежутки времени в зависимости от возраста ребенка, тяжести рефлюкса и связанных с ним осложнений. Как правило, детям < 2 лет проводят УЗИ каждые 4–6 месяцев (чаще у детей со значительной нефропатией, видимой на УЗИ); детям старшего возраста УЗИ проводят каждые 6–12 месяцев. Микционную цистографию можно повторять каждые 1–2 года (более длительные интервалы при высокой степени ПМР, двустороннем ПМР, и/или у детей старшего возраста).

Кроме того, дети, приученные пользоваться горшком, на каждом визите должны оцениваться на наличие запора, нечастого мочеиспускания, недержания мочи, неотложных позывов и ночного энуреза, которые являются общими признаками дисфункции опорожнения; они лечатся по мере необходимости с помощью модификации поведения и/или лекарственной терапии.

Основные положения

  • Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) чаще всего возникает в результате врожденного аномального развития пузырно-мочеточникового сегмента.

  • Рефлюкс мочи из мочевого пузыря в мочеточник может привести к бактериальной инфекции верхних мочевыводящих путей; от 30 до 40% грудных детей и детей ясельного возраста с инфекцией мочевыводящих путей имеют ПМР.

  • Для диагностики используют микционную цистоуретрографиию.

  • Мониторинг проводится с помощью серий УЗИ и микционной цистоуретрографии.

  • ПМР легкой и умеренной степени часто разрешается спонтанно, но более серьезная патология может потребовать хирургического вмешательства.

  • Детям с впервые выявленным ПМР назначают профилактическую антибактериальную терапию в зависимости от тяжести и клинического течения.

  • Необходимо оценивать дисфункцию опорожнения у детей, приученных к горшку, и лечить соответствующим образом.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ