Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Оценка состояния пациента с заболеваниями почек

Авторы:

Anuja P. Shah

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Последнее изменение содержания апр 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме




У пациентов с нефрологической патологией симптомы и признаки заболевания могут быть неспецифическими и/или отсутствовать до поздних стадий болезни. Симптомы могут быть местными (например, отражающими воспалительные процессы в почках или наличие опухоли), обусловленными системными эффектами нарушения функции почек или отражающими процессы мочеиспускания (например, изменение состава мочи или нарушение процессов ее секреции). (См. также Обследование пациента с неврологическим заболеванием [Evaluation of the Urologic Patient].)

Анамнез

Анамнез играет незначительную роль, поскольку симптомы неспецифичны.

Гематурия является относительно специфическим симптомом заболеваний органов мочеполовой системы, однако у пациентов, которые жалуются на появление красного окрашивания мочи, могут иметь место следующие состояния:

  • Миоглобинурия

  • Гемоглобинурия

  • Порфиринурия

  • Порфобилинурия

  • Алиментарно обусловленное изменение цвета мочи (некоторые пищевые продукты, например, свекла, ревень, пищевые красители, могут придавать моче красный цвет)

  • Лекарственно обусловленное изменение цвета мочи (некоторые препараты, чаще всего феназопиридин, однако в ряде случаев кора крушины, дифенилгидантоин, рифампин, метилдопа, фенацетин, фениндион, фенолфталеин, фенотиазины и сенна могут придавать моче цвет от темно-желтого до оранжевого или красного)

Высокая концентрация белка в моче вызывает ее вспенивание. Поллакиурию (частое мочеиспускание) следует отличать от полиурии (выделение большего, чем обычно, количества мочи) у пациентов, которые жалуются на обильное мочеиспускание. Никтурия может быть присущей обоим состояниям, но часто является результатом приема избыточного количества жидкости перед отходом ко сну, следствием увеличения простаты или хронической болезни почек. Сбор семейного анамнеза помогает определить тип наследования и вероятность поликистоза почек или других наследственных нефропатий (например, наследственного нефрита, болезни тонких базальных мембран, синдрома Фонга, цистинурии, гипероксалурии).

Объективное обследование

Пациенты с хронической болезнью почек в умеренной или тяжелой стадии в некоторых случаях выглядят бледными, уставшими или изможденными. Глубокое дыхание (дыхание Куссмауля) позволяет предположить компенсаторную природу гипервентиляции в ответ на метаболический ацидоз с ацидемией.

Обследование грудной клетки

Шум трения перикарда и плевры могут служить признаками уремии.

Обследование живота

Видимое увеличение в объеме верхней половины живота является необычным и неспецифическим признаком поликистоза почек. Также оно может указывать на опухоль почки или другого органа брюшной полости или гидронефроз. При стенозе почечной артерии иногда выслушивается мягкий односторонний шум в эпигастрии или в боковых отделах живота; присутствие в нем диастолического компонента увеличивает вероятность реноваскулярной артериальной гипертензии.

Боль, вызываемая легким постукиванием кулака по спине, бокам и в области угла между двенадцатым ребром и позвоночным столбом (чувствительность в реберно-позвоночном углу) может говорить о наличии пиелонефрита или обструкции мочевых путей (например, вследствие наличия камней). Почки в норме обычно не пальпируются. Тем не менее у некоторых женщин иногда удается пальпаторно прочувствовать нижний полюс правой почки на высоте вдоха; увеличенные почки или опухоли почек иногда можно пропальпировать и без специальных приемов. У новорожденных почки можно пропальпировать большими пальцами, если положить их кпереди, а остальные пальцы рук кзади от реберно-позвоночного угла.

Диафаноскопия позволяет дифференцировать мягкотканные (солидные) и жидкостные образования почек у некоторых детей в возрасте < 1 года, если почку и образование удается прижать к стенке брюшной полости.

Осмотр кожи

Хроническая болезнь почек может вызывать следующие изменения:

  • Патологическая сухость кожи вследствие атрофии сальных и потовых желез

  • Бледность кожи вследствие анемии

  • Гиперпигментация вследствие отложения меланина

  • Землистое и желто-коричневое окрашивание кожи вследствие отложений мочевых пигментов

  • Петехии и экзимозы вследствие тромбоцитарной дисфункции

  • Раздражение из-за зуда, вызванного гиперфосфатемиейили уремией

«Уремический иней» – отложение кристаллов мочевины (от белого до темно-коричневого цвета) на коже после испарения пота – является редким симптомом.

Неврологическое обследование

Пациенты с острой почечной недостаточностьюмогут быть апатичными, спутанными, невнимательными; их речь может быть бессвязной. При письме или осмотре вытянутых рук, максимально разогнутых в лучезапястных суставах, может определяться «порхающий» тремор (астериксис); откидывание кистей в сторону сгибания после нескольких секунд удержания в вышеуказанной позиции и является «порхающим» тремором. «Порхающий» тремор позволяет заподозрить одно из следующих состояний:

Обследование

Начальными шагами в диагностике нефрологических заболеваний являются:

  • Анализ мочи

  • Уровень креатинина в сыворотке

Другие исследования мочи, крови и методы визуализации (например, УЗИ, КТ, МРТ) проводят по особым показаниям. В идеале, после очистки мочеиспускательного канала, образец мочи собирают в середине мочеиспускания (анализ средней порции мочи) во время первого опорожнения утром. Моча должна быть исследована сразу же, поскольку задержка может стать причиной изменений в результатах теста. Когда мочу невозможно получить при самостоятельном мочеиспускании или влагалищные выделения загрязняют полученный образец, можно использовать катетеризацию мочевого пузыря или забор мочи по цистостоме. Тем не менее травма уретры при катетеризации может быть причиной ложного увеличения количества эритроцитов в образце, поэтому от нее обычно отказываются в случае, если предметом исследования является микрогематурия. Образцы мочи из мочеприемников не подходят для микроскопического или бактериологического исследования.

Общий анализ мочи

Развернутый общий анализ мочи включает в себя определение следующих показателей:

  • Оценка цвета, прозрачности и запаха

  • Измерение pH, плотности, содержания белка, глюкозы, эритроцитов, нитритов и эстеразы лейкоцитов погружными реагентами

  • Микроскопическое исследование цилиндров, кристаллов и клеток (исследование мочевого осадка)

Определение наличия билирубина и уробилиногена, хотя стандартные компоненты многих погружных реагентных наборов уже не играют существенной роли в диагностике патологии почек и печени.

Цвет является наиболее заметным на глаз свойством мочи и его определение – неотъемлемая часть общего анализа мочи (см. таблицу Причины изменения цвета мочи). Цвет мочи может давать возможность предположить характер патологии и помочь в выборе дополнительных методов диагностики.

Таблица
icon

Причины изменени цвета мочи

Цвет

Причина

Красный, оранжевый или коричневый

Билирубин

Лекарственные препараты (например, кора крушины, дифенилгидантоин, леводопа, метилдопа, фенацетин, феназопиридин, фениндион, фенолфталеин, фенотиазины, рифампин, сенна)

Пищевые продукты (например, свекла)

Свободный миоглобин

Порфирины

Количество эритроцитов

Мутно-белесоватая

Инфекция (пиурия)

Примесь лимфы (хилурия) вследствие филяриатоза или обструкции ретроперитонеальных лимфатических сосудов

Осажденные кристаллы фосфатов

Зеленый

Лекарственные препараты (амитриптилин, метиленовый синий, пропофол)

Инфекция, вызванная Pseudomonas

Пурпурный (редко)

Грамотрицательные бактерии мочевых катетеров*

Темно-коричневая или черная

Меланома

*Редко моча в мочеприемниках у "лежачих" пациентов с мочевым катетером становится пурпурной (синдром пурпурного мочеприемника), это происходит, когда грам-отрицательные бактерии мочевой флоры превращают метаболит триптофана (индикан) в щелочной среде в синий цвет; данная реакция является клинически незначимой.

Вызвана окислением избыточного количества гомогентизиновой кислоты или меланогена, когда моча подвергается воздействию воздуха в течение нескольких часов.

Запах, часто невольно определяемый при визуальной оценке, дает важную информацию только в редких случаях наследственно обусловленных нарушений метаболизма аминокислот, когда моча имеет характерный запах (например, запах кленового сиропа при лейцинозе, потных ног при изовалериановой ацидурии, кошачьей мочи при множественном дефиците карбоксилазы [см. таблицу Нарушения обмена аминокислот с разветвленной цепью]).

рН в норме составляет от 5,0 до 6,0 (интервал от 4,5 до 8,0). Когда точные значения необходимы для выбора лечебной тактики (например, при диагностике почечного тубулярного ацидоза), рекомендуется измерение стеклянным рН-электродом; в этих случаях к образцу мочи необходимо добавить слой минерального масла для предотвращения утечки диоксида углерода. Задержка в исследовании образца может привести к увеличению рН, потому что при разложении мочевины бактериями выделяется аммиак. Инфицирование патогенными уреазо-продуцирующими микроорганизмами может вызывать ложное увеличение рН.

Удельный вес (плотность) представляет собой грубую оценку концетрированности мочи (осмомоляльности). Нормальный диапазон составляет от 1,001 до 1,035; значения могут быть ниже у пожилых людей и больных с нарушением функции почек, у которых способность к концетрации мочи снижена. Удельный весь измеряется гидрометром или рефрактометром или оценивается погружным стержнем. Точность определения плотности погружным стержнем является предметом дискуссий, однако данная методика может быть подходящей для больных с мочекаменной болезнью, которым рекомендуется самостоятельный контроль плотности мочи с целью поддержания ее разведения. Удельный вес, определяемый погружным методом, может быть ложно повышен, если рН мочи < 6, или понижен, когда рН > 7. Результаты измерений при помощи гидрометра и рефрактометра могут быть ложно повышены вследствие высокого содержания в моче крупных молекул (например, рентгеноконтрастных веществ, альбумина, глюкозы, карбенициллина).

Уровень белка, определяемый стандартными погружными тестами, отображает, в основном, концентрацию альбумина и классифицируется как отрицательный (< 10 мг/дл), следовой (от 15 до 30 мг/дл) или от 1+ (от 30 до 100 мг/дл) до 4+ (> 500 мг/дл). Микроальбуминурия, важный показатель почечных осложнений у пациентов с сахарным диабетом, не определяется стандартными погружными реагентами, однако доступны специальные наборы реагентов на микроальбуминурию. Легкоцепочечные белки (например, при множественной миеломе) также не определяются этим методом. Клиническая значимость протеинурии больше зависит от общего количества выделенного белка, чем от его концентрации, оцениваемой погружными тестами; таким образом, когда протеинурия регистрируется погружными тестами, необходимо произведение количественной оценки выделенного белка. Ложноотрицательные результаты могут быть вызваны разведением мочи. Ложноположительные результаты могут быть вызваны любой из следующих причин:

  • Высокий рН (> 9)

  • Присутствие клеточных элементов

  • Рентгеноконтрастные вещества

  • Концетрированная моча

Глюкоза обычно появляется в моче, когда сывороточный уровень глюкозы превышает > 180 мг/дл (> 10,0 ммоль/л) при условии сохранной функции почек. Пороговым значением для определения в моче погружными реактивами является уровень 50 мг/дл (2,8 ммоль/л). Любое количество глюкозы в моче является патологическим симптомом. Ложно сниженные или ложноотрицательные результаты могуть быть вызваны любой из следующих причин:

  • Аскорбиновая кислота

  • Примесь кетонов

  • Аспирин

  • Примесь леводопы

  • Тетрациклин

  • Очень высокий рН мочи

  • Разведенная моча

Гематурия определяется, когда эритроциты лизируются на полоске погружного реагента, высвобождая гемоглобин (Hb) и вызывая изменение его окраски. Диапазон варьирует от отрицательного результата (0) до 4+. Следовые количества крови (соответствующие 3–5 эритроцитам в поле зрения при сильном увеличении) являются нормой при определенных обстоятельствах (например, при физической нагрузке) у некоторых людей. Так как реагент тестовой полоски вступает в реакцию с гемоглобином, свободный гемоглобин (например вследствие внутрисосудистого гемолиза) и миоглобин (например, вследствие рабдомиолиза) также обуславливают положительный результат. Гемоглобинурию и миоглобинурию можно отличить от гематурии по отсутствию эритроцитов при микроскопическом исследовании и по структуре (узору) цветового окрашивания тестовой полоски. Эритроциты создают точечный или пятнистый узор цветового окрашивания, свободный гемоглобин и миоглобин вызывают сплошное окрашивание. Повидон-йод вызывает ложноположительный результат (сплошное окрашивание), аскорбиновая кислота обуславливает ложноотрицательный результат.

Нитриты образуются, когда бактерии восстанавливают мочевые нитраты, являющиеся продуктом метаболизма аминокислот. Нитриты в норме отсутствуют и являются признаком бактериурии. Тест может быть либо положительным, либо отрицательным. Ложнотрицательные результаты могут иметь место вследствие любой из следующих причин:

  • Инфицирование определенными патогенными микроорганизмами, которые не могут превращать нитраты в нитриты (например, Enterococcus faecalis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Pseudomonas sp)

  • Моча, которая не находилась достаточно долго (< 4 часов) в мочевом пузыре

  • Низкий уровень мочевой экскреции нитратов

  • Ферментативная активность (некоторых бактерий), которая приводит в восстановлению нитратов в элементарный азот

  • Высокие уровени уробилиногена в моче

  • Присутствие аскорбиновой кислоты

  • рН мочи < 6,0

Определение уровня нитритов в основном используется совместно с определением уровня лейкоцитарной эстеразы для мониторинга больных с рецидивирующими мочевыми инфекциями, особенно детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, и иногда для подтверждения диагноза неосложненных инфекций мочевыводящих путей (ИМП) у женщин детородного возраста.

Лейкоцитарная эстераза высвобождается лизированными нейтрофилами. Ее наличие в моче отражает острое воспаление, наиболее часто вследствие бактериальной инфекции, но иногда вследствие интерстициального нефрита, почечнокаменной болезни или туберкулеза почек. Пороговым значением для определения является наличие около 5 лейкоцитов в поле зрения, а результаты теста варьируют от отрицательных до 4+. Тест не является высокочувствительным для определения наличия инфекции. Загрязнение образца мочи влагалищной флорой является наиболее частой причиной ложноположительных результатов. Ложноотрицательные результаты могут быть обусловлены какой-либо из следующих причин:

  • Очень сильное разведение мочи

  • Глюкозурия

  • Уробилиногенурия

  • Прием феназопиридина, нитрафурантоина, рифампицина или больших количеств витамина С

Определение лейкоцитарной эстеразы в основном используется совместно с определением уровня нитритов для мониторинга больных с рецидивирующими инфекциями мочевых путей и иногда для диагностики неосложненных ИМПи у женщин детородного возраста. Если оба исследования дают отрицательный результат, вероятность положительного результата посева мочи остается небольшой.

Микроскопическое исследование мочи

Выявление твердотельных элементов (клеток, цилиндров, кристаллов) требует микроскопического анализа, который в идеале следует проводить непосредственно после мочеиспускания, а также тестирования с использованием погружных реактивов. Образец подготавливают путем центрифугирования 10–15 мл мочи на скорости от 1 500 до 2 500 об/мин в течение 5 минут. Надосадочная жидкость полностью сливается; небольшое количество мочи остается вместе с осадком на дне центрифужной пробирки. Осадок может быть повторно вмешан в раствор путем осторожного встряхивания пробирки или постукивания по ее дну. Одна капля исследуемого материала наносится пипеткой на предметное стекло и накрывается покровным стеклом. Окраска при обычном микроскопическом исследовании является необзязательной. Образец исследуется под слабым светом при низком увеличении и под полным светом при высоком увеличении; последнее обычно используют для полуколичественной оценки (например, от 10 до 15 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении [HPF]). Поляризованный свет используют для определения некоторых видов кристаллов и жиров в моче. Фазово-контрастная микроскопия облегчает выявление клеток и мочевых цилиндров.

Клетки эпителия (почечных канальцев, переходного, плоскоклеточного) являются частой находкой в моче, наиболее распространенными являются клетки плоского эпителия, выстилающие дистальный отдел уретры и побочные клеточные элементы из влагалища. Диагностически значимыми являются только клетки эпителия почечных канальцев; тем не менее их сложно отличить от клеток переходного эпителия, за исключением случаев их обнаружения в составе цилиндров. Несколько цилиндров из клеток эпителия почечных канальцев могут обнаруживаться и в нормальной моче, но их большое количество заставляет предполагать повреждение канальцев (например, острый некроз эпителия почечных канальцев, тубулоинтерстициальный нефрит, воздействие нефротоксинов, нефротический синдром).

Количество эритроцитов < 3 в п/зр может быть вариантом нормы (< 5 в п/зр также в некоторых случаях может считаться нормой, например, после физической нагрузки), а любая изолированная гематурия должна рассматриваться в пределах конкретной клинической ситуации. При микроскопическом исследовании клубочковые эритроциты выглядят меньшими в размере и измененными, игольчатыми, согнутыми, пузырчатыми; эритроциты неклубочкового происхождения сохраняют свои нормальные форму и размер.

Лейкоциты < 5 в п/зр могут быть вариантом нормы; при специальном окрашивании становится возможным отличить эозинофилы от нейтрофилов (см. Другие исследования мочи). Пиурия определяется как количество лейкоцитов > 5 в п/зр в образце центрифугированной мочи.

Адипозурия (липидурия) является наиболее характерной для нефротического синдрома; клетки почечных канальцев способны реабсорбировать фильтруемые липиды, которые под микроскопом выглядят как овальные жировые тельца и холестерин, который вызывает появление фигур мальтийского креста при освещении поляризованным светом. Липид и холестерин также могут находиться в свободном состоянии или быть сгруппированными в цилиндры.

Кристаллы в моче встречаются достаточно часто и обычно клинически незначимы (см. таблицу Распространенные типы мочевых кристаллов). Образование кристаллов зависит от всех нижеперечисленных причин:

  • Концентрация в моче компонентов кристаллов

  • рН

  • Отсутствие ингибиторов кристаллизации

Лекарственные средства являются слабоизученной причиной кристалоообразования (см. таблицу Лекарственные препараты, вызывающие образование кристаллов).

Таблица
icon

Распространенные типы мочевых кристаллов

Тип

Внешний вид

Примечания

Оксалат кальция

Встречаются в различных формах, но наиболее часто распознаются, когда образуют небольшие восьмигранные конвертообразные фигуры

При наличии в большом количестве с большой вероятностью указывают на отравление этиленгликолем или, редко, на синдром короткого кишечника, наследственный оксалоз и оксалурию, прием больших количеств витамина С

Важны в диагностике как потенциальные компоненты мочевых камней

Цистин

Ровные шестиугольники, иногда видимые по одиночнке как ровные пластинки либо как накладывающиеся друг на друга кристаллы различных размеров

Диагностика цистинурии, редкой наследственной причины камнеобразования

Фосфат магния-аммония

Могут напоминать крышки гробов или кристаллы кварца

Часто встречаются в обычной щелочной моче или в моче больных со струвитными камнями

Мочевая кислота

Могут быть в форме бриллиантов, игольчатых или ромбоидных кристаллов, хотя мочевая кислота встречается и в аморфной форме

Обычно присутствуют в кислой, холодной, высоко концентрированной моче

Могут быть признаком умеренной степени обезвоживания у новорожденных или синдрома распада опухоли у больных с раком или почечной недостаточностью

Таблица
icon

Лекарственные препараты, вызывающие образование кристаллов

Лекарственный препарат

Описание формы кристаллов

Ацикловир

Игольчатые, со свойством двойного лучепреломления

Могут быть свободными или захваченными лейкоцитами

Ампициллин

Игольчатый

Лучше всего видимы под поляризованным светом

Индинавир

Звездчатые или отдельные игольчатые кристаллы

Лучше всего видимы под поляризованным светом

Сульфаниламиды

Игольчатые или веерообразные; могут быть сгруппированы

Лучше всего видимы под поляризованным светом

Мочевые цилиндры состоят из гликопротеина с неизвестной функцией (белок Тамма-Хорсфала), который секретируется толстым отделом восходящей части петли Генле. Форма цилиндров цилиндрическая, и они имеют ровные края. Их присутствие говорит о заинтересованности почечных структур, что может быть ценным в диагностике заболевания. Типы цилиндров различаются в зависимости от их составляющих и внешнего вида (см. таблицу Мочевые цилиндры).

Таблица
icon

Мочевые цилиндры

Тип

Описание

Клиническое значение

Плоские цилиндры

Гиалин

Матрица гликопротеина, состоящая в основном из белка Тамма-Хорсфалла, который секретируется канальцами

Неспецифические

Могут присутствовать в нормальной моче или у пациентов с низким диурезом (например, вследствие дегидратации, после терапии диуретиками), физиологического стресса, острой почечной недостаточностью в сочетании с другой патологически или хронической болезнью почек (как широкие цилиндры, образующиеся в расширенных канальцах)

Восковидные

Гликопротеиновый матрикс с лизированным белком

Образуются в атрофированных канальцах

Сильно втягивающиеся, имеющиеся восковидный вид

Присутствуют при тяжелых поражениях почек

Цилиндры с включениями

Количество эритроцитов

Гликопротеиновый матрикс с эритроцитами

Часто выглядят красно-оранжевыми

Практически патогномоничны для гломерулонефрита

Очень редко встречаются у пациентов с некрозом коркового вещества, острым поражением канальцевого эпителия или у бегунов с гематурией

Клетки эпителия

Белковый матрикс, в различной степени заполненный клетками канальцевого эпителия

Встречаются при остром поражении канальцевого эпителия, гломерулонефрите или нефротическом синдроме

Лейкоциты

Белковый матрикс, в различной степени заполненный лейкоцитами

Заставляет предположить пиелонефрит, но может указаывать и на другие причины тубулоинтерстициального воспаления

Может встречаться при пролиферативном гломерулонефрите

Зернистые

Гликопротеиновый матрикс с фрагментами белков или клеток

Часто наблюдаются "грязно-коричневые" цилиндры

В некоторых случаях формируются после физической нагрузки или обезвоживания при том, что почечная функция остается в норме

Наиболее часто указывают на острый канальцевый некроз

Пигментные

Клетки канальцевого эпителия или зернистые цилиндры с окраской пигментом

Обычно встречаются при остром повреждении почек вследствие гемолиза или рабдомиолиза или при остром некрозе эпителия почечных канальцев

Жировые

Капельки жира или овальные жировые тельца (холестерин обуславливает появление фигур мальтийского креста под поляризованным светом)

Могут появляться при различных видах тубулоинтерстициальной патологии

При наличии в большом количестве с большой вероятностью указывают на нефротический синдром

Смешанная

Гиалиновые цилиндры с различными клетками (например эритроцитами, лейкоцитами, клетками канальцевого эпителия)

Обычно встречаются при пролиферативном гломерулонефрите

Ложные цилиндры

Сгруппированные кристаллы мочевой кислоты, лейкоцитов, бактерий, волоски, фрагменты стекла, волокна тканей или артефакты

Важно не путать с истинными цилиндрами, которые имеют ровную цилиндрическую форму, соответствующую почечным канальцам

Другие исследования мочи

Другие исследования предоставляют полезную информацию в определенных случаях.

Общую экскрецию белка с мочой можно измерить при суточном сборе мочи или оценить по соотношению уровней белка/креатинина, которое в прозвольном образце мочи достоверно коррелирует со значениями в г/1,73 м2 площади поверхности тела при суточном сборе (например уровень белка 400 мг/дл и креатинина 100 мг/дл в произвольном образце равнозначны 4 г/1,73 м2 при суточном сборе). Соотношение уровней белка к креатинину менее точное, когда экскреция креатинина значительно повышена (например, у спортсменов) или снижена (например, при кахексии).

Микроальбуминурия определяется как постоянная экскреция альбумина на уровне 30–300 мг/день (20–200 микрограммов [мкг]/мин); меньшие количества рассматриваются в контексте нормы, а количества > 300 мг/день (> 200 мкг/мин) считаются явной протеинурией. Использование соотношения уровней альбумина/креатинина в моче является достоверным и более удобным скрининговым тестом, потому что позволяет избежать влияний суточных изменений состава мочи и хорошо коррелирует с 24-часовыми показателями. Значение > 30 мг/г (> 0,03 мг/мг) позволяет предположить наличие микроальбуминурии. Достоверность теста наилучшая, когда используется образец средней порции утренней мочи, перед исследованием исключены тяжелые физические нагрузки, потому что они могут вызвать транзиторно положительный результат экспресс-теста (индикаторная полоска) на наличие протеина и аномальное (на самом деле не существующее) повышение образования креатинина (у кахектических пациентов и в пациентов, имеющих повышенную мышечную массу). Микроальбуминурия может встречаться в любой из нижеприведенных ситуаций:

Микроальбуминурия является ранней стадией диабетической нефропатии при диабете и 1-го, и 2-го типа; прогрессирование заболевания почек является более предсказуемым при заболевании 1 типа, чем 2. Микроальбуминурия является независимым от диабета и артериальной гипертензии фактором риска сердечно-сосудистой патологии и ранней сердечно-сосудистой смертности.

Тест полоски с сульфосалициловой кислотой (ССК) можно использовать для определения белков, отличных от альбумина (например, иммуноглобулинов при множественной миеломе) в тех случаях, когда результаты исследования мочи оказываются отрицательными; надосадочная жидкость при смешивании с ССК становится мутной в случае присутствия белка. Тест является полуколичественным со шкалой результатов от 0 (отсутствие помутнения) до 4+ (хлопьевидный осадок). Результаты теста могут быть ложноположительными при наличии в моче рентгеноконтрастных препаратов.

Кетоновые тела попадают в мочу при кетонемии, но использование тест-полосок для количественного определения мочевых кетоновых тел более не рекомендуется повсеместно, т. к. полоски позволяют измерить только уровни ацетоуксусной кислоты и ацетона, но не бета-гидроксибутановой кислоты. Поэтому даже без внешней причины (например, прием витамина С, феназопиридина, N-ацетилцистеина) возможно получение ложноотрицательного результата; прямое измерение уровня сывороточных кетоновых метаболитов является более точным. Кетонурия вызывается эндокринными и метаболическими нарушениями и не отражает нарушений работы почек.

Осмоляльность, т.е. общее количество растворенных частиц вещества на единицу массы (мосмоль/кг [ммоль/кг]), может быть измерена напрямую при помощи осмометра. В норме осмоляльность мочи составляет 50–1 200 мосмоль/кг (или 50 - 1 200 ммоль/кг). Измерение является наиболее информативным для оценки гипернатриемии, гипонатриемии (синдрома Пархона) и несахарного диабета.

Измерение уровней электролитов помогает в диагностике некоторых расстройств. Уровень концентрации натрия (Na) может помочь определить, является ли причиной острого нарушения функции почек или почечной недостаточности дефицит объема межклеточной жидкости (уровень натрия в моче < 10 мЭкв./л [10 ммоль/л]) или острый некроз эпителия почечных канальцев(уровень натрия в моче > 40 мЭкв/л[40 ммоль/л]). Фракционированная экскреция натрия (FENa) представляет собой долю отфильтрованного количества натрия, которая подвергается экскреции. Она подсчитывается как соотношение выделенного количества натрия к отфильтрованному, что может быть упрощено до следующей формулы:

equation

где UNa – уровень натрия в моче, PNa – уровень натрия в плазме, PCr – уровень креатинина в плазме и UCr – уровень креатинина в моче.

Это отношение является более надежным показателем, чем измерение UNa в отдельности, поскольку уровни UNa между 10 и 40 мЭкв/л (между 10 и 40 ммоль/л) являются неспецифическими. Уровень FENa<1% позволяет предположить преренальные причины, такие как уменьшение ОЦК; тем не менее, острый гломерулонефрит или некоторые типы острого некроза эпителия почечных канальцев (например, при рабдомиолизе или почечной недостаточности, индуцированной рентгеноконтрастными препаратами) и острая частичная обструкция могут быть причиной уровня FENa<1%. Значение > 1% позволяет предположить внутрипочечные поражения, такие как острый некроз эпителия почечных канальцев или острый интерстициальный нефрит.

Другие информативные показатели для измерения:

Эозинофилы, клетки, которые приобретают ярко-красный или светло-розовый цвет при окраске по Райту или Ханселу, обычно указывают на одно из следующих состояний:

Цитологическое исследование используется для следующих целей:

  • Скрининг на злокачественные новообразования в популяциях высокого риска (например, работников нефтехимических производств)

  • Диагностика безболевой гематурии при отсутствии признаков клубочкового поражения (что предполагается на основании отсутствия измененных эритроцитов, протеинурии и почечной недостаточности)

  • Для диагностики рецидивов после резекции опухоли мочевого пузыря

Чувствительность составляет около 90% для рака in situ; тем не менее чувствительность значительно ниже для переходно-клеточного рака низкой степени злокачественности. Воспалительные или реактивные гиперпластические очаги или цитотоксические препараты, применяемые для лечения рака, могут быть причиной ложноположительных результатов. Точность в диагностике опухолей мочевого пузыря может быть увеличена интенсивным промыванием мочевого пузыря небольшими количествами 0,9% раствора хлорида натрия (50 мл вводится и затем аспирируется шприцом по катетеру). Клетки, осажденные из раствора, центрифугируются и затем исследуются под микроскопом.

Окраска по Граму и посев с определением чувствительности к антибиотикам показана при подозрении на инфекции мочевых путей; положительные результаты следует интерпретировать в контексте клинической ситуации (см. Инфекции мочевыводящих путей (ИМП): Введение).

Аминокислоты в норме фильтруются и реабсорбируются в проксимальных канальцах. Они могут появляться в моче при наличии наследственного или приобретенного нарушения работы транспортных систем канальцев (например, при синдроме Фанкони или цистинурии). Определение типа и количества аминокислот может помочь в диагностике определенных видов мочевых камней, почечного тубулярного ацидоза и наследственных нарушений метаболизма.

Исследование крови

Анализы крови информативны в диагностике нарушений функции почек.

Значения сывороточного уровня креатинина более 1,3 мг/дл (> 114 мкмоль/л) у мужчин и > 1 мг/дл (> 88,4 мкмоль/л) у женщин обычно являются патологическим признаком. Уровень сывороточного креатинина зависит от его продукции, а также почечной экскреции. Так как обмен креатинина усиливается у людей с более высокой мышечной массой, мускулистые люди имеют более высокие уровни креатинина, а у пожилых и недостаточно питающихся людей наблюдается более низкий уровень.

Сывороточный уровень креатинина также может повышаться при следующих состояниях:

Ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензиновых рецепторов II типа обратимо снижают СКФ и повышают уровень сывороточного креатинина, потому что в большой степени расширяют выносящие артериолы клубочка, чем приносящие, главным образом у больных с обезвоживанием или принимающих диуретики. В целом сывороточный креатинин в отдельности не является достоверным показателем почечной функции. Формула Кокрофта-Голта и формула модификации диеты при почечной болезни (MDRD) оценивают СКФ на основании сывороточного уровня креатинина и других параметров и более достоверно отражают функцию почек.

Соотношение уровней азота мочевины к креатинину используется для дифференциальной диагностики преренальной, ренальной и постренальной (обструктивной) азотемии; значение > 15 считается патологическим и может встречаться при преренальной и постренальной азотемии. Однако на показатель азота мочевины влияет поступление белка с пищей и некоторые внепочечные процессы (например, травмы, инфекции, желудочно-кишечные кровотечения, прием кортикостероидов); поэтому этот показатель позволяет предполагать, но в целом не является убедительным доказательством нарушения функции почек.

Цистатин С, ингибитор сериновых протеаз, который продуцируется всеми клетками с ядрами и фильтруется почками, также может использоваться для оценки почечной функции. Его концентрация в плазме не зависит от пола, возраста и массы тела. Тестирование не всегда доступно, а показатели не стандартизованы между различными лабораториями.

Уровни электролитов сыворотки (например, натрия, калия, бикарбонатов HCO3) могут быть отклоняющимися от нормы, а дефицит анионов (Na – [Cl+ HCO3]) может усиливаться при острой почечной недостаточности и хронической болезни почек. У пациентов с поражением почек следует периодически контролировать уровень сывороточных электролитов.

В общеклиническом анализе крови при хронической болезни почек может определяться анемия или, редко, полицитемия при почечно-клеточном раке или поликистозе почек. Анемия часто остается полиэтиологичной (в основном возникает вследствие дефицита эритропоэтина и иногда усугубляется или вызывается кровопотерями при диализе или ЖКК); она может быть микроцитарной или нормоцитарной, а также гипохромной или нормохромной.

Ренин представляет собой протеолитический фермент, который образуется в юкстагломерулярных клетках почек. Секреция ренина стимулируется снижением объема циркулирующей крови и почечного кровотока и подавляется задержкой натрия и воды. Уровень ренина в плазме оценивается путем измерения активности ренина по количеству ангиотензина I, продуцируемого каждый час. Образцы крови для исследования следует брать у больных, не испытывающих дефицита воды, натрия и калия. Уровни ренина в плазме, альдостерона, кортизола и АКТГ следует измерять при диагностике следующих состояний:

Соотношение уровней альдостерона к ренину в плазме, рассчитанное исходя из данных лабораторного анализа крови, полученной у пациента, находящегося в вертикальном положении, является лучшим скрининговым тестом для диагностики гиперальдостеронизма при условии, что активность ренина плазмы составляет < 0,5 нг/мл/ч ( < 0,5 мкг/л), а уровень альдостерона составляет > 12–15 нг/дл (333-416 пмоль/л).

Оценка функции почек

Функция почек оценивается с использованием значений, рассчитаных по формулам на основании результатов анализов крови и мочи.

СКФ (скорость клубочковой фильтрации)

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ), объем крови, фильтруемый почкой за одну минуту, является наилучшим интегральным показателем функции почек; она выражается в мл/мин. Так как нормальная СКФ увеличивается с ростом массы тела, обычно применяется коэффициент коррекции на площадь поверхности тела (ППТ). Такая коррекция необходима для сравнения СКФ пациента с нормой и для определения различных стадий хронической болезни почек. Учитывая, что средняя площадь поверхности тела в норме составляет 1,73 м2, коэффициент коррекции составляет 1,73/площади поверхности тела больного; скорригированные результаты СКФ в этом случае выражаются в мл/мин/1,73 м2.

Нормальная СКФ у молодых здоровых взрослых людей составляет около 120–130 мл/мин/1,73 м2 и снижается с возрастом до приблизительно 75 мл/мин/1,73 м2 в возрасте 70 лет. Хроническая болезнь почек определяется снижением СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 в течение > 3 месяцев. Стандартом в измерении СКФ является клиренс инулина. Инулин не реабсорбируется и не секретируется почечными канальцами и поэтому является идеальным маркером для оценки функции почек. Тем не менее его количественное определение технически сложно и поэтому используется в основном в рамках научных исследований.

Клиренс креатинина

Креатинин образуется с постоянной скоростью в метаболическом цикле мышечной ткани и свободно фильтруется клубочками, а также выделяется эпителием почечных канальцев. Так как креатинин секретируется, клиренс креатинина (КК) завышает СКФ на приблизительно 10–20% у людей с нормальной функцией почек и на значения до 50% у больных с тяжелой почечной недостаточностью; поэтому использование КК при хронической болезни почек не рекомендуется.

При использовании сбора мочи за фиксированный промежуток времени (обычно 24 часа) КК может вычислен как

equation

где UCr – клиренс креатинина в моче в мг/мл, Uvol – объем мочи в мл/минут сбора (1440 минут для 24-часового сбора мочи) и PCr – уровень креатинина в плазме в мг/мл.

Оценка клиренса креатинина

Так как сывороточный уровень креатинина сам по себе является недостаточным для оценки функции почек, были разработаны несколько формул для оценки КК с использованием уровня сывороточного креатинина и других показателей.

Формула Кокрофта-Голта может быть использована для оценки CrCl. В ней используются следующие данные: возраст, сухая масса тела и уровень креатинина в сыворотке. Она основана на предпосылке, что ежедневное производство креатинина состовляет 28 мг/кг/день с уменьшением на 0,2 мг/год в зависимости от возраста.

equation

Также может быть использована формула исследования модификации диеты при заболеваниях почек (МДБП) (текущая 4-факторная формула), хотя она требует наличия калькулятора или компьютера:

equation

Формула, предложенная Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), обеспечивает более низкую чувствительность, но большую специфичность для обнаружения СКФ менее 60 мл/мин на 1,73 м2, и может быть более полезной при оценке пациентов с нормальной или почти нормальной функцией почек. Как и уравнения Кокрофта-Голта, и MDRD, она основана на определении уровня креатинина в сыворотке крови.

equation

где SCr – это креатинин в сыворотке крови, измеряемый в мг/дл, каппа (κ) – 0,7 для женщин и 0,9 для мужчин, α равно -0,329 для женщин и для мужчин -0,411, мин указывает на минимум SCr/к или 1, и макс указывает на максимум SCr/κ или 1.

Калькулятор предоставлен Национальным почечным фондом (National Kidney Foundation).

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ