Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Хроническая болезнь почек

(хроническая почечная недостаточность; ХБП)

Авторы:

Anna Malkina

, MD, University of California, San Francisco

Последнее изменение содержания окт 2021
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту, рвоту, стоматит, дисгевзию, никтурию, апатию, хроническую усталость, зуд, снижение ясности ума, мышечные конвульсии и судороги, задержку жидкости, гипотрофию, периферические нейропатии и эпилептические припадки. Диагностика основывается на лабораторных исследованиях почечной функции, которые иногда дополняют биопсией почек. Лечение в первую очередь направлено на основное заболевание, но также включает нормализацию водного и электролитного баланса, контроль артериального давления, лечение анемии, различные виды диализа и трансплантацию почки.

Prevalence of CKD (stages 1 through 5) in the US adult general population is estimated at 14,9%. (Для получения дополнительной информации см. обзор "CKD in the General Population", основанный на данных Национальной программы исследования по вопросам здравоохранения и питания США [NHANES, 2018] и программы сбора данных Behavioral Risk Factors Surveillance System [BRFSS, 2018]).

Этиология ХБП

Хроническая болезнь почек может быть вызвана любой причиной вследствие существенного нарушения функции почек (см. таблицу Основные причины развития хронической болезни почек [Major Causes of Chronic Kidney Disease] Основные причины хронической болезни почек  Основные причины хронической болезни почек ).

Наиболее распространенные причины в США в порядке частоты заболеваемости включают следующие заболевания:

Таблица

Патофизиология ХБП

Хроническая болезнь почек на ранних стадиях описывают как снижение почечного резерва или почечную недостаточность, которая может прогрессировать (развитие терминальной стадии почечной недостаточности). Изначально, потеря функции почечной ткани почти не имеет явных патологических проявлений, потому что оставшаяся ткань усиленно работает (функциональная адаптация почек).

Снижение функции почек коррелирует со способностью почек поддерживать водный и электролитный гомеостаз. На ранних стадиях нарушается способность почек концентрировать мочу, а затем присоединяется снижение способности экскретировать избыток фосфатов, кислоты и калия. При выраженной почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации [СКФ] 15 мл/мин/1,73 м2), теряется способность эффективно разбавлять или концентрировать мочу. Таким образом, осмоляльность мочи обычно составляет примерно 300-320 мосмоль/кг, приближаясь к осмолярности плазмы (275-295 мосмоль/кг), и объем мочи не сразу реагирует на изменения объема выпитой жидкости.

Креатинин и мочевина

Концентрации креатинина и мочевины в крови (которые в большой степени зависят от клубочковой фильтрации) начинают гиперболично повышаться по мере снижения СКФ. Сначала эти изменения минимальны. Когда СКФ падает ниже 15 мл/мин/1,73 м2 (норма=90 мл/мин/1,73 м2), уровни креатинина и мочевины повышаются и обычно связаны с системными проявлениями (уремией). Уровни мочевины и креатинина – не основные симптомы уремии; они являются маркерами многих других веществ (некоторые из которых еще не определены), которые приводят к появлению симптомов.

Натрий и вода

Несмотря на снижение СКФ, уровень натрия и водный баланс хорошо поддерживаются повышенной фракционной экскрецией натрия в моче и нормальной реакцией на жажду. Таким образом, концентрация натрия в плазме крови обычно нормальная, и гиперволемия встречается нечасто, только при ограниченном или чрезмерном потреблении натрия или воды. Сердечная недостаточность Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность ... Прочитайте дополнительные сведения Сердечная недостаточность (СН) развивается вследствие натриевой и водной перегрузки, в частности у пациентов со сниженным сердечным резервом.

Калий

Для веществ, чья секреция контролируется главным образом через дистальную нефронную секрецию (например, калий), почечная адаптация обычно сывороточные уровни в пределах нормы, до тех пор, пока почечная недостаточность не будет запущенной, или потребление калия в диете не будет чрезмерным. Калийсберегающие диуретики Диуретики Ряд классов препаратов являются эффективными для первоначального и последующего лечения гипертензии: Адренергические модификаторы Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) Блокаторы... Прочитайте дополнительные сведения , ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) Ряд классов препаратов являются эффективными для первоначального и последующего лечения гипертензии: Адренергические модификаторы Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) Блокаторы... Прочитайте дополнительные сведения , бета-блокаторы Бета-адреноблокаторы Ряд классов препаратов являются эффективными для первоначального и последующего лечения гипертензии: Адренергические модификаторы Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) Блокаторы... Прочитайте дополнительные сведения , нестероидные противовоспалительные препараты Неопиоидные анальгетики Неопиоидные и опиоидные анальгетики являются основными препаратами, применяемыми для лечения боли. Антидепрессанты, противосудорожные средства и иные препараты, влияющие на центральную нервную... Прочитайте дополнительные сведения , циклоспорин, такролимус, триметоприм/сульфометоксазол, пентамидин или блокаторы рецепторов ангиотензина II Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) Ряд классов препаратов являются эффективными для первоначального и последующего лечения гипертензии: Адренергические модификаторы Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) Блокаторы... Прочитайте дополнительные сведения могут способствовать повышению уровня калия в плазме крови у пациентов с менее тяжелой почечной недостаточностью.

Кальций и фосфат

Могут развиться нарушения метаболизма кальция, фосфатов, паратгормона (ПТГ), bи метаболизма витамина D Недостаточность витамина D и зависимость Недостаточное пребывание на сол­нце предрасполагает к дефициту ви­тамина D. Дефицит нарушает минера­лизацию кости, вызывает рахит у де­тей и остеомаляцию у взрослых и, возможно... Прочитайте дополнительные сведения и почечная остеодистрофия. Сниженная почечная продукция витамина кальцитриола (1,25(OH)2D, активного гормона витамина D) приводит к гипокальциемии Гипокальциемия Гипокальциемию диагностируют при концентрации общего кальция в сыворотке 8,8 мг/дл ( 2,20 ммоль/л) на фоне нормального уровня белков в плазме или при концентрации ионизированного кальция в сыворотке... Прочитайте дополнительные сведения . Сниженная экскреция фосфатов почками приводит к гиперфосфатемии Гиперфосфатемия Гиперфосфатемию диагностируют при концентрации фосфата в сыворотке > 4,5 мг/дл (> 1,46 ммоль/л). Причинами гиперфосфатемии являются хроническая болезнь почек, гипопаратиреоз, метаболический... Прочитайте дополнительные сведения . Вторичный гиперпаратиреоз широко распространен и может развиваться при почечной недостаточности еще до проявления нарушений, связанных с изменениями концентрации кальция или фосфатов. Поэтому рекомендуется контроль ПТГ у пациентов с умеренной ХБП, даже до наступления гиперфосфатемии.

Почечная остеодистрофия (нарушение костной минерализации вследствие гиперпаратиреоза, дефицит кальцитриола, повышенный уровень сывороточного фосфата или низкий или нормальный уровень сывороточного кальция) обычно приводит к ускорению костного метаболизма вследствие костной формы гиперпаратиреоза (фиброзный остеит), но также может приводить к подавлению костного метаболизма вследствие адинамической костной болезни (с повышенным подавлением функции паращитовидной железы) или остеомаляции. Дефицит кальцитриола может вызывать остеопению или остеомаляцию.

рН и бикарбонат

Характерен умеренный метаболический ацидоз Метаболический ацидоз Метаболический ацидоз представляет собой первичное снижение уровня бикарбоната (HCO3), обычно сопровождающееся компенсаторным понижением парциального давления углекислого газа (Pco2)... Прочитайте дополнительные сведения (уровень бикарбонатов в плазме крови составляет 15–20 ммоль/л). Ацидоз вызывает атрофию мышц за счет катаболизма белков, потери костной ткани из-за кислотной буферизации костей и ускоренное прогрессирование заболевания почек.

Анемия

Анемия характерна для ХБП от средне-тяжелой до прогрессирующей (≥ стадии 3). Анемия при ХБП нормохромная-нормоцитарная, гематокрит 20–30% (35–40% у пациентов с поликистозной болезнью почек Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (АДПБП) Поликистозная болезнь почек (ПБП) – это наследственное заболевание с формированием почечных кист, вызывающее постепенное увеличение обеих почек, иногда прогрессирующее до почечной недостаточности... Прочитайте дополнительные сведения Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (АДПБП) ). Обычно она вызвана дефицитом продукции эритропоэтина вследствие уменьшения функционирующей почечной массы (см. страницу Анемии, обусловленные нарушением эритропоэза Обзор сниженного эритропоэза (Overview of Decreased Erythropoiesis) Анемия (снижение количества эритроцитов, содержания гемоглобина или гематокрита) может быть результатом сниженой продукции эритроцитов (эритропоэза), их усиленного разрушения, кровопотери или... Прочитайте дополнительные сведения ). Другие причины: дефицит железа Дефицит железа Железо (Fe) представляет собой компонент гемоглобина, миоглобина и многих ферментов в организме. Железо гема, которое содержится, главным образом, в продуктах животного происхождения, усваивается... Прочитайте дополнительные сведения , фолатов Недостаточность фолата Недостаточность фолата встречается часто. Это может быть результатом недостаточного питания, мальабсорбции или приема различных лекарственных препаратов. Дефицит ведет к мегалобластной анемии... Прочитайте дополнительные сведения и витамина B12 Недостаточность витамина B12 Алиментарный дефицит витамина В12 обычно является результатом недостаточного усвоения, но может развиваться и у вегетарианцев, которые не принимают витаминные добавки. Дефицит вызывает мегалобластную... Прочитайте дополнительные сведения .

Симптомы и признаки ХБП

При умеренном уменьшении почечного резерва течение, как правило, бессимптомное. Даже у пациентов со слабой или средней выраженностью почечной недостаточности может не быть симптомов повышения уровней азота мочевины в крови (АМК) и креатинина. Часто наблюдается никтурия, особенно в связи с неспособностью концентрировать мочу. Апатия, усталость, отсутствие аппетита и снижение ясности мышления часто являются самыми ранними проявлениями уремии.

При более тяжелом заболевании почек (например, расчетная скорость клубочковой фильтрации [рСКФ] < 15 мл/мин/1,73 м2) могут появляться нервно-мышечные симптомы, включая выраженные мышечные подергивания, периферическую сенсорную и моторную нейропатии Периферическая нейропатия Периферическая нейропатия – это поражение одного или нескольких периферических нервов (часть нерва, расположенного дистальнее корешка или сплетения). Она включает в себя многочисленные синдромы... Прочитайте дополнительные сведения , мышечные судороги, гиперрефлексию, синдром беспокойных ног Синдром периодических движений конечностями во сне (PLMD) и синдром беспокойных ног (RLS) Синдром периодических движений конечностями (СПДК) и синдром беспокойных ног (СБН) характеризуются патологическими движениями, а при СБН - обычно разными ощущениями в нижних или верхних конечностях... Прочитайте дополнительные сведения и судороги (обычно в результате гипертензивной или метаболической энцефалопатии).

Анорексия, тошнота, рвота, потеря массы тела, стоматит и неприятный привкус во рту встречаются очень часто. Оттенок кожи может становиться желто-коричневым. Иногда кристаллы мочевины с потом выделяются на поверхность кожи, образуя уремический иней. Зуд может вызывать серьезные неудобства. Дефицит питания, приводящий к генерализованной потере ткани – отличительная черта хронической уремии.

При выраженной ХБП, могут развиться перикардит Перикардит Перикардит – воспаление перикарда, часто ассоциирующееся с накоплением жидкости в полости перикарда. Перикардит может быть вызван различными причинами (например, инфекционными заболеваниям... Прочитайте дополнительные сведения Перикардит , язвенная болезнь и кровотечения в желудочно-кишечном тракте. Артериальная гипертензия присутствует у более чем (>) 80% пациентов ХБП и обычно связана с гиперволемией. Сердечная недостаточность, вызванная артериальной гипертензией Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт.ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт.ст.). Повышение АД без... Прочитайте дополнительные сведения Артериальная гипертензия или ишемической болезнью сердца Обзор ишемической болезни сердца (Overview of Coronary Artery Disease) Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает вследствие нарушений коронарного кровоснабжения, в большинстве случаев связанного с атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Клинические... Прочитайте дополнительные сведения Обзор ишемической болезни сердца (Overview of Coronary Artery Disease) или задержкой натрия и воды, может приводить к вторичным отекам и/или диспноэ.

Диагностика ХПН

  • Электролиты, концентрация азота мочевины в крови (АМК), креатинин, фосфаты, кальций, общий анализ крови (ОАК)

  • Анализ мочи (включая микроскопию мочевого осадка)

  • Количественное определение белка в моче (24-часовая экскреция белка мочи или соотношение белок/креатинин в разовой порции мочи)

  • Ультразвуковое исследование

  • Иногда биопсия почек

Как правило, впервые подозревают наличие хронической болезни почек (ХБП) при повышении уровня сывороточного креатинина. Первым шагом является определение того, является ли почечная недостаточность острой, хронической или острой, перешедшей в хроническую (например, острое заболевание, еще более нарушающее функцию почек у пациента с ХБП—см. таблицу Различия между острым повреждением почек и хронической болезнью почек [Distinguishing Acute Kidney Injury From Chronic Kidney Disease] Дифференциальная диагностика острой и хронической почечной недостаточности  Дифференциальная диагностика острой и хронической почечной недостаточности ). Причина почечной недостаточности также определена. Иногда определение продолжительности почечной недостаточности помогает определить причину; иногда легче определить причину, чем продолжительность, и выяснение причины помогает определить продолжительность.

Таблица

Обследование включает анализ мочи с микроскопией мочевого осадка, оценкой уровня электролитов, азота мочевины, креатинина, фосфатов, кальция и общий анализ крови. Иногда необходимы специальные серологические тесты, чтобы определить причину. При дифференциальной диагностике острой почечной недостаточности Острое повреждение почек (ОПП) Острое повреждение почек представляет собой внезапное снижение функции почек в течение нескольких дней или недель, вызывающее накопление азотистых соединений в крови (азотемия) с или без снижения... Прочитайте дополнительные сведения и ХПН Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту... Прочитайте дополнительные сведения Хроническая болезнь почек наиболее полезен анамнез повышения креатинина или отклонений в анализе мочи. Изменения в анализе мочи зависят от заболевания, лежащего с основе ПН, но крупные (> 3 лейкоцитов в диаметре) и особенно восковидные цилиндры обычно преобладают при любой выраженной почечной недостаточности.

УЗИ почек обычно помогает выявить обструктивную уропатию Обструктивная уропатия Обструктивная уропатия представляет собой структурное или функциональное препятствие нормальному потоку мочи, иногда приводящему к нарушению почечной функции (обструктивной нефропатии). Симптомы... Прочитайте дополнительные сведения и дифференцировать острую почечную недостаточность от ХПН на основании размеров почек. За исключением некоторых заболеваний (см. таблицу Основные причины развития хронической болезни почек [Major Causes of Chronic Kidney Disease] Основные причины хронической болезни почек  Основные причины хронической болезни почек ), ХПН сопровождается сморщиванием и уменьшением в размерах почек (как правило, до < 10 см в длину) с тонким гиперэхогенным корковым слоем. Установить точный диагноз особенно трудно в терминальной стадии хронического заболевания почек. Окончательный диагностический инструмент – биопсия почек Биопсия почки Проведение биопсии мочевыводящих путей требует наличия квалифицированного специалиста (нефролога, уролога или интервенционного радиолога). Показания к диагностической биопсии включают идиопатический... Прочитайте дополнительные сведения , но ее не рекомендуют проводить, если на УЗИ выявляют уменьшенные склерозированные почки; высокий риск процедуры перевешивает низкую диагностическую значимость .

Стадии хронической болезни почек

Стадии ХБП определяют тяжесть заболевания. Классификация ХБП включает 5 стадий.

  • Стадия 1: Нормальная СКФ ( 90 мл/мин/1,73 м2) в сочетании со стойкой альбуминурией или известной патологией строения почки или наследственной патологией.

  • Стадия 2: СКФ 60–89 мл/мин/1,73 м2.

  • Стадия 3а: 45–59 мл/мин/1,73 м2

  • Стадия 3б: 30–44 мл/мин/1,73 м2

  • Стадия 4: СКФ 15–29 мл/мин/1,73 м2

  • Стадия 5: СКФ <15 мл/мин/1,73 м2

СКФ (в мл/мин/1,73 м2) при ХБП может быть оценена с помощью формулы креатинина, разработанного в рамках программы "Сотрудничество в области эпидемиологии хронических заболеваний почек" (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) (CKD-EPI) ( 1 Справочные материалы по диагностике Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по диагностике ): 141 × (креатинин сыворотки) -1.209× 0,993 age. Результат умножают на 1,018, если пациент женщина, и на 1,159, если пациент – афроамериканец. Для женщин-афроамериканок результат умножают на 1,018 × 1,159 (1,1799) Как вариант, СКФ может быть определена с помощью рассчитанного по времени (чаще всего за 24 часа) клиренса креатинина мочи, используя уровни креатинина, измеренные в сыворотке и моче; эта формула имеет тенденцию давать значение СКФ на 10–20% выше. Она используется, когда оценка сывороточного креатинина может быть не очень достоверной (например, у малоподвижных пациентов, очень тучных или очень худых). Сывороточный цистатин С является альтернативным маркером эндогенной СКФ, используемым в качестве подтверждающего теста у людей с наличием внепочечных факторов, влияющими на уровень креатинина в сыворотке (например, чрезвычайно высокая или низкая мышечная масса, потребление экзогенного креатина, ампутации или нервно-мышечные заболевания, а также диеты с высоким содержанием белка или исключительно на основе растений). СКФ рассчитывается по формуле: CKD-EPI cystatin C equation (2) Справочные материалы по диагностике Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по диагностике .

Формула CKD-EPI более точная, чем формулы изменения диеты при почечной недостаточности (MDRD), Кокрофта и Голта, особенно для пациентов с близкой к нормальной СКФ. Уравнение CKD-EPI дает меньше ложноположительных результатов, указывающих на хроническую болезнь почек и оценивает возможный исход лучше, чем другие формулы.

Справочные материалы по диагностике

  • 1. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al: A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 150(9):604-612, 2009. doi: 10.7326/0003-4819-150-9-200905050-00006

  • 2. Stevens LA, Coresh J, Schmid CH, et al: Estimating GFR using serum cystatin C alone and in combination with serum creatinine: A pooled analysis of 3,418 individuals with CKD. Am J Kidney Dis 51(3):395-406, 2008. doi: 10.1053/j.ajkd.2007.11.018

Прогноз при ХБП

Прогрессирование хронической болезни почек (ХБП) в большинстве случаев определяется степенью протеинурии. Пациенты с протеинурией нефротического диапазона (>3 г/24 ч или соотношение белок мочи/креатинин > 3) обычно имеют худший прогноз и более быстрое прогрессирование до степени почечной недостаточности. Прогрессирование может развиться, даже если основная патология не активна. Пациенты с белком мочи < 1,5 г/24 ч обычно имеют намного более медленное прогрессирование, если оно вообще имеется. Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт.ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт.ст.). Повышение АД без... Прочитайте дополнительные сведения Артериальная гипертензия , ацидоз Метаболический ацидоз Метаболический ацидоз представляет собой первичное снижение уровня бикарбоната (HCO3), обычно сопровождающееся компенсаторным понижением парциального давления углекислого газа (Pco2)... Прочитайте дополнительные сведения и гиперпаратиреоз Гипокальциемия Гипокальциемию диагностируют при концентрации общего кальция в сыворотке 8,8 мг/дл ( 2,20 ммоль/л) на фоне нормального уровня белков в плазме или при концентрации ионизированного кальция в сыворотке... Прочитайте дополнительные сведения также связаны с более быстрой прогрессией.

Лечение ХБП

  • Лечение первопричинного заболевания

  • Посильное ограничение в питании белка, фосфатов и калия

  • Добавки витамина D

  • Лечение анемии

  • Лечение сопутствующих заболеваний (например, сердечная недостаточность, сахарный диабет, нефролитиаз, гипертрофия предстательной железы)

  • Коррекия доз всех препаратов по необходимости

  • Гемодиализ при значительном снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ), если симптомы и признаки недостаточно поддаются медикаментозному вмешательству

  • Поддержание уровня бикарбоната натрия на нормальном уровне – 23–29 ммоль/л

Необходимо контролировать основную патологию и факторы риска. В частности, контроль гипергликемии у больных с диабетической нефропатией и контроль артериальной гипертензии у всех пациентов существенно замедляют ухудшение клубочковой фильтрации.

Некоторые рекомендации для гипертензии предполагают целевой ровень АД < 140/90 мм рт.ст., Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association) рекомендует значение 130/80, а некоторые авторы продолжают рекомендовать значение около 110–130/< 80 мм рт.ст. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) уменьшают скорость снижения СКФ у пациентов с большинством причин хронического заболевания почек (ХЗП), особенно с протеинурией. Все больше данных свидетельствуют о том, что по сравнению с монотерапией комбинация ингибиторов АПФ и БРА увеличивает частоту осложнений и не замедляет снижение функции почек, хотя такое применение препаратов значительно снижает протеинурию Протеинурия Протенурия – это наличие в моче белка, обычно альбумина. Высокая концентрация белка обуславливает появление пенистой мочи. При многих заболеваниях почек протеинурия сопровождает другие нарушения... Прочитайте дополнительные сведения . Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT2) замедляют прогрессирование протеинурической ХБП у пациентов с диабетом или без него, хотя эти препараты противопоказаны пациентам с сахарным диабетом 1 типа ( 1, 2 Справочные материалы по лечению Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ).

Физическая активность не должна быть ограничена, хотя усталость и утомляемость обычно ограничивают способности пациента, когда у него хроническая почечная недостаточность.

Кожный зуд может быть купирован ограничением потребления фосфатов и фосфатсвязывающими веществами, если содержание фосфатов в плазме крови увеличено.

Питание

Строгое ограничение белков при почечных заболеваниях спорно. Однако умеренное ограничение белка (0,8 г/кг/день) для пациентов с расчетной СКФ (рСКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2 без нефротического синдрома Обзор нефритического синдрома (Overview of Nephritic Syndrome) Нефротический синдром – экскреция с мочой более 3 г белка в день в результате патологии почечных гломерул, а также отек и гипоальбуминемия. Чаще всего он встречается среди детей и имеет как... Прочитайте дополнительные сведения безопасно и легко переносится большинством пациентов. Некоторые эксперты рекомендуют ограничение белка до 0,6 г/кг/день для пациентов с диабетом и для пациентов без диабета, если скорость клубочковой фильтрации составляет < 25 мл/мин/1,73 м2; Многие уремические симптомы заметно ослабляются, когда катаболизм белков и синтез мочевины снижены. Скорость прогрессирования ХБП может также снижаться. Добавляют необходимое количество углеводов и жиров, чтобы ответить энергетическим потребностям и предотвратить кетоацидоз. Пациентам, которым рекомендовано < 0,8 г/кг/день, необходимо постоянное наблюдение диетолога.

Поскольку диетические ограничения могут уменьшить необходимое поступление витаминов, пациенты должны принимать водорастворимые витамины. Назначение ретинола или витамина Е необязательно. Витамины D2 (эргокальциферол) или D3 (холекальциферол) не назначаются для применения на регулярной основе, а применяются в зависимости от уровней витамина D 25-OH и ПТГ в крови.

Дислипидемию Дислипидемия Дислипидемией называют либо повышение уровней холестерина, триглицеридов (ТГ) или того и другого, либо низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности в плазме, что способствует... Прочитайте дополнительные сведения Дислипидемия также следует лечить. Изменения диеты могут быть полезны при гипертриглицеридемии. При гиперхолестеринемии эффективны статины. Производные фиброевой кислоты (клофибрат, гемфиброзил) могут увеличить риск рабдомиолиза Рабдомиолиз Рабдомиолиз – это клинический синдром, при котором разрушаются ткани скелетнаых мышц. Симптомы и признаки включают мышечную слабость, миалгию и красновато-коричневую мочу, хотя эта триада признаков... Прочитайте дополнительные сведения у пациентов с ХБП, особенно если их назначить вместе со статинами, тогда как эзетимиб (который снижает абсорбцию холестерина) относительно безопасен. Коррекция гиперхолестеринемии предназначена для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, который увеличивается у пациентов с ХБП ( 3 Справочные материалы по лечению Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ).

Минеральные и костные нарушения

На основании обновленных клинических рекомендаций KDIGO 2017 года ( 3 Справочные материалы по лечению Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ), рекомендуется проводить мониторинг сыворотки крови на уровень кальция, уровень фосфатов, ПТГ, витамина D 25-OH, а также проверять активность щелочной фосфатазы, начиная мониторинг со стадии 3a ХБП. Частота мониторинга зависит от тяжести ХБП, выраженности вышеупомянутых нарушений и частоты терапевтических вмешательств. Биопсия кости является наиболее точной процедурой для определения типа почечной остеодистрофии.

  • Диетический рацион питания по ограничению потребления фосфатов

  • Фосфат-связывающий препарат

Ограничение приема фосфатов с пищей до количества 0,8-1 г в день обычно является достаточным для нормализации уровня фосфата в сыворотке крови у пациентов с рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2. Дополнительные фосфат-связывающие препараты, активные в кишечнике (содержащие и не содержащие кальций), могут быть необходимы для адекватного контроля гиперфосфатемии, которая связана с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Некальциевые фосфат-связывающие препараты являются предпочтительными для применения у пациентов с гиперкальциемией Гиперкальциемия Гиперкальциемию определяют как концентрацию общего кальция в сыворотке крови > 10,4 мг/дл (> 2,60 ммоль/л) или ионизированного кальция в сыворотке крови > 5,2 мг/дл (> 1,30 ммоль/л). К основным... Прочитайте дополнительные сведения , предполагаемой адинамической болезнью кости или признаками сосудистой кальцификации при визуализации. Если предписываются кальцийсодержащие фосфат-связующие препараты, то в общем диетические и медикаментозные источники кальция не должны превышать 2000 мг/сут у пациентов с рСКФ <60 мл/мин/1,73="">2.

При недостатке витамина D Недостаточность витамина D и зависимость Недостаточное пребывание на сол­нце предрасполагает к дефициту ви­тамина D. Дефицит нарушает минера­лизацию кости, вызывает рахит у де­тей и остеомаляцию у взрослых и, возможно... Прочитайте дополнительные сведения следует назначать холекальциферол (витамин D3) или эргокальциферол (витамин D2) для достижения уровня витамина D 25-OH в сыворотке крови до значения около 30–50 нг/мл до тех пор, пока не возникнет гиперфосфатемия или гиперкальциемия.

Оптимальный уровень ПТГ у пациентов с ХБП с 3а по 5 стадию и не находящихся на диализе Обзор заместительной почечной терапии (Overview of Renal Replacement Therapy) Почечная заместительная терапия заменяет неэндокринную почечную функцию у больных почечной недостаточностью и иногда используется при некоторых формах отравления. Методы включают пролонгированную... Прочитайте дополнительные сведения не известен. Однако если уровень ПТГ постепенно повышается или значительно повышается (в 9 раз выше верхнего значения нормы во время анализа), несмотря на лечение гиперфосфатемии или дефицита витамина D, рекомендуется применять активный аналог витамина D (например, кальцитриол). Типичная начальная доза кальцитриола – 0,25 мкг перорально 3 раза в неделю, с титрованием для поддержания уровня ПТГ в 2–9 раз выше верхнего предела нормы для этого анализа. Уровни ПТГ не коррегируются до нормальных, потому что в этом случае повышается риск адинамической болезни костей.

Водный и электролитный обмен

Ограниченный прием жидкости требуется только при концентрации натрия в сыворотке крови < 135 ммоль/л либо при сердечной недостаточности или значительном отеке.

Ограничение потребления натрия < 2 г/день рекомендуется для пациентов с ХБП с рСКФ <60 мл/мин/1,73="">2, у которых присутствует гипертония Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт.ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт.ст.). Повышение АД без... Прочитайте дополнительные сведения Артериальная гипертензия , объемная перегрузка Перегрузка объёмом Под объемной перегрузкой как правило подразумевают увеличение объема межклеточной жидкости (МКЖ). Гиперволемией обычно называют расширение объема ЭЦЖ, которым, как правило, сопровождаются сердечная... Прочитайте дополнительные сведения или протеинурия Протеинурия Протенурия – это наличие в моче белка, обычно альбумина. Высокая концентрация белка обуславливает появление пенистой мочи. При многих заболеваниях почек протеинурия сопровождает другие нарушения... Прочитайте дополнительные сведения .

Ограничение приема калия составляется индивидуально на основе его уровня в сыворотке, рСКФ, пищевых предпочтений и использования лекарственных средств, которые повышают уровень калия (например, ИПФ, БРА или калийсберегающие диуретики). Как правило, ограничение калия не требуется при рСКФ > 30 мл/мин/1,73 м2. Лечение от легкой до умеренной гиперкалиемии Гиперкалиемия Гиперкалиемия (концентрация калия в сыворотке > 5,5 мЭкв/л [> 5,5 ммоль/л]) обычно связана со сниженной экскрецией калия почками или аномальным выходом калия из клеток. Обычно в развитии... Прочитайте дополнительные сведения (от 5,1 до 6 ммоль/л) влечет за собой ограничение приема калия с пищей (в том числе избегание заменителей соли), коррекцию метаболического ацидоза и применение понижающих калий диуретиков и катионных обменников в желудочно-кишечном тракте. Тяжелая гиперкалиемия Умеренная и тяжелая гиперкалиемия Гиперкалиемия (концентрация калия в сыворотке > 5,5 мЭкв/л [> 5,5 ммоль/л]) обычно связана со сниженной экскрецией калия почками или аномальным выходом калия из клеток. Обычно в развитии... Прочитайте дополнительные сведения (> 6 ммоль/л) требует срочного лечения Экстренное лечение Острое повреждение почек представляет собой внезапное снижение функции почек в течение нескольких дней или недель, вызывающее накопление азотистых соединений в крови (азотемия) с или без снижения... Прочитайте дополнительные сведения .

Метаболический ацидоз Метаболический ацидоз Метаболический ацидоз представляет собой первичное снижение уровня бикарбоната (HCO3), обычно сопровождающееся компенсаторным понижением парциального давления углекислого газа (Pco2)... Прочитайте дополнительные сведения следует лечить до нормализации уровня бикарбоната в сыворотке (23–29 ммоль/л) для способствования полного восстановлению мышц или замедлению их атрофии, снижению потери костной ткани и прогрессирования ХПН. Ацидоз может быть откорректирован приемом пероральных щелочных источников, таких как натрия бикарбонат или защелачивающая диета (в основном, фруктово-овощная). Назначают бикарбонат натрия по 1–2 г перорально два раза в день с постепенным увеличением, пока концентрация бикарбоната не достигнет значения около 23 ммоль/л или пока перегрузка натрием предотвратит возможность дальнейшей терапии. Если используется защелачивающая диета, то уровень калия в сыворотке крови находится под контролем, поскольку фрукты и овощи содержат калий.

Анемия и нарушения коагуляции

Анемия Анемия хронического заболевания Анемия хронического заболевания является многофакторной анемией. Диагноз обычно требует наличия хронического воспалительного состояния, такого как инфекция, аутоиммунное заболевание, заболевание... Прочитайте дополнительные сведения является частым осложнением ХБП от среднетяжелой до прогрессирующей стадий (превышающей стадию 3), и когда < 10 г/дл , лечат препаратами, стимулирующими эритропоэз (ЕКА), такими как рекомбинантный человеческий эритропоэтин (например, эпоэтин альфа). В связи с риском возникновения сердечно-сосудистых осложнений, включая инсульт Обзор инсульта (Overview of Stroke) Инсульт – это гетерогенная группа заболеваний, обусловленная внезапным очаговым прекращением мозгового кровотока, которое вызывает развитие неврологических нарушений. Инсульты могут быть ишемическими... Прочитайте дополнительные сведения Обзор инсульта (Overview of Stroke) , тромбоз Обзор тромботических заболеваний (Overview of Thrombotic Disorders) У здоровых людей гомеостатическое равновесие находится между прокоагулянтными (свертывание), антикоагулянтными и фибринолитическими силами. Многочисленные генетические, приобретенные и внешние... Прочитайте дополнительные сведения и смерть, используется самая низкая доза этих препаратов, необходима для поддержания уровня Hb, от 10 до 11 г/дл.

Из-за увеличения утилизации железа при стимуляции эритропоэза необходимо восполнять запасы железа, что часто требует назначения парентеральных препаратов железа. Необходимо постоянно контролировать содержание железа в плазме крови, железосвязывающую способность и концентрацию ферритина. Целевой уровень насыщения трансферрина (TSAT), который рассчитывается путем деления сывороточного железа на общую железосвязывающую способность и умножения на 100%, должен быть более 20%. Целевой уровень ферритина у пациентов, не находящихся на диализе, составляет >100 нг/мл. Гемотрансфузию следует назначать только в случае тяжелой (гемоглобин < 8 г/дл) или анемии с наличием симптомов.

Кровоточивость при ХБП, как правило, не нуждается в терапии. При необходимости эффективным могут быть введение криопреципитата, трансфузии эритроцитарной массы, десмопрессина в дозе 0,3–0,4 мкг/кг (20 мкг максимум) в 20 мл изотонического раствора внутривенно в течение 20–30 минут или комбинированных эстрогенов в дозе 2,5–5 мг 1 перорально раз в день. Эффект такого лечения длится 12–48 часов, за исключением комбинированных эстрогенов, эффект которых может продлиться в течение нескольких дней.

Сердечная недостаточность

Симптоматическую сердечную недостаточность лечат с помощью

Петлевые диуретики, например фуросемид, обычно эффективны даже при значительно сниженной почечной функции, хотя могут понадобиться и большие дозы. При левожелудочковой недостаточности следует назначать ингибиторы АПФ Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) Ряд классов препаратов являются эффективными для первоначального и последующего лечения гипертензии: Адренергические модификаторы Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) Блокаторы... Прочитайте дополнительные сведения (или БРА Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) Ряд классов препаратов являются эффективными для первоначального и последующего лечения гипертензии: Адренергические модификаторы Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) Блокаторы... Прочитайте дополнительные сведения ) и бета-блокаторы Бета-адреноблокаторы Ряд классов препаратов являются эффективными для первоначального и последующего лечения гипертензии: Адренергические модификаторы Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) Блокаторы... Прочитайте дополнительные сведения (карведилол или метопролол). Антагонисты рецепторов альдостерона рекомендуются пациентам с поздними стадиями сердечной недостаточности. Можно использовать дигоксин, но дозировка должна быть уменьшена в зависимости от степени почечной функции.

Умеренная или тяжелая артериальная гипертензия Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт.ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт.ст.). Повышение АД без... Прочитайте дополнительные сведения Артериальная гипертензия требует лечения для предотвращения ее отрицательных эффектов на сердечную и почечную функцию. Пациенты, которые не реагируют на ограничение натрия (1,5 г/день), должны получать терапию диуретиками. Петлевые диуретики (например, фуросемид от 80-240 мг перорально 2 раза в день) могут сочетаться с тиазидными диуретиками (например, хлорталидон 12,5-100 мг перорально 1 раз в день, гидрохлоротиазид 25-100 мг перорально в одной-двух дозах в день, металазон 2,5-20 мг перорального 1 раз в день), если гипертония или отек не поддаются контролю. Даже при почечной недостаточности, сочетание тиазидного диуретика с петлевым диуретиком является довольно мощным и должно применяться с осторожностью, чтобы избежать диуреза.

Иногда для контроля сердечной недостаточности может потребоваться диализ. Если уменьшение объема внеклеточной жидкости не контролирует артериальное давление, добавляются обычные гипотензивные средства. При таком лечении азотемия может усиливаться, и обусловить необходимость адекватного контроля сердечной недостаточности и/или артериальной гипертензии.

Лекарственные препараты

При лечении любого пациента с почечной недостаточностью необходимо рассматривать снижение почечной экскреции препаратов. Самые частые препараты, которые требуют пересмотра дозировки, – пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, ванкомицин и дигоксин. Гемодиализ Гемодиализ При гемодиализе кровь пациента подается в диализатор, содержащий 2 жидкостных компартмента, формируемых последовательно или параллельно соединенными полыми капиллярными волокнами и листками... Прочитайте дополнительные сведения уменьшает плазменные концентрации небольшого количества препаратов, которые должны быть поддержаны после гемодиализа. Настоятельно рекомендуется, чтобы врачи обращались к рекомендациям дозирования лекарственных средств при почечной недостаточности, прежде чем их выписывать уязвимой группе пациентов ( 4, 5, 6 Справочные материалы по лечению Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ).

Большинство экспертов рекомендуют избегать применения НПВП у пациентов с ХБП, поскольку они могут ухудшить функцию почек, усугубить гипертонию и вызвать нарушения электролитного баланса.

Определенные препараты должны быть полностью исключены у больных с хроническим заболеванием почек и рСКФ < 60 мл/мин/1,73м2. Они включают в себя нитрофурантоин и феназопиридин. В прошлом МРТ-контраст гадолиний был связан с развитием нефрогенного системного фиброза Рентгеноконтрастные реакции Рентгеноконтрастные реакции у пациентов с расчетной СКФ < 30 мл/мин/1,73м2. В последнее время препараты гадолиния класса II считаются более безопасными и являются предпочтительными, когда гадолиний показан пациентам с рСКФ < 30 или на диализе ( 7 Справочные материалы по лечению Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ).

Диализ

Диализ обычно стимулирует начало одного из следующего:

  • симптомов уремии (например, анорексия, тошнота, рвота, потеря веса, перикардит, плеврит)

  • Плохо контролируемых гиперволемии, гиперкалиемии или ацидоза с лекарствами и вмешательствами в образ жизни

Эти проблемы обычно возникают, когда СКФ достигает 10 мл/мин у пациента без диабета или 15 мл/мин у пациента с сахарным диабетом; пациентам, у которых расчетные значения СКФ примерно равны этим значениям, следует проводить мониторинг, чтобы эти признаки и симптомы были распознаны как можно раньше. Лучше всего предусматривать возможность проведения диализа, можно проводить подготовку к нему, чтобы избежать неотложной постановки катетера для гемодиализа. Такие приготовления, как правило, могут начинаться, когда пациент находится в начале-середине 4-й стадии ХБП; подготовка позволяет найти время для обучения пациента, выбрать тип диализа и своевременно создать артериовенозную фистулу Артериовенозный свищ Артериовенозная фистула – это патологическое сообщение между артерией и веной. Артериовенозная фистула может быть врожденной (обычно затрагивает небольшие сосуды) или приобретенной в результате... Прочитайте дополнительные сведения или установить перитонеальный катетер для диализа Доступ При перитонеальном диализе используют брюшину как естественную водопроницаемую мембрану, через которую могут уравновеситься концентрации растворенных веществ и воды. По сравнению с гемодиализом... Прочитайте дополнительные сведения . (Для подготовки диализа, см. Гемодиализ Гемодиализ При гемодиализе кровь пациента подается в диализатор, содержащий 2 жидкостных компартмента, формируемых последовательно или параллельно соединенными полыми капиллярными волокнами и листками... Прочитайте дополнительные сведения .)

Здравый смысл и предостережения

  • Начинают подготовку к диализу, трансплантации почки или паллиативной помощи на ранней и средней стадии 4 ХБП, чтобы обеспечить достаточное время для обучения пациента и выбора метода лечения, а также любых связанных с этим подготовительных процедур.

Трансплантация

Лучшие отдаленные результаты отмечаются, когда пациент получает донорскую почку от живущего донора до начала диализа. Пациенты, которые являются кандидатами на трансплантацию, но не имеют живого донора, должны быть помещены в лист ожидания своего регионального центра трансплантации заранее, так как во многих регионах США время ожидания может превышать несколько лет

Справочные материалы по лечению

Ключевые моменты

  • Распространенными причинами хронической болезни почек (ХБП) в США являются диабетическая нефропатия (наиболее распространенная причина), гипертонический нефросклероз, гломерулопатии и метаболический синдром.

  • Проявления ХПН могут включать гипокальциемию, гиперфосфатемию, метаболический ацидоз, анемию, вторичный гиперпаратиреоз и почечную остеодистрофию.

  • Различать ХПН от острого повреждения почки следует на основе анамнеза, клинических данных, стандартных лабораторных анализов и УЗИ.

  • Следует контролировать исходные заболевания (например, диабет) и уровень артериального давления (обычно при помощи ингибиторов АПФ или БРА).

  • Лечение пациентов с протеинурической ХБН включает ингибиторы АПФ или БРА, а также ингибиторы НЗКТГ2.

  • Следует назначать витамин D и/или натрия бикарбонат, а также ограничить употребление калия и фосфатов по мере необходимости.

  • Необходимо лечить сердечную недостаточность, анемию и другие осложнения.

  • У пациентов с прогрессирующей ХБП проводить разъяснительную работу по вариантам лечения (диализ, трансплантация почки или паллиативная помощь) на ранних этапах, чтобы обеспечить достаточное количество времени для планирования.

  • Для пациентов с сильно уменьшенной рСКФ, когда признаки и симптомы не поддаются достаточному контролю с помощью лекарств и корректировки образа жизни, следует инициировать проведения диализа.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ