Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Острый канальцевый некроз (ОКН)

Авторы:

Frank O'Brien

, MD, Washington University in St. Louis

Последнее изменение содержания июн 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Острый тубулярный некроз (ОТН) – это заболевание почек, характеризующееся острым поражением и дисфункцией канальциевых клеток. Распространенными причинами являются гипотония или сепсис, вызывающий гипоперфузию почек, и нефротоксичные лекарственные препараты. Заболевание протекает бессимптомно, если не вызывает почечной недостаточности. Диагноз можно заподозрить при развитии азотемии после события, сопровождающегося гипотонией, тяжелого сепсиса или приема лекарственного препарата и необходимо проводить дифференциальный диагноз с преренальной азотемией по данным лабораторного обследования и ответу на восполнение объема циркулирующей крови. Лечение носит поддерживающий характер.

Этиология

Распространенные причины острого тубулярного некроза включают следующее:

  • Почечная гипоперфузия, которая чаще всего вызвана гипотонией или сепсисом (ишемический ОТН; встречается чаще всего у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии)

  • Нефротоксины

  • Обширные операции (часто из-за нескольких факторов)

Прочие причины ОТН включают:

  • Ожоги третьей степени, покрывающие > 15% площади поверхности тела

  • Пигменты гема – миоглобин и гемоглобин (обусловленные либо рабдомиолизом, либо массивным гемолизом)

  • Другие эндогенные токсины в результате расстройств, таких как лизис опухоли или множественная миелома

  • Яды, такие как этиленгликоль

  • Растительные и народные средства, такие как прием внутрь желчного пузыря рыб в Юго-Восточной Азии

Распространенные нефротоксины:

  • Аминогликозиды

  • Амфотерицин В

  • Цисплатин и другие химиотерапевтические препараты

  • Рентгенконтрастные вещества (в частности, ионные высокоосмолярные агенты, вводимые внутривенно в объеме > 100 мл—см. Контрастная нефропатия)

  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС; особенно при наличие одновременно плохой почечной перфузии или других нефротоксических агентов)

  • Колистиметат (колистин)

  • Ингибиторы кальциневрина (например, циклоспорин, такролимус, используемые системно)

  • Ванкомицин (особенно при сверхтерапевтической дозе) (1)

Массивная потеря жидкости, особенно у пациентов с септическим или геморрагическим шоком, панкреатитом или после обширных операций, увеличивает риск ишемического ОТН; пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями подвержены наибольшему риску.

Объемные хирургические вмешательства и запущенные заболевания печени и желчных путей (2), повышают риск токсичности аминогликозидов. Некоторые лекарственные комбинации (например, аминогликазиды с амфотерицином В) могут быть еще более нефротоксичны. НПВС могут вызывать несколько типов поражений почек, включая ОТН.

Токсическое воздействие вызывает очаговую сегментарную окклюзию просвета канальца цилиндрами и омертвевшими клетками или сегментарный тубулярный некроз.

Острый тубулярный некроз более вероятно разовьется у пациентов со следующими клиническими признаками:

Справочные материалы по этиологии

  • Stokes MB: Vancomycin in the kidney—A novel cast nephropathy. J Am Soc Nephrol 28(6):1669-1670, 2017. doi: 10.1681/ASN.2017010091.

  • Aniort J, Poyet A, Kemeny J-L, et al: Bile cast nephropathy caused by obstructive cholestasis. Am J Kidney Dis 69(1):143-146, 2017. doi: 10.1053/j.ajkd.2016.08.023.

Клинические проявления

Острый тубулярный некроз, как правило, протекает бессимптомно, но может вызывать клинические признаки или симптомы острого поражения почек, обычно олигурию на ранней стадии при тяжелом ОТН. Тем не менее, диурез может не снижаться, если ОТН протекает в менее серьезной форме (например, характерно при ОТН, вызванном аминогликозидами).

Диагностика

  • Дифференциальная диагностика от преренальной азотемии, основанная в основном на лабораторных данных и, в случае потери крови или жидкости, от реакции на снижение ОЦК

Острый тубулярный некроз следует заподозрить, когда уровень сывороточного креатинина повышается до 0,3 мг/дл/сутки (26,5 мкмоль/л/сутки) по сравнению с исходным уровнем или наблюдается повышение уровня креатинина сыворотки в 1,5-2,0 раза от исходного после воздействия явного триггерного фактора (например, события, сопровождающегося гипотонией, контакт с нефротоксином); повышение уровня креатинина может наблюдаться спустя 1-2 дня после воздействия определенных факторов (например, после внутривенного введения рентгенконтрастного вещества), но при контакте с другими нефротоксинами (например, аминогликозидами) может проявляться более отсрочено.

ОТН следует дифференцировать от преренальной азотемии, потому что лечение различно. При преренальной азотемии почечная перфузия снижена достаточно, чтобы поднять сывороточный уровень азота мочевины (АМК) пропорционально повышению креатинина, но недостаточно, чтобы вызвать ишемическое повреждение клеток канальцев. Преренальная азотемия может быть вызвана прямой потерей внутрисосудистой жидкости (например, в результате кровотечения, потери через желудочно-кишечный тракт или с мочой) или относительным уменьшением эффективного циркулирующего объема без потери общего количества жидкости (например, при сердечной недостаточности, портальной гипертензии с асцитом). Если причина заключается в потере жидкости, то увеличение объема при помощи физиологического раствора внутривенно повышает диурез и нормализует уровень креатинина в сыворотке. Если причина – ОТН, то внутривенное введение такого раствора обычно не приводит к повышению диуреза и быстрому изменению уровня сывороточного креатинина. Нелеченная преренальная азотемия может перерасти в ишемический ОТН.

Лабораторные данные также позволяют дифференцировать острый тубулярный некроз от преренальной азотемии (см. таблицу Лабораторные данные, позволяющие дифференцировать острый тубулярный некроз от преренальной азотемии).

Таблица
icon

Лабораторные данные, позволяющие дифференцировать острый тубулярный некроз от преренальной азотемии

Метод*

Острый тубулярный некроз

Преренальная азотемия

Скорость повышения уровня креатинина

0,3-0,5 мг/дл/день (26.5–44.2 микромоль/л)

Может быть различным и изменяться

Соотношение АМК/креатинин

10–15:1

> 20:1

Осмоляльность мочи (в мосмоль/кг или ммоль/кг)

< 450 (обычно <350)

> 500

Удельный вес мочи

≤ 1,010

> 1,020

Натрий в моче (в мЭкв/л или ммоль/л)

> 40

< 20

Соотношение уровня креатинина в моче/плазме

< 20

> 40

Фракционная экскреция натрия (%)

> 2

< 1

Микроскопия мочевого осадка

Грязно-коричневые зернистые цилиндры, эпителиально-клеточные цилиндры, свободные клетки эпителия или их сочетание

Нормальный или с гиалиновыми цилиндрами

*Критерии могут не распространяться на пациентов с хроническим заболеванием почек или недавно принимавших диуретики.

АМК = концентрация азота мочевины в крови

Прогноз

При устранении первопричины краткосрочный прогноз для пациентов, не имеющих других заболеваний, хороший; уровень креатинина в сыворотке, как правило, возвращается к нормальному или почти нормальному значению в течение 1–3 недель. Для пациентов с фоновым заболеванием, даже если имеет место мягкое течение острой почечной недостаточности, заболеваемость и смертность возрастают. Прогноз лучше для пациентов, которым не требуется лечение в реанимационном отделении (смертность 32%), чем для тех, которым требуется (смертность 72%). Предикторы смертности включают в основном:

  • Уменьшенный объем мочи (например, анурия, олигурия)

  • Степень тяжести основной патологии

  • Серьезность соcуществующих расстройств

Пациенты, которые выживают после острого тубулярного некроза, имеют повышенный риск развития хронического заболевания почек.

Причиной смерти обычно является инфекция или фоновое заболевание.

Лечение

  • Поддерживающая терапия

Показана поддерживающая терапия, которая включает прекращение воздействия нефротоксина, если это возможно; поддержание нормоволемии; обеспечение парентерального питания и лечение инфекций (предпочтительно лекарственными препаратами, которые не являются нефротоксическими). Диуретики могут использоваться для поддержания диуреза при олигурическом остром тубулярном некрозе, но их эффективность не доказана и они не изменяют течение поражения почек; доказательства в поддержку эффективности использования маннитола или допамина также отсутствуют. Тактика общего лечения острой почечной недостаточности рассматривается в другом разделе.

Здравый смысл и предостережения

  • Мочегонные средства помогают поддерживать диурез у пациентов с ОТН, но они не изменяют течение поражения почек.

Профилактика

Профилактика включает следующие мероприятия:

  • Поддержание нормального ОЦК и перфузии почек у критически больных пациентов

  • По возможности избегание назначения нефротоксических препаратов

  • Тщательный контроль почечной функции при применении нефротоксичных препаратов

  • Контроль уровня глюкозы в крови у пациентов с СД

Доказательная база эффективности петлевых диуретиков, маннитола или допамина для предотвращения или изменения течения установленного острого тубулярного некроза отсутствует.

Ключевые моменты

  • Острый тубулярный некроз (ОТН) может развиться вследствие того, что различные нарушения или триггерные факторы уменьшают почечную перфузию или подвергают почки воздействию токсинов.

  • Другие симптомы, кроме олигурии в тяжелых случаях, развиваются только при наличии почечной недостаточности.

  • Дифференцировать ОТН от преренальной азотемии можно с учетом ответа на увеличение объема крови, результатов биохимических анализов крови, мочи и расчетов, полученных на основании таких анализов.

  • Следует устранить причину ОТН как можно скорее, чтобы добиться хорошего краткосрочного прогноза.

  • Следует прекратить воздействие нефротоксинов, поддерживать нормоволемию, лечить инфекции и устранить недостаточность питания.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ