Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Рак яичка

Авторы:

J. Ryan Mark

, MD, Sidney Kimmel Cancer Center at Thomas Jefferson University

Последнее изменение содержания сен 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Рак яичка изначально выявляют как образование мошонки, обычно безболезненное. Диагностику проводят при помощи ультразвукового исследования. Лечение заключается в орхиэктомии и иногда лимфаденэктомии, лучевой терапии, химиотерапии или их комбинации в зависимости от гистологической структуры опухоли и стадии процесса.

В США ежегодно возникает примерно (about) 9560 новых случаев рака яичек и около 410 смертей (оценки 2019 года) (1). Рак яичка является самым частым видом солидных злокачественных новообразований у мужчин в возрасте 15–35 лет. У больных с крипторхизмом заболевание встречается в 2,5–20 раз чаще. Повышенный риск уменьшается или устраняется, если орхипексию выполняют в возрасте до 10 лет. Рак также может появиться в ортотопическом контралатеральном яичке. Причины рака яичка неизвестны.

Большиство опухолей происходят из примордиальных зародышевых клеток. Герминогенные опухоли делятся на семиномы (40%) и несеминомы (опухоли, содержащие любые несеминомные компоненты). Несеминомные опухоли включают тератому, эмбриональный рак, опухоли эндодермального синуса (опухоли желточного мешка) и хориокарциному. Часты сочетанные гистологические варианты, например тератокарцинома содержит элементы тератомы и эмбриональной карциномы. Функциональный интерстициально-клеточный рак яичка наблюдается редко.

Даже у пациентов с предполагаемо локализованными опухолями могут быть скрытые лимфатические или висцеральные метастазы. Например, у почти 30% больных с несеминомными опухолями будут наблюдаться рецидивы в лимфатические узлы или висцеральные метастазы, если они не получают лечения после орхиэктомии. Риск метастазов самый большой при хориокарциономе и самый низкий при тератоме.

Опухоли, исходящие из придатка, гидатид яичка и семенного канатика обычно являются доброкачественными фибромами, фиброаденомами, аденоматозными опухолями и липомами. Саркома, наиболее часто рабдомиосаркома, встречается редко, в основном у детей.

Общие справочные материалы

Клинические проявления

У большинства пациентов заболевание манифестирует появлением образования в мошонке, которое безболезненно или иногда связано с тупой, ноющей болью. У некоторых больных кровоизлияние в опухоль может вызывать острую местную боль или болезненность. Многие пациенты обнаруживают образование самостоятельно после мелких травм мошонки.

Диагностика

  • УЗИ образований мошонки

  • Физикальный осмотр, если образование присутствует

  • Стадирование при помощи КТ органов брюшной полости, малого таза и грудной клетки, а также гистологическое исследование

  • Опухолевые маркеры в сыворотке, такие как альфа-фетопротеин и бета-ХГЧ (хорионический гонадотропин человека)

Многие пациенты обнаруживают образование самостоятельно во время самоосмотра. Молодым мужчинам следует рекомендовать ежемесячную самостоятельную пальпацию яичек.

Источник и природа образования мошонки должны быть точно установлены, т.к. большинство образований мошонки являются злокачественными, но большинство внеяичковых образований – доброкачественными; их дифференциальная диагностика при физикальном осмотре может быть затруднительная. Ультразвуковое исследование мошонки может подтвердить яичковую локализацию образования. Если наличие новообразования в яичке подтверждается, необходимо измерить сывороточные концентрации онкомаркеров альфа-фетопротеина и бета-ХГЧ, а также сделать рентгеновский снимок грудной клетки. Маркеры в сыворотке могут помочь отличить доброкачественные образования от раковых, но результаты не являются однозначными. Затем показано исследование области паха; семенной канатик высвобождают и пережимают до начала любых манипуляций с пораженным яичком.

Если диагноз рака подтвержден, необходимо провести КТ органов брюшной полости, малого таза и грудной клетки с целью клинического стадирования по стандартной системе TNM (см. таблицы Американский объединенный комитет по онкологическим заболеваниям [AJCC]/Стадирование рака яичка по системе TNM и Определение рака яичек по системе TNM и с помощью сывороточного маркера). Ткань, получаемая в результате операции (обычно радикальной паховой орхиэктомии), помогает получить важную гистопатологическую информацию, в особенности о соотношении гистологических компонентов опухоли и внутриопухолевой лимфоваскулярной инвазии. На основе этой информации можно предсказать риск наличия скрытых лимфатических и висцеральных метастазов. У пациентов с несеминомными опухолями наблюдается приблизительно 30-процентный риск развития рецидива, несмотря на нормальную картину рентгеновских методов исследования, нормальные уровни сывороточных маркеров и предполагаемо локализованный характер процесса. Семиномы у таких больных рецидивируют в приблизительно 15% наблюдений.

Таблица
icon

Американский объединенный комитет по онкологическим заболеваниям (AJCC)/Стадирование рака яичка по системе TNM*

Стадия

Опухоль

Метастазы в регионарные лимфатические узлы

Отдаленные метастазы

Сывороточные маркеры опухоли

0

pTis

N0

M0

S0

I

рТ1–pT4

N0

M0

SX

IA

рТ1

N0

M0

S0

IB

pT2-pT4

N0

M0

S0

IS

Любое значение pT/TX

N0

M0

S1-S3

II

Любое значение pT/TX

N1–N3

M0

SX

IIA

Любое значение pT/TX

N1

M0

S0, S1

IIB

Любое значение pT/TX

N2

M0

S0, S1

IIC

Любое значение pT/TX

N3

M0

S0, S1

III

Любое значение pT/TX

Любое значение N

M1

SX

IIIA

Любое значение pT/TX

Любое значение N

M1a

S0, S1

IIIB

Любое значение pT/TX

N1–N3

M0

S2

Любое значение pT/TX

Любое значение N

M1a

S2

IIIC

Любое значение pT/TX

N1–N3

M0

S3

Любое значение pT/TX

Любое значение N

M1a

S3

Любое значение pT/TX

Любое значение N

M1b

Любое значение S

*Для определения AJCC/TNM см. таблицу; "Определение рака яичек по системе TNM и с помощью сывороточного маркера".

Данные из Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2018.

Таблица
icon

Определение рака яичек по системе TNM и с помощью сывороточного маркера

Характеристика

Определение

Опухоль

рTX

Невозможно оценить

рT0

Нет доказательств наличия первичной опухоли (например, шрам в яичках)

pTis

Интратубулярные герминогенные опухоли (карцинома in situ)

рТ1

Ограничена яичком и придатком без сосудистой или лимфатической инвазии

Может прорастать в белочную, но не влагалищную оболочку

рТ2

Ограниченная яичком и придатком с сосудистой или лимфатической инвазией, или распостраняется через белковую оболочку (tunica albuginea) и вовлекает влагалищную оболочку (tunica vaginalis)

рТ3

Прорастает в семенной канатик с или без лимфоваскулярной инвазии

pT4

Прорастает мошонку при наличии или отсутствии лимфоваскулярной инвазии

Метастазы в регионарные лимфатические узлы

NX

Невозможно оценить

N0

Нет

N1

≥ 1 лимфатического узла, но все размерами ≤ 2 см в наибольшем измерении

N2

≥ 1 лимфатического узла размерами > 2 см, но ≤ 5 см в наибольшем измерении, с или без других лимфатических узлов ≤ 5 см в наибольшем измерении

N3

≥ 1 лимфатического узла размерами > 5 см в наибольшем измерении

Отдаленные метастазы

M0

Нет

M1

Имеется

M1a

Метастазы в незабрюшиннные лимфатические узлы или легкие

M1b

Отдаленные метастазы, кроме метастазов в нерегиональные лимфатические узлы или в легкие

Сывороточные маркеры

SX

Нет данных о маркерах или такие не определялись

S0

Уровни в пределах нормы

S1

ЛДГ < 1,5 × верхняя граница нормы для анализа ЛДГ и ХГТ < 5000 м единиц/мл и АФП < 1000 нг/мл

S2

ЛДГ = 1,5–10 × верхняя граница нормы для анализа ЛДГ или ХГТ 5000–50 000 м единиц/мл или АФП 1000–10 000 нг/мл

S3

ЛДГ > 10 × верхняя граница нормы для анализа ЛДГ или ХГТ > 50 000 м единиц/мл или АФП > 10000 нг/мл

АФП (AFP) = альфа-фетопротеин; ХГЧ (hCG) = хорионический гонадотропин человека; p = патологическая стадия; рТ = первичная опухоль; N = регионарные лимфатические узлы (оцениваются клинически); M = отдаленные метастазы; S = сывороточный маркер опухоли.

Данные из Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2018.

Прогноз

Прогноз зависит от гистологической структуры и распространенности опухоли. 5-летняя выживаемость составляет более 95% для больных с семиномными и несеминомными опухолями, ограниченными яичком или с несеминомными опухолями с единичными метастазами в органах забрюшинного пространства. 5-летняя выживаемость у больных со множественными забрюшинными метастазами или с легочными и иными висцеральными метастазами варьирует от 48% (для некоторых несеминомных опухолей) до более 80% в зависимости от локализации, объема и гистологической структуры метастазов, однако даже пациенты с поздними стадиями заболевания на момент постановки диагноза могут быть излечены.

Лечение

  • Радикальная паховая орхиэктомия

  • Лучевая или химиотерапия при семиномах

  • Химиотерапия или забрюшинная лимфаденэктомия при несеминомных опухолях

Радикальная паховая орхиэктомия является краеугольным камнем лечения и помогает получить важную диагностическую информацию; также она позволяет определить дальнейшую тактику лечения. Косметический протез яичка может быть имплантирован в мошонку во время орхиэктомии. Силиконовые протезы доступны не везде из-за проблемы с силиконовыми имплантатами молочных желез. Тем не менее были разработаны солевые имплантаты. Для мужчин, которые заинтересованы в сохранении фертильности, потенциально доступна консервация спермы перед лучевой или химиотерапией.

Лучевая терапия

Оптимальным методом лечения при семиномах после односторонней орхиэктомии является лучевая терапия, обычно в дозе 20–40 Грей (Гр; более высокая доза у пациентов с увеличенными лимфоузлами) на парааортальную область до уровня диафрагмы. В настоящее время подвздошно-паховую область с той же стороны больше не подвергают облучению. Иногда облучают также области средостения и левую надключичную область в зависимости от клинической стадии. Однако при болезни I стадии карбоплатин с однократным введением в значительной степени заменил лучевую терапию из-за проблем с отдаленной сердечно-сосудистой токсичностью и более высокой частоты вторичных раковых заболеваний и смертности от облучения. При лечении несеминомной опухоли лучевая терапия не играет никакой роли.

Лимфоаденэктомия

При несеминомных опухолях многие специалисты считают стнадартным методом лечения забрюшинную лимфаденкэтомию. При опухолях I клинической стадии у больных с отсутствием рецидива альтернативой является активное наблюдение (частые измерения уровней онкомаркеров, рентгенография грудной клетки, КТ). Образования промежуточного размера в лимфатических узлах могут потребовать забрюшинной лимфаденэктомии и химиотерапии (например, блеомицин, этопозид, цисплатин), но оптимальная последовательность применения этих модальностей не установлена.

В некоторых центрах лимфаденэктомию выполняют лапароскопически. Наиболее частым побочным эффектом лимфодиссекции является анэякуляция. Тем не менее часто возможна нервосберегающая лимфаденэктомия, особенно при опухолях ранних стадий, что обычно позволяет сохранить эякуляцию.

Химиотерапия

Наличие метастатических образований в лимфатических узлах диаметром > 5 см, лимфатические метастазы выше диафрагмы или висцеральные метастазы требуют изначального проведения комбинированной химиотерапии на основе препаратов платины, после чего производят хирургическое удаление резидуальных опухолевых масс. Также лечение часто обеспечивает долгосрочный контроль над опухолью. Фертильность нарушается часто, но в случае наступления беременности риск для плода не доказан.

Наблюдение

Наблюдение целесообразно у некоторых больных, хотя многие врачи не предлагают пациентам этот метод, потому что он требует жесткого протокола послеоперационного мониторинга и абсолютной приверженности больного к соблюдению безопасного режима. Наиболее часто оно предлагается больным с низким риском рецидива. Больным с высоким риском обычно выполняется забрюшинная лимфодиссекция или, в некоторых лечебных учреждениях, 1-2 курса химиотерапии после орхиэктомии вместо операции.

Рецидивы

Рецидивы несеминомных опухолей обычно лечат при помощи химиотерапии, хотя поздняя лимфаденэктомия может быть целесообразна у некоторых больных с лимфогенным рецидивом и отсутствием признаков висцеральных метастазов. Наблюдение не применяют так часто, как при семиномах, потому что побочные эффекты 2-недельного курса лучевой терапии столь незначительны, а результаты в профилактике поздних рецидивов столь высоки, что оснований отказываться от лечения меньше.

Ключевые моменты

  • Рак яичек является наиболее распространенным видом солидных злокачественных новообразований у мужчин в возрасте 15–35 лет, но при этом часто излечим, особенно семинома.

  • Следует оценить новообразования в мошонке с помощью УЗИ, и если они поражают яички, тогда необходимо провести рентгенографию грудной клетки и определить уровень альфа-фетопротеина и бета-ХГЧ.

  • Обычно проведение радикальной паховой орхиэктомии сопровождается лучевой терапией (при семиномах) и диссекцией лимфоузлов забрюшинного пространства (при несеминомах).

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ