Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Рак простаты

Авторы:

J. Ryan Mark

, MD, Sidney Kimmel Cancer Center at Thomas Jefferson University

Последнее изменение содержания сен 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Рак простаты обычно представлен аденокарциномой. Как правило, симптомы отсутствуют, пока рост опухоли не вызывает гематурию и/или обструкцию и боль. Диагноз обычно заподозривают по результатам пальцевого ректального исследования или измерения уровня простатспецифического антигена и подтверждают при помощи трансректального ультразвукового исследования или биопсии. Проведения скрининга является дискуссионным вопросом и должен включать коллективное принятие решений. Прогноз для большинства пациентов с раком простаты, особенно когда он ограниченный или региональный (обычно до появления симптомов), очень хороший; больше мужчин умирают с раком простаты, а не от него. Лечение заключается в простатэктомии, лучевой терапии, паллиативных мероприятиях (например, гормональной терапии, лучевой терапии, химиотерапии), или, для многих пожилых и даже тщательно отобранных более молодых пациентов, активном наблюдении.

Аденокарцинома предстательной железы является наиболее частой внекожной злокачественной опухолью у мужчин старше 50 лет в США. В США каждый год регистрируют около 74 650 новых случаев заболевания и 31 620 смертей (по оценкам на 2019 г.) (1). Встречаемость увеличивается с каждым десятилетием жизни; аутопсийные исследования показывают наличие рака простаты у 15–60% мужчин в возрасте 60–90 лет, частота встречаемости увеличивается с возрастом. Риск выявления рака простаты в течение жизни составляет 1:6. Медиана возраста на момент постановки диагноза составляет 72 года, более 75% случаев заболевания диагностируют у мужчин в возрасте старше 65 лет. Риск наиболее высок для афроамериканцев.

Саркома простаты является редкой опухолью, встречающейся в основном у детей. Анапластический рак простаты, плоскоклеточная карцинома, протоковая переходно-клеточная карцинома также выявляются нечасто. Простатическая интра-эпителиальная неоплазия считается возможным предраковым гистологическим изменением.

Гормональные воздействия влияют на течение аденокарциномы, но практически не влияют на течение других видов рака простаты.

Общие справочные материалы

Клинические проявления

Рак простаты обычно прогрессирует медленно и редко вызывает симптомы до поздних стадий. На поздних стадиях болезни могут появляться гематурия и симптомы инфравезикальной обструкции (напряжение при мочеиспускании, затруднение, слабая или прерывистая струя мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, подкапывание мочи в конце мочеиспускания). Боли в костях, патологические переломы или спинальная компрессия могут возникать вследствие остеобластных метастазов (в основном в кости таза, ребра и тела позвонков).

Диагностика

  • Скрининг по данным пальцевого ректального исследования (ПРИ) и уровню простатспецифического антигена (ПСА)

  • Исследование патологических очагов при трансректальной пункционной биопсии

  • Гистологическая градация

  • Стадирование при КТ и остеосцинтиграфии

Иногда при ПРИ удается пропальпировать каменистые, плотные участки индурации или затвердения, но данные исследования часто нормальные; уплотнение и узелки могут указывать на рак, но должны быть дифференцированы от гранулематозного простатита, камней простаты и других заболеваний предстательной железы. Распространение уплотнения на область семенных пузырьков и ограничение смещаемости железы в стороны указывает на местнораспространенный рак простаты. Опухоли, выявляемые при ПРИ, обычно крупные, более половины из них распространяются за пределы капсулы.

Диагностика рака простаты требует гистологической верификации, наиболее часто выполняемой при трансректальной пункционной биопсии под контролем ультразвука (ТРУЗИ), которая может быть выполнена амбулаторно с использованием местной анестезии. Гипоэхогенные области наиболее вероятно представляют собой опухоль. Иногда рак простаты выявляется случайно в ткани, удаленной при операции по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Многопараметрическая МРТ исследуется для применения в качестве способа определения того, какие пациенты нуждаются в биопсии, но ее использование не широко распространено. Многопараметрическая МРТ полезна для наблюдения за мужчинами с отрицательной исходной биопсией или мужчинами, которые находятся на активном наблюдении.

Скрининг

Большинство видов рака на сегодняшний день обнаруживают при скрининге на сывороточный уровень простат-специфического антигена (ПСА) и иногда по данным ПРИ. Обычно скрининг проводится у мужчин > 50 лет, но иногда скрининг начинают раньше у мужчин с высоким риском развития заболевания (например, с семейным анамнезом рака простаты и у афроамериканцев). Скрининг обычно не рекомендуется для мужчин с ожидаемой продолжительностью жизни 10–15 лет. Обнаруженные патологические данные затем исследуют при помощи трансректальной биопсии под контролем УЗИ.

Все еще непонятно, снижает ли скрининг заболеваемость или смертность, а также неясно, или полученные в результате скрининга преимущества перевешивают ухудшение качества жизни вследствие проведения лечения бессимптомного рака. Скрининг рекомендуется некоторыми профессиональными организациями и не одобряется другими. Недавний объединенный анализ ERSPC (Европейское рандомизированное исследование для скрининга рака предстательной железы)(European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) и данные исследования PLCO (рак Р- простаты, L - легких, C- колоректальный рак и рак O- яичников) свидетельствуют о том, что скрининг в обоих исследованиях показал снижение смертности от рака предстательной железы при контроле за различиями в интенсивности скрининга, несмотря на высокую степень заражения в контрольной группе PLCO (1,2). В результате в 2017 году Рабочая группа по вопросам профилактики заболеваний Соединенных Штатов (United States Preventive Services Task force) полностью пересмотрела свои рекомендации 2012 года против скрининга рака предстательной железы (уровень D) с возможной пользой (уровень C) у мужчин до 70 лет. У большинства пациентов с вновь диагностированным раком простаты результаты пальцевого ректального исследования нормальные, а сывороточный уровень ПСА не является идеальным для использования в качестве скринингового теста. Хотя уровень ПСА повышен у 25–92% больных с раком простаты (в зависимости от объема опухоли), он также умеренно повышен у 30–50% больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (в зависимости от размера железы и степени обструкции), у некоторых курильщиков и в течение нескольких недель после простатита.

Уровень 3 нг/мл (3 мкг/л) считается показанием для биопсии у мужчин > 50 лет. Хотя очень высокий уровень ПСА является клинически значимым (указывая на экстракапсулярное распространение опухоли или метастазирование) и вероятность наличия рака увеличивается с увеличением уровня ПСА, не существует порога, ниже которого такой риск отсутствует.

У бессимптомных пациентов положительная прогностическая ценность ПСА-теста составляет 67% для уровней > 10 нг/мл (10 мкг/л) и 25% для уровня с 4 до 10 нг/мл (10 мкг/л); последние данные указывают на частоту рака в 15% у мужчин старше 55 лет с уровнем ПСА < 4 нг/мл (4 мкг/л) и частоту в 10% при уровне ПСА 0,6–1,0 нг/мл (0,6-1,0 мкг/л). Тем не менее, опухоли у мужчин с более низкими уровнями ПСА обычно имеют меньший объем (часто < 1 мл) и меньшую степень злокачественности, хотя высоко злокачественные раки (шкала Глисона от 7 до 10) могут наблюдаться при любом уровне ПСА; возможно, что 15% случаев рака, возникающих при уровне ПСА < 4 нг/мл (4 мкг/л), являются высоко злокачественными. Хотя представляется, что пороговое значение в 4 нг/мл (4мкг/л) приводит к гиподиагностике некоторых потенциально клинически значимых опухолей, фармакоэкономические и медицинские аспекты повышения числа биопсий с целью их выявления остаются неясными.

Принятию решения о необходимости биопсии могут способствовать и другие связанные с ПСА факторы, даже при отсутствии семейного анамнеза рака простаты. Например, скорость изменения уровня ПСА (скорость ПСА) должна составлять < 0,75 нг/мл/год (0,75 мкг/л/год; меньше у молодых пациентов). Биопсия обычно показана при скорости увеличения уровня ПСА > 0,75 нг/мл/год (0,75 мкг/л/год)

Лабораторные исследования, при которых определяется соотношение уровня свободного/общего ПСА и фракций ПСА являются более опухолеспецифичными, чем стандартные измерения общего уровня ПСА и могут снизить частоту биопсий у пациентов без рака. Рак простаты связан со снижением уровня свободного ПСА; стандартный порог не установлен, но обычно уровни менее 10–20% являются показанием к биопсии. Изучаются значения других фракций ПСА и новых онкомаркеров рака простаты. Ни одна из этих дополнительных, связанных с ПСА методик не может ответить на все вопросы касаемо возможного проведения слишком большого числа биопсий. Многие новые тесты (например, простатспецифический антиген-3 [ПCA-3], определяемый в моче, индекс здоровья простаты, 4Kscore, мочевой отбор MDX и другие) коммерчески доступны и могут быть использованы для проведения скрининга.

Клиницистам следует обсуждать риски и преимущества определения уровня ПСА с пациентами. Некоторые больные предпочитают радикальные методы лечения рака любой ценой, вне зависимости от того, насколько низким является потенциал прогрессирования и возможного метастазирования опухоли, и, возможно, предпочтут ежегодное определение уровня ПСА. Другие могут быть сильно привержены к вопросам качества жизни и согласиться с некой неопределенностью в плане диагноза, они могут предпочесть менее частое определение уровня ПСА или вовсе от него отказаться.

Мужчинам с недавно диагностированным раком простаты, если у них по результатам гистологического анализа выявлена интрадуктальная карцинома, семейный анамнез осложнен случаями рака простаты или мутацией BRCA1/2/синдромом Линча, следует предложить геномное тестирование и генетическое консультирование.

Градация и стадирование

Гистологическая градация, основанная на схожести структуры опухоли с нормальной железистой тканью, помогает определить агрессивность опухоли. При градации обычно учитывается гистологическая неоднородность опухоли. Наиболее часто используется шкала Глисона. Наиболее распространенный и второй по распространенности гистологический тип получают балл от 1 до 5, затем 2 балла складывают, чтобы получить общую сумму. Большинство экспертов считают сумму менее () 6 признаком высокодифференцированной, 7 – умеренной дифференцированной и 8–10 – низкодифференцированной опухоли. Чем ниже сумма, тем менее агрессивной является опухоль и тем лучше прогноз. При локализованных опухолях сумма Глисона помогает определить вероятность прорастания капсулы, инвазии семенных пузырьков и лимфогенного распространения. Классы Глисона 1 и 2 теперь устранены; в результате, наименьший возможный результат (3 + 3) равен 6. Тем не менее, показатель Глисона 6 не кажется низкой оценкой по ранее используемой шкале в диапазоне от 2 до 10.

Градирующие группы –это новая шкала, созданная для пояснения информации пациенту и упрощения патологической оценки. Эта новая система оценки была принята Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2016 году:

Группа классов 1 = показатель Глисона 3 + 3

Группа классов 2 = показатель Глисона 3 + 4

Группа классов 3 = показатель Глисона 4 + 3

Группа классов 4 = показатель Глисона 8

Группа классов 5 = показатель Глисона 9 и 10

В комбинации сумма Глисона, клиническая стадия и уровень ПСА при использовании таблиц и номограмм служат для предсказания патоморфологической стадии и прогноза заболевания лучше, чем каждый из показателей в отдельности.

Рак предстательной железы стадируется для определения степени распространения опухоли (см. таблицы Американский объединенный комитет по онкологическим заболеваниям. Стадирование рака простаты по TNM [AJCC/TNM Staging of Prostate Cancer], а также Определение рака простаты по системе TNM [TNM Definitions for Prostate Cancer]). Трансректальное ультразвуковое исследование (TТРУЗИ) может предоставить информацию для стадирования, особенно касающуюся прорастания капсулы и инвазии в семенные пузырьки. У пациентов с опухолями клинической стадии T1c-T2a, низкой суммой Глисона ( 7) и уровнем ПСА < 10 нг/мл (10 мкг/л) до начала лечения обычно не проводится дополнительное обследование с целью стадирования. Радионуклидное исследование костей редко информативно при поиске костных метастазов (результаты исследования часто не соответствуют норме из-за травмы или воспалительных изменений) до тех пор, пока уровень ПСА будет > 20 нг/мл (20 мкг/л) или увеличится индекс по шкале Глисона (например, ≥ 8 или [4 + 3]). КТ (или МРТ) брюшной полости и полости малого таза обычно производится с целью исследования состояния тазовых и забрюшинных лимфатических узлов, если сумма Глисона составляет 8–10 и уровень ПСА > 10 нг/мл (10 мкг/л) либо, если уровень ПСА > 20 нг/мл (20мкг/л), при любой сумме Глисона. Подозрительные лимфатические узлы в дальнейшем можно исследовать при помощи пункционной биопсии. МРТ также может помочь в определении местного распространения опухоли у больных с местнораспространенным раком простаты (стадия Т3). Исследуется роль ПЭТ-сканирования с использованием простатспецифического мембранного антигена (ПСМА) и флуцикловина F18, но применение метода не целесообразно при ранних локализованных стадиях болезни.

Повышенная сывороточная кислая фосфатаза, особенно при ферментативном анализе, хорошо коррелирует с наличием метастазов, особенно в лимфатических узлах. Тем не менее, уровень данного фермента также может быть повышен при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и немного повышен после энергичного массажа простаты, множественной миеломе, болезни Гоше и гемолитической анемии. Сегодня он редко используется для определения лечебной тактики или послеоперационного мониторинга, особенно потому, что его ценность при выполнении радиоиммунного анализа (как это обычно делается) не установлена. Метод полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией на анализ циркулирующих в крови клеток рака простаты сейчас изучается в качестве методики стадирования и прогнозирования заболевания.

Таблица
icon

Американский объединенный комитет по онкологическим заболеваниям (AJCC)/Стадирование рака простаты по TNM*

Стадия

Опухоль

Региональные лимфатические узлы

Отдаленные метастазы

Уровень простат-специфического антигена†

Группа классов

I

T1, T2

N0

M0

< 10

1

IIA

T1, T2

N0

M0

≥ 10, но < 20

1

IIB

T1, T2

N0

M0

< 20

2

IIC

T1, T2

N0

M0

< 20

3

IIIA

T1, T2

N0

M0

≥ 20

1-4

IIIB

T3, T4

N0

M0

Любое значение ПСА

1-4

IIIC

Любое значение T

N0

M0

Любое значение ПСА

5

IVA

Любое значение T

N1

M0

Любое значение ПСА

Любой класс

IVB

Любое значение T

Любое значение N

M1

Любое значение ПСА

Любой класс

* Для определений стадии по AJCC/TNM см. таблицу: Определение стадий по TNM для рака простаты (Table: TNM Definitions for Prostate Cancer).

† Все уровни ПСА в этой таблице представляют как нг/мл, так и мкг/л (т. е. 10 нг/мл = 10 мкг/л).

AJCC = Объединенный американский комитет по онкологическим заболеваниям (American Joint Commission on Cancer); ПСА (PSA) = простат-специфический антиген; TNM = опухоль, лимфатические узлы, метастазы (tumor, node, metastasis).

По материалам Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2018.

Таблица
icon

Определение рака простаты по системе TNM

Характеристика

Определение*

T1

Клинически не проявляющаяся и не пальпируемая

T1a

Случайная находка в менее, чем () 5% резецированной ткани

T1b

Случайная находка в более, чем 5% резецированной ткани

Т1с

Верификация при помощи пункционной биопсии с одной или обоих сторон.

T2

Ограничена простатой

T3

Экстрапростатическое расширение

T3a

Распространяется за капсулу простаты с одной стороны или с обеих сторон; микроскопическая инвазия шейки мочевого пузыря

T3b

Прорастает в семенные пузырьки

T4

Фиксирована или прорастает в соседние структуры помимо семенных пузырьков

Метастазы в регионарные лимфатические узлы

NX

Не оценено

N0

Нет

N1

Имеется

Отдаленные метастазы

M0

Нет

M1

Имеется

M1a

Нерегиональные лимфатические узлы

M1b

Кость

M1c

Другие места с или без костной болезни

* T2-T4 классифицируются по патологическим критериям. Патологические классификации Т1 отсутствуют.

ПСА (PSA) = простат-специфический антиген; TNM = опухоль, лимфатические узлы, метастазы (tumor, node, metastasis).

Данные из Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2018.

Риск диссеминации опухоли считается низким, если:

  • Стадия процесса менее или равна () Т2а

  • Сумма Глисона менее или равна () 6

  • Уровень ПСА 10 нг/мл (10 мкг/л)

Опухоли T2b с суммой Глисона 7 или уровнем ПСА > 10 нг/мл (10 мкг/л), как полагает большинство экспертов, связаны с промежуточным риском диссеминации. Опухоли T2c с суммой Глисона 8, уровнем ПСА > 20 нг/мл (20 мкг/л; или сочетанием 2 факторов промежуточного риска) относятся к группе высокого риска.

Риск распространения рака может быть оценен в зависимости от стадии опухоли, индекса по шкале Глисона и уровня ПСА:

  • Низкий риск: стадия ≤ Т2а, индекс Глисона ≤ 6 и уровень ПСА ≤ 10 нг/мл (10 мкг/л)

  • Средний риск: стадия T2b, индекс Глисона = 7 или уровень ПСА ≥ 10 (10 мкг/л) и ≤ 20 нг/мл (20 мкг/л)

  • Высокий риск: стадия ≥ T2c, индекс Глисона ≥ 8 или ПСА ≥ 20 нг/мл (20 мкг/л)

Как уровень кислой фосфатазы, так и уровень ПСА уменьшаются после лечения и повышаются при рецидиве, но ПСА является наиболее чувствительным маркером для мониторинга прогрессии опухоли и оценки ответа на лечение, в связи с чем его использование практически вытеснило использование измерения уровня кислой фосфатазы с этой целью.

Справочные материалы по диагностике

Прогноз

Прогноз для большинства пациентов с раком простаты, особенно когда опухоль локализованная или местнораспространенная, остается очень хорошим. Ожидаемая продолжительность жизни для пожилых мужчин может лишь незначительно отличаться от соответствующих им по возрасту здоровых мужчин, в зависимости от возраста и сопуствующих заболеваний. Для многих пациентов возможен длительный местный контроль над опухолью и даже излечение. Возможность излечения, даже когда рак клинически локализованный, зависит от гистологической градации и стадии опухолевого процесса. При отсутствии своевременного лечения у больных с высокозлокачественным, низкодифференцированным раком прогноз плохой. Анапластический, плоскоклеточный и переходно-клеточный протоковый рак плохо отвечают на традиционные методы лечения. При метастатической болезни излечение невозможно. Медиана продолжительности жизни при метастатическом процессе составляет 1–3 года, хотя некоторые пациенты живут много лет.

Лечение

  • При локализованном раке – хирургическое лечение или лучевая терапия

  • При опухоли, выходящей за пределы железы, – паллиативное лечение при помощи гормональной терапии, лучевой терапии или химиотерапии

  • Для некоторых мужчин с опухолями низкого риска – активное наблюдение без лечения

Выбор метода лечения определяется уровнем простат-специфического антигена (ПСА), гистологической градацией и степенью дифференцировки опухоли, возрастом пациента, сопутствующими заболеваниями и ожидаемой продолжительностью жизни. Целью лечения может быть:

  • Активное наблюдение

  • Местная терапия (направленная на излечение)

  • Системная терапия (направленная на уменьшение или ограничение опухоли)

Большинство пациентов вне зависимости от возраста предпочитают радикальные методы лечения, если рак опасен для жизни и потенциально излечим. Тем не менее, лечение будет скорее паллиативным, чем радикальным, если рак вышел за пределы предстательной железы, потому что излечение становится маловероятным. Метод наблюдения и выжидания можно применять для мужчин, которые вряд ли получат пользу от радикальной терапии (например, из-за пожилого возраста или сопутствующих заболеваний); если симптомы развиваются, этих пациентов следует лечить паллиативно.

Активное наблюдение

Активное наблюдение подходит для многих пациентов без симптомов заболевания в возрасте более 70 лет с локализованным раком простаты низкого или, возможно, даже промежуточного риска, либо, если существуют ограничивающие продолжительность жизни сопутствующие заболевания, у этих пациентов больше риск смерти от причин, отличных от рака простаты. Этот подход требует регулярного проведения пальцевого ректального исследования (ПРИ), измерения уровня ПСА и отслеживания симптомов. У более молодых пациентов с опухолями низкого риска активное наблюдение также требует периодического проведения биопсий. Все еще не установлен оптимальный интервал между проведением биопсий, но большинство экспертов сходятся на том, что он должен быть ≥ 1 года; если результаты биопсии повторно отрицательны, то в таких случаях проводить ее можно менее часто. Если рак прогрессирует, становится необходимым проведение лечения. У приблизительно 30% пациентов, входящих в программу активного наблюдения, в итоге требуется лечение. У пожилых мужчин, активное наблюдение дает такие же результаты общей выживаемости, как и простатэктомия; тем не менее у больных после хирургического лечения наблюдаются значительно меньшие риск отдаленных метастазов и онкоспецифическая смертность.

Методы местного лечения

Местное лечение направлено на излечение рака предстательной железы и поэтому может также носить название радикальной терапии. Радикальная простатэктомия, некоторые формы лучевой терапии и криотерапия также используются как первичные методы лечения. Решающее значение в процессе принятия решений имеет тщательное консультирование относительно рисков и преимуществ этих методов лечения, беря во внимание индивидуальные особенности пациентов (возраст, состояние здоровья, особенности опухоли).

Радикальная простатэктомия (удаление предстательной железы с семенными пузырьками и регионарными лимфатическими узлами) является наилучшим вариантом для больных в возрасте до 70 лет и локализованной опухолью. Простатэктомия также подходит для некоторых пожилых мужчин в зависимости от продолжительности жизни, сопутствующих заболеваний и возможности перенести операцию и наркоз. Простатэктомия выполняется через разрез в нижней половине живота. Недавно разработан робот-ассистированный лапароскопический подход, при котором минимизируется кровопотеря и время нахождения в стационаре, но не изменяются заболеваемость или смертность. Осложнения включают недержание мочи (у около 5–10% больных), склероз шейки мочевого пузыря или стриктуру уретры (у 7–20%), эректильную дисфункцию (у 30–100%, что сильно зависит от возраста и дооперационного уровня) и повреждение прямой кишки (у 1–2%). Нервосберегающая радикальная простатэктомия уменьшает вероятность эректильной дисфункции, но может быть выполнена не всегда, это зависит от стадии и расположения опухоли.

Криотерапия (разрушение опухолевых клеток путем заморозки через криозонды с последующим оттаиванием) является менее общепринятой методикой, отдаленные результаты неизвестны. Побочные эффекты лечения включают инфравезикальную обструкцию, недержание мочи, эректильную дисфункцию, повреждение прямой кишки и боль в области прямой кишки. Использование криотерапии обычно не является методом выбора в США, но может применяться, если лучевая терапия не приносит ожидаемых результатов.

Традиционная дистанционная лучевая терапия обычно заключается в экспозиции железы лучами в дозе 70 Грей (Гр) на протяжении 7 недель, но эта методика была вытеснена 3D-конформной лучевой терапией и лучевой терапией с модуляцией интенсивности (ЛТМИ), при которых происходит безопасное направление на простату доз облучения, достигающих 80 Гр, данные показывают, что уровень локального контроля выше, особенно для пациентов высокого риска. Некоторое уменьшение эректильной функции происходит как минимум у 40% больных. Другие побочные эффекты включают лучевой проктит, цистит, диарею, утоямляемость и, возможно, стриктуры уретры, особенно у больных с трансуретральной резекцией простаты в анамнезе. Показано, что результаты применения наружной дистанционной лучевой терапии, радикальной простатэктомии и активного мониторинга были сопоставимы с медианой наблюдения в 10 лет после лечения локализованного рака предстательной железы, как показано в исследовании ProtecT (1). Новейшие формы лучевой терапии, такие как использование протонной терапии, являются более дорогостоящими, и преимущества этих методов для мужчины с раком простаты все еще четко не установлены. Дистанционная лучевая терапия также играет роль в случаях, когда после радикальной простатэктомии остался раковый процесс или если уровень ПСА начинает повышаться после хирургического лечения и при отсутствии метастазов. Недавние данные также подтверждают преимущества использования облучения простаты для пациентов с низким уровнем метастазирования.

Брахитерапия заключается в имплантации радиоактивных зерен в предстательную железу через промежность. Это зерна испускают вспышку радиоактивного излучения на протяжении ограниченного времени (обычно 3–6 месяцев), а затем становятся инертными. В протоколах клинических исследований в настоящее время определяется, является ли имплантация высококачественных зерен как монотерапия или имплантация в сочетании с дистанционной лучевой терапией более предпочтительной для пациентов группы промежуточного риска. Брахитерапия также приводит к снижению эректильной функции, хотя это проявление может быть отсроченным и пациенты могут лучше отвечать на назначение терапии ингибиторов фосфодиэстеразы 5, чем больные, у которых сосудисто-нервные пучки были резицированы или травмированы в ходе операции. Учащение мочеиспускания и императивные позывы, и, реже, задержка мочи являются частыми побочными эффектами, но обычно они уходят с течением времени. Другие побочные эффекты могут включать усиление моторики кишечника, ложные позывы к дефекации, кровотечение или язвы прямой кишки и прямокишечно-простатические свищи.

HIFU-технология (высокочастотное фокусированное ультразвуковое исследование) использует интенсивную ультразвуковую энергию, направляемую трансректально для удаления ткани простаты. Оно применяется в течение многих лет в Европе и Канаде и недавно стало доступным в США. Роль этой технологии в лечении рака предстательной железы развивается; в настоящее время она, по-видимому, лучше всего подходит для лечения радиационно-индуцированного рецидивирующего рака предстательной железы.

Если рак, локализованный в простате, имеет высокую степень риска, тогда различные методы лечения могут комбинироваться (например, рак простаты с высокой степенью риска следует лечить дистанционной лучевой терапией в комбинации с гормональной терапией).

Методы системной терапии

Если рак распространился за пределы предстательной железы, излечение вряд ли возможно; системное лечение направлено на уменьшение размеров опухоли или на ограничение распространения опухоли.

Для пациентов с местнораспространенной опухолью или метастазами эффективной может быть андрогенная депривация путем кастрации, либо хирургической с помощью двусторонней орхиэктомии, либо медикаментозной при помощи агонистов люлиберина (ЛГРГ), таких как леупролид, госерелин, трипторелин, гистрелин и бусерелин в сочетании с лучевой терапией или без нее. Антагонисты ЛГРГ (например, дегареликс) также могут понижать уровень тестостерона, как правило, быстрее, чем агонисты ЛГРГ. Агонисты и антагонисты ЛГРГ, как правило, уменьшают уровень сывороточного тестостерона почти на столько же, как и двусторонняя орхиэктомия. Клинические испытания LATITUDE и STAMPEDE (2,3) показали, что добавление абиратерона и преднизона (или преднизолона) к стандартной терапии продолжило выживание у пациентов с гормоночувствительным метастатическим раком предстательной железы. Если пациенты имеют чувствительный к гормонам метастатический рак большого объема, вместо абиратерона может быть рассмотрена химиотерапия первой линии с доцетакселом (4).

Все антиандрогенные методы лечения приводят к потере либидо, эректильной дисфункции и иногда к приливам. Агонисты ЛГРГ могут вызывать временное повышение уровня ПСА. Некоторые пациенты могут получить пользу от добавления в состав терапии антиандрогенов (напрмер, флутамида, бикалутамида, нилутамида, ципротерапона ацетата [последний не представлен на рынке в США]) с целью полной андрогенной блокады. Комбинированная андрогенная блокада обычно включает назначение агонистов ЛГРГ совместно с антиандрогенами, но ее целесообразность, как представляется, лишь минимально превосходит таковую при лечении агонистом ЛГРГ (или дегареликс, или орхиэктомии) в отдельности. Другим подходом является интермиттирующая андрогенная блокада, нацеленная на задержку развития кастрационно-резистентного рака простаты, и помогающая минимизировать некоторые нежелательные эффекты антиандрогенной терапии. Полная андрогенная депривация назначается до уменьшения уровня ПСА (обычно до неопределяемых значений), а затем прекращается. Лечение начинают опять, когда уровень ПСА поднимается выше определенного порога, хотя идеальное пороговое значение по прежнему не определено. Оптимальное время назначения и перерыва в назначении препарата не определено и значительно различается в практике различных врачей.

Андрогенная депривация может значительно ухудшить качество жизни (например, самооценку, отношение к раку и его лечению, уровни энергии) и вызвать остеопороз, анемию и потерю мышечной массы при длительном лечении. Экзогенные эстрогены используются редко, поскольку они имеют риск развития сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений.

Гормональная терапия эффективна при наличии метастазов рака предстательной железы в течение ограниченного периода времени. Рак, который прогрессирует (определяется увеличением уровня ПСА) несмотря на уровень тестостерона, соответствующий кастрации (<50 нг/дл), классифицируется как устойчивый к кастрации рак предстательной железы. Кастрационно-резистентный рак предстательной железы (КРРП) может быть далее классифицирован как M0 (неметастатический) КРРП или M1 (метастатический) рак простаты. Увеличение уровня простатического специфического антигена (ПСА), несмотря на низкий уровень тестостерона, и отсутствие поражений на компьютерной томографии или сканировании костей, является признаком неметастатического рака простаты. Риск метастазов высок. В настоящее время доступны препараты апалутамид (5) и энзалутамид (6), которые могут замедлить прогрессирование КРРП из стадии M0 в стадию M1. Лечение, которое увеличивает выживаемость при метастатическом РКРПЖ (многие варианты идентифицированы с 2010 года), включает

  • Доцетаксел (препарат таксан-содержащей химиотерапии)

  • Sipuleucel-T (полученная от пациента вакцина, предназначенная для индуцирования иммунитета против клеток рака предстательной железы)

  • Абиратерон (который блокирует синтез андрогенов в опухоли, а также в семенниках и надпочечниках)

  • Энзалутамид (который блокирует связывание андрогенов с их рецепторами)

  • Кабазитаксел (препарат таксан-содержащей химиотерапии, который может иметь активность в опухолях, которые стали устойчивыми к доцетакселу)

  • Радий-233 (который обладает альфа-излучением, недавно было установлено, что он продлевает выживаемость, а также предотвращает осложнения, обусловленные метастазами в кости у мужчин с кастрационно-резистентным РПЖ).

  • Ингибиторы ПАРП – ингибиторы поли (АДФ-рибозы) – проявляют активность у пациентов с метастатическим КРРП с мутациями BRCA1/2

Данные некоторых исследований позволяют предположить, что сипулеуцел-Т следует использовать на ранних стадиях КРРП. В общем, методы лечения кастрационно-резистентного рака предстательной железы испытывали ранее при лечении рака простаты, поэтому сейчас эти методы приносят пользу при лечении гормонально-чувствительного метастатического рака предстательной железы. Однако выбор метода лечения может включать множество факторов, и данные некоторых исследований могут быть полезными для прогнозирования результатов; таким образом, рекомендуется уделять внимание беседам с пациентом с образовательной целью, чтобы совместно принимать решения.

Ингибиторы остеокластов (например, деносумаб, золедроновая кислота) могут использоваться в качестве вспомогательных средств с целью лечения и предупреждения осложнений, связанных с метастазами в кости (например, патологические переломы, боли, компрессия спинного мозга). Традиционная дистанционная лучевая терапия используется для лечения отдельных метастазов в кости.

Справочные материалы по лечению

  • Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al: 10-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer. N Engl J Med 375:1415-1424, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1606220.

  • Fizazi K, Tran N, Fein L, et al: Abiraterone plus prednisone in metastatic, castration-sensitive prostate cancer. N Engl J Med 377(4):352-360, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1704174.

  • James ND, de Bono JS, Spears MR, et al: Abiraterone for prostate cancer not previously treated with hormone therapy. N Engl J Med 377(4):338-351, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1702900.

  • Sweeney CJ, Chen Y-H, Carducci M, et al: Chemohormonal therapy in metastatic hormone-sensitive prostate cancer. N Engl J Med 373(8):737-746, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1503747.

  • Saad F, Cella D, Basch E, et al: Effect of apalutamide on health-related quality of life in patients with non-metastatic castration-resistant prostate cancer: An analysis of the SPARTAN randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 19(10):1404-1416, 2018.

  • Hussain M, Fizazi K, Saad F, et al: Enzalutamide in men with nonmetastatic, castration-resistant prostate cancer. N Engl J Med Jun 28;378(26):2465-2474, 2018.

Ключевые моменты

  • С возрастом очень часто развивается рак предстательной железы, но он не всегда имеет клиническое значение.

  • Симптомы развиваются только после того, как раковая опухоль увеличивается настолько, что тяжело поддается лечению.

  • Осложнения, связанные с метастазами в кости, являются распространенными и развиваются вследствие метастазов.

  • Диагностика рака простаты проводится с помощью пункционной трансректальной биопсии под контролем УЗИ.

  • Дискутируются преимущества и недостатки скрининга у мужчин в возрасте старше 50 лет с ожидаемой продолжительностью жизни больше 10–15 лет.

  • При локализованном раке простаты применяются местные методы лечения (например, простатэктомия, лучевая терапия) и активное наблюдение.

  • Для рака, который распространяется за пределы предстательной железы, применяется системная терапия (например, различные гормональные методы лечения, сипулеуцел-T, химиотерапия препаратами группы таксана).

  • При наличии метастазов в кости следует рассмотреть лучевую терапию с применением радия-233 и ингибиторов остеокластов.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ