Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Рак мочевого пузыря

Авторы:

J. Ryan Mark

, MD, Sidney Kimmel Cancer Center at Thomas Jefferson University

Последнее изменение содержания сен 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Рак мочевого пузыря обычно представлен переходно-клеточной (уротелиальной) карциномой. Пациенты, как правило, предъявляют жалобы на гематурию (чаще всего) или императивные позывы к мочеиспусканию (учащенное мочеиспускание и/или срочные позывы); в дальнейшем обструкция мочевыводящих путей может вызывать боль. Диагностика осуществляется при цистоскопии и биопсии опухоли. Лечение заключается в фульгурации, трансуретральной резекции, внутрипузырных инстилляциях, радикальном хирургическом лечении, химиотерапии, дистанционной лучевой терапии или комбинации этих методов.

В США каждый год возникает примерно 80 000 новых случаев рака мочевого пузыря и около 17 670 случаев смерти по этой причине (по данным за 2019 год) (1). Рак мочевого пузыря занимает 4-е место по частоте встречаемости у мужчин и реже встречается у женщин; соотношение частоты мужчины : женщины составляет около 3:1. Рак мочевого пузыря чаще встречается у европеоидов, чем у афроамериканцев; его частота повышается с возрастом.

Выделяют следующие факторы риска:

  • Курение (самый частый фактор риска, приводящий к возникновению более () 50% новых случаев)

  • Избыточный прием фенацетина (злоупотребление анальгетиком)

  • Длительное применение циклофосфамида

  • Хроническое раздражение слизистой оболочки мочевого пузыря (например, при шистосомозе, длительной катетеризации или камнях мочевого пузыря)

  • Воздействие углеводородов, метаболитов триптофана или промышленных химикатов, особенно ароматических аминов (анилиновые красители, таких, как нафтиламин, используемый в красильном проиводстве) и химикатов, применямых в резиновой, электрокабельной, лакокрасочной промышленности

Виды рака мочевого пузыря включают:

  • Переходно-клеточная карцинома (уротелиальная карцинома), которая составляет более 90% всех случаев. Большинство опухолей являются папиллярными, имеют тенденцию к поверхностной локализации, высокой степени дифференцировки и экзофитному росту; плоские опухоли являются более коварными, склонными к более ранней инвазии и метастазированию.

  • Плоскоклеточный рак встречается реже, обычно у пациентов с паразитарной инвазией мочевого пузыря или хроническим раздражением слизистой.

  • Аденокарцинома, которая может быть первичной опухолью или в более редких случаях - метастазом рака кишечника. Необходимо исключать метастатический процесс.

У более 40% больных опухоли возникают вновь в том же или другом месте слизистой мочевого пузыря, особенно если опухоли крупные, низкодифференцированные или имеют множественный рост. Рак мочевого пузыря обычно метастазирует в лимфатические узлы, легкие, печень и кости. Экспрессия мутаций опухолевого гена p53 может быть связана как с прогрессированием опухоли, так и с резистентностью к химиотерапии.

Carciona in situ в мочевом пузыре является высокозлокачественной, но неинвазивной и обычно множественной, она склонна к рецидивированию.

Общие справочные материалы

Клинические проявления

У большинства пациентов заболевание манифестирует гематурией без видимой причины (макро- или микро-). У некоторых больных заболевание начинается с анемии, гематурию обнаруживают в ходе обследования. Также в дебюте заболевания типичная ирритативная симптоматика при мочеиспускании (дизурии, жжение, поллакиурия) и пиурия. Боль в области таза встречается при поздних стадиях рака, когда образование в тазу уже можно отчетливо пропальпировать.

Диагностика

  • Цистоскопия с биопсией

  • Цитологическое исследование мочи

Рак мочевого пузыря обычно можно заподозрить клинически. Возможно проведение цитологического анализа мочи, при котором выявляются злокачественные клетки. Цистоскопия и биопсия аномальных областей или резекция опухолей необходимы для диагностики и клинического стадирования. Методы выявления антигенов в моче являются доступными, однако не рекомендуются для рутинной диагностики. Они используются, когда подозревают наличие раковой опухоли, но результаты цитологии отрицательны.

Цистоскопия с синим светом после внутрипузырной инстилляции гексиламинолевулината может улучшить вероятность выявление рака мочевого пузыря, а также безрецидивной выживаемости. Однако, этот метод не приводит к повышению безрецидивной выживаемости.

При начальных стадиях опухолевого процесса (стадия Т1 или более поверхностные опухоли), составляющих до 70–80% случаев, достаточной для определения стадии является цистоскопия с биопсией. Тем не менее, если биопсия демонстрирует, что опухоль является более инвазивной, чем поверхностная плоская опухоль, в таких случаях показана дополнительная биопсия, включая биопсию мышечной ткани. Если выявляют мышечную инвазию опухоли (стадия Т2 и выше), производят КТ брюшной полости и малого таза и рентгенографию грудной клетки для определения местной распространенности опухоли и исключения метастазов. Пациентам с инвазивными опухолями должны следует проводить бимануальное исследование (пальцевое ректальное исследование у мужчин, прямокишечно-влагалищное исследование у женщин) во время анестезии при выполнении цистоскопии с биопсией. Используется стандартная система стадирования TNM (опухоль, лимфатические узлы, метастазы) (см. таблицу Стадирование рака мочевого пузыря по TNM/AJCC [Американский объединенный комитет по онкологическим заболеваниям] и таблицу ТNM-определение стадии рака мочевого пузыря).

Таблица
icon

Американский объединенный комитет по онкологическим заболеваниям (AJCC)/Стадирование рака мочевого пузыря по TNM*

Стадия

Опухоль

Метастазы в регионарные лимфатические узлы

Отдаленные метастазы

0a

Ta

N0

M0

0is

Tis

N0

M0

I

T1

N0

M0

II

T2a, T2b

N0

M0

IIIA

T3a, T3b, T4a

N0

M0

ИЛИ

Т1, Т2, Т3, Т4а

N1

M0

IIIB

Т1, Т2, Т3, Т4а

N2, N3

M0

IVA

T4b

N0

M0

ИЛИ

Любое значение T

Любое значение N

M1a

IVB

Любое значение T

Любое значение N

M1b

* Для определений стадии по AJCC/TNM см. таблицу: Определение стадий по TNM для рака мочевого пузыря (Table: TNM Definitions for Bladder Cancer).

AJCC = Американский объединенный комитет по онкологическим заболеваниям; Т = первичная опухоль; N = метастазы в регионарные лимфатические узлы; М = отдаленные метастазы.

Данные из Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2018.

Таблица
icon

ТNM-определение стадии рака мочевого пузыря

Характеристика

Определение

Первичная опухоль

Ta

Неинвазивная папиллярная

Tis

Плоские опухоли (карциномы in situ)

T1

Прорастает в подэпителиальную соединительную ткань

T2

Прорастает мышцу

T2a

Прорастает поверхностный слой мышечной оболочки (внутренняя половина)

T2b

Прорастает глубокий слой мышечной оболочки (наружная половина)

T3

Простатает в околопузырную клетчатку

T3a

Микроскопически прорастает в околопузырную ткань

T3b

Макроскопически прорастает в околпузырную клетчатку (экстравезикальное образование)

T4

Прорастает в соседние органы

T4a

Прорастает в простату, матку или влагалище

T4b

Прорастает стенку таза или брюшной полости

Метастазы в регионарные лимфатические узлы

NX

Невозможно оценить

N0

Метастазы в лимфатические узлы отсутствуют

N1

Метастазы в один лимфатический узел в малом тазу

N2

Метастазы в ≥ 2 лимфатических узла(-ов) в малом тазу

N3

Метастазы в ≥ 1 общий подвздошный лимфатический узел

Отдаленные метастазы

M0

Отдаленные метастазы отсутствуют

M1

Отдаленные метастазы

M1a

Только в узлах, отдаленных от общих подвздошных

M1b

Неузловые метастазы

TNM = опухоль, узлы, метастазы.

Данные из Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2018.

Прогноз

Поверхностный рак мочевого пузыря (стадия Ta или T1) редко приводит к смерти. Карцинома in situ (стадия Tis) может быть более агрессивной. У пациентов, с прорастанием в мышечный слой стенки мочевого пузыря, 5-летняя выживаемость составляет около 50%, но неоадъювантная химиотерапия улучшает эти показатели у хемочувствительных пациентов. Обычно прогноз у больных с прогрессирующим или рецидивным инвазивным раком мочевого пузыря плохой. Прогноз у больных с плоскоклеточным раком или аденокарциномой мочевого пузыря также неутешительный, потому что эти типы рака обычно обладают преимущественно инфильтративным ростом и зачастую обнаруживаются на поздних стадиях.

Лечение

  • Трансуретральная резекция опухоли и внутрипузырная иммунная или химиотерапия (при поверхностном раке)

  • Цистэктомия или комбинация лучевой и химиотерапии (при инвазивном раке)

Поверхностный рак

Поверхностные опухоли могут быть полностью удалены путем трансуретральной резекции или коагуляции. Повторные инстилляции химиотерапевтических препаратов, таких как митомицин С, гемцитабин +/- доцетаксел могут уменьшить риск рецидива. При карциноме in situ и других низкодифференцированных поверхностных переходно-клеточных опухолях иммунотерапия (например, инстилляции бациллы Кальмета-Герена [BCG]) после трансуретральной резекции обычно более эффективна, чем инстилляции химиотерапевтических препаратов. Инстилляции могут назначаться с интервалом от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц в течение 1−3 лет.

Инвазивный рак

При опухолях, которые прорастают в мышечный слой оболочки (т.е. стадии Т2) обычно требуется радикальная цистэктомия (полное удаление мочевого пузыря и соседних органов) с последующим отведением мочи; резекция мочевого пузыря возможна менее чем у 5% больных. Неоадъювантная химиотерапия с цисплатинсодержащим режимом перед проведением цистэктомии считается стандартом лечения у неподходящих для этого пациентов. Во время операции рекомендуется проведение лимфаденэктомии для установления стадии заболевания и потенциальной терапевтической пользы, хотя ее объем остается спорным. Рандомизированное исследование ограниченной и расширенной лимфаденэктомии у более чем 400 пациентов не показало существенных различий в безрецидивной выживаемости (БРВ), однако отмечаются тенденции к улучшению показателей БРВ, ИВ (индивидуальная выживаемость) и OВ (общая выживаемость), и дополнительные, исследования, продолжающиеся в настоящее время, вероятно, будут способствовать дальнейшему согласованию этих результатов (1).

Отведение мочи после цистэктомии обычно включает ее перенаправление через тонкокишечный резервуар в уростому на поверхности живота и сбор в наружный мочеприемник. Альтернативные методы, такие как создание ортотопического артифициального мочевого пузыря или отведение мочи с образованием кожной стомы, становятся более распространенными и подходят многим пациентам. В обоих случаях внутренний резервуар создается из фрагмента тонкой кишки. В случае ортотопического неоцистита, резервуар соединяется с уретрой. Пациенты опорожняют резервуар путем расслабления тазовых мышц и увеличения внутрибрюшного давления таким образом, чтобы моча проходила по уретре наиболее естественным путем. Большинство пациентов удерживают мочу в течение дня, но некоторое недержание может иметь место ночью. При континентных способах отведения резервуар соединяется с удерживающей стомой на брюшной стенке. Пациенты опорожняют резервуар путем самостоятельной катетеризации через одинаковые промежутки времени в течение дня.

Протоколы, которые сочетают в себе химиотерапию и лучевую терапию, позволяют сохранить мочевой пузырь и могут предназначаться для некоторых пожилых пациентов или тех, кто отказывается от радикальных хирургических методов. Эти протоколы могут обеспечить 5-летнюю выживаемость от 36 до 74% с 10-30% пациентов, нуждающихся в цистэктомии по жизненным показаниям.

Пациентов необходимо повторно обследовать каждые 3–6 месяцев на предмет прогрессии или рецидивирования заболевания.

Метастатический или рецидивный рак

Метастатические опухоли требуют химиотерапии, обычно на основе цисплатина, которая часто оказывается эффективной, но редко приводит к излечению, за исключением случаев, когда метастазы ограничены лимфатическими узлами. Комбинированная химиотерапия может продлить жизнь больным с метастатическими опухолями. Для пациентов, у которых применение цисплатина нежелательно, или у которых наблюдается прогресирование после применения схем на основе цисплатина, доступны новые схемы иммунотерапии с использованием ингибиторов PD-1 и PD-L1, такие как пембролизумаб и атезолизумаб. Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA) недавно была одобрена таргетная терапия эрдафитинибом для применения у пациентов с мутациями FGFR3 и FGFR2, курс химиотерапии для которых не был успешным.

Лечение рецидивного рака зависит от клинической стадии, места рецидивирования и предыдущего лечения. Рецидив после трансуретральной резекции поверхностных опухолей обычно лечат путем повторной резекции или коагуляции. Ранняя цистэктомия рекомендуется при рецидивирующем поверхностном раке мочевого пузыря высокого риска.

Справочные материалы по лечению

  • Gschwend JE, Jeck MM, Lehmann J, et al: Extended versus limited lymph node dissection in bladder cancer patients undergoing radical cystectomy: Survival results from a prospective, randomized trial. Eur Urol 75(4):604-611, 2019. doi: 10.1016/j.eururo.2018.09.047.

Ключевые моменты

  • Повышение риска развития рака мочевого пузыря связано с курением, приемом фенацетина или циклофосфамида, с хроническим раздражением слизистой оболочки мочевого пузыря или с воздействием некоторых химических веществ.

  • В более чем 90% случаев переходно-клеточная (уротелиальная) карцинома – это рак мочевого пузыря.

  • Подозревают наличие рака мочевого пузыря у пациентов с необъясненной гематурией или с другими дизурическими симптомами (особенно у мужчин среднего и пожилого возраста).

  • Диагностика рака мочевого пузыря проводится при помощи цистоскопии с последующей биопсией, при наличии инвазии в мышечную стенку необходимо использовать методы визуализации для определения стадии распространения опухоли.

  • Удаление поверхностного рака мочевого пузыря при помощи трансуретральной резекции или фульгурации сопровождается последующими повторными инстилляциями лекарственных препаратов в мочевой пузырь.

  • Если рак поражает мышцы, проводится неоадъювантная химиотерапия на основе цисплатина с последующей радикальной цистэктомией с отведением мочи или, реже, комбинацией лучевой и химиотерапии.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ