Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Хронический пиелонефрит

(хронический инфекционный тубулоинтерстициальный нефрит)

Авторы:

Talha H. Imam

, MD, University of Riverside School of Medicine

Последнее изменение содержания фев 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:

Хронический пиелонефрит – это продолжающаяся гнойная инфекция почек, которая встречается исключительно у больных с тяжелыми анатомическими дефектами. Симптомы могут отсутствовать или могут включатьт лихорадку, недомогание и боль в поясничной области. Диагностика проводится при помощи анализа и посева мочи, а также визуализирующих исследований. Лечение включает антибиотики и коррекцию анатомических нарушений.

Наиболее частый механизм развития болезни – рефлюкс инфицированной мочи в почечную лоханку. Причины включают обструктивную уропатию, струвитные камни и наиболее часто пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР).

Морфологически определяется атрофия и деформация чашечек с рубцеванием прилежащей паренхимы. Хронический пиелонефрит может прогрессировать в хроническую болезнь почек. У больных с хроническим пиелонефритом могут быть резидуальные очаги инфекции, которые могут предраспологать к развитию бактериемии или у больных с почечным трасплантатом к бактериальной колонизации мочевых путей и трансплантированной почки.

Ксантогранулематозный пиелонефрит (КПН) – это необычный вариант, по-видимому, представляющий собой аномальный воспалительный ответ на инфекцию. Гигантские клетки, заполненные липидами макрофаги и холестериновые вакуоли обуславливают желтый цвет воспаленной ткани. Почки увеличиваются в размерах, часто наблюдаются паранефральный фиброз и формирование спаек с прилежащими забрюшинными структурами. Расстройство почти всегда одностороннее и наиболее часто встречается у женщин среднего возраста с рецидивами инфекции мочевыводящих путей в анамнезе. Повышается риск развития долгосрочной обструкции мочевых путей (как правило, из-за конкрементов) и инфекции. Наиболее распространенными возбудителями являются Proteus mirabilis и Escherichia coli.

Клинические проявления

Симптомы и признаки обычно стертые и непостоянные. У некоторых больных наблюдается лихорадка, боль в пояснице или животе, недомогание или анорексия. При ХПН обычно можно пропальпировать образование с одной стороны.

Диагностика

  • Общий анализ и посев мочи

  • Визуализация

Хронический пиелонефрит подозревают у больных с анамнезом рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей и острого пиелонефрита. Однако у большинства больных, за исключением детей с везикоуретральным рефлюксом (ВУР), такого нет в анамнезе. Иногда диагноз подозревают при случайном выявлении типичных признаков при визуализирующем исследовании. В силу того, что симптомы выражены слабо и неспецифичны, могут не указывать на диагноз.

Обычно выполняют анализ мочи и посев мочи, а также визуализирующие исследования. Осадок мочи обычно скудный, однако присутствуют клетки почечного эпителия, зернистые цилиндры и иногда лейкоцитарные цилиндры. Почти всегда присутствует протеинурия, которая может быть в нефротическом диапазоне, если ПМР вызывается повреждением почек. Когда в процесс вовлечены обе почки, до появления значительной азотемии могут наблюдаться недостаточность концентрационной функции и гиперхлоремический ацидоз. Посев мочи может быть стерильным или положительным с выявлением обычно грамотрицательных микроорганизмов.

Изначальная визуализация выполняется на ультразвуковом исследовании, спиральной КТ или внутривенной урографии (ВВУГ). Отличительным признаком хронического пиелонефрита (обычно с рефлюксом или обструкция) при визуализации в классическом варианте являются крупные глубокие сегментарные грубые кортикальные рубцы, обычно распространяющиеся на одну или более чашечек. Наиболее часто процесс локализуется в верхнем сегменте почки. Разрушается корковое вещество и истончается почечная паренхима. Незатронутая почечная ткань может подвергаться локальной гипертрофии с сегментарным увеличением. Может присутствовать расширение мочеточника, отражающее изменения, вызванные хроническим выраженным рефлюксом. Подобные изменения могут наблюдаться и при туберкулезе органов мочевой системы.

При ХПН в посеве мочи почти всегда выявляют рост P. mirabilis или E. coli. КТ выполняется для обнаружения камней или другой причины обструкции. При визуализации видно безсосудистое образование с переменной степенью расширения вокруг почки. Иногда, чтобы дифференцировать рак (например, почечно-клеточный рак), может потребоваться биопсия, или можно исследовать удаленную во время нефрэктомии ткань.

Прогноз

Течение хронического пиелонефрита может быть очень различным, но заболевание, как правило, прогрессирует очень медленно. У большинства больных достаточная функция почки сохраняется в течение более 20 лет после дебюта болезни. Частые обострения в виде атак острого пиелонефрита даже при условии контроля обычно вызывают еще большее нарушение структуры и ухудшение функции почки. Продолжающаяся обструкция предрасполагает к пиелонефриту или способствует его хронизации и увеличению внутрилоханочного давления, что ведет к прямому повреждению почки.

Лечение

  • Лечение обструкции

  • Длительное лечение антибиотиками

  • Иногда – нефрэктомия, в некоторых случаях с последующей трансплантацией почки.

Если обструкцию невозможно устранить и возникают частые рецидивы инфекции мочевыводящих путей, эффективна долгосрочная антибиотикотерапия (например, триметоприм/сульфаметоксазол, триметоприм, фторхинолоны, нитрофурантоин), которая может потребоваться на неопределенный срок. Следует проводить соответствующее лечение таких осложнений, как уремия и артериальная гипертензия.

При ксантогранулематозном пиелонефрите (КГПН) для борьбы с местной инфекцией следует назначить начальный курс антибиотиков, после чего требуется радикальная нефрэктомия с удалением всей пораженной ткани.

Больным, которым проводят трансплантацию почки, с хроническим пиелонефритом, может потребоваться нефрэктомия до проведения трансплантации.

Ключевые моменты

  • Хронический пиелонефрит, как правило, поражает пациентов, предрасположенных к обратному току мочи в почечную лоханку (например, из-за ПМР, обструктивной уропатии или струвитных камней).

  • Хронический пиелонефрит подозревают, если пациенты имеют рецидивирующий острый пиелонефрит, но диагноз часто ставят на основе случайных находок при визуализации.

  • Проведите визуальное обследование (ультрасонографию, сприральную КТ или внутривенную урографию [ВВУГ]).

  • Если обструкция не может быть устранена, следует рассмотреть долгосрочную антибиотикопрофилактику.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ