Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Фокальный сегментарный гломерулосклероз

Авторы:

Frank O'Brien

, MD, Washington University in St. Louis

Последнее изменение содержания янв 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Фокальный сегментарный гломерулосклероз – это рассеянный мезангиальный склероз, который начинается в некоторых, но не во всех (фокальных) гломерулах, с течением времени распространяясь на всех гломерулы. Чаще всего он идиопатический, но может быть и вторичным, вследствие употребления героина или других наркотиков, ВИЧ-инфекции, ожирения, серповидно-клеточной болезни, атероэмболии или потери нефронов (например, при рефлюкс-нефропатии, субтотальной нефрэктомии или при дисплизии почек). Наиболее часто он проявляется у подростков, однако также у пациентов молодого возраста и средних лет. На начальной стадии заболевания у пациентов возникает протеинурия, легкая гематурия, гипертензия и азотемия. Диагноз подтверждается с помощью биопсии почки. Лечение ингибированием ангиотензина, а для идиопатического заболевания используют кортикостероиды и в некоторых случаях цитотоксические средства.

Фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) в настоящее время является самой частой причиной идиопатического (или первичного) нефротического синдрома у взрослых в США. Заболевание особенно распространено среди афроамериканцев. Хотя ФСГС обычно имеет идиопатическую природу, он может возникнуть в сочетании с другими факторами (вторичный ФСГС), включая прием медикаментов и наркотических веществ (например, героина, препаратов лития, интерферона альфа, памидроната, циклоспорина или нестероидных противовоспалительных препаратов [вызывающих анальгетическую нефропатию]), атероэмболию, поражающую почки, ожирение, ВИЧ-инфекцию (см. ВИЧ-ассоциированная нефропатия), а также заболевания, вызывающие потерю нефронов (например, рефлюкс-нефропатия, субтотальная нефректомия, почечная дисгенезия [например, олигомеганефрония: гипоплазия почек со сниженным количеством нефронов]). Существуют семейные случаи.

Поскольку при ФСГС страдают загрузка и размер ультрафильтрационных барьеров, протеинурия обычно является неселективной, поражая высокомолекулярные белки (например, Igs), а также альбумин. Почки обычно маленькие.

Клинические проявления

Пациенты с фокально-сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС) обычно имеют тяжелую протеинурию, артериальную гипертензию, почечную дисфункцию, отеки или их сочетание. Иногда единственным признаком является безсимптномная протеинурия не нефротического генеза. В некоторых случаях присутствует микрогематурия.

Диагностика

  • Биопсия почек, по возможности с иммунофлюоресцентным окрашиванием и электронной микроскопией

Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) подозревается у пациентов с нефротическим синдромом, протеинурией или нарушением функции почек без очевидной причины, особенно у пациентов, имеющих заболевания или принимающих препараты, ассоциированные с риском развития ФСГС.

Выполняется общий анализ мочи, определение концентрации азота мочевины в крови (АМК), уровень креатинина в сыворотке крови и измерение 24-часовой экскреции протеина с мочой или соотношение белка/креатинина в разовой порции мочи.

Диагноз подтверждают результатами биопсии почек, которые показывают фокальную и сегментарную гиалинизацию клубочков, часто с иммунным окрашиванием включений IgM и комплемента (С3) глыбчатого и грубого гранулярного характера. Электронная микроскопия выявляет диффузное сглаживание выступов отростков (ножек) подоцитов при идиопатических случаях заболевания, но может показать очаговое стирание при вторичных случаях. Возможен тотальный склероз, приводящий к атрофии клубочков. Биопсия может быть ложно отрицательной, если не выбраны участки очаговых нарушений.

Фокальный сегментарный гломерулосклероз

Прогноз

Прогноз неблагоприятный. Спонтанная ремиссия встречается менее чем у 10% пациентов. Почечная недостаточность развивается более чем у 50% пациентов в течение 10 лет; у 20% пациентов, несмотря на лечение, в течение 2 лет развивается терминальная стадия почечной недостаточности, и она наиболее вероятна, если у пациента присутствует выраженный тубулоинтерстициальный фиброз. Заболевание быстрее прогрессирует у взрослых, чем у детей.

Наличие сегментарного склероза в области гломерулярного полюса, откуда исходит каналец, может обусловливать более благоприятный ответ на глюкокортикоидную терапию. Другой вариант, при котором капилляры сморщены или сжаты (стягивающий фокально-сегментарного гломерулосклероза [ФСНС], который типично ассоциируется с внутривенным введением наркотиков или ВИЧ-инфекции) предполагает более тяжелое течение болезни и быструю прогрессию до почечной недостаточности. Беременность может усугубить ФСГС.

Рецидив ФСГС может развиться после трансплантации почки; протеинурия иногда возвращается в течение нескольких часов после трансплантации. От 8-30% пациентов, чей трансплантат предназначался для ликвидации терминальной стадии почечной недостаточности при ФСГС, теряют свой трансплантат из-за рецидивирующего ФСГС; риск наиболее высок для детей младшего возраста, пациентов, которые не принадлежат к негроидной расе, пациентов, у которых почечная недостаточность развивается < 3 лет после начала болезни, а также пациентов с повторными трансплантатами, если диагнозом до пересадки первого трансплантата был первичный ФСГС. Семейные формы ФСГС редко рецидивируют после трансплантации.

У наркоманов с НС прекращение употребления героина на ранних стадиях заболевания может привести к полной ремиссии.

Лечение

  • Ингибирование ангиотензина

  • Кортикостероиды и иногда цитотоксические средства для лечения идиопатического фокально-сегментарного гломерулосклероза (ФСГС)

  • Трансплантация почки для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности

Лечение, как правило, не является эффективным. Пациентов с ФСГС следует лечить ингибиторами ангиотензина (с использованием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента [АПФ] или блокаторов АР II [БРА]), если отсутствуют противопоказания в связи с ангионевротическим отеком или гиперкалиемией. Для лечения пациентов с нефротическим синдромом следует применять статин.

Применение иммуносупрессивной терапии при идиопатическом ФСГС показано, если протеинурия достигает нефротического диапазона или если почечная функция ухудшается, особенно в случае, когда при биопсии почки выявляется поверхностное повреждение. В отличии от этого, пациентов со вторичным ФСГС, стягивающим ФСГС или прогрессирующим тубулоинтерстициальным фиброзом, выявленными при биопсии, как правило, не лечат с помощью иммуносупрессии, так как ответная реакция вероятнее всего будет отсутствовать; вместо этого проводят лечение основного заболевания.

Иммуносупрессивная терапия

Глюкокортикоиды (например, преднизолон 1 мг/кг перорально 1 раз в день или 2 мг/кг через день) рекомендуют в течение как минимум 2 месяцев, хотя некоторые эксперты рекомендуют продолжать лечение до 9 месяцев. Процент положительного клинического ответа на терапию составил 30-50% с продленным лечением и изменялся в зависимости от гистологической классификации ФСГС. После 2 недель ремиссии протеинурии глюкокортикоиды медленно отменяют в течение не менее 2 месяцев. Вторичные и семейные случаи заболевания, стягивающий ФСГС, а также прогрессирующий тубулоинтерстициальный фиброз обычно резистентны к кортикостероидам.

При достижении небольшого улучшения или возникновении рецидива на фоне терапии кортикостероидами, ремиссию можно стимулировать с помощью циклоспорина (1,5–2 мг/кг перорально 2 раза в день в течение 6 месяцев) или, в качестве альтернативного лечения, микофенолата мофетил (750 -1000 мг перорально 2 раза в день в течение 6 месяцев пациентам с площадью поверхности тела (ППТ, англ. BSA) > 1,25 м2 или 600 мг/м2 площади поверхности тела 2 раза в день, максимальная доза – 1000 мг 2 раза в день).

У больных с противопоказаниями к высоким дозам кортикостероидов (например, диабет, остеопороз), циклоспорин может быть назначен наряду с более низкой дозой кортикостероидов (например, преднизон 0,15 мг/кг перорально 1 раз в день).

В качестве альтернативы возможно замещение плазмы с иммуносупрессией такролимусом.

Ключевые моменты

  • Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) следует подозревать у пациентов с нефротическим синдромом, протеинурией или нарушением функции почек без очевидной причины, особенно у пациентов, имеющих заболевания или принимающих препараты, ассоциированные с риском развития ФСГС.

  • При возможности ФСГС следует подтвердить с помощью биопсии почки с иммуноокрашиванием и электронной микроскопией.

  • Лечение кортикостероидами и, возможно, циклоспорином или мофетилом микофенолата следует рассматривать, если ФСГС является идиопатическим, а протеинурия достигает нефротического диапазона или при ухудшении почечной функции.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ