Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Мембранопролиферативный гломерулонефрит

(мезангиокапиллярный гломерулонефрит; лобулярный гломерулонефрит)

Авторы:

Frank O'Brien

, MD, Washington University in St. Louis

Последнее изменение содержания янв 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Мембранопролиферативный гломерулонефрит представляет собой гетерогенную группу заболеваний, которые объединяют смешанные признаки нефритического и нефротического синдромов, а также микроскопические особенности. Эти заболевания, как правило, встречаются у детей. Причиной является накопление иссунных комплексов, идиопатическое или вторичное при системном заболевании. Диагноз устанавливается по результатам биопсии почек. Прогноз обычно плохой. Лечение должно включать кортикостероиды и антитромбоцитарную терапию.

Мембранопролиферативный гломерулонефрит – это группа иммуно-опосредованных заболеваний, характеризующихся выявляемым при гистологическом исследовании утолщением гломерулярной базальной мембраны (ГБМ) и пролиферативными изменениями при световой микроскопии. Существует 3 типа, каждый из которых имеет первичные (идиопатические) или вторичные причины. Первичные формы поражают детей и молодых взрослых в возрасте между 8 и 30 годами и отвечают за развитие 10% случаев нефротического синдрома у детей; вторичные формы чаще поражают взрослых старше 30 лет. Мужчины и женщины заболевают в равной степени. Сообщения о семейных случаях некоторых типов предполагают, что генетические факторы играют роль в развитии по крайней мере части случаев. Многие факторы приводят к развитию гипокомплементемии.

Мембранопролиферативный гломерулонефрит, тип I

Тип I (мезангальная пролиферация с отложениями иммунных комплексов) отвечает за 80–85% случаев. Идиопатическая форма встречается редко. 1-й тип чаще всего развивается вторично в результате следующих причин:

Болезнь плотного осадка (мембранопролиферативный гломерулонефрит, тип II)

Тип II (похож на тип I с менее выраженной мезангиальной пролиферацией и с плотными отложениями в БМК) составляет 15–20%. Возможно, представляет собой аутоиммунное заболевание, при котором аутоантитело IgG (С3 нефритический фактор) связывает С3 конвертазу, делая С3 не чувствительным к инактивации; иммунофлюоресцентный анализ выявляет С3 вокруг плотных депозитов и в мезангии.

Мембранопролиферативный гломерулонефрит, тип III

Тип III предположительно заболевание походит на тип I, но встречается редко. Причина заболевания неизвестна, но может быть связана с отложением иммунных комплексов (IgG, C3). Аутоантитело IgG против терминального компонента комплемента определяется у 70% пациентов. Субэпителиальные отложения могут быть очаговыми и нарушать целостность БМК.

Клинические проявления

В 60–80% случаев клинические проявления нефротического синдрома. Симптомы и признаки нефритического синдрома (острого гломерулонефрита) встречаются в 15–20% случаев при типах заболевания I и III, и чаще – при типе II. На момент диагностики, у 30% пациентов выявляется артериальная гипертензия и у 20% почечная недостаточность; артериальная гипертензия часто развивается даже до того, как снижается скорость клубочковой фильтрации (СКФ).

У пациентов с II типом заболевания чаще развиваются изменения глазного дна (базальные ламинарные друзы, диффузные пигментные изменения сетчатки, дисковидная макулярная отслойка сетчатки, неоваскуляризация сетчатки), приводящие к необратимым нарушениям зрения.

Диагностика

  • Биопсия почки

  • Профиль комплемента в сыворотке крови

  • Серологические исследования

Диагноз подтверждается с помощью биопсии почки. Расположение отложений иммунного комплекса может помочь дифференцировать различные типы заболевания; как правило, субэндотелиальные и мезангиальные относятся к I типу, внутримембранные – ко II типу, а субэпителиальные – к III типу. Следует также провести другие тесты.

Показатели сывороточного комплемента чаще отклоняются от нормы при мембранопролиферативном гломерулонефрите, чем при других гломерулярных заболеваниях, и достоверно подтверждают диагноз (см. таблицу Профили сывороточного комплемента при мембранопролиферативном гломерулонефрите). Уровни С3 часто понижены. При заболевании I типа активируется классический путь комплемента, а уровни С3 и С4 понижаются. Уровень С3 может быть подавлен чаще, чем С4, и снижается в процессе дальнейшего наблюдения, но в итоге нормализуется. При болезни типа II активируется альтернативные путь комплемента, а уровень С3 более часто и сильно снижается, чем при I типе, в то время как уровни С4 остаются в норме. При III типе заболевания уровень С3 снижен, но С4 нормальный. С3 нефритический фактор определяется у 80% пациентов с II типом и у некоторых пациентов с I типом заболевания. Нефритический фактор терминального комплемента определяется у 20% пациентов с I типом, редко у пациентов с заболеванием II типа и у 70% пациентов с III типом заболевания.

Таблица
icon

Профили сывороточного комплемента при мембранопролиферативном гломерулонефрите

Тип

Профиль комплемента

Примечания

Тип I

Активирован классический путь комплемента

С3: Снижен

С4: Снижен

На момент установления диагноза уровень С3 может быть подавлен чаще, чем С4, и снижается в процессе дальнейшего наблюдения, но в итоге нормализуется.

У некоторых пациентов может быть обнаружен С3 нефритический фактор.

Нефритический фактор терминального комплемента может быть выявлен у 20% пациентов.

Тип II

Активирован альтернативный путь комплемента

С3: часто и сильно снижен

С4: В норме

С3 нефритический фактор может быть обнаружен у 80% пациентов.

Редко можно определить нефритический фактор терминального комплемента.

Тип III

С3: Снижен

С4: В норме

Нефритический фактор терминального комплемента может быть определен у 70% пациентов.

Серологические исследования (например, при системной красной волчанке, вирусных гепатитах В и С, криоглобулинемии) необходимы для определения вторичных причин I типа заболевания.

При клиническом анализе крови, который, как правило, берут в ходе диагностического обследования, выявляется нормохромная нормоцитарная анемия, ее выраженность часто не пропорциональна стадии почечной недостаточности (возможно из-за гемолиза), и тромбоцитопения потребления.

Прогноз

Прогноз благоприятный при условии успешного лечения заболевания, вызвавшего вторичный мембранопролиферативный гломерулонефрит. Идиопатический тип I мембранопролиферативного гломерулонефрита часто медленно прогрессирует; тип II прогрессирует быстрее. В целом отдаленный прогноз неблагоприятный. Терминальная стадия почечной недостаточности развивается у 50% пациентов в течение 10 лет и у 90% пациентов в течение 20 лет. Спонтанная ремиссия встречается у менее 5% пациентов с типом II. Мембранопролиферативный гломерулонефрит рецидивирует у 30% пациентов с трансплантированной почкой; болезнь II типа рецидивирует у 90%, однако этот высокий показатель частоты рецидивов ведет к отторжению трансплантата крайне редко. Прогноз хуже в случае развития протеинурии «нефротического диапазона».

Лечение

По возможности проводится лечение основного заболевания. Специфическая терапия не рекомендована для пациентов с протеинурией не нефротического диапазона, которая обычно предполагает медленное течение.

Детям с протеинурией не нефротического диапазона назначают лечение кортикостероидами (например, преднизолон 2,5 мг/кг перорально 1 раз/день через день [максимальная доза 80 мг/деньки]) в течение года с последующим переходом на поддерживающую дозу 20 мг через день в течение 3–10 лет, которая может стабилизировать почечную функцию. Однако глюкокортикоиды могут вызвать задержку роста и артериальную гипертензию.

У взрослых прием дипиридамола 225 мг перорально 1 раз в день с ацетилсалициловой кислотой 975 мг перорально 1 раз в день в течение года может стабилизировать функцию почек через 3–5 лет, но через 10 лет результаты неотличимы от таких же с плацебо. Результаты исследований антитромбоцитарной терапии пока противоречивы.

В некоторых случаях традиционные методы лечения заменяют альтернативными (например, прием кортикостероидов может способствовать прогрессированию гепатита С). Альтернативные методы лечения включают пегилированный альфа-интерферон-2а или пегилированный альфа-интерферон-2b (с добавлением рибавирина, если клиренс креатинина > 50 мл/мин) при патологии, ассоциированной с вирусным гепатитом С, и плазмаферез с кортикостероидами при сопутствующей тяжелой криоглобулинемии или быстро прогрессирующем гломерулонефрите. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) могут уменьшить протеинурию и помочь контролировать артериальную гипертензию.

Ключевые моменты

  • Мембранопролиферативный гломерулонефрит относится к группе иммуноопосредованных заболеваний с некоторыми распространенными гистологическими признаками.

  • У пациентов чаще всего присутствует нефротический синдром, однако может быть и нефритический синдром.

  • Следует подтвердить диагноз с помощью биопсии почки и получить данные профиля комплемента и серологических тестов.

  • Детей, имеющих протеинурию в нефротическом диапазоне, необходимо лечить кортикостероидами.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ