Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Мембранозная нефропатия

(Мембранозный гломерулонефрит)

Авторы:

Frank O'Brien

, MD, Washington University in St. Louis

Последнее изменение содержания янв 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Мембранозная нефропатия представляет собой отложение иммунных комплексов в гломерулярной базальной мембране (ГБМ), приводящее к утолщению ГБМ. Причина не известна, хотя вторичные причины включают прием лекарственных препаратов, инфекции, аутоиммунные и онкологические заболевания. Клинические проявления: постепенное, скрытое развитие отеков и тяжелой протеинурии, при отсутствии изменений мочевого осадка, нормальной почечной функции и нормальном или повышенном артериальном давлении. Диагноз устанавливается по результатам биопсии почек. Часто случается спонтанная ремиссия. Лечение пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания обычно проводится кортикостероидами и циклофосфамидом или хлорамбуцилом.

М-тип фосфолипазы А2 рецептора (PLA2R) в клубочковом подоците был идентифицирован в качестве основного антигена-мишени в осажденных иммунных комплексах.

Мембранозная нефропатия в основном поражает взрослых, у которых она является частой причиной нефротического синдрома.

Этиология

Мембранозная нефропатия обычно имеет идиопатический характер, однако может быть и вторичной в результате любой из нижеследующих причин:

  • Лекарственные препараты (например, препараты золота, пеницилламин, нестероидные противовоспалительные препараты [НПВС])

  • Инфекции (например, вирусный гепатит В или С, сифилис, ВИЧ-инфекция)

  • Аутоиммунные заболевания (например, cистемная красная волчанка [СКВ])

  • Тиреоидит

  • Рак

  • Паразитарные заболевания (например, малярия, шистосомоз, лейшманиоз)

В зависимости от возраста пациента, у 4–20% из них имеются злокачественные новообразования, такие как солидный рак легких, толстого кишечника, желудка, молочной железы или почки; ходжкинская или неходжкинская лимфома; хронический лимфоцитарный лейкоз и меланома.

Мембранозная нефропатия редко развивается у детей, но если это происходит, то обычно по причине инфицирования вирусом гепатита В или на фоне СКВ.

Тромбоз почечных вен наиболее часто встречается при мембранной нефропатии и, как правило, бессимптомный, но может проявляться почечными коликами, гематурией и гипертензией. Он может прогрессировать в легочную эмболию.

Клинические проявления

Пациенты обычно обращаются уже с отеками, протеинурией нефротического диапазона, иногда микрогематурией и артериальной гипертензией. Симптомы и признаки заболевания, являющегося причиной мембранозной нефропатии (например, рак), могут присутствовать изначально.

Диагностика

  • Биопсия почки

  • Обследование для выявления вторичных причин заболевания

Диагноз предполагают на основании развития нефротического синдрома, особенно у пациентов, имеющих потенциальные причины для развития мембранозной нефропатии. Диагноз подтверждают данными биопсии.

У 80% пациентов имеется протеинурия нефротического диапазона. Выполняются все лабораторные исследования, показанные при нефротическом синдроме. При измерении скорости клубочковой фильтрации она оказывается нормальной или сниженной.

При электронной микроскопии иммунные комплексы определяются в виде плотных включений ({blank} Признаки иммунологической гломерулярной патологии при электронной микроскопии). Субэпителиальные плотные включения встречают на ранних стадиях заболевания, с выростами lamna densa между включениями. Позже включения появляются в пределах БМК, и развивается ее значительное утолщение. Диффузный, зернистый рисунок осаждения IgG происходит наряду с БМК без клеточной пролиферации, экссудации, или некроза.

Выявление наличия или отсутствия антитела PLA2R и подкласса отложений IgG может помочь дифференцировать идиопатическую мембранозную нефропатию от вторичной. Например, отложения при идиопатическом варианте являются положительными на PLA2R антитела и преимущественно IgG 4, тогда как антитела PLA2R обычно отрицательны, а IgG 1 и 2 преобладают при ассоциированной со злокачественными новообразованиями мембранозной нефропатией (1).

Признаки иммунологической гломерулярной патологии при электронной микроскопии

Признаки иммунологической гломерулярной патологии при электронной микроскопии
Мембранозный гломерулонефрит

Этиологическая диагностика

Оценка пациентов с диагнозом мембранозная нефропатия обычно включает в себя следующее:

  • Онкопоиск, особенно у пациентов, которые за последнее время похудели, при необъяснимой анемии или обнаружении крови в стуле, пациентов старшего возраста

  • Исключение лекарственно-индуцированного мембранозного гломерулонефрита

  • Тестирование на наличие антинуклеарного антитела

Поиск бессимптомного рака обычно ограничивается возрастным скринингом (например, колоноскопия для пациентов > 50 лет, или с другими симптомами и факторами риска, маммография для женщин > 40 лет, определение простат-специфического антигена для мужчин > 50 лет [или > 40 лет, для представителей негроидной расы], рентгенологическое исследование и по возможности КТ грудной клетки для пациентов с факторами риска рака легких).

Справочные материалы по диагностике

Прогноз

Приблизительно у 25% пациентов возможна спонтанная ремиссия, у 25% развивается постоянная протеинурия не нефротического диапазона, у 25% – постоянный нефротический синдром, у 25% заболевание прогрессирует вплоть до терминальной стадии почечной недостаточности. Женщины, дети и молодые пациенты с протеинурией «не нефротического диапазона» и лица с постоянно нормальной почечной функцией в течение 3 лет после установления диагноза имеют тенденцию к невыраженной прогрессии заболевания. У более 50% пациентов с протеинурией нефротического диапазона, бессимптомным течением заболевания или только отечным синдромом, контролируемым с помощью диуретиков, частичная или полная ремиссия наступит в течение 3–4 лет.

Наибольший риск прогрессирования заболевания до стадии почечной недостаточности наблюдается у пациентов с:

  • Стойкая протеинурия 8 г/деньки, особенно у мужчин > 50 лет

  • Исходно высокой концентрацией креатинина плазмы крови на момент установления диагноза

  • Признаками солидного интерстициального воспаления при биопсии

Лечение

  • Показано лечение вторичных причин нефротического синдрома

  • Иммуносупрессивная терапия показана пациентам с высоким риском прогрессирования заболевания

  • Трансплантация почки для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности

Исходное лечение мембранозной нефропатии - коррекция основных причин. Среди пациентов с идиопатическим мембранозным гломерулонефритом бессимптомные пациенты с протеинурией не нефротического диапазона не требуют лечения; следует периодически контролировать почечную функцию (например, 2 раза в год при стабильном течении).

Больные с протеинурией нефротического генеза, которые не имеют симптомов или имеют отеки, которые можно контролировать диуретиками, должны получать лечение по поводу нефротического синдрома.

Пациентам с гипертонией следует назначать ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокатор рецептора ангиотензина II (БРА); эти препараты также могут принести пользу пациентам без гипертензии за счет уменьшения протеинурии.

Иммуносупрессивная терапия

Иммунодепрессанты следует назначать только пациентам с симптоматическим идиопатическим нефротическим синдромом и тем, у кого риск прогрессирования заболевания наиболее высок. Однако не существует веских доказательств того, что иммуносупрессивная терапия оказывает длительный положительный эффект на взрослых с нефротическим синдромом. Пациенты пожилого возраста и страдающие хроническими заболеваниями подвержены наибольшему риску инфекционных осложнений, вызываемых терапией иммунодепрессантами.

Согласованного протокола не существует, но исторически, в общие принципы включены кортикостероиды с последующим переходом на хлорамбуцил. Однако в настоящее время этот протокол используется не очень часто (см. the Cochrane abstract review Immunosuppressive treatment for idiopathic membranous nephropathy in adults with nephrotic syndrome). Не существует веских доказательств того, что иммуносупрессивные лекарства оказывают длительный положительный лечебный эффект на взрослых с нефротическим синдромом. Большинство экспертов рекомендуют сочетать циклофосфамид и кортикостероиды, потому что таким образом повышается безопасность их применения. Более поздние данные свидетельствуют о преимуществах использования ритуксимаба (1).

Методы лечения, не имеющие доказанной долгосрочной ценности, включают внутривенное введение иммуноглобулина и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Трансплантация почки является вариантом лечения для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Мембранозная нефропатия рецидивирует примерно у 10% пациентов, а с потерей трансплантата - почти в 50% случаях.

Справочные материалы по лечению

Ключевые моменты

  • Хотя мембранная нефропатия обычно идиопатическая, у пациентов могут присутствовать ассоциированные заболевания, поддающиеся лечению, такие как раковые заболевания, аутоиммунные нарушения или инфекции.

  • Первичные клинические проявления обычно схожи с проявлениями нефротического синдрома (например, протеинурия в нефротическом диапазоне, иногда микрогематурия и гипертензия).

  • Следует подтвердить диагноз с помощью биопсии почки и рассмотреть ассоциированные заболевания и причины.

  • Необходимо лечить нефротический синдром и гипертензию, первоначально назначая ингибиторы ангиотензина.

  • Рассматривать иммуносупрессивную терапию нужно только для пациентов с идиопатическим нефротическим синдромом, имеющих риск прогрессирования болезни.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ