Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Диабетическая нефропатия

Авторы:

Frank O'Brien

, MD, Washington University in St. Louis

Последнее изменение содержания янв 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Диабетическая нефропатия представляет собой гломерулярный склероз и фиброз, вызванный метаболическими и гемодинамическими изменениями при сахарном диабете. Она начинается как медленно прогрессирующая альбуминурия с ухудшающейся артериальной гипертензией и почечной недостаточностью. Диагностика устанавливается на основании данных анамнеза, объективного обследования, анализа мочи и соотношения альбумин/креатинин. Лечение предполагает строгий контроль уровня глюкозы в крови, прием ингибиторов ангиотензина (с использованием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента [АПФ] или блокаторов АР II [БРА]), а также контроль артериального давления и уровня липидов.

Диабетическая нефропатия самая частая причина нефротического синдрома у взрослых. Диабетическая нефропатия также самая частая причина терминальных стадий болезни почек в США, развивается при этом нарушении в 80% случаев. Распространенность почечной недостаточности составляет около 40% среди пациентов с сахарным диабетом 1-го типа. Распространенность почечной недостаточности среди пациентов с сахарным диабетом 2-го типа обычно составляет 20–30%, но эти показатели могут быть занижены. Почечная недостаточность особенно распространена в некоторых этнических группах, например среди негров, мексиканцев, полинезийцев, индейцев Пима. Другие факторы риска включают следующее:

  • Продолжительность гипергликемии

  • Некоторые полиморфизмы, поражающие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему

  • Семейный анамнез диабетической нефропатии

  • Генетическая вариабельность (сниженное количество почечных клубочков)

Поскольку сахарный диабет 2-го типа часто диагностируется через несколько лет после его реального дебюта, нефропатия может развиваться и менее чем через 10 лет после установления диагноза.

Розвитие почечной недостаточности обычно занимает ≥ 10 лет после начала возникновения нефропатии.

Патофизиология

Патогенез начинается с патологии мелких сосудов. Сложные патофизиологические процессы включают гликозилирование белков, гормонально-индуцированное высвобождение цитокинов (например, трансформирующий ростовой фактор-бета), накопление мезангиального матрикса и изменение клубочковой гемодинамики. Гиперфильтрация, ранняя функциональная патология является только относительным предиктором развития почечной недостаточности.

Гипергликемия приводит к гликозилированию гломерулярных белков, что может вызывать пролиферацию мезангиальных клеток, увеличение матрикса и повреждение эндотелия сосудов. Гломерулярная базальная мембрана обычно утолщается.

Поражения диффузионного или нодулярного диабетического гломерулосклероза являются характерными; области нодулярного гломерулосклероза могут рассматриваться как узелки Киммельстила-Уилсона. Отмечается выраженный гиалиноз и атеросклероз приносящих и выносящих артериол, могут присутствовать интерстициальный фиброз и атрофия канальцев. Только увеличение мезангиального матрикса коррелирует с прогрессированием болезни почек до терминальной стадии.

Изображение диабетической нефропатии

Диабетическая нефропатия начинается как гиперфильтрация клубочков (повышение скорости клубочковой фильтрации [СКФ]); СКФ нормализуется вследствие раннего повреждения почек и умеренной артериальной гипертензии, а со временем ухудшается. Затем развивается микроальбуминурия, экскреция альбумина с мочой от 30 до 300 мг/день. Обнаружение альбумина в моче в этих концентрациях называется микроальбуминурией, потому что определение протеинурии тест-полоской при рутинном анализе мочи возможно только при уровне альбумина > 300 мг/день. Микроальбуминурия прогрессирует до макроальбуминурии (протеинурия > 300 мг/день при переменном течении), обычно в течение многих лет. Нефротический синдром (протеинурия 3 г/день) предшествует терминальной почечной недостаточности на протяжении в среднем 3-5 лет, однако этот срок так же крайне изменчив.

Среди другой патологии мочевого тракта, часто сочетающейся с диабетической нейропатией и ускоряющей развитие почечной недостаточности, следует отметить папиллярный некроз, почечный тубулярный ацидоз IV типа и инфекции дыхательных, мочевых путей. При диабетической нефропатии, почки, как правило, нормального размера или увеличены (от > 10 до 12 см в длину).

Клинические проявления

Диабетическая нефропатия бессимптомна на ранних стадиях. Самым ранним симптомом, который может привлечь внимание, является микроальбуминурия. Артериальная гипертензия и некоторые отеки развиваются только у совсем нелеченных пациентов.

На более поздних стадиях у пациентов могут развиваться такие симптомы, как уремия (проявляющаяся тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита), причем гораздо раньше (на фоне более высокой скорости клубочковой фильтрации [СКФ]), чем у пациентов без диабетической нефропатии, возможно в связи с комбинацией поражения органа вследствие наличия сахарного диабета (нефропатия) и почечной недостаточности, что приводит к более тяжелым проявлениям.

Диагностика

  • Ежегодный скрининг всех пациентов с сахарным диабетом при помощи исследования соотношения альбумин/креатинин в отдельных порциях мочи

  • Анализ мочи для исключения другой почечной патологии (например, гематурии, эритроцитарных цилиндров в мочевом осадке)

Диагноз можно заподозрить у пациентов с сахарным диабетом и протеинурией, в частности, если у них есть диабетическая ретинопатия (свидетельствующая о микрососудистой патологии) или факторы риска диабетической нефропатии. Необходимо исключить другую патологию почек, если имеются следующие симптомы:

  • Тяжелая протеинурия при отсутствии длительного анамнеза сахарного диабета

  • Отсутствие диабетической ретинопатии

  • Быстрое начало тяжелой протеинурии

  • Макроскопический характер гематурии

  • Количество эритроцитов в мочевом осадке

  • Быстрое снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ)

  • Малый размер почек

Белок в моче

Исследование мочи на протеинурию у пациентов проводится рутинно; при наличии протеинурии проведение исследования на микроальбуминурию бессмысленно, потому что у пациента уже есть макроальбуминурия, что предполагает наличие диабетической нефропатии. У пациентов без выявленной протеинурии в анализе мочи соотношение альбумина/креатинина должно рассчитываться на основе образца мочи, полученного после 9 ч утра. Соотношение 30 мг/г (≥ 34 мг/ммоль) указывает на микроальбуминурию, если она присутствует хотя бы в 2-х из 3-х измерений в течение 3–6 месяцев и не может быть объяснена наличием инфекции или физической нагрузкой.

Некоторые эксперты рекомендуют измерять микроальбуминурию в образце мочи, собранной за сутки, но этот подход менее убедителен, при этом многие пациенты испытывают трудности с аккуратным сбором суточной мочи. Измерение соотношения альбумин/креатинин дает завышенное значение по сравнению с анализом суточной мочи на микроальбуминурию у более чем 30% пациентов старше 65 лет из-за снижения уровня креатинина за счет его уменьшенной продукции мышцами. Неточные результаты также можно получить у пациентов с очень развитой мускулатурой или если существенная физическая нагрузка имела место до сбора мочи.

Большинству пациентов с сахарным диабетом, имеющих протеинурию, диагноз устанавливается клинически. Биопсия почек может подтвердить диагноз, но редко в ней есть необходимость.

Скрининг

Пациенты с сахарным диабетом 1-го типа без известного сопутствующего заболевания почек должны проходить скрининг на протеинурию и при отсутствии протеинурии в рутинном анализе мочи, на микроальбуминурию, начиная с 5 лет после установления диагноза и не менее 1 раза в год в последующем.

Пациенты с сахарным диабетом 2-го типа должны проходить скрининг на момент установления диагноза и ежегодно впоследствии.

Прогноз

При наличии должного лечения и наблюдения, прогноз благоприятный. На практике оказание такой медицинской помощи часто бывает трудным, и у большинства пациентов постепенно ухудшается функция почек; даже предгипертензия (артериальное давление 120–139/80–89 мм рт. ст.) или 1 стадия гипертензии (артериальное давление 140–159/90–99 мм рт. ст.) могут ускорить развитие повреждений. Наличие системных атеросклеротических поражений (инсульта, инфаркта миокарда, заболевания периферических сосудов) повышает риск смертности пациентов.

Лечение

  • Поддержание уровня гликированного гемоглобина (HbA1C) 7,0

  • Агрессивный контроль артериального давления, начиная с приема ингибиторов ангиотензина

Контроль уровня глюкозы в крови

Лечение первой линии предполагает строгий контроль уровня глюкозы для поддержания HbA1С 7,0; поддержание нормального уровня гликемии снижает микроальбуминурию, но может не задерживать прогрессирование диабетической нефропатии после ее дебюта.

Контроль артериального давления

Контроль глюкозы также должен сочетаться со строгим контролем артериального давления < 130/80 мм рт. ст., также некоторые експерты сейчас рекомендуют артериальное давление < 140/90 мм рт. ст. Некоторые предполагают, что АТ должно быть от 110 до 120/65 до 80 мм рт. ст., особенно у больных с белковой экскрецией > 1 г/деньки; однако, другие утверждают, что значения артериального давления < 120/85 мм рт. ст. связаны с увеличением сердечно-сосудистой смертности и сердечной недостаточности.

Ингибирование ангиотензина – это терапия первой линии. Таким образом, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокаторы АР II (БРА) являются антигипертензивными препаратами выбора; они уменьшают артериальное давление и протеинурию и замедляют прогрессирование диабетической нефропатии. Ингибиторы АПФ обычно стоят дешевле, а БРА можно использовать вместо ингибиторов АПФ тогда, когда последние вызывают стойкий кашель. Лечение должно начинаться, когда выявляется микроальбуминурия, в независимости от того, есть ли артериальная гипертензия; некоторые эксперты рекомендуют использование лекарств до клинических проявлений заболевания почек.

Диуретики требуются большинству пациентов в дополнение к ингибированию ангиотензина для достижения целевых уровней артериального давления. Необходимо уменьшить дозу, если развиваются симптомы ортостатической гипотензии или уровень сывороточного креатинина повышается более чем на 30%.

Негидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем и верапамил) обладают также антипротеинурическими и нефропротекторными свойствами и могут применяться, если протеинурия если протеинурия не уменьшается, когда достигается целевое давление, или в качестве альтернативы для пациентов с гиперкалиемией или другими противопоказаниями к приему ингибиторов АПФ или БРА II.

В отличие от этого, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (например, нифедипин, фелодипин, амлодипин) не снижают протеинурию, несмотря на то, что они являются полезным дополнением для контроля кровяного давления и могут являться кардиозащитными в комбинации с ингибиторами АПФ. Ингибиторы АПФ и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов обладают большим антипротеинурическим и ренопротективным эффектом при совместном применении, а их антипротеинурический эффект усиливается ограничением потребления натрия. Следует с осторожностью применять недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов совместно с бета-блокаторами из-за потенциального риска ухудшения брадикардии.

Дислипидемия

Дислипидемию также следует лечить.

Статины следует использовать в качестве терапии первой линии для лечения дислипидемии у пациентов с ДН, так как они снижают риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и содержания белка в моче.

Другие варианты лечения

Ограничение белка в питании привело к получению разных результатов. Американская ассоциация диабетологов рекомендует лицам с сахарным диабетом и клинически выраженной нефропатией ограничивать употребление белка до 0,8-1,2 г/кг массы тела в день. Не рекомендуется значительно ограничение употребления белка.

Добавки витамина D, как правило, с холекальциферолом (витамин D3).

Бикарбонат натрия назначен для поддержания концентрации сывороточного бикарбоната > 22 мЭкв/л (22 ммоль/л), может замедлить прогрессирование заболевания у пациентов с хронической болезнью почек и метаболическим ацидозом.

Лечение отеков может включать в себя следующее:

  • Диетическое ограничение натрия (например, < 2 г/день)

  • Ограничение жидкости

  • Петлевые диуретики, при необходимости, с тщательным титрованием, чтобы избежать гиповолемии

Трансплантация почки

Трансплантация почки, изолированная или с одновременной или последующей трансплантацией поджелудочной железы, является методом выбора для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Пятилетняя выживаемость пациентов с сахарным диабетом 2-го типа после трансплантации почки составляет почти 60%, по сравнению с 2% у пациентов, находящихся на диализной терапии, которым не была выполнена трансплантация (хотя возможно, что эти результаты получены на неоднородных группах пациентов). Двухлетняя выживаемость почечного аллотрансплантата составляет более 85%.

Ключевые моменты

  • Диабетическая нефропатия очень часто протекает бессимптомно до поздней стадии и должна рассматриваться у всех пациентов, страдающих диабетом.

  • Следует периодически проводить анализ мочи всех пациентов с диабетом, если протеинурия отсутствует, то соотношение альбумина/креатинина рассчитывается на основе анализа мочи, полученного после 9 ч утра.

  • Необходимо активное лечение гипертензии, обычно его начинают с назначения ингибиторов ангиотензина.

  • Контролировать уровень глюкозы, чтобы поддерживать гемоглобин A1C на уровне at ≤ 7,0.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ