Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Подходы к лечению пациентов с нарушениями режима сна или бодрствования

Авторы:

Richard J. Schwab

, MD, University of Pennsylvania, Division of Sleep Medicine

Последнее изменение содержания июн 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Почти половина всех жителей США сообщают о наличии проблем со сном. Они могут приводить к эмоциональным расстройствам, проблемам с памятью, расстройству тонких двигательных навыков, снижению работоспособности и повышенному риску дорожно-транспортного травматизма. Они могут даже способствовать возникновению сердечно-сосудистых нарушений и повышению смертности.

Наиболее распространенными вариантами нарушения сна являются инсомния и патологическая дневная сонливость (ПДС).

  • Инсомния – это нарушение засыпания и поддержания сна, раннее пробуждение или ощущение неудовлетворенности сном.

  • ПДС характеризуется тенденцией к засыпанию в дневные часы, т. е., в период привычного бодрствования.

ПДС считается не заболеванием, а симптомом различных нарушений, связанных со сном. Инсомния может считаться заболеванием, даже если она существует в контексте других заболеваний или же может являться симптомом других нарушений.

Парасомнии - это нежелательные события, связанные со сном (например, ночные кошмары, лунатизм).

Патофизиология

Существует 2 фазы сна, каждая из которых характеризуется определенными физиологическими изменениями:

  • Фаза сна без быстрых движений глаз (фаза сна без БДГ, также фаза медленного сна, или NREM [non rapid eye movements] сна): На медленный сон (без БДГ) приходится от 75 до 80% общего времени сна у взрослых. Частота сердечных сокращений и температура тела понижаются. Стадий медленного сна NREM состоит из 3 стадий (от N1 до N3) по нарастанию глубины сна. Медленные, вращательные движения глаз, характерные для бодрствования и начала стадии N1, прекращаются в более глубоких стадиях сна. Мышечная активность также уменьшается. Сон на 2 стадии характеризуется наличием К-комплексов и веретен сна на ЭЭГ (см. рисунок ). Стадия N3 принадлежит к стадиям глубокого сна с высоким порогом пробуждения; пробудившийся на этой стадии сна человек характеризует ее как «сон высокого качества».

  • Фаза сна с быстрыми движениями глаз (БДГ): Фаза сна БДГ следует за каждым циклом сна NREM. Она характеризуется быстрой низковольтной активностью на ЭЭГ и мышечной атонией. Глубина и частота дыхания в этой фазе сна непостоянны. Большинство сновидений характерны для этой фазы сна. В норме 20–25% сна - это быстрое движение глаз (БДГ).

В течение ночи описанный цикл сна из 3 стадий повторяется около 5–6 раз, разделяясь небольшими промежутками сна БДГ (см. рисунок Типичная модель сна у молодых людей [Typical sleep pattern in young adults]). Периодически возникают краткие периоды бодрствования (стадия W).

Индивидуальные потребности в продолжительности сна варьируют в широких пределах – от 6 до 10 часов/24 часов. Новорожденные большую часть дня проводят во сне; с возрастом общее время и глубина сна имеют тенденцию к уменьшению, и сон становится более прерывистым. У людей пожилого возраста стадия N3 может отсутствовать. Подобные изменения нередко приводят к развитию с возрастом ПДС и утомляемости; тем не менее, клиническое значение этого феномена остается неясным.

Структура сна взрослого человека

Фаза БДГ-сна циклически повторяется в течение ночи каждые 90-120 минут. Периодически возникают краткие периоды бодрствования (стадия W). У взрослых стадии чаще всего имеют следующее соотношение в общем времени сна:

  • Стадия N1: 2-5%

  • Стадия N2: 45-55%

  • Стадия N3: 13-23%

  • БГД-фаза: 20-25%

Структура сна взрослого человека

Этиология

Некоторые заболевания могут приводить к развитию инсомнии или ПДС (иногда обеих одновременно), а некоторые являются причиной только одного из этих нарушений, или нарушений иного рода (см. таблицу Некоторые причины инсомнии и патологической дневной сонливости [Some Causes of Insomnia and Excessive Daytime Sleepiness]).

Таблица
icon

Некоторые причины развития инсомнии и патологической дневной сонливости

Заболевание

Бессонница

Патологическая дневная сонливость

Расстройства сна, вызванные приемом лекарственных препаратов и наркотических средств

Неадекватная гигиена сна

= обычно присутствует (но инсомния и/или патологическая дневная сонливость может развиваться при любом из этих нарушений).

Инсомния чаще всего развивается вследствие:

  • Нарушений регуляции сна (ситуационная бессонница, психофизиологическая инсомния)

  • Неадекватной гигиены сна

  • Психических расстройств, в частности, нарушений настроения, тревожных расстройств, вследствие употребления психоактивных веществ

  • Различных соматических заболеваний, связанных с сердечно-легочными нарушениями, заболеваниями скелетно-мышечной системы и хронической болью

Причинами ПДМ чаще всего являются:

Неадекватная гигиена сна характеризуется поведением, неблагоприятно влияющим на сон. Они включают:

  • Потребление кофеина, симпатомиметиков или других стимулирующих препаратов (обычно перед сном, но для особенно чувствительных людей - даже во второй половине дня)

  • Физическая активность или эмоциональное возбуждение (например, захватывающее телешоу) поздно вечером

  • Нерегулярный режим сон-бодрствование

Пациенты, компенсирующие недостаток сна поздним пробуждением или сном в течение дня, лишь способствуют этим фрагментации ночного сна.

Нарушение регуляции сна происходит на фоне эмоциональных стрессов (например, потеря работы, госпитализация), прерывающих сон.

Психофизиологическая инсомния характеризуется наличием даже после устранения причинных факторов и проявляется трудностью засыпания вследствие внутренней тревоги и предвосхищения очередной бессонной ночи, приводящей в итоге к очередному изнурительному дню. Как правило, пациенты проводят часы в постели, концентрируясь на своей бессоннице, им очень сложно заснуть в своей собственной кровати, но при этом они могут без труда заснуть вне дома.

Физические нарушения связаны с испытываемыми болью или дискомфортом (например, при артрите, раке, грыже межпозвонкового диска), особенно теми, которые усиливаются при движении и могут приводить к периодическим пробуждениям и нарушению качества сна. Ночные пароксизмальные состояния также могут нарушать сон.

Большинство основных психических расстройств сопровождается ПДС и инсомнией. Около 80% пациентов с большой депрессией отмечают признаки этих нарушений сна; и наоборот, около 40% людей, страдающих хронической бессонницей, имеют психические расстройства, преимущественно эмоционального фона.

Синдром недостаточности сна характеризуется отсутствием полноценного сна ночью, несмотря на имеющуюся для этого возможность, вследствие различных социальных или окружающих факторов.

Лекарственно-зависимые нарушения сна наблюдаются при длительном употреблении или отмене различных лекарственных препаратов (см. таблицу Некоторые препараты, влияющие на сон [Some Drugs That Interfere With Sleep]).

Таблица
icon

Химические вещества, влияющие на сон

Причина

Пример

Употребление лекарственных препаратов

Алкоголь

Противосудорожные препараты (например, фенитоин)

Химиопрепараты

Некоторые антидепрессанты из групп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, СИОЗН, ИМАО и ТАД

Психостимуляторы (например, амфетамины, кофеин)

Пероральные контрацептивы

Пропранолол

Стероидные гормоны (анаболические стероиды, кортикостероиды)

Препараты гормонов щитовидной железы

Прекращение употребления средств

Алкоголь

Некоторые антидепрессанты из групп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, СИОЗН, ИМАО и ТАД

Препараты, угнетающие ЦНС (например, барбитураты, опиоиды, седативные препараты)

Запрещенные вещества (например, кокаин, героин, марихуана, фенциклидин)

ЦНС = центральная нервная система; ИМАО = ингибиторы моноаминоксидазы; СИОЗН = селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина; СИОЗС = селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; ТЦА = трициклические антидепрессанты.

Нарушения циркадного ритма сна развиваются вследствие несовпадения эндогенных ритмов сна–бодрствования и внешнего цикла день–ночь. Это может быть связано как с внешними (например, синдром jet lag – нарушение суточного ритма при путешествии на дальние расстояния, расстройством биоритмов при вахтовой работе), так и с внутренними причинами (например, синдром отсроченного или опереженного наступления фаз сна).

Синдром центрального апноэ сна характеризуется повторными эпизодами поверхностного дыхания или его остановки во время сна, длительностью как минимум 10 секунд, происходящих по причине снижения активности дыхательных движений. Как правило, это расстройство манифестирует как инсомния или нарушенный и неудовлетворительный сон.

Синдром обструктивного апноэ сна характеризуется эпизодами частичного или полного перекрытия верхних дыхательных путей во время сна, что приводит к остановке дыхания на ≥ 10 секунд. У большинства пациентов развивается храп, а иногда пациенты пробуждаются с ощущением удушья. Такие эпизоды прерывают сон, делают его качество неудовлетворительным и ведут к ПДС.

Нарколепсия характеризуется хронической ПДС, часто сопровождается катаплексией, сонным параличом и гипнагогическими или гипнопомпическими галлюцинациями:

  • Катаплексией называется кратковременная утрата мышечного тонуса или силы при сохранном сознании под влиянием внезапной эмоциональной реакцией (например, радость, злость, страх, удовольствие, удивление). Слабость может наблюдаться изолированно в руках или ногах (например, пациент может уронить удочки при внезапном выпрыгивании рыбы из водоема) или приводить к «подкашиванию ног» во время сильного смеха («смеяться до упаду») или внезапного гнева. Катаплексия может также проявляться как затуманенное зрение или невнятная речь.

  • Сонный паралич – это кратковременная потеря возможности двигаться при засыпании или непосредственно после пробуждения.

  • Гипнагогические и гипнопомпические феномены характеризуются яркими слуховыми или зрительными иллюзиями или галлюцинациями, которые также наблюдаются во время засыпания (гипнагогические) или, более часто, сразу после пробуждения (гипнопомпические).

Синдром периодических движений конечностей во сне характеризуется повторяющимися (обычно каждые 20–40 секунд) подергиваниями или сгибательными движениями в ногах во время сна. Как правило, пациенты предъявляют жалобы на прерывающийся ночной сон или ПДС. Обычно, они не отдают себе отчета в этих движениях и последующих кратковременных пробуждениях; также они не испытывают какого-либо дискомфорта в конечностях.

Синдром беспокойных ног характеризуется непреодолимой потребностью совершать движения ногами (реже, руками), как правило, сопровождающейся парестезиями (например, покалыванием или ощущением ползания мурашек) в положении лежа. Движения в конечностях убирают эти ощущения, что заставляет пациентов потягиваться, ходить или переминаться. Вследствие этого, их беспокоят трудности при засыпании и/или частые пробуждения.

Обследование

Анамнез

При сборе анамнеза заболевания необходимо выяснить, как долго наблюдаются беспокоящие нарушения, когда они впервые появились, были ли с чем-то связаны (например, смена места проживания или работы, прием нового лекарственного препарата, диагностирование нового заболевания). Следует отметить симптоматику во время сна и бодрствования.

Качество и количество сна идентифицируют путем определения

  • Времени отхода ко сну

  • Задержки сна (время от отхода ко сну до засыпания)

  • Количества и времени пробуждений

  • Окончательного утреннего пробуждения и количества ночных пробуждений

  • Частота и продолжительность дневного сна

  • Качество сна (является ли он восстанавливающим)

Предпочтительно, чтобы пациенты вели в течение нескольких недель дневник сна, чем проведение опросов. Требуется обратить внимание и оценить обстоятельства перед отходом ко сну (в частности, прием пищи или алкоголя, физическую или умственную активность). Стоит также узнать об приеме (или его прекращении) пациентом лекарств, алкоголя, кофеина и никотина (курение), а также об уровне и продолжительности физической нагрузки перед сном.

Если больного беспокоит патологическая дневная сонливость, то тяжесть этого состояния можно оценить по склонности к засыпанию при различных обстоятельствах (например, в ситуации отдыха в комфортных условиях против ситуации нахождения за рулем автомобиля). С этой целью может быть использована шкала сонливости Эпворта; совокупный балл 10 свидетельствует о наличии чрезмерной дневной сонливости.

Таблица
icon

Шкала сонливости Эпворта

Ситуация

Сидение и чтение

Просмотр телевизора

Сидение в общественном месте (без занятия чем-либо)

Будучи пассажиром в машине в течение часа

Дневной отдых лежа

Сидение и поддержание разговора с собеседником

Сидение в тихом месте после обеда (без принятия алкоголя)

Нахождение за рулем машины, остановившейся в заторе на несколько минут

Для каждой ситуации необходимо оценить вероятность заснуть, как ее отсутствие (0 баллов), низкую (1 балл), умеренную (2 балла) или высокую (3 балла). Количество баллов 10 свидетельствует о дневной сонливости.

При исследовании систем органов следует обратить внимание на симптомы специфических нарушений сна, в том числе

Часто о наличии этих симптомов, лучше всего, можно узнать при расспросе партнера, спящего с пациентом, или членов семьи.

При сборе анамнеза перенесенных заболеваний необходимо выяснить наличие заболеваний, которые могут влиять на сон, например, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма, сердечная недостаточность, гипертиреоз, гастроэзофагеальный рефлюкс, неврологические нарушения (особенно экстрапирамидные и нейродегенеративные заболевания) и болевые синдромы (например, при ревматоидном артрите). К факторам риска обструктивного апноэ во сне относятся ожирение, заболевания сердца, артериальная гипертензия, инсульт, курение, храп и травмы носа. Лекарственный анамнез должен содержать вопросы об использовании любых препаратов, способных приводить к нарушениям сна (см. таблицу Некоторые препараты, влияющие на сон [Some Drugs That Interfere With Sleep]).

Объективное обследование

Физикальное обследование полезно, в основном, при выявлении признаков, связанных с обструктивным апноэ сна:

  • Тип ожирения, при котором жир распределен вокруг шеи или живота

  • Большой обхват шеи (≥ 43,2 см [17 дюймов] у мужчин, ≥ 40,6 см [16 дюймов] у женщин)

  • Гипоплазия и ретрогнатия нижней челюсти

  • Закупорка носовых ходов

  • Увеличенные миндалины, язык, небный язычок или мягкое небо (3–4 балла по модифицированной шкале Маллампати – см. рисунок Модифицированная шкала Маллампати [Mallampati scoring])

  • Снижение проходимости глотки

  • Увеличение обструкции языком небного язычка и мягкого неба

  • Избыточная боковая слизистая оболочка глотки

Модифицированная шкала Маллампати

Модифицированная шкала Маллампати выглядит следующим образом:

  • Класс 1: Полностью видны миндалины, небный язычок и мягкое небо.

  • Класс 2: Видны твердое и мягкое небо, верхняя часть миндалин и небный язычок.

  • Класс 3: Видны мягкое и твердое небо и основание небного язычка.

  • Класс 4: Видно только твердое небо.

Модифицированная шкала Маллампати

Грудную клетку исследуют на наличие кифосколиоза и экспираторных хрипов. Необходимо обратить внимание на наличие симптомов правожелудочковой недостаточности, включая отек нижних конечностей. Следует также провести тщательное неврологическое обследование.

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

  • Засыпание за рулем и во время иных потенциально опасных ситуаций

  • Повторяющиеся приступы сонливости (засыпание без предупреждения)

  • Прерывистое дыхание или пробуждение с одышкой, отмечаемое супругами пациентов

  • Нестабильный сердечный или легочной статус

  • Недавно перенесенный инсульт

  • Катаплексический статус (длительные приступы катаплексии)

  • Наличие в анамнезе травматичного поведения во сне

  • Частый лунатизм или подобные расстройства поведения

Интерпретация результатов

Часто при обследовании выявляются неадекватная гигиена сна и ситуационные стрессы. ПДС, исчезающая при увеличении отводимого под сон времени (например, во время выходных дней или отпуска), свидетельствует о синдроме недостаточности сна. ПДС в сочетании с катаплексией, гипнагогическими/гипнопомпическими галлюцинациями или сонным параличом, является признаком нарколепсии.

Следует отличать трудности с засыпанием (бессонница при засыпании) от трудностей поддержания сна и раннего пробуждения (инсомния поддержания сна).

Бессонница при засыпании характеризуется синдромом отсроченного наступления фазы сна, хронической психофизиологической инсомнией, синдромом беспокойных ног или детскими страхами.

Раннее засыпание и раннее пробуждение предполагает наличие синдрома фазового опережения сна.

Клиницисты должны подозревать обструктивное апноэ сна у пациентов с клинически значимым храпом, частыми пробуждениями и другими факторами риска. Для прогнозирования риска обструктивного апноэ сна используют шкалу STOP-BANG (см. таблицу Шкала риска STOP-BANG для обструктивного апноэ сна [STOP-BANG Risk Score for Obstructive Sleep Apnea]).

Таблица
icon

Расчет риска обструктивного апноэ сна по шкале STOP-BANG

Оцениваемый параметр

Признаки

Храп

Громкий храп (громче, чем разговор, или достаточно громкий, чтобы быть услышанным через закрытую дверь)

Утомляемость

Частая утомляемость или сонливость в дневное время

Наблюдение

Наблюдение на предмет остановки дыхания во время сна

АД

Высокое артериальное давление или текущее лечение гипертонии

ИМТ

> 35 кг/м2

Возраст

> 50 лет

Обхват шеи

> 40 см (> 15 3/4 дюйма)

Половая принадлежность

Мужчины

≥3 или 4 показателей=высокий риск ОАС.

<3 показателей=низкий риск ОАС.

ИМТ = индекс массы тела; ОАС = обструктивное апноэ сна.

Обследование

Исследования обычно проводят в случае, если присутствуют специфические симптомы или признаки, свидетельствующие о наличии обструктивного апноэ сна, ночных судорог, нарколепсии, расстройства периодических движений конечностей или других нарушений, диагностика которых основана на идентификации характерных полисомнографических симптомов. Дополнительные исследования также проводят при наличии сомнений в диагнозе или отсутствия эффекта от назначенного пробного лечения. Если симптомы или признаки четко свидетельствуют о конкретных нарушениях (например, синдроме беспокойных ног; привычках, обуславливающих плохое качество сна; преходящем стрессе; нарушениях, вызванных вахтовым методом работы), проведения исследований не требуется.

Полисомнографию проводят при подозрении на обструктивное апноэ сна, нарколепсию, ночные пароксизмальные состояния, синдром периодических движений в конечностях или парасомнию. Она также позволяет оценить нарушения поведения во сне, сопровождающиеся травматичными движениями. Полисомнография включает в себя мониторинг активности мозга (с помощью ЭЭГ), движений глаз, сердечного ритма, дыхательных движений, сатурации крови кислородом, мышечного тонуса и активности во время сна. Для регистрации двигательных нарушений во время сна может проводиться видеосъемка. Как правило, полисомнография проводится в специализированной лаборатории сна; исследование сна в домашних условиях в настоящее время обычно проводится для диагностики обструктивного апноэ сна и не используется при любых других нарушениях сна (1).

С помощью множественного теста латентности сна оценивается скорость наступления сна при пятикратном полисомнографическом исследовании, разделенном двухчасовыми интервалами, в течение привычного для пациента времени бодрствования. Пациента располагают в затемненной комнате и просят уснуть. Мониторинг с использованием полисомнографии включает процесс засыпания и стадии сна (включая БДГ-сон) для определения степени сонливости. Главной задачей этого теста является выявление нарколепсии.

Для проведения теста поддержания бодрствования пациентов просят бодрствовать в тихой комнате в течение 4 эпизодов бодрствования с интервалами 2 часов, во время которых они сидят в кровати или кресле. Это исследование позволяет более точно оценить способность поддерживать активное состояние в повседневной жизни.

Пациентам с ПДС может также потребоваться проведение исследований на функцию почек, печени и щитовидной железы.

Справочные материалы по обследованиям

  • 1. Rosen IM, Kirsch DB, Chervin RD, et al: Clinical Use of a Home Sleep Apnea Test: An American Academy of Sleep Medicine Position Statement. J Clin Sleep Med 13 (10):1205–1207, 2017. doi: 10.5664/jcsm.6774.

Лечение

Специфические нарушения подлежат коррекции. Основным лечением бессонницы является когнитивно-поведенческая терапия, которая в идеале должна проводиться до назначения снотворных. Надлежащая гигиена сна является компонентом когнитивно-поведенческой терапии, которая важна в любом случае и часто является единственным видом лечения, в котором нуждаются пациенты с легкими проблемами.

Когнитивно-поведенческая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы фокусируется на изменении общих мыслей, забот и поведения, нарушающих сон. Обычно ее проводят в течение 4–8 индивидуальных или групповых сессий, но она также может быть проведена удаленно в режиме онлайн или по телефону; доказательства эффективности дистанционной терапии, однако, слабее.

Когнитивно-поведенческая терапия при инсомнии включает следующее:

  • Помощь пациентам по улучшению гигиены сна, особенно по ограничению времени, проводимого в постели, установлению регулярного графика сна и контролю стимулов

  • Информирование пациентов о влиянии бессонницы и помощь в выявлении несоответствующих ожиданий относительно того, сколько сна они должны получить

  • Обучение пациентов методам релаксации

  • Использование других методов когнитивной психотерапии по мере необходимости

Ограничение времени, проводимого в постели, направлено на ограничение времени, в течение которого пациенты лежат в постели, безуспешно пытаясь уснуть. Сначала время, проводимое в постели, ограничено средним общим временем сна за ночь, но не < 5,5 часов. Пациентов просят вставать с постели утром в определенное время, а затем рассчитывать время в постели исходя из общего времени сна. Через неделю такой подход обычно улучшает качество сна. Затем время, проведенное в постели, можно увеличить, постепенно за счет более раннего укладывания в постель, пока частота пробуждений среди ночи остается минимальной.

Таблица
icon

Гигиена сна

Показатель

Выполнение

Регулярный режим сна/пробуждения

Отход ко сну и особенно пробуждение - в одно и то же время ежедневно, включая выходные. Не рекомендуется пребывать в постели избыточное время.

Использование кровати по прямому назначению

Ограничение времени пребывания в постели улучшает продолжительность сна. Если не удается уснуть в течение 20 минут, следует встать с постели и вернуться, когда вновь появится сонливость. Постель необходимо использовать только по назначению – для сна и секса (но например, не для чтения, употребления пищи, просмотра телевизионных программ или игр в карты).

Избегание сна в дневное время; исключения допускаются для работающих посменно, пожилых и пациентов с нарколепсией

Сон в дневное время усугубляет нарушения ночного сна у страдающих инсомнией. Как правило, дневной сон снижает потребность в стимуляторах у пациентов с нарколепсией и улучшает работоспособность у лиц, работающих посменно. Дневной сон предпочтителен в одно и то же время, его продолжительность не должна превышать 30 минут.

Привычные повседневные действия перед сном

Выполнение перед отходом ко сну привычных действий — чистки зубов, умывания, установки будильника, как правило, способствует засыпанию. Следует избегать яркого освещения перед сном и во время ночных пробуждений.

Благоприятные условия для сна

Рекомендуется, чтобы спальня была темной, тихой и в меру прохладной; ее следует использоваться только для сна и сексуальной активности. Темноту можно обеспечить за счет плотных занавесок или при помощи специальной маски для сна, а избавиться от посторонних шумов возможно, используя беруши, наушники или специальное устройство для подавления постороннего шума.

Подбор удобных подушек

Для большего комфорта можно подкладывать подушки под колени или под поясницу. Для пациентов с заболеваниями позвоночника полезными положениями является лежание на спине с большой подушкой под коленями и сон на одном боку с подушкой между коленями.

Регулярные физические упражнения

Физические нагрузки полезны для здорового сна и снятия стресса, но при занятии поздно вечером, эффект может быть обратным: стимуляция нервной системы мешает расслаблению и засыпанию.

Использование приемов релаксации

Стресс и волнение нарушают сон. Чтение или теплая ванна перед сном могут помочь расслабиться. Можно использовать специальные приемы релаксации, такие как мысленное представление зрительных образов, мышечная релаксация и дыхательные упражнения. Пациенты не должны следить за временем на часах.

Избегание приема стимулирующих препаратов и мочегонных

Не рекомендуются употребление алкоголя или кофеина, курение, употребление кофеин-содержащих продуктов (например, шоколада), прием препаратов, подавляющих аппетит и мочегонных средств, особенно, незадолго перед отходом ко сну.

Пользование ярким светом во время бодрствования

Освещенность в течение дня может помочь скорректировать циркадные ритмы, но если освещенность слишком похожа на таковую при отходе ко сну, она может препятствовать сну. Не рекомендуется использовать устройства с синим светом (например, телефоны, телевизоры, мониторы компьютеров) за несколько часов до сна.

Снотворные препараты

Соблюдение общих рекомендаций по применению снотворных препаратов (см. таблицу Руководство по использованию снотворных препаратов [Guidelines for the Use of Hypnotics]) способствует минимизации возможного вреда, предотвращает злоупотребление и зависимость.

Таблица
icon

Рекомендации по применению снотворных препаратов

Необходимо четко определить цель и показание к назначению препарата.

Следует выписывать минимально эффективную дозу.

За исключением специфических снотворных средств и пациентов, рекомендуется ограничить длительность его применения несколькими неделями.

Необходимо подбирать индивидуальную дозу для каждого пациента.

Пациентам, принимающим параллельно иные средства, угнетающие деятельность центральной нервной системы, а также пожилым людям и больным с печеночной или почечной недостаточностью, препарат следует назначать в меньших дозах.

Рекомендуется избегать* применения препарата для пациентов с апноэ сна, дыхательными нарушениями, злоупотреблением седативными препаратами в анамнезе, а также при употреблении алкоголя или беременности.

Для пациентов, требующих длительного лечения, следует рассматривать вариант перемежающейся терапии с перерывами в лечении.

Необходимо избегать резкого прекращения приема снотворного препарата, при возможности (т. е., постепенно снижать его дозу).

Рекомендуется регулярно пересматривать медикаментозную терапию с оценкой эффективности и развития нежелательных явлений.

* Рамелтеон (в РФ не зарегистрирован) является исключением; он может назначаться пациентам с легким и умеренно выраженным обструктивным апноэ сна, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) или злоупотреблением седативными препаратами в анамнезе. Низкодозовый доксепин (в РФ не зарегистрирован) также не имеет аддиктогенного потенциала.

Наиболее часто применяемые снотворные препараты (см. таблицу Широко используемые пероральные снотворные препараты [Oral Hypnotics in Common Use). Все снотворные средства (исключая рамелтеон (в РФ не зарегистрирован), низкодозовый доксепин (в РФ не зарегистрирован) и суворексант) оказывают эффект за счет взаимодействия с бензодиазепиновыми участками узнавания на рецепторе γ-аминомасляной кислоты (ГАМК-рецептор), усиливая ингибирующий эффект ГАМК.

Снотворные препараты отличаются преимущественно периодом полувыведения и началом действия. Препараты с коротким периодом полувыведения используются при инсомнии засыпания. Препараты с длительным периодом полувыведения полезны как при инсомнии засыпания, так и при инсомнии поддержания сна; низкодозовый доксепин (в РФ не зарегистрирован) назначают только при инсомнии поддержания сна. Некоторые снотворные препараты (например, бензодиазепины старого поколения) имеют больший потенциал длительного сохранения последствий лечения в дневное время, особенно после их длительного использования и/или у пациентов пожилого возраста. Новые препараты с очень коротким периодом действия (например, низкодозовый золпидем сублингвально) могут быть приняты среди ночи, при ночном пробуждении, поскольку пациенты находятся в постели по крайней мере 4 часа после их применения.

Пациентам, испытывающим дневную сонливость, необходимо воздерживаться от деятельности, требующей повышенной концентрации внимания (например, управление автомобилем), уменьшить дозу препарата, заменить или отменить его. К прочим нежелательным реакциям относятся амнезия, галлюцинации, нарушения координации и падения. Падения являются существенным фактором риска при использовании всех снотворных препаратов.

Таблица
icon

Наиболее часто применяемые пероральные снотворные препараты

Лекарственный препарат

Период полувыведения* (часы)

Доза†

Примечания

Агонисты бензодиазепиновых рецепторов: Бензодиазепины

Триазолам (в РФ не зарегистрирован)

1,5−5,5

0,25-0,5 мг

Может вызывать антероградную амнезию; высока вероятность развития привыкания или эффекта рикошета при повторном применении

Темазепам (в РФ не зарегистрирован)

9,5–12,4

7,5-15 мг

Наибольшая латентность при индукции сна

Эстазолам (в РФ не зарегистрирован)

10–24

0,5-2 мг

Эффективен при нарушениях засыпания и поддержания сна

Квазепам (в РФ не зарегистрирован)

39–100

7,5-15 мг

Обладает высокой липофильностью, что может уменьшать выраженность последующей дневной сонливости в первые 7-10 дней при длительном применении

Флуразепам (в РФ не зарегистрирован)

47–100

15-30 мг

Высокий риск развития последующей дневной сонливости; не рекомендуется для применения у пожилых

Агонисты бензодиазепиновых рецепторов:Небензодиазепиновые

Залеплон

1

5-20 мг

Ультракороткое действие; может быть назначен при инсомнии засыпания или после ночного пробуждения (если пациенты способны провести как минимум 4 часа в постели после приема препарата)

При приеме препарата в обычное время отхода ко сну наименее вероятны остаточные явления

Золпидем, таблетки

2,5

Мужчины: 5-10 мг

Женщины: 5 мг

Эффективен только при инсомнии засыпания

Золпидем пероральный спрей‡

2,7

Мужчины: 5 мг, 10 мг

Женщины: 5 мг

Используется при инсомнии засыпания

Золпидем, пролонгированного действия

2,8

Мужчины: 6,25-12,5 мг

Женщины: 6,25 мг

Эффективен при инсомнии засыпания и инсомнии поддержания сна; не вызывает привыкания до 6 месяцев при применении от 3 до 7 раз в неделю

Золпидем, сублингвальный‡

2,9

При отходе ко сну

  • Мужчины: 5 мг, 10 мг

  • Женщины: 5 мг

В середине ночи

  • Мужчины: 3,5 мг

  • Женщины: 1,75 мг

Более быстрое начало действия, чем у таблеток золпидема

При инсомнии засыпания используют более высокие дозы

Более низкие дозы используют при раннем пробуждении (не следует принимать, если пациент не может провести как минимум 4 часа в постели после приема препарата)

Эсзопиклон (в РФ не зарегистрирован)

6

1-3 мг

Эффективен при нарушениях засыпания и поддержания сна; привыкание не развивается вплоть до 6 месяцев применения препарата на ночь

Агонисты мелатониновых рецепторов

Тасимелтеон

0,9–1,7

20 мг

Может увеличить продолжительность сна в ночное время и уменьшить продолжительность дневного сна у полностью слепых пациентов, которые имеют синдром не-24-часового цикла сна и бодрствования.

Может вызывать головные боли и необычные сновидения или ночные кошмары (наиболее распространенные побочные эффекты); отсутствует явный потенциал злоупотребления

Рамелтеон (в РФ не зарегистрирован)

1–5

8 мг

Полезен только при инсомнии засыпания; один из немногих снотворных препаратов, не обладающих потенциалом злоупотребления

Может безопасно назначаться пациентам с легким и умеренным обструктивным апноэ сна и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)

При долгосрочном использовании трудностей не возникает

Антагонист орексиновых рецепторов

Суворексант

12

10-20 мг (обычная доза: 10 мг 1 раз в день в течение 30 минут перед сном; максимальная доза: 20 мг)

Полезен при безсоннице засыпания

Следует использовать самую низкую эффективную дозу; дозировка может быть увеличена максимально до 20 мг 1 раз в день в случае, если доза 10 мг хорошо переносится пациентом, но не является эффективной

Трициклические антидепрессанты

Доксепин, в ультранизкой дозировке (в РФ не зарегистрирован)

15,3

3 мг, 6 мг

Назначается при инсомнии поддержания сна; не обладает потенциалом злоупотребления

*Включает первичный и активный метаболиты. Препараты расположены в порядке убывания периода их полувыведения.

† Доза дается перед сном.

‡Новые лекарственные формы золпидема.

Суворексант является новейшим препаратом для лечения нарушения засыпания, который блокирует орексиновые рецепторы головного мозга, благодаря чему блокируются орексин-индуцированные возбуждающие сигналы и происходит инициирование сна. Рекомендуемая доза составляет 10 мг, принятая не более одного раза в сутки в ночное время и принятая за 30 минут перед отходом ко сну, как минимум за 7 часов до запланированного времени пробуждения. Доза может быть увеличена, но не должна превышать 20 мг 1 раз в день. Наиболее частым нежелательным эффектом является сонливость.

Снотворные препараты необходимо применять с осторожностью у пациентов с дыхательной недостаточностью. У пожилых людей любое снотворное средство может вызвать беспокойство, возбуждение, падения или усиление выраженности делирия и деменции. В редких случаях, снотворные могут вызывать сложные виды расстройств поведения во сне, такие как лунатизм или даже управление автомобилем во сне. Применение более высоких доз, чем рекомендовано, и сопутствующее употребление алкоголя могут повысить риск нарушений поведения такого рода. Редко, отмечаются тяжелые аллергические реакции.

Длительное применение снотворных препаратов обычно не рекомендуется в связи с развитием привыкания; внезапное прерывание приема может привести к инсомнии или даже тревожному расстройству, тремору и судорожным приступам. Эти эффекты чаще отмечаются при применении бензодиазепинов (особенно триазолама - в РФ не зарегистрирован) и реже – небензодиазепиновых препаратов. Возможные трудности могут быть минимизированы путем назначения минимально эффективной дозы на короткие промежутки времени с постепенной отменой лекарственного препарата (см. также Отмена и детоксикация [Withdrawal and detoxification]).

Прочие седативные препараты

Большое количество препаратов, не имеющих в своих показаниях инсомнии, часто назначается с целью вызывания и поддержания сна.

Алкоголь употребляется многими пациентами с целью улучшить сон, однако он не является удачным выбором, поскольку длительный прием алкоголя в высоких дозах приводит к чувству «разбитости» после сна, прерывистому сну с частыми ночными пробуждениями и обычно сонливости в дневное время. Алкоголь в дальнейшем может нарушить дыхание во сне у лиц с обструктивным апноэ сна и другими легочными заболеваниями, такими как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Безрецептурные антигистамины (например, доксиламин, дифенгидрамин [димедрол]) могут вызывать сон. Однако их эффективность непрогнозируемая, у них большой период полувыведения и при их приеме наблюдаются такие нежелательные реакции, как остаточная сонливость в дневное время, спутанность сознания, задержка мочи и другие системные антихолинергические эффекты, которые чаще встречаются у пожилых пациентов.

Антидепрессанты, принимаемые в низких дозах перед сном (например, доксепин (в РФ не зарегистрирован) 25-50 мг, пароксетин 5-20 мг, тразодон 50 мг, тримипрамин (в РФ не зарегистрирован) 75-200 мг), могут улучшить сон. Однако, к их приему прибегают в малых дозах, главным образом, когда стандартные снотворные средства плохо переносятся (редко) или, в высоких дозах (антидепрессантов), когда имеется депрессия. Ультранизкая доза доксепина - в РФ не зарегистрирован - (3 или 6 мг) назначается при инсомнии поддержания сна.

Мелатонин – это гормон, который секретируется эпифизом (и в природе он обнаруживается в некоторых пищевых продуктах). Темнота стимулирует его секрецию, а свет - ингибирует. Связываясь с одноименными рецепторами в супрахиазмальном ядре гипоталамуса, мелатонин опосредованно влияет на циркадные ритмы, особенно во время начальных стадий физиологического сна. Пероральный прием мелатонина (обычно 0,5–5 мг перед сном) может быть эффективен при нарушениях вследствие синдрома отсроченного наступления фаз сна. При лечении этого нарушения препарат необходимо принимать в надлежащее время (в начале вечера, за несколько часов до повышения эндогенной секреции мелатонина - для большинства пациентов, как правило, от 3 до 5 часов до предполагаемого сна) и в низкой дозе от 0,5 до 1 мг; принятый в ошибочное время, препарат может усугубить проблемы со сном. При других формах инсомнии эффективность мелатонина практически не доказана. Тем не менее, после широкого применения препарата не были зарегистрированы настораживающие нежелательные эффекты. Имеющиеся в продаже препараты мелатонина не были одобрены регуляторными органами, а следовательно, содержание в них активной субстанции и ее чистота, а также терапевтические эффекты при длительном применении неизвестны.

Основные положения

  • Неадекватная гигиена сна и ситуационные раздражающие факторы (например, вахтовая работа, эмоциональные стрессы) часто являются причинами инсомнии.

  • В качестве возможных причин нарушений сна необходимо рассматривать ряд соматических (например, синдромы апноэ во сне, болевые синдромы) и психических заболеваний (например, аффективные расстройства).

  • Обычно, исследование сна (например, методом полисомнографии) применяют при подозрении на синдром апноэ во сне, периодических движений в конечностях во сне или иных нарушений сна, а также при сомнениях в диагнозе или неэффективности начальной пробной терапии.

  • Благоприятная гигиена сна, иногда как часть когнитивно-поведенческой терапии, представляет собой лечение первой линии.

  • Снотворные и седативные препараты следует назначать с осторожностью, особенно пожилым пациентам.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ