Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Подострый и хронический менингит

Авторы:

John E. Greenlee

, MD, University of Utah School of Medicine

Последнее изменение содержания дек 2017
ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Ресурсы по теме

Подострый менингит развивается в период времени от нескольких дней до нескольких недель. Хронический менингит продолжается в течении ≥ 4 нед. Возможные причины включают в себя грибковое заражение, Mycobacterium tuberculosis, риккетсии, спирохеты, Toxoplasma gondii, ВИЧ, энтеровирусы, и наличие таких расстройств, как аутоиммунные ревматические заболевания (например, СКВ [системная красная волчанка], РА [ревматоидный артрит] и рак). Клиническая картина схожа с иными вариантами менингита, но протекает, по большей степени, вяло. Могут произойти параличи черепных нервов и миокарда (из-за васкулита). Для диагностики необходим анализ большого объема СМЖ (как правило, полученной с помощью повторных люмбальных пункций), иногда с использованием секвенирования следующего поколения (при наличии), а иногда биопсия или вентрикулярная или цистернальная пункции. Лечение ориентировано на устранение причины заболевания.

Хронический менингит может продолжаться в течении > 25 лет. В редких случаях, хронический менингит имеет затяжное доброкачественное течение, а затем может спонтанно исчезнуть.

Подострый и хронический менингит может быть вызван широким спектром организмов и условий.

Таблица
icon

Основные инфекционные причины подострого или хронического менингита

Возбудители

Обстоятельства

Бактерии

Микобактерии: (Mycobacterium tuberculosis, изредко другие микобактерии)

Спирохеты: болезнь Лайма, сифилис, изредко лептоспироз

Для болезни Лайма: Восточное побережье, Средний Запад, Калифорния, Орегон

Brucella sp.

Связанное с домашним скотом

Не характерно для США или других развитых стран

Ehrlichia sр.

Leptospira sp

Связанное с контактом с мочой крыс, мышей и других животных

В западных странах встречается редко

Грибы

Cryptococcus neoformans

Наиболее распространены среди пациентов с ослабленным иммунитетом, в частности у людей с ВИЧ-инфекцией.

C. gattii

Преимущественно северная часть побережья Тихого океана

Появился чтобы иметь широкое распространение

Coccidioides immitis

Юго-Западные районы США

Histoplasma capsulatum

Центральные и Восточные регионы США

Blastomyces sp.

Преимущественно в Центральной и Восточной частях США

Sporothrix sp (не характерно)

Нет определенного географического распределения, но инфекция связана с розовыми шипами или растениями с щеточками

Паразиты

Toxoplasma gondii

Вирусы

Ретровирусы: ВИЧ, Т-лимфотропный вирус человека-1 (ТЛВЧ-1)

У больных с выявленным ВИЧ или факторами риска

Энтеровирусы

У больных с врожденным синдромом иммунодефицита

Туберкулезный менингит

M. tuberculosis являются аэробными бактериями, самокопирующимися в клетках-хозяевах; Таким образом, контроль над этими бактериями во многом зависит от состояния Т-клеточного иммунитета ( Туберкулез (ТБ)). Эти бактерии могут инфецировать ЦНС при первичной или реактивированной инфекции. В развитых странах, менингит, как правило, вызван реактивированной инфекцией.

Менингеальные симптомы обычно развиваются в период времени от одного дня до нескольких недель, но могут развиваться гораздо быстрее, или постепенно.

M. tuberculosis обычно является причиной заболевания базилярным менингитом, что приводит к 3 видам осложнений:

  • Гидроцефалия в связи с обструкцией отверстий Люшка и Мажанди или среднемозгового сильвиева протока

  • Васкулит, иногда вызывающий артериальную или венозную окклюзии и инсульт

  • Дефициты черепных нервов, особенно второго, седьмого и восьмого черепных нервов

Диагностировать туберкулезный менингит может быть довольно трудно. Может быть отсутствие каких-либо доказательств системного туберкулеза. Воспаление мозговых базилярных оболочек, выявленное при помощи методов контрастной визуализацией КТ или МРТ, предполагает диагноз.

Характерные результаты исследования ЦСЖ включают:

Иногда, первой регистрацией аномалий ЦСЖ может быть крайне низкий уровень глюкозы.

Обнаружение возбудителя зачастую является сложным процессом, поскольку

  • Кислоустойчивое окрашивание ЦСЖ имеет чувствительность ≤ 30%.

  • Культуры на наличие микобактерий в ЦСЖ обладают чувствительностью около 70% и требуют до 6 недель.

  • Чувствительность ПЦР в ЦСЖ составляет от 50 до 70%.

Автоматизированный быстрый метод амплификации нуклеиновой кислоты, который называется Xpert MTB/RIF был рекомедован ВОЗ для диагностики туберкулезного менингита. Этот тест определяет ДНК M. tuberculosis и устойчивость к рифампицину в образцах СМЖ.

Поскольку туберкулезный менингит имеет быстрое и разрушительное воздействие, и диагностические тесты ограничены, эта инфекция должна рассматриваться на основе клинического подозрения. В настоящее время ВОЗ рекомендует лечение противотуберкулезными препаратами изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 2 мес. с последующим лечением изониазидом и рифампицином от 6 до 7 мес. Кортикостероиды (преднизолон или дексаметазон) могут быть добавлены, если пациенты находятся в ступоре, коме, или имеют неврологические нарушения.

Менингит, вызванный спирохетами

Болезнь Лайма является хронической спирохетозной инфекцией, вызванной бактерией Borrelia burgdorferi в США, и B. afzelii и B. garinii в Европе. Болезнь Лайма распространяется клещами типа Ixodes (иксодес), носителями которых в США обычно являются олени. На 12 штатов США приходится 95% случаев. Штаты, где инфекция распространена, включают срединно-Атлантические и Северо-восточные прибрежные штаты: Висконсин, Калифорнию, Орегон, и Вашингтон. У около 8% детей и некоторых взрослых, страдающих от болезни Лайма, развивается менингит. Менингит может быть острым или хроническим; как правило, он начинается медленнее, нежели острый вирусный менингит.

Подходы к диагностике включают в себя

  • Время, проведенное в лесистых районах и поездки в эндемичные районы (в том числе, в Европу)

  • Мигрирующая эритема или другие симптомы болезни Лайма в анамнезе

  • Односторонний или двусторонний лицевой паралич (распространенный симптом для болезни Лайма, но редко - для большинства вирусных менингитов)

  • Отек диска зрительного нерва (хорошо описан у детей с болезнью Лайма, но редко встречается у больных вирусным менингитом)

Признаки ЦСЖ обычно включают:

  • Лимфоцитарный плеоцитоз

  • Умеренно повышенный уровень белка

  • Нормальный уровень глюкозы

Диагноз болезнь Лайма основывается на серологических тестах с иммуноферментным анализом (ELISA), с последующим Вестерн-блот анализом для подтверждения. В некоторых лабораториях частота ложно-положительных исследований может быть крайне высока.

Лечение менингита Лайма заключается в применении цефотаксима или цефтриаксона курсом более 14 дней. Дозы для цефотаксима

  • Дети: от 150 до 200 мг/кг/день внутривенно в 3-4 разделенных дозах (например, по 50 мг три-четыре раза в день)

  • Взрослые: 2 г внутривенно каждые 8 ч

Дозы для цефтриаксона

  • Дети: от 50 до 75 мг/кг/день внутривенно (максимум 2 г) 1 раз/день

  • Взрослые: 2 г внутривенно 1 раз/день

Врачам необходимо помнить, что у больных с тяжелой степенью заболевания возможны сопутствующие анаплазмоз или бабезиоз.

Сифилитический менингит

Сифилитический менингит встречается реже; он является, как правило, одной из особенностей менинговаскулярного сифилиса. Менингит может быть острым или хроническим. Заболевание может сопровождаться осложнениями, такими, как цереброваскулярных артериит (который, возможно, вызывает тромбоз с ишемией или инфарктом), ретинит, дефициты черепных нервов (особенно 7-го черепного нерва), или миелит.

Результаты исследований могут включать в себя, как правило, плеоцитоз (обычно лимфоцитарный), повышенные уровни белка, и низкий уровень глюкозы. Эти аномалии могут быть более выражены у людей, больных СПИДом.

Диагноз сифилитический менингит основывается на результатах тестов, основанных на сыворотке и серологических тестах ЦСЖ, последующее тестирование включает флюоресцентный абсорбентный тест трепонемных антител (FTA-ABS) для подтверждения. МР-ангиография и церебральная ангиография могут с высокой точностью различить заболевания паренхимы и артериита.

Пациенты с сифилитическим менингитом лечатся водным раствором пенициллина от 12 до 24 млн единиц внутривенно/день в разделенных дозах каждые 4 ч (например, от 2 до 4 миллионов единиц каждые 4 ч) в течение 10-14 дней.

Криптококковый менингит

Криптококковый менингит является наиболее распространенной причиной хронического менингита в западном полушарии, и наиболее распространенной оппортунистической инфекцией у больных СПИДом ( Криптококкоз). Распространенными причинами криптококкового менингита в США являются

  • Cryptococcus neoformans var. neoformans (штаммы серотипа D)

  • C. neoformans var. grubii (штаммы серотипа А)

C. neoformans var. grubii является причиной 90% случаев криптококкового менингита. C. neoformans может находиться в почве, деревьях, и в экскриментах голубей или других птиц. Менингит, вызванный C. neoformans, как правило, развивается у пациентов с иммунодефицитом, но иногда развивается у пациентов без видимого основного заболевания.

Другой вид криптококковой инфекции, C. gattii, является причиной заболевания менингитом в Тихоокеанском регионе и в штате Вашингтон; эта инфекция может также вызвать менингит у людей с нормальным иммунным статусом.

Криптококки вызывают базилярный менингит с гидроцефалией и дефицитами черепных нервов; реже васкулит. Менингеальные симптомы обычно имеют коварное развитие, иногда с затяжными рецидивами и ремиссиями.

Признаки ЦСЖ обычно включают:

  • Лимфоцитарный плеоцитоз

  • Повышенный уровень белка

  • Низкое содержание глюкозы

Тем не менее, клеточная реакция может быть минимальной, или отсутствовать вовсе у пациентов с поздними стадиями СПИДа или наличием другого серьезного состояния, ослабляющего иммунитет.

Диагноз криптококкового менингита основывается на результатах криптококкового антигенного тестирования и образце грибковой культуры; диагностическая значимость этих тестов составляет 80-90%. Также может быть использовано окрашивание с india ink, которое имеет чувствительность 50%.

Пациенты, страдающие от менингита, вызванного бактериями C. neoformans, но не болеющие СПИДом, традиционно проходят лечение с помощью синергетической комбинацией 5-фторцитозина и амфотерицина В. Пациенты с криптококковым менингитом и СПИДом проходят лечение препаратами амфотерицин плюс флуцитозин (если переносится нормально) с последующим приемом флуконазола.

Грибковые менингиты, развивающиеся после эпидуральной инъекции метилпреднизолона

Иногда вспышки грибкового менингита происходят среди пациентов, получивших спинногомозговые инъекции метилпреднизолона. В каждом случае, препарат был подготовлен в аптеке, и были отмечены существенные нарушения стерильности во время подготовки лекарственных средств.

В результате первой вспышки в США (в 2002 году) было зарегистрированно 5 случаев менингита. В результате самой последней вспышки (в 2012-13 гг.) было зарегистрированно 753 случая менингита, инсульта, миелита или других грибковых инфекционных осложнений, 61 из этих случаев закончился смертью. Вспышки произошли также на Шри-Ланке (7 случаев) и в Миннесоте (1 случай). В большинстве случаев, вспышки заболевания были вызваны бактериями Exophiala dermatitidis в 2002 году, и Exserohilum rostratum в 2012 и 2013; несколько случаев были вызваны Aspergillus или Cladosporium sp.

Менингит имеет тенденцию развиваться незаметно, часто с инфекцией в основании мозга; могут быть затронуты кровеносные сосуды, вызывая васкулит и инсульт. Головная боль является наиболее частым симптомом, затем следуют изменение сознания, тошнота или рвота, или лихорадка. Симптомы могут быть отсрочены до 6 мес. после эпидуральной инъекции. Признаки менингиального раздражения мозговых оболочек отсутствуют примерно у одной трети пациентов.

Типичные показатели СМЖ включают:

  • Нейтрофильный плеоцитоз

  • Повышенный уровень белка

  • Часто низкий уровень глюкозы

Наиболее чувствительным методом исследования для выявления менингита, вызванного грибами Exserohilum, является ПЦР, доступная в ЦКЗ; в некоторых случаях, диагноз может быть основан на результате бакпосева.

Менингит, вызванный грибками Aspergillus, можно заподозрить, если уровни галактоманнанового антигена в ЦСЖ повышены; Диагноз основывается на сборе культуры.

Менингит в связи с грибами Exophiala или Exserohilum sр встречаются редко, и окончательный метод лечения не известен. Тем не менее, изначально больным рекомендуется прием вориконазола 6 мг/кг/день внутривенно. Дозировку препарата следует регулировать на основе уровня содержания препарата в крови. Периодически следует измерять уровень ферментов и натрия в течение 2-3 недель после начала лечения.

Прогноз сложный, и соответствующее лечение не гарантирует выживания.

Другие виды грибковых менингитов

Coccidioides, Histoplasma, Blastomyces, Sporothrix, и Candida sр могут вызвать хронический менингит, аналогично менингиту, вызванному C. neoformans. Coccidioides sр встречаются к юго-западу США (преимущественно в южной части штата Юта, Нью-Мексико, Аризона, и Калифорния). Histoplasma и Blastomyces sр распространены, преимущественно, в центральной и восточной частях США. Таким образом, если пациенты с подострыми менингеальными симптомами проживают или путешествуют в этих регионах, доктора имеют основания подозревать соответствующие грибковые причины.

Признаки ЦСЖ обычно включают:

  • Лимфоцитарный плеоцитоз

  • Повышенный уровень белка

  • Низкое содержание глюкозы

Candida sр может также вызвать полиморфонуклеарный плеоцитоз.

Кокцидиоидальный менингит является резистентным к лечению, и может потребовать длительного лечения с приемом флуконазола. Для его лечения также были использованы Вориконазол и амфотерицин. Лечение грибковых менингитов, вызванных приведенными выше видами грибов, обычно лечится амфотерицином В.

Хронический идиопатический менингит

Иногда хронический, как правило, лимфоцитарный менингит, сохраняется в течение нескольких месяцев или даже лет без идентификации каких-либо причинных организмов; к смерти такой диагноз не приводит. У некоторых пациентов, менингит в конечном итоге прекращается спонтанно. Как правило, эмпирические исследования противогрибковых препаратов или кортикостероидов не являются полезными.

Другие причины хронического менингита

В редких случаях хронический менингит вызывают другие инфекционные возбудители и некоторые неинфекционные расстройства ( Некоторые неинфекционные причины менингита). Неинфекционные причины включают

Хронический менингит у пациентов с ВИЧ инфекцией

Менингит зачастую распространен среди ВИЧ-инфицированных пациентов. Большинство аномалий ЦСЖ происходят в результате вторжения ВИЧ-инфекции в ЦНС на ранних стадиях развития инфекции. Начало менингита и менингеальные симптомы часто совпадают с сероконверсией. Менингит может затем спонтанно исчезнуть, или следовать постоянным или неустойчивым курсом.

Тем не менее, многие другие организмы могут вызвать хронический менингит среди больных с ВИЧ-инфекцией. Они включают C. neoformans (самый распространенный), M. tuberculosis, Treponema pallidum, B. burgdorferi, Toxoplasma gondii, Coccidioides immitis, и другие грибы. Лимфома ЦНС может также показать результаты тестирования, аналогичные тем, которые встречаются у этих пациентов при менингите.

Независимо от причины, могут развиваться паренхиматозные поражения.

Диагностика

  • Анализ СМЖ

Клинические данные у пациентов с подострым или хроническим менингитом часто неспецифичны. Тем не менее, тщательный поиск системной инфекции или расстройства может предложить причину, вызвавшую менингит. Кроме того, иногда факторы риска (например, среди пациентов с иммунодефицитом, ВИЧ-инфекцией или факторами риска для него, или среди пациентов, вернувшихся из эндемичных районов), а иногда и конкретные неврологические дефициты (например, дефициты определенных черепных нервов) предлагают конкретные причины, такие, как заболевание менингитом, вызванное C. neoformans у ВИЧ-инфицированных пациентов или C. immitis инфекции у пациентов, проживающих на юго-западе США.

Как правило, данные исследований ЦСЖ включают лимфоцитарный плеоцитоз. При многих инфекциях, которые вызывают хронический менингит, ЦСЖ содержит только некоторые из организмов, что затрудняет определение причины. Таким образом, диагностика подострого или хроничесчкого менингита, основанная на результатах исследований СМЖ, может потребовать нескольких образцов большого объема с течением времени, особенно для проведения бакпосева.

Анализ ЦСЖ обычно включает в себя

  • Анализ на выявление аэробных и анаэробных бактериальных культур

  • Анализ на выявление микобактериальных и грибковых культур

  • Тестирование на криптококковый антиген

  • Тестирование на антиген или серологическое тестирование

  • Специальные виды окрашивания (например, кислооустойчивое окрашивание, окрашивание с тушью india ink)

  • Цитологический анализ

При наличии можно использовать секвенирование следующего поколения для быстрого секвенирования последовательности больших участков нуклеиновых кислот и, таким образом, идентифицировать в СМЖ патогены, не обнаруживаемые иными способами.

Если клиницисты подозревают наличие туберкулезного менингита, они могут использовать автоматизированный тест, который называется Xpert MTB/RIF и был рекомедован ВОЗ для диагностики туберкулезного менингита. Этот тест может обнаруживать ДНК Mycobacterium tuberculosis в образцах СМЖ.

Если результаты исследования ЦСЖ не обеспечивают диагноз, и менингит вызывает заболевание или прогрессирует, необходимо провести более инвазивное тестирование (например, цистернальный или желудочковый прокол, биопсию). Иногда, при отрицательных исследованиях ЦСЖ после люмбального прокола, организмы извлекают из желудочка или цистерн ЦСЖ.

Могут быть проведены МРТ или КТ для того, чтобы определить фокальные области воспаления для биопсии; слепая менингеальная биопсия имеет очень низкий выход.

Лечение

  • Лечение причины заболевания

Лечение субострого или хронического менингита направлено на выявление причины (информацию по микобактериальным, спирохетозным и грибковым менингитам см. выше; по менингитам, вызванным другими причинами, см. в других разделах Руководства (The Manual)).

Ключевые моменты

  • Необходимо рассмотреть факторы риска (например, время, проведенное в эндемичных районах, ВИЧ-инфекции или факторы риска для них, наличие иммунодефицита, аутоиммунных ревматических заболеваний), для того, чтобы помочь определить вероятные причины.

  • Тщательная проверка системной инфекции или расстройства могут обеспечить диагноз.

  • Может быть необходим сбор многих образцов культур для анализа спинномозговой жидкости, поскольку ЦСЖ может содержать несколько различных инфекций-возбудителей; иногда диагноз требует цистернального или желудочкового прокола и/или биопсию.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Как проверить рефлексы
Видео
Как проверить рефлексы
Как провести оценку психического статуса
Видео
Как провести оценку психического статуса

Последнее

НАВЕРХ