Концепция смерти мозга возникла с появлением возможности поддержания дыхания с помощью аппаратов ИВЛ и кровообращения при помощи лекарственных препаратов, а также других функций организма, несмотря на полную утрату деятельности головного мозга. Поэтому определение смерти мозга (т. е., полного прекращения всех функций головного мозга, в частности ствола мозга), которая эквивалентна смерти человека, принята в законодательстве и обществе в большинстве стран мира.
Диагностика
Для того чтобы врач мог сделать вывод о смерти мозга, необходимо подтвердить структурное или метаболическое повреждение головного мозга, применение, особенно самостоятельное, анестезирующих и парализующих препаратов должно быть исключено.
При наличии гипотермии внутреннюю температуру < 35° С необходимо медленно увеличивать до > 36° C, при подозрении на эпилептический статус следует выполнить электроэнцефалографию (ЭЭГ). У взрослых после того, как все осложненные медицинские условия были исключены, и было проведено комплексное неврологическое обследование с требуемым тестированием, может быть подтверждена смерть мозга. Некоторые штаты советуют врачам проводить у детей два отдельных обследования с промежутком по меньшей мере в 48 часов; этот подход не рекомендуется и не требуется у взрослых пациентов (см. таблицу Рекомендации по диагностике смерти мозга [у пациентов в возрасте > 1 года]).
Обследование включает
В некоторых случаях, для подтверждения отсутствия мозговой активности или мозгового кровотока проводятся ЭЭГ и исследования церебральной перфузии, что используется в качестве дополнительного доказательства для членов семьи, но обычно проведения этих исследований не требуется. Они необходимы, если провести тест апнейстической оксигенации невозможно из-за нестабильной гемодинамики пациента и в тех случаях, когда предпочтителен однократный неврологический осмотр (например, для ускорения забора органов для трансплантации).
Рекомендации по диагностике смерти мозга (у пациентов в возрасте > 1 года*)†
|
Для установления диагноза смерти мозга необходимо, чтобы пациент соответствовал всем 9 пунктам: |
|
1. Причина комы известна, и она способна привести к необратимому прекращению всех функций головного мозга. |
|
2. Исключены возможность действия веществ, угнетающих ЦНС, гипотермия (< 35° С) и артериальная гипотензия (среднее артериальное давление < 55 мм рт. ст.) Нейромышечные блокаторы не способствуют неврологической симптоматике. |
|
3. Все наблюдаемые движения могут осуществляться только за счет активности спинного мозга. |
|
4. Отсутствуют кашлевой и/или глоточный рефлексы. |
|
5. Отсутствуют роговичный рефлекс и реакция зрачков на свет. |
|
6. Должны быть проведены исследования окулоцефалического рефлекса, при котором наблюдается фиксированное движение глаз при вращении головы, и калорических вестибуло-окулярных рефлексов, при которых в ответ на введения ледяной воды к барабанной перепонке не наблюдается калорическая реакция. |
|
7. При проведении теста апнейстической оксигенации в течение как минимум 8 минут не было выявлено дыхательных движений на фоне подтвержденного прироста PaCO2 на > 20 мм рт. ст. по сравнению с исходным измерением до проведения теста. МЕТОДИКА: Апноэ-тест проводят путем отсоединения аппарата ИВЛ от эндотрахеальной трубки. Кислород (со скоростью 6 л/мин) может поступать диффузно из канюли через эндотрахеальную трубку. Пассивное увеличение концентрации PaCO2 стимулирует дыхание, однако спонтанные дыхательные движения не появляются в течение 8-12 минут наблюдения. Примечание: Следует обеспечить минимальный риск развития гипоксии и артериальной гипотензии во время проведения теста, особенно при планируемой трансплантации. Если артериальное давление в ходе теста значительно снижается, то тест прекращается, а по пробе артериальной крови определяют, повысилось ли PaCO2 до уровня > 60 мм рт. ст. или увеличилось на > 20 мм рт. ст. Этот симптом подтверждает диагноз смерти мозга. |
|
8. Соблюден как минимум 1 из следующих четырех критериев: |
|
* На основании Nakagawa TA, Ashwal S, Mathur M, et al: Guidelines for the determination of brain death in infants and children: An update of the 1987 Task Force Recommendations. Ann Neurol 71(4):573–585, 2012. doi: 10.1002/ana.23552. |
|
† Перед обследованием на предмет смерти мозга, семья пациента или опекуны должны быть проинформированы о процессе. |
|
ЦНС = центральная нервная система; ЭЭГ = электроэнцефалография |
|
По материалам the American Academy of Neurology Guidelines (2010). |
Прогноз
Смерть мозга эквивалентна смерти человека. Никакое дальнейшее лечение не сможет предотвратить смерть.
После подтверждения смерти мозга вся поддерживающая терапия в отношении сердечно-сосудистой и дыхательной системы прекращается. Прекращение ИВЛ сопровождается развитием терминальных аритмий. Во время терминального апноэ могут возникать спинальные двигательные рефлексы; они включают выгибание спины, поворачивание шеи, напряжение мышц ног и сгибание верхних конечностей (так называемый симптом Лазаря). Члены семьи, желающие присутствовать при выключении ИВЛ, должны быть предупреждены о таких рефлекторных движениях.
