Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Бешенство

Авторы:

John E. Greenlee

, MD, University of Utah School of Medicine

Последнее изменение содержания янв 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Бешенство – это заболевание вирусной этиологии, сопровождающееся развитием энцефалита и возникающее при передаче вируса со слюной при укусе зараженными летучими мышами и некоторыми другими млекопитающими. Клиническая картина включает в себя вялость, повышение температуры тела, которые сменяются возбуждением, повышенным слюноотделением и водобоязнью. Диагноз ставится на основании результатов биопсии кожи с флюоресцентным исследованием антител или ПЦР. Лицам из группы риска показана вакцинация против бешенства. При своевременном и тщательном выполненении постконтактной профилактики, включающей уход за раной, а также пассивную и активную иммунопрофилактику, практически всегда предотвращает заболевание человека бешенством. В противном случае заболевание повсеместно приводит к смертельному исходу. Лечение носит поддерживающий характер.

Ежегодно в мире более 55 000 человек умирают от бешенства, в основном в странах Латинской Америки, Африки и Азии, где еще сохранились эндемичные очаги собачьего бешенства. В США поголовная вакцинация домашних животных снизила заболеваемость бешенством среди людей до < 3 случая в год; основными переносчиками заболевания при этом являются летучие мыши. Однако не исключено заражение бешенством от укуса больного енота, скунса или лисы (природный тип бешенства).

Передача возбудителя человеку происходит со слюной, как правило, при укусе больного животного. В редких случаях заражение может происходить при попадании слюны на кожные ссадины, слизистую оболочку глаз, носа или рта. От места проникновения в организм вирус распространяется по периферическим нервным волокнам к спинному мозгу (или к стволу мозга, если укушено лицо), а затем к головному мозгу. Затем распространяется с помощью ЦНС по периферическим нервам в другие части тела. Вовлечение слюнных желез и слизистой оболочки полости рта обусловливает заразность.

Клинические проявления

В месте укуса могут беспокоить боль или парестезии. Скорость развития заболевания зависит от количества проникшего вируса и удаленности раны от головного мозга. Инкубационный период длится в среднем от 1 до 2 месяцев, но иногда – и более 1 года.

Первоначальные симптомы бешенства неспецифичны: лихорадка, головная боль и общее недомогание. Через несколько дней развивается энцефалит с клинической картиной «буйного» бешенства (в 80% случаев) или «паралитического» бешенства (в 20% случаев). В период «буйного» бешенства больной становится раздражительным, дезориентированным, возбужденным, могут наблюдаться странное поведение и галлюцинации, бессонница. Характерно повышенное слюноотделение, а попытки принять жидкость вызывают болезненные спазмы мышц глотки и гортани (гидрофобия). На стадии «паралитического» бешенства регрессируют спутанность сознания и гидрофобия, и на этом фоне у пациента развиваются восходящие парезы, вплоть до тетраплегии.

Диагностика

  • Биопсия кожи

  • В некоторых случаях возможно исследование образцов биологических жидкостей или тканей методом ПЦР

Подозрение на наличие у больного бешенства обосновано при клинической картине энцефалита или восходящего паралича в сочетании с анамнестическими данными об укусе животным (или контакте с летучими мышами – их укусы могут быть не замечены человеком).

Диагностическим подтверждением бешенства является положительная реакция флюоресценции на наличие антител к вирусу бешенства в образце кожи с затылка. Диагноз также может быть установлен с помощью ПЦР образцов ЦСЖ, слюны или тканей. Образцы, протестированные на антитела к бешенству, включают сыворотку и ЦСЖ.

КТ, МРТ и ЭЭГ в норме или показывают неспецифические изменения.

Лечение

  • Поддерживающая терапия

Лечение после развития бешенства является только симптоматическим и заключается в применении сильнодействующих седативных препаратов (например, кетамин и мидазолам) и обеспечении покоя. Смерть, как правило, наступает через 3–10 дней от появления симптомов заболевания. Случаи выздоровления после появления симптомов бешенства единичны, в большинстве случаев заболевшие прошли иммунопрофилактику до появления симптомов. Имеются данные, которые показывают, что введение вакцины против бешенства и иммуноглобулина после появления симптомов заболевания может привести к еще более тяжелому течению болезни.

Профилактика

Больных бешенством животных часто можно распознать по их странному поведению; они могут быть возбуждены и агрессивны либо ослаблены и парализованы, при этом не испытывать страха перед людьми. Животные, ведущие ночной образ жизни (летучие мыши, скунсы, еноты), могут появляться в дневное время. Больные летучие мыши могут издавать необычные звуки и неуверенно летать. При малейшем подозрении на бешенство к животному не следует приближаться. Необходимо оповестить санитарные органы, с тем чтобы больное животное было изолировано.

Поскольку летучие мыши являются важным источником вируса бешенства в США и поскольку укусы летучих мышей иногда трудно обнаружить, контакт с летучей мышью является абсолютным показанием для постконтактной профилактики.

Доступны рекомендации по первичной и постконтактной профилактике: (1).

Первичная профилактика бешенства

Применение антирабической вакцины, полученной из вируса, размноженного в культуре диплоидных клеток человека, является безопасным и рекомендуется для предконтактной профилактики у лиц из группы риска, включая ветеринаров, дрессировщиков животных, спелеологов, людей, контактирующих с вирусом, а также путешествующих в эндемичные районы.

Внутримышечно вводится в целом 3 дозы по 1 мл в 1-й день, затем на 7-й день и далее – между 21-м и 28-м днем. Вакцинация в некоторой степени обеспечивает пожизненную защиту. Однако защита уменьшается со временем; и, если воздействие будет продолжаться, рекомендуется серологическое тестирование каждые 6 месяцев (для непрерывного воздействия) или каждые 2 года (для частого воздействия), и вводится усиленная доза вакцины при титре антител ниже определенного уровня.

Постконтактная профилактика бешенства

Под контактом подразумевается любой укус с нарушением целостности кожного покрова или попадание слюны животного на поврежденную кожу или слизистые оболочки. Своевременная и тщательная профилактика практически всегда предотвращает развитие бешенства у человека после контакта с больным животным. Рану следует немедленно и тщательно промыть водой с мылом или раствором бензалкония хлорида. Глубокие раны промывают водой с мылом под умеренным давлением. Повязку, как правило, не накладывают.

Постконтактная профилактика (ПКП) с применением антирабической вакцины и антирабического иммуноглобулина (АИГ) проводится в зависимости от вида животного, нанесшего укус, и конкретных обстоятельств (см. таблицу Постконтактная профилактика бешенства [Rabies Postexposure Prophylaxis]). Одновременно с проведением постконтактной профилактики больное животное исследуют на наличие вируса. Этим обычно занимаются местные или государственные органы здравоохранения либо центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ), которые также консультируют по другим вопросам лечения.

Здравый смысл и предостережения

  • Енотов, скунсов или лисов, укусивших людей, следует рассматривать как больных бешенством.

  • Из-за того, что укусы летучих мышей могут быть крошечными и трудно обнаруживаемыми, проводится вакцинация против бешенства и курс антирабического иммуноглобулина для имевших контакт с летучей мышью.

Таблица
icon

Постконтактная профилактика бешенства

Вид животного

Оценка и карантинные мероприятия

Постконтактная Профилактика*

Скунсы, еноты, летучие мыши, лисы и большинство других хищников

Считать больными до тех пор, пока не будет доказано обратное отрицательными результатами лабораторных исследований

Немедленная вакцинация и введение антирабического иммуноглобулина.

Собаки, коты и хорьки

Клинически здоровые животные должны находиться под наблюдением в течение 10 дней

Не начинать иммунопрофилактику, если у животного не развиваются симптомы бешенства§.

Животное неизвестно (сбежало)

Проконсультируйтесь с санитарно-эпидемиологической службой.

Животное больно или предположительно больно бешенством

Немедленная вакцинация.

Введение антирабического иммуноглобулина.

Домашний скот, мелкие грызуны (например, белки, хомяки, морские свинки, песчанки, бурундуки, крысы, мыши), зайцеобразные (кролики и зайцы), большие грызуны (североамериканские лесные сурки и бобры) и другие млекопитающие

В индивидуальном порядке

Проконсультируйтесь с санитарно-эпидемиологической службой.

Иммунопрофилактика практически никогда не требуется при укусах белок, хомяков, морских свинок, песчанок, бурундуков, крыс, мышей, других мелких грызунов или зайцеобразных.

*Немедленно промойте все места укусов водой с мылом.

В связи с трудностями в распознавании укусов летучих мышей вакцинация показана при допущении укуса, т.е. человек просыпается и обнаруживает в комнате летучую мышь или родители обнаруживают у ребенка в руках летучую мышь.

Животное необходимо усыпить и исследовать, как можно быстрее. Содержание животного с целью наблюдения не рекомендуется. Введение вакцины прекращают при получении отрицательных результатов иммунофлюоресцентного анализа. Потомки скрещивания диких животных с домашними собаками или кошками считаются дикими животными, и их эвтаназия с тестированием на бешенство считается самым безопасным подходом. Исключением могут быть животные, описанные как волкособаки, которые могут являться собаками; в этих случаях рекомендуется уведомление должностных лиц системы здравоохранения перед эвтаназией и обследованием животных.

§Если животное остается здоровым в течение 10 дней наблюдения – оно не было инфицировано во время укуса. Однако при первых симптомах бешенства у укусивших человека собаки, кошки или хорька начинают введение антирабического иммуноглобулина и антирабической вакцины. Животное с характерными симптомами немедленно усыпляют и отправляют на исследование.

При невозможности получить консультацию специалиста на месте и наличии малейшей вероятности заражения бешенством показана немедленная вакцинация.

По материалам Human Rabies Prevention --- United States, 2008 Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Morbidity and Mortality Weekly Report 57(RR03):1–26,28, 2008.

С целью ПКП место укуса обкалывают раствором антирабического иммуноглобулина (RIG) в дозе 20 МЕ/кг массы тела; если расчетный объем слишком велик для введения в дистальные отделы (например, пальцы, нос), часть раствора можно ввести внутримышечно (2). Это лечение сопровождается введением антирабической вакцины (HDCV) для активной иммунизации. Вакцину вводят 4 раза внутримышечно по 1 мл (предпочтительно в область дельтовидной мышцы) начиная со дня укуса (день 0); если вводился также и иммуноглобулин, то вакцину вводят в другую конечность. Следующие дозы вакцины вводят на 3-й, 7-й и 14-й день. У пациентов с иммунодефицитом проводится и 5-е введение – на 28-й день. Изредка возможны осложнения в виде тяжелых системных или нейропаралитических реакций; при их развитии проводится оценка рисков, сопряженных с завершением вакцинации, против риска развития бешенства. Для более точной оценки рисков, связанных с прекращением вакцинации, определяют титр антирабических антител.

Проведение постконтактной профилактики лицам, ранее привитым от бешенства, состоит во внутримышечном введении антирабической вакцины по 1 мл в день укуса и на 3-й день; антирабический иммуноглобулин не вводится.

Справочные материалы по профилактике

  • 1. ACIP: Human Rabies Prevention --- United States, 2008 Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Morbidity and Mortality Weekly Report 57 (RR03):1–26,28, 2008.

  • 2. ACIP: (Advisory Committee on Immunization Practices) recommendations: Use of a reduced (4-dose) vaccine schedule for postexposure prophylaxis to prevent human rabies. Morbidity and Mortality Weekly Report 59 (RR02):1–9, 2010.

Ключевые моменты

  • По всему миру бешенство продолжает оставаться причиной десятков тысяч смертей ежегодно, преимущественно в странах Латинской Америки, Африки и Азии, являющихся эндемичными районами по собачьему бешенству.

  • В США ежегодно регистрируется лишь несколько летальных исходов вследствие бешенства; как правило, переносчиками вируса бешенства являются летучие мыши, а также еноты, скунсы или лисицы.

  • Боль и/или парестезии в месте укуса в дальнейшем сопровождаются развитием энцефалита (при котором наблюдается беспокойство и возбуждение) или восходящего паралича.

  • Необходимо проведение биопсии кожи с затылка для флюоресцентного анализа антител или проведение ПЦР слюны, ЦСЖ или любой другой ткани в случае, если у пациента имеется энцефалит невыясненной этиологии или развивается восходящий паралич.

  • Лечение является симптоматическим.

  • Предконтактная профилактика заключается во введении вакцины лицам из группы риска (ветеринары, дрессировщики животных, спелеологи, люди, контактирующие с вирусом, а также путешествующие в эндемичные районы).

  • Постконтактная профилактика состоит в тщательном промывании и очищении от инородных тел раны с последующим введением антирабической вакцины и антирабического иммуноглобулина.

  • Укусивших людей енотов, скунсов или лисиц следует рассматривать как бешеных; из-за того, что укус летучих мышей может быть очень быстрым, и его трудно обнаружить, контакт с ними является абсолютным показанием для применения антирабического иммунноглобулина и вакциной против бешенства.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ