honeypot link

Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Абсцесс головного мозга

Авторы:

John E. Greenlee

, MD, University of Utah School of Medicine

Последнее изменение содержания янв 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Абсцесс головного мозга представляет собой локальное скопление гноя в веществе мозга. Клиническая картина может включать в себя головную боль, вялость, лихорадку и очаговую неврологическую симптоматику. Диагноз ставится методом контрастной МРТ или КТ. Лечение с помощью антибиотиков и, как обычно, методом стереотаксической аспирации под контролем КТ или хирургического дренажа.

Абсцесс формируется при инкапсулировании глиальными клетками и фибробластами некротизированного участка воспаления в веществе головного мозга. Отек, формирующийся вокруг абсцесса, может повышать внутричерепное давление, как и сам абсцесс.

Этиология

Абсцесс головного мозга может развиваться вследствие:

  • Прямого распространения внутричерепной инфекции (например, при остеомиелите, мастоидите, синусите, субдуральной эмпиеме)

  • Проникающих ранений головы (включая нейрохирургические операции)

  • Гематогенного распространения инфекции (например, при бактериальном эндокардите, врожденных пороках сердца со сбросом крови справа налево или при внутривенном введении наркотических препаратов)

  • Неизвестных причин

Имеющаяся бактериальная флора является, как правило, анаэробной или иногда смешанной, часто включающей в себя анаэробных возбудителей – Bacteroides, анаэробные и микроаэрофильные стрептококки. Стафилококки часто встречаются после черепных травм, нейрохирургических операций или эндокардита. Энтеробактерии могут быть выявлены при хронических инфекциях уха.

Абсцесс также может вызываться грибами (например, рода Aspergillus) или простейшими (например, Toxoplasma gondii, особенно у ВИЧ-инфицированных пациентов).

Клинические проявления

Развивающиеся симптомы являются следствием повышения внутричерепного давления и масс-эффекта. Классически, головная боль, тошнота, рвота, сонливость, судороги, изменения психики, отек диска зрительного нерва и очаговая неврологическая симптоматика развиваются в течение от нескольких дней до нескольких недель. Тем не менее, у некоторых пациентов, эти проявления являются малозаметными или отсутствуют до окончания клинического течения.

Лихорадка, озноб и лейкоцитоз наблюдаются до того, как произошло инкапсулирование очага инфекции, однако затем они могут уменьшаться по выраженности или вообще отсутствовать.

Диагностика

  • МРТ или КТ головного мозга с применением контрастного усиления

При подозрении на абсцесс головного мозга необходимо диффузионной спектральной МРТ или (при отсутствии такой возможности) КТ с контрастным усилением. В некоторых случаях может возникнуть необходимость проведения КТ-направленной аспирации со взятием материала для бактериологического исследования или иссечения области абсцесса, возможно также сочетание этих подходов. Полностью сформированный абсцесс визуализируется как участок с отеком и повышением сигнала по периферии, что иногда затруднительно дифференцировать от опухоли головного мозга и, редко, зоны инфаркта.

Бактериологическое исследование отсосанного из абсцесса гноя может сделать возможной целевую антибактериальную терапию абсцесса. Тем не менее, антибиотики не следует отменять до получения результатов культуры.

Люмбальная пункция не проводится, т. к. ее результаты в данном случае будут неспецифичными, а сама процедура может привести к транстенториальному вклинению (см. таблицу Патологии цереброспинальной жидкости при различных заболеваниях [Cerebrospinal Fluid Abnormalities in Various Disorders]).

Лечение

  • Антибактериальные препараты (начинать следует с цефотаксима или цефтриаксона в сочетании с метронидазолом при подозрении на инфицирование Bacteroides sp или ванкомицином при подозрении на инфицирование Staphylococcus aureus, после получения результатов бактериологического исследования возможно назначение антибиотика в зависимости от выявленного возбудителя)

  • Как правило, проведение КТ-направленной аспирации или хирургическое наложение дренажа

  • Иногда – применение кортикостероидов, противосудорожных препаратов или их сочетание

Всем пациентам необходимо провести лечение антибиотиками как минимум в течение 4–8 недель. Начинать лечение следует с цефотаксима в дозе 2 г внутривенно каждые 4 ч или цефтриаксона 2 г внутривенно каждые 12 ч; оба препарата эффективны в отношении стрептококков, энтеробактерий и большинства анаэробной инфекции (исключение составляет Bacteroides fragilis). Если есть основания полагать об инфицировании Bacteroides sp, необходимо добавить к схеме лечения метронидазол в нагрузочной дозе 15 мг/кг массы тела с последующим режимом дозирования 7,5 мг/кг массы тела внутривенно каждые 6 ч. При подозрении на S. aureus применяется ванкомицин в дозе 1 г каждые 12 ч (в сочетании с цефотаксимом или цефтриаксоном) до тех пор, пока не будет определена чувствительность к нафциллину (2 г каждые 4 ч). Эффективность проводимой антибактериальной терапии лучше всего контролировать МРТ- или КТ-исследованиями в динамике.

Дренирование (КТ-направленное или открытое) обеспечивает оптимальные условия для проведения лечения, и к нему необходимо прибегать в большинстве случаев одиночных и доступных для хирургического лечения абсцессов (особенно если их диаметр превышает 2 см). Если диаметр абсцесса составляет менее 2 см, то возможно проведение только антибактериальной терапии с обязательными контрольными МРТ-/КТ-исследованиями, т.к. при увеличении абсцесса в диаметре на фоне лечения антибиотиками показано его хирургическое дренирование.

Если у пациента наблюдается повышение внутричерепного давления, возможно проведение непродолжительного курса высоких доз кортикостероидов (дексаметазон в дозе 10 мг внутривенно однократно, затем по 4 мг внутривенно каждые 6 ч в течение 3–4 дней).

С целью профилактики судорожных приступов иногда рекомендуется назначать противосудорожные препараты.

Ключевые моменты

  • Абсцесс головного мозга может развиваться вследствие прямого распространения инфекции (например, при мастоидите, остеомиелите, синусите или субдуральной эмпиеме), проникающих ранений (включая нейрохирургические операции) или гематогенного распространения инфекции.

  • Головная боль, тошнота, рвота, вялость, судорожные приступы, изменения психики, отек диска зрительного нерва и очаговая неврологическая симптоматика развиваются в течение нескольких дней или недель; при этом в начале заболевания может отсутствовать лихорадка.

  • Необходимо проведение МРТ или (при отсутствии МРТ) КТ головного мозга с контрастным усилением.

  • Лечение всех абсцессов головного мозга включает антибиотики (обычно начинают с цефтриаксона или цефотаксима в сочетании с метронидазолом при подозрении на инфицирование Bacteroides sp или ванкомицина при подозрении на инфицирование S. aureus), затем, как правило, проводится под контролем КТ стереотаксическая аспирация либо хирургический дренаж.

  • При диаметре абсцесса менее 2 см возможно проведение только антибактериальной терапии с обязательными тщательными МРТ- или КТ-исследованиями, при увеличении абсцесса в диаметре на фоне лечения антибиотиками показано его хирургическое дренирование.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ