honeypot link

Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Внутримозговое кровоизлияние

Авторы:

Elias A. Giraldo

, MD, MS, California University of Science and Medicine School of Medicine

Последнее изменение содержания мар 2017
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Внутримозговое кровоизлияние – локальное кровотечение из кровеносных сосудов в паренхиму головного мозга. Наиболее частой причиной кровоизлияния является артериальная гипертензия. Типичными проявлениями являются очаговая неврологическая симптоматика, часто – внезапная головная боль, тошнота и нарушение сознания. Диагноз подтверждается с помощью КТ или МРТ. Лечение включает в себя контроль артериального давления, поддерживающую терапию и, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство.

В большинстве случаев кровоизлияния развиваются в базальных ганглиях, долях большого мозга, мозжечке или мосте. Кровоизлияния могут возникать и в других областях ствола мозга или в среднем мозге.

Этиология

Внутримозговое кровоизлияние обычно развивается при разрыве атеросклеротически измененной небольшой артерии, стенка которой подверглась изменениям в результате длительного существующего повышения АД. Внутримозговые кровоизлияния при артериальной гипертензии обычно бывают обширными, единичными и очень тяжелыми. Другие устранимые факторы риска, которые способствуют развитию атеросклеротических гипертонических внутримозговых кровоизлияний, включают курение, ожирение и диета с высокой степенью риска (например, с высоким содержанием насыщенных жиров, транс-жиров и калорий). Тяжелую транзиторную артериальную гипертензию с развитием кровоизлияния могут спровоцировать кокаин и, иногда, другие симпатомиметические препараты.

Реже, внутричерепные кровоизлияния случаются в результате врожденной аневризмы, артериовенозных или других сосудистых мальформаций ({blank} Сосудистые поражения мозга), травмы, микотической аневризмы, инфаркта головного мозга (геморрагического инфаркта), основной или метастатической опухоли мозга, избыточной антикоагуляционной терапии, дискразии крови, диссекции внутричерепных артерий, болезни Моямоя, нарушения гемостаза или сосудистой системы.

icon

Сосудистые поражения мозга

Среди сосудистых мальформаций церебральных артерий чаще других встречаются артериовенозные мальформации и аневризмы.

Артериовенозные мальформации (АВМ): АВМ представляют собой переплетение расширенных кровеносных сосудов, в которых артерии непосредственно впадают в вены. АВМ чаще встречаются в месте разветвления мозговых артерий, обычно в пределах паренхимы мозга лобно-теменной области, лобной доли, латеральной части мозжечка или на поверхности затылочной доли. АВМ могут также локализоваться внутри твердой мозговой оболочки. АВМ могут кровоточить или непосредственно сдавливать ткань мозга, приводя к возникновению судорожного синдрома или развитию ишемии.

Они могут быть случайной находкой при проведении нейровизуализации; КТ с контрастным усилением или без него позволяет выявить АВМ размером > 1 см в диаметре. Диагноз необходимо подтвердить с помощью МРТ. Иногда на АВМ может указывать ощущение шума в голове. Для подтверждения диагноза и оценки возможности оперативного лечения АВМ необходима ангиография.

Эмболизация поверхностных АВМ размером > 3 см в диаметре возможна при применении комбинированных вмешательств с использованием микрохирургических, радиохирургических и эндоваскулярных методик. Для лечения глубоко расположенных АВМ или образований размером < 3 см в диаметре применяются стереотаксическая радиохирургия, эндоваскулярные методы лечения (например, предрезекционная эмболизация или тромбирование АВМ через внутриартериальный катетер) или коагуляция сфокусированным протонным лучом. (См. также Recommendations for the management of intracranial arteriovenous malformations from the Stroke Council, American Stroke Association.)

Аневризмы: Аневризмы представляют собой очаговые расширения артерий. Распространенность аневризм в популяции составляет примерно 5%.

Наиболее частыми причинами формирования аневризм являются артериосклероз, артериальная гипертензия и наследственные заболевания соединительной ткани (в частности, синдром Элерса-Данлоса, эластическая псевдоксантома, аутосомно-доминантный поликистоз почек). Иногда, септические эмболы индуцируют развитие микотических аневризм.

Чаще всего церебральные аневризмы имеют < 2,5 см в диаметре, являются мешотчатыми (не веретеновидными) по форме, иногда с одним или несколькими выпячиваниями с истонченной стенкой (аневризма в форме грозди).

Большинство аневризм локализуется по ходу средних или передних мозговых артерий или соединительных ветвей вилизиева круга, особенно, в местах бифуркации артерий. Микотические аневризмы обычно развиваются дистальнее первой бифуркации артериальных ветвей вилизиева круга.

Многие аневризмы протекают бессимптомно, но в некоторых случаях отмечаются симптомы, обусловленные сдавлением прилежащих структур. Глазодвигательные параличи, диплопия, косоглазие и боль в области глазницы могут указывать на сдавление III, IV, V или VI пар черепных нервов. Потеря зрения и битемпоральный дефект полей зрения могут указывать на сдавление перекреста зрительных нервов.

Кровоизлияние из аневризмы в субарахноидальное пространство вызывает симптомы субарахноидального кровоизлияния. Перед разрывом, аневризмы иногда могут вызывать сторожевую (предупредительную) головную боль из-за болезненного расширения аневризмы или попадании крови в субарахноидальное пространство. Действительный разрыв аневризмы сопровождается внезапной, очень сильной головной болью (громоподобная головная боль).

Аневризмы бывают случайными находками при нейровизуализации.

Для верификации диагноза аневризмы необходима ангиография, КТ- или МР-ангиография.

Если размер бессимптомной аневризмы в зоне кровоснабжения передней мозговой артерии составляет < 7 мм, то риск разрыва считается низким и не оправдывает рисков, сопряженных с немедленной хирургическим лечением. Таких пациентов необходимо наблюдать и периодически проводить повторную нейровизуализацию. Если у больного выявлена аневризма более крупных размеров, с локализацией в вертебробазилярном бассейне, или при наличии симптомов кровотечения или сдавления прилежащих структур мозга, то, при возможности, можно попытаться провести эндоваскулярную терапию.

Нередко лобарные внутримозговые кровоизлияния (гематомы в долях мозга, кнаружи от базальных ганглиев) являются следствием амилоидной ангиопатии, которая развивается при отложении амилоида в артериях головного мозга (церебральная амилоидная ангиопатия), поражающей преимущественно людей старческого возраста. Лобарные кровоизлияния могут быть множественными и рецидивирующими.

Патофизиология

Кровь из внутримозговой гематомы накпливается в виде объемного образования, которое расслаивает и сдавливает прилежащую ткань мозга, вызывая неврологические нарушения. Большие гематомы вызывают повышение внутричерепного давления. Давление, создаваемое супратенториальной гематомой и сопутствующим отеком мозга, может привести к транстенториальному грыжеобразованию в мозге ({blank} Вклинение головного мозга), вызывающему сдавление ствола мозга и часто – вторичные кровоизлияния в среднем мозге и мосте.

Если кровь прорывается в желудочковую систему (внутрижелудочковое кровоизлияние), то может развиться острая окклюзионная гидроцефалия. Мозжечковые гематомы могут увеличиваться и блокировать 4-ый желудочек с развитием острой гидроцефалии или сдавливать ствол мозга. Гематомы мозжечка размером > 3 см в диаметре могут вызывать смещение срединных структур мозга или грыжеообразование.

Грыжеообразование мозга, кровоизлияние в средний мозг или варолиев мост, внутрижелудочковое кровоизлияние, острая гидроцефалия или сдавление ствола могут сопровождаться нарушением сознания, комой и привести к гибели больного.

Клинические проявления

Симптомы внутричерепного кровоизлияния обычно начинаются с внезапной головной боли, нередко во время нагрузки. Тем не менее, у пожилых людей головная боль может быть умеренной или отсутствовать. Часто развивается потеря сознания в течение нескольких секунд или минут. Часто также наблюдаются тошнота, рвота, бред, и очаговые или генерализованные судорожные припадки.

Неврологические расстройства, как правило, внезапные и прогрессивные. Обширные кровоизлияния в полушариях вызывают гемипарез, а в задней ямке – симптомы поражения мозжечка или ствола (насильственное отведение глазных яблок или офтальмоплегия, стерторозное [храпящее] дыхание, точечные зрачки, кома).

Обширные кровоизлияния более, чем у половины больных заканчиваются летальным исходом в течение нескольких дней. У выживших пациентов сознание возвращается и неврологический дефицит постепенно регрессирует по мере рассасывания излившейся крови. Иногда у пациентов остаточный неврологический дефицит оказывается на удивление небольшим, поскольку кровоизлияние в меньшей степени приводит к повреждению головного мозга, чем инфаркт.

Менее обширные кровоизлияния могут вызывать очаговую симптоматику без нарушения сознания, с умеренной головной болью и тошнотой или без них. Симптомы могут быть такими же, как и при ишемическом инсульте.

Диагностика

  • Нейротомография

Кровоизлияние в мозг следует заподозрить при внезапном появлении головной боли, очаговой неврологической симптоматики и нарушении сознания, особенно у больных с факторами риска.

Внутримозговое кровоизлияние следует отличать от

Уровень глюкозы в крови должен быть немедленно измерен у постели больного.

Необходимо немедленно провести КТ или МРТ. Нейровизуализация, как правило, является диагностической. При отсутствии признаков кровоизлияния по данным нейровизуализации и наличии клинических данных в пользу субарахноидального кровоизлияния необходимо выполнить люмбальную пункцию. КТ-ангиография, выполненная через несколько часов после начала кровотечения, может показать области, где возникло кровоизлияние и образование сгустка (признак в виде пятна). Этот симптом указывает на то, что кровотечение продолжается, и предполагает, что гематома будет расширяться, и приведет к неблагоприятному результату.

Лечение

  • Поддерживающие меры

  • В некоторых случаях – хирургическое лечение (например, в большинстве случаев при кровоизлияниях в мозжечок размерами > 3 см)

Лечение включает в себя поддерживающую терапию и контроль устранимых факторов риска.

Антикоагулянты и антиагреганты противопоказаны. Если пациенты употребляли антикоагулянты, для нейтрализации антикоагуляционных эффектов, по возможности, назначают свежезамороженную плазму, концентрат протромбинового комплекса, витамин К или переливание тромбоцитов по показаниям. Около 60% дабигатрана можно вывести при гемодиализе.

В соответствии с рекомендациями руководства Американской ассоциации сердца и Американской ассоциации инсульта от 2015 года, повышеное артериальное давление может быть безопасно снижено до уровня систолического артериального давления 140 мм рт. ст., если систолическое артериальное давление находится в пределах от 150 мм рт. ст. до 220 мм рт. ст., и если нет противопоказаний для неотложной антигипертензивной терапии (1). Если систолическое артериальное давление > 220 мм рт. ст., лечение гипертонии можно проводить агрессивно путем непрерывной внутривенной инфузии; в таких случаях, следует осуществлять частый контроль систолического артериального давления. Вначале внутривенно вводится никардипин (в РФ не зарегистрирован) в дозе 2,5 мг/ч; затем доза увеличивается на 2,5 мг/ч через каждые 5 минут до достижения максимальной дозы 15 мг/ч; целью является снижение систолического артериального давления на 10–15%.

Гематома полушарий мозжечка диаметром > 3 см может вызвать смещение срединных структур и грыжеобразование поэтому хирургическое удаление гематомы часто может оказаться жизнеспасающей операцией. Раннее удаление больших лобарных гематом также может увеличить выживаемость, однако в этих случаях часто развивается повторное кровоизлияние, что может привести к увеличению неврологических нарушений. Раннее удаление глубоких гематом проводится редко, поскольку хирургическое лечение сопряжено с высокой летальностью и формированием выраженных неврологических нарушений. Противосудорожные препараты обычно не используются профилактически; они используются, только если у пациента случился приступ.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, et al: Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 46:2032–2060, 2015. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000069.

Основные положения

  • При внутримозговом кровоизлиянии, часто возникают внезапные острые симптомы (например, внезапная головная боль, потеря сознания, рвота), но головная боль может отсутствовать (особенно у пожилых людей), а также мелкие кровоизлияния могут имитировать ишемический инсульт.

  • Немедленно выполняют КТ или МРТ, а также анализ на уровень глюкозы у постели больного.

  • Основная поддерживающая терапия может включать нейтрализацию действия антикоагулянтов и снижение артериального давления, если систолическое артериальное давление > 150 мм. рт. ст.; если систолическое давление > 220 мм. рт. ст. – рассматривают агрессивное снижение артериального давления путем непрерывной внутривенной инфузии никардипина.

  • Рассматривают хирургическое удаление гематом лобных отделов головного мозга и гематом размером > 3 см в полушарии мозжечка.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ