honeypot link

Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Болезнь Альцгеймера

(Болезнь Альцгеймера)

Авторы:

Juebin Huang

, MD, PhD, Memory Impairment and Neurodegenerative Dementia (MIND) Center, University of Mississippi Medical Center

Последнее изменение содержания мар 2018
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Болезнь Альцгеймера вызывает прогрессирующую утрату когнитивных способностей и характеризуется накоплением бета-амилоида и образованием нейрофибриллярных клубочков в коре головного мозга и подкорковом сером веществе.

Болезнь Альцгеймера – это нейрокогнитивное расстройство, что является наиболее распространенной причиной деменции; она является причиной 60 to 80% случаев деменции у пожилых людей. По оценкам, в США, 10% людей старше 65 лет и страдают от болезни Альцгеймера. Процент людей с болезнью Альцгеймера увеличивается с возрастом:

  • Возраст от 65 до 74: 3%

  • Возраст от 75 до 84: 17%

  • Возраст ≥ 85: 32% (1)

Заболевание вдвое чаще встречается у женщин, чем у мужчин, что отчасти связано с большей продолжительностью жизни женщин. Преобладание количества больных в развитых странах связано с увеличением в них доли пожилых людей.

Общие справочные материалы

Этиология

Большинство случаев болезни носит спорадический характер с поздним началом (старше 65 лет) и неуточненной этиологией. Риск развития заболевания лучше всего предсказывается по возрасту пациентов. Вместе с тем, от 5 до 15% случаев заболевания носит семейный характер, половина из них характеризуется ранним началом (моложе 65 лет) и обычно связана со специфическими генетическими мутациями.

По меньшей мере, 5 различных локусов, расположенных на 1, 12, 14, 19 и 21 хромосомах, оказывают влияние на возникновение и прогрессирование болезни Альцгеймера.

Мутации в генах, кодирующих синтез белков–предшественников амилоида (пресенилина I и пресенилина II), могут приводить к аутосомно-доминантным формам болезни Альцгеймера еще до наступления пожилого возраста. Таким образом, у больных лиц нарушается синтез белков–предшественников амилоида, что приводит к накоплению и отложению фибриллярных агрегатов бета-амилоида, в свою очередь, бета-амилоид является основным компонентом сенильных бляшек, которые состоят из дегенеративно измененных аксонов или дендритов, астроцитов и глиальных клеток, расположенных вокруг амилоидного ядра. Beta-амилоид может также изменить деятельность киназ и фосфатаз, что приводит к гиперфосфорилированию тау и формированию нейрофибриллярных клубков.

Прочие генетические детерминанты включают ε-аллели аполипопротеина (аро) Е (ε). Апо Е протеин влияет на накопление бета-амилоида, целостность цитоскелета и эффективность восстановления нейронов. Риск болезни Альцгеймера в значительной степени повышен у людей, имеющих 2 ε4 аллеля, и понижается у людей, имеющих ε2 аллеля. Для людей с 2 ε4 аллелью, риск развития болезни Альцгеймера к возрасту 75 лет в 10-30 раз выше, чем для людей без аллели.

Мутации в гене SORL1, кодирующем нейрональный рецептор аполипопротеина Е, так же могут увеличивать риск развития болезни Альцгеймера, особенно с поздним началом. Эти разновидности приводят к нарушению функционирования гена и, как возможный результат, к повышению синтеза бета-амилоида.

Взаимосвязь между иными факторами (например, низким содержанием гормонов, воздействием металлов) и болезнью Альцгеймера продолжает изучаться, однако на сегодняшний день, четких данных за ее наличие не получено.

Патофизиология

Два отличительных патологических признака болезни Альцгеймера:

  • Внеклеточные бета-амилоидные отложения (в сенильных бляшках)

  • Внутриклеточные нейрофибриллярные клубки (парные спиральные нити)

Отложение бета-амилоидов и нейрофибриллярные клубки приводят к утрате синапсов и нейронов, что, в свою очередь, ведет к грубой атрофии пораженных участков головного мозга, в типичных случаях начинающейся с медиальной височной доли.

Механизм, с помощью которого бета-амилоидный пептид и нейрофибриллярные клубки вызывают это повреждение, не полностью изучен. Существует несколько теорий.

Гипотеза амилоида утверждает, что прогрессивное накопление бета-амилоида в головном мозге вызывает сложный каскад событий, заканчивающийся гибелью нейронов, потерей нейронных синапсов и прогрессирующим дефицитом нейромедиаторов; все вышеизложенное способствует развитию клинических симптомов деменции.

При болезни Альцгеймера были выявлены прионные механизмы. При прионных заболеваниях белок нормальной поверхности клетки, именуемый прионным белком, превращается в патогенную форму, называемую прион. Затем прион вызывает превращение других прионных белков аналогичным образом, в результате заметно увеличивается количество аномальных белков, что приводит к повреждению мозга. Пологают, что при болезни Альцгеймера бета-амилоид в церебральных амилоидных отложениях и тау в нейрофибриллярных клубках имеют прионный тип со свойством самовоспроизведения.

Клинические проявления

У пациентов имеются симптомы и признаки деменции.

Наиболее распространенным первым проявлением является

  • Потеря кратковременной памяти (например, больные задают повторяющиеся вопросы, часто кладут предметы не на их место или забывают их назначение)

Другие когнитивные расстройства имеют тенденцию вовлекать множество функций, включая следующие:

  • Нарушение хода рассуждений и решения сложных задач, недальновидность (например, больные могут быть не в состоянии управлять банковским счетом, принимают плохие финансовые решения)

  • Лингвистическая дисфункция (например, трудности мышления при помощи общеизвестных слов, ошибки речи и/или письма)

  • Дисфункция зрительно-пространственной ориентации (например, невозможность узнавать лица или обычные объекты)

Болезнь Альцгеймера постепенно прогрессирует, но может также иметь и периоды стабильного непрогрессирующего течения (плато).

Нарушения поведения (например, бродяжничество, возбуждение, крикливость, бред преследования) обычны.

Диагностика

  • Схожа с диагностикой иных деменций

  • Требуется формальная оценка психического статуса

  • Сбор анамнеза и физикальное обследование

  • Лабораторные исследования

  • Нейротомография

Как правило, диагностика болезни Альцгеймера схожа с диагностикой других видов деменции.

Анализ включает тщательный сбор анамнеза и стандартное неврологическое обследование. Клинические критерии позволяют с 85% точностью установить диагноз и дифференцировать болезнь Альцгеймера от иных вариантов деменции, таких как сосудистая деменция или деменция с тельцами Леви.

Традиционные диагностические критерии болезни Альцгеймера включают следующие пункты:

  • Клинически установленная деменция, подтвержденная исследованием психического статуса

  • Нарушения, выявляемые в 2 и более когнитивных сферах

  • Постепенное начало (от месяцев до нескольких лет более вероятно, чем дни или недели) и прогрессирующее ухудшение памяти, а также прочих когнитивных функций

  • Отсутствие нарушений сознания

  • Начало после 40 лет, но чаще всего после 65 лет

  • Отсутствие системных заболеваний и заболеваний головного мозга (таких, как опухоль, инсульт), которые могут способствовать прогрессирующему снижению памяти и когнитивных функций

Тем не менее, определенные отклонения от перечисленных критериев не исключают диагноз болезни Альцгеймера, например, вследствие наличия у пациента смешанной деменции.

Самое современное руководство (2011) Национального института проблем диагностики возрастной болезни Альцгеймера (1, 2) также включает биомаркеры для патофизиологического процесса болезни Альцгеймера.

  • Низкий уровень бета-амилоида в спинномозговой жидкости

  • Бета-амилоидные отложения в головном мозге, обнаруженные с помощью ПЭТ с использованием радиоактивного индикатора, который связывается специфически с бета-амилоидными бляшками (например, в B-соединении Питтсбурга [PiB], флорбетапире)

Другие биомаркеры показывают нисходящую дегенерацию нейронов или повреждение:

  • Повышенные уровни белка тау в спинномозговой жидкости

  • Снижение мозгового метаболизма височно-теменной коры измеряется с помощью ПЭТ с использованием фтор-18 (18F)-меченой дезоксиглюкозы (фтордезоксиглюкозы, или ФДГ)

  • Локальная атрофия медиальных, базальных и боковых височных долей и медиальной теменной коры определяется на МРТ

Эти данные увеличивают вероятность того, что деменция развивается вследствии болезни Альцгеймера. Тем не менее, руководство(1,2) не предполагает рутинного использования этих биомаркеров для диагностики, так как их стандартизация и доступность в настоящее время ограничены. Кроме того, также не рекомендуется рутинное тестирование для аллели апо ε4.

Дифференциальная диагностика

Дифференцирование болезни Альцгеймера от иных вариантов деменции представляет собой определенные трудности. Набор оценочных шкал (например, Ишемическая Шкала Хачинского—{blank} Модифицированная шкала оценки ишемии Хачинского) может помочь дифференцировать сосудистую деменцию от болезни Альцгеймера. Колебания когнитивных функций, симптомы паркинсонизма, хорошо оформленные зрительные галлюцинации, и относительная сохранность краткосрочной памяти свидетельствуют в пользу деменции с тельцами Леви, нежели болезни Альцгеймера ({blank} Дифференциальная диагностика болезни Альцгеймера и деменции с тельцами Леви).

Пациенты с болезнью Альцгеймера, в отличие от пациентов с иными вариантами деменций, чаще выглядят более ухоженными и опрятными.

Таблица
icon

Модифицированная шкала оценки ишемии Хачинского

Характеристика

Баллы*

Внезапное начало

2

Ступенеобразное прогрессирование (например, снижение-плато-снижение)

1

Флуктуирующее течение

2

Спутанность сознания в ночное время

1

Относительная сохранность личности

1

Депрессия

1

Соматические жалобы (например, боли в теле, в грудной клетке)

1

Эмоциональная лабильность

1

Артериальная гипертензия

1

Инсульт в анамнезе

2

Наличие сопутствующего атеросклероза (например, поражение периферических артерий, инфаркт миокарда в анамнезе)

1

Очаговые неврологические проявления (например, гемипарез, гомонимная гемианопсия, афазия)

2

Признаки очагового неврологического поражения (например, односторонняя мышечная слабость, нарушения чувствительности, асимметрия рефлексов, симптом Бабинского)

2

*Интерпретация общего счета:

  • <4 баллов – предполагается первичная деменция (например, болезнь Альцгеймера).

  • 4-7 баллов – промежуточные результаты.

  • >7 баллов – предполагается сосудистая деменция.

ЗПА = Заболевание периферических артерий.

Таблица
icon

Дифференциальная диагностика болезни Альцгеймера и деменции с тельцами Леви

Характеристика

Болезнь Альцгеймера

Деменция с Тельцами Леви

Патология

Сенильные бляшки, нейрофибриллярные клубочки и отложения бета-амилоида в коре головного мозга и подкорковом сером веществе

Тельца Леви в нейронах коры головного мозга

Эпидемиология

В два раза чаще страдают женщины

В два раза чаще страдают мужчины

Наследственность

В 5-15% случаев имеет наследственный характер

Семейные случаи крайне редки

Флуктуация симптоматики день ото дня

Небольшая

Выраженная

Краткосрочная память

Утрачивается на самых ранних стадиях заболевания

Страдает в меньшей степени

Больше страдает функция внимания, чем памяти

Симптомы паркинсонизма

Крайне редки, развиваются на поздних стадиях заболевания

Походка не изменена

Выражены и заметны уже на ранних стадиях заболевания

Ригидность аксиальных мышц и неустойчивая походка

Вегетативные нарушения

Редкая

Распространенные

Галлюцинации

Развиваются в 20% случаев, как правило, на умеренно развившихся стадиях заболевания

Развиваются в 80% случаев, как правило, на ранних стадиях заболевания

Чаще всего, зрительные

Нежелательные реакции при применении нейролептиков

Распространенные

Возможно усиление проявлений деменции

Распространенные

Острое ухудшение экстрапирамидной симптоматики, что может иметь выраженный и угрожающий жизни характер

Справочные материалы по диагностике

  • 1. Jack CR Jr, Albert MS, Knopman DS, et al: Introduction to the recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimers Dement 7 (3):257–262, 2011. doi: 10.1016/j.jalz.2011.03.004.

  • 2. McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, et al: The diagnosis of dementia due to Alzheimer's disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimers Dement 7 (3):263–269, 2011. doi: 10.1016/j.jalz.2011.03.005.

Прогноз

Несмотря на то, что темпы прогрессирования болезни варьируют, снижение когнитивных функций является неизбежным. Средняя выживаемость от времени установления диагноза составляет 7 лет, однако подобный прогноз обсуждается. Средняя выживаемость от момента, когда пациент перестает передвигаться, составляет около 6 мес.

Лечение

  • В целом, схоже с лечением при иных формах деменции

  • Возможно применение ингибиторов холинэстеразы и мемантина

Меры безопасность и поддерживающие меры такие же, как и при иных видах деменции. Например, окружение должно быть ярким, веселым и знакомым, и оно должно быть направлено на укрепление ориентации (например, размещение больших часов и календарей в комнате). Меры по обеспечению безопасности пациентов (например, системы мониторинга сигналов для пациентов, которые могут заблудиться) должны быть реализованы.

Также важным аспектом является обеспечение помощи для опекунов, которые могут испытывать значительный стресс. Медсестры и социальные работники могут научить ухаживающих, как наилучшим образом удовлетворить потребности пациента. Необходимо, чтобы врачи обращали внимание на ранние симптомы проявления у сиделок стресса и синдрома выгорания и, если это необходимо, давали рекомендации по модификации порядка осуществления ухода.

Препараты для лечения болезни Альцгеймера

Ингибиторы холинэстеразы умеренно улучшают когнитивные функции и память у некоторых пациентов. Доступно четыри таких препарата. Как правило, донепезил, ривастигмин и галантамин одинаково эффективны; такрин применяется реже, поскольку обладает гепатотоксичностью.

Донепезил – препарат 1-ой линии терапии, так как суточная доза принимается однократно, а сам препарат хорошо переносится больными. Рекомендуемая доза составляет 5 мг перорально 1 раз/день в течение 4–6 недель, затем доза увеличивается до 10 мг 1 раз/день. Доза донепезила ─ 23 мг 1 раз/день может быть более эффективной, чем традиционная доза ─ 10 мг один раз в день ─ для умеренной или тяжелой форм болезни Альцгеймера. Лечение необходимо продолжить, если спустя несколько месяцев от начала приема появилось функциональное улучшение, в противном случае его следует прекратить. Наибольшее количество нежелательных реакций отмечено со стороны желудочно-кишечного тракта (в том числе, тошнота, диарея). Реже, возникают головокружение и нарушения сердечного ритма (аритмии). Побочные реакции могут быть минимизированы путем постепенного наращивания дозировки ({blank} Препараты для лечения болезни Альцгеймера).

Мемантин, антагонист N-метил-d-аспартат (NMDA) рецепторов, похоже, восстанавливает когнитивные и функциональные возможности у пациентов с умеренной и тяжелой стадиями болезни Альцгеймера. Доза составляет 5 мг перорально за один прием, а затем в течение 4 недель повышается до 10 мг перорально 2 раза/день. При наличии у пациентов почечной недостаточности необходимо уменьшить дозу или не назначать данный препарат. Мемантин может применяться совместно с ингибиторами холинэстеразы.

Нет данных по эффективности высоких доз витамина Е (1000 ME перорально однократно или 2 раза/день), селегилина, НПВС, экстрактов гинкго билоба и статинов. Терапия эстрогенами не подтвердила положительного эффекта в превентивном лечении и может быть небезопасной. Клинические испытания с исследуемыми препаратами, которые нацелены на накопление и очищение от бета-амилоидного белка, не были успешными, хотя некоторые исследования все еще продолжаются.

Таблица
icon

Препараты для лечения болезни Альцгеймера

Наименование препарата

Начальная доза

Максимальная доза

Примечания

Донепезил

5 мг перорально 1 раз в день

23 мг 1 раз/день (для умеренной или тяжелой формы болезни Альцгеймера)

В целом хорошо переносится, но может вызывать тошноту или диарею

Галантамин

4 мг перорально 2 раза в день

Форма с замедленным высвобождением: 8 мг 1 раз/день утром

12 мг 2 раза/день

Форма с замедленным высвобождением: 24 мг 1 раз/день утром

Возможно, более эффективен в плане коррекции нарушения поведения, чем другие препараты

Модулирует н-холинорецепторы и, вероятно, стимулирует высвобождение ацетилхолина и усиливает его эффект

Мемантин

5 мг перорально 2 раза в день

10 мг 2 раза/день

Используется у пациентов со средней до тяжелой формами болезни Альцгеймера

Ривастигмин

Жидкость или капсулы: 1,5 мг 2 раза/день

Пластырь: 4,6 мг/24 ч

Жидкость или капсулы: 6 мг 2 раза/день

Пластырь: 13,3 мг/24 ч

Доступна лекарственная форма в виде раствора и в виде пластыря

Профилактика

Результаты предварительных наблюдательных исследований свидетельствуют о том, что риск развития болезни Альцгеймера может уменьшаться следующими факторами:

  • Поддержанием активных умственных нагрузок в пожилом возрасте (например, обучением новым навыкам, разгадыванием кроссвордов)

  • Физическими упражнениями

  • Контролем артериальной гипертензии

  • Снижением уровня холестерина в крови

  • Соблюдение диеты, богатой омега-3 жирными кислотами и с небольшим содержанием насыщенных жиров

  • Употреблением алкоголя в небольших количествах

В то же время, не существует убедительных данных, показывающих, что людям, не употребляющим алкоголь, следует начать его употреблять с целью профилактики болезни Альцгеймера.

Основные положения

  • Несмотря на то, что генетические факторы могут быть вовлечены, в большинстве случаев, болезнь Альцгеймера имеет спорадический характер, с риском, лучше всего предсказанным по возрасту пациента.

  • Дифференциация болезни Альцгеймера от других причин деменции (например, сосудистой деменции, деменции с тельцами Леви) может быть затруднено, но зачастую лучше всего сделать это с помощью клинических критериев, которые в 85% случаев точны при постановке диагноза.

  • Болезнь Альцгеймера лечится аналогично другим деменциям.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ