Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Подходы к лечению пациентов с головной болью

Авторы:

Stephen D. Silberstein

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Последнее изменение содержания апр 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Головной болью считается боль в любой части головы, включая области скальпа, лица (в том числе глазнично-височную область), «внутреннюю» часть головы. Это одна из наиболее частых причин обращения пациентов к врачу.

Патофизиология

Головная боль развивается вследствие активации болевых рецепторов в структурах, окружающих головной мозг, черепе, лице, придаточных пазухах или зубах.

Этиология

Головная боль может быть первичной или вторичной.

Первичная головная боль включает следующие состояния:

  • Тригеминальные вегетативные цефалгии (включая кластерную головную боль, хроническую пароксизмальную гемикранию, продолжительную гемикранию и кратковременную одностороннюю невралгическую головную боль с конъюнктивальной инъекцией и слезотечением)

Вторичная головная боль может развиваться по многим причинам (см. таблицу Заболевания, вызывающие вторичную головную боль).

Наиболее распространенными видами головной боли являются:

  • Головная боль напряжения (ГБН)

  • Мигрень

Некоторые причины головной боли достаточно часто встречаются; другие необходимо выявлять, т.к. они опасны и/или требуют специфической терапии (см. таблицу Некоторые особенности головных болей различных типов).

Таблица
icon

Заболевания, вызывающие вторичную головную боль

Причина

Примеры

Экстракраниальная патология

Диссекция сонных или позвоночных артерий (также сопровождается болями в шее)

Стоматологические заболевания (например, инфекция, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава)

Интракраниальная патология

Опухоли головного мозга и другие объемные образования

Аномалия Арнольда-Кари I типа

Инфекционные процессы (например, абсцесс, энцефалит, менингит, субдуральная эмпиема)

Неинфекционный менингит (например, карциноматозный, химический)

Тромбоз церебральных венозных синусов

Системные заболевания

Злокачественная артериальная гипертония

Гипоксия (включая высотную болезнь)

Вирусные инфекции

Вирусемия

Лекарственные препараты и токсины

Чрезмерное использование анальгетических препаратов

Отмена кофеин-содержащих препаратов

Гормоны (например, эстроген)

Нитраты

Ингибиторы протонной помпы

Таблица
icon

Некоторые особенности головных болей различных типов

Причина

Проявления

Диагностический алгоритм

Первичная головная боль*

Многочисленные приступы односторонней головной боли в орбитально-височной области, чаще всего в одно и то же время суток

Тяжелая, мучительная, длительностью 30-180 минут

Часто сопровождается слезотечением, ринореей, покраснением лица или синдромом Горнера; двигательным беспокойством

Клиническая оценка

Часто односторонняя, пульсирующего характера, длящаяся от 4 до 72 часов

Иногда с предвестниками припадка

Обычно сопровождается тошнотой, фото-, соно- или осмофобией

Усиливается при физической нагрузке, проходит после сна; пациенты предпочитают лежать в комнате с выключенным светом

Клиническая оценка

Частая или продолжительная, умеренная, двусторонняя боль сжимающего характера в затылочной или лобной областях, распространяющаяся на всю голову

Усиливается к вечеру

Клиническая оценка

Вторичная головная боль

Односторонняя фронтальная или орбитальная

"Радужные круги", появляющиеся около источников света, снижение остроты зрения, инъекция сосудов конъюнктивы, рвота

Тонометрия

Головокружение, анорексия, тошнота, рвота, патологическая усталость, возбудимость, нарушения сна

У пациентов, которые недавно побывали на большой высоте (в том числе в полете на самолете ≥ 6 часов)

Клиническая оценка

Отравление угарным газом

Частое воздействие на организм продуктов неполного сгорания углеводородного топлива (домашние огневые плиты, неудовлетворительная вентиляция в автомобилях, газонагреватели, печи, водонагреватели, дровяные и угольные печи и керосинки)

Анализ крови

Тромбоз церебральных венозных синусов

Симптомы аналогичны симптомам при идиопатической внутричерепной гипертензии, но могут возникнуть внезапно

Нейровизуализация (предпочтительно МР-веносинусография)

Цервикогенная головная боль

Боль в области шеи

Клиническая оценка

Стоматологические инфекции (в верхних зубах)

Боль, преимущественно односторонняя, обычно ощущается в области лица и усиливается при жевании.

Зубная боль

Стоматологическое обследование

Лихорадка, измененное состояние сознания, судорожные припадки, очаговая неврологическая симптоматика

МРТ, исследование ЦСЖ

Возраст >55 лет

Односторонняя пульсирующая боль, "боль при расчесывании волос", нарушения зрения, привычный вывих нижней челюсти, лихорадка, потеря веса, повышенное потоотделение, болезненность при пальпации височной артерии, проксимальные миалгии

СОЭ, биопсия височной артерии, нейровизуализация

Гипертоническая головная боль

Связан с внезапным резким повышением АД

Артериальное давление

Мигренеподобная головная боль, диплопия, пульсирующий звон в ушах, ограничение полей зрения, отек диска зрительного нерва

Обычно постепенное начало болезни

Нейровизуализация (предпочтительна МРТ с веносинусографией) с последующим определением давления вытекания ЦСЖ, а также подсчет клеток при культивировании и их исследование

Внезапное появление

Рвота, очаговая неврологическая симптоматика, изменение состояния сознания

Нейротомография

Хроническая головная боль с переменной локализацией и интенсивностью

Встречается часто и может быть ежедневным

Часто присутствует при пробуждении

Как правило, развивается после чрезмерного приема анальгетиков при эпизодических головных болях

Клиническая оценка

Лихорадка, менингизм, измененное состояния сознания

КТ головного мозга, затем - исследование ЦСЖ

Посткоитальная головная боль

Головная боль после оргазма

Клиническая оценка

Интенсивные головные боли, часто с менингизмом и/или рвотой

Ухудшение наступает в положении сидя или стоя, а облегчение состояния - в положении лежа на совершенно плоской поверхности

При постпункционной головной боли, клиническая оценка

Для определения причины других головных болей при низком давлении (например, утечка СМЖ) иногда применяют МРТ с контрастированием гадолинием

Посттравматическая головная боль (обычно мигрень или головная боль напряжения)

Как и при мигрени, головной боли напряжения и боли в шее

Анамнез травм головы или шеи

Лицевая или зубная боль, лихорадка, гнойные выделения из носа

Клинический осмотр, иногда - КТ

Наивысшая интенсивность спустя секунды после начала головной боли (по типу "удара грома")

Рвота, потеря сознания, оглушение, менингизм

Нейровизуализация, затем, при отсутствии противопоказаний и неинформативности нейровизуализации, - исследование ликвора

Сонливость, изменение состояния сознания, гемипарез, утрата спонтанной венозной пульсации сетчатки, отек соска зрительного нерва

Наличие факторов риска (например, пожилой возраст, коагулопатия, деменция, прием антикоагулянтов, злоупотребление алкоголем)

Нейротомография

Невралгия тройничного нерва

Повторяющиеся короткие пронзительные сильные боли с одной стороны нижней части лица

Клиническая оценка

Опухоль или объемное образование головного мозга

Изменение состояния сознания, судорожные приступы, рвота, диплопия при взгляде в стороны, утрата спонтанной венозной пульсации сетчатки, отек соска зрительного нерва, очаговая неврологическая симптоматика

Усугубляется в лежачем положении; усиливается при пробуждении или пробуждает пациента от сна

Нейротомография

* Первичная головная боль в типичных случаях имеет рецидивирующее течение.

АД = артериальное давление; ЦСЖ = спинномозговая жидкость; СОЭ = скорость оседания эритроцитов.

Обследование

Проведение оценки головной боли сфокусировано на

  • Определении того, присутствует ли вторичная головная боль

  • Проверке на наличие симптомов, которые указывают на серьезную причину

Если не выявлено никаких причин или серьезных симптомов, то оценка сосредоточена на диагностике первичной головной боли.

Анамнез

Анамнез настоящего заболевания включает в себя вопросы о характеристиках головной боли:

  • Расположение

  • Продолжительность лечения

  • Степень тяжести

  • Начало (например, внезапное, постепенное)

  • Характер боли (например, пульсирующая, постоянная, периодическая, давящая)

При опросе выявляются факторы, которые могут усугубить головную боль или, наоборот, уменьшить ее выраженность (например, положение головы, время суток, сон, свет, звуки, физическая активность, запахи, жевание). В случае если у пациента ранее отмечались приступы головной боли, необходимо уточнить предшествующий диагноз (в том случае, если таковой имелся), а также выяснить, изменился ли характер головной боли. При повторяющихся головных болях нужно обратить внимание на следующее:

  • Возраст манифестации

  • Частоту эпизодов

  • Временной паттерн (в т. ч. в зависимости от фазы менструального цикла)

  • Ответ на лечение (включая лечение безрецептурными препаратами)

При осмотре по системам необходимо искать симптомы, которые предполагают причину головной боли, такие как:

Перенесенные заболевания оцениваются на предмет факторов риска развития головной боли - таких, как прием лекарственных препаратов, определенных веществ (в частности, кофеина) и токсических соединений (см. таблицу Заболевания, вызывающие вторичную головную боль), недавнее проведение люмбальной пункции, иммунодефицитные состояния или внутривенное использование различных препаратов (риск инфицирования); артериальная гипертония (риск кровоизлияния в мозг); злокачественные новообразования (вероятность метастатического поражения головного мозга); а также деменция, травматическое поражение, коагулопатия, прием антикоагулянтов или употребление алкоголя (риск возникновения субдуральной гематомы).

При уточнении семейного анамнеза необходимо обратить внимание на эпизоды головных болей у родственников, поскольку часто мигрень может быть не диагностирована у членов семьи.

Для систематизации сбора данных врачи могут попросить пациента заполнить опросник по головной боли, который охватывает большую часть соответствующей истории болезни, имеющей отношение к диагностике головной боли. Пациенты могут заполнить опросник до визита к специалисту, а с собой принести результаты обследования.

Объективное обследование

Измеряют все основные жизненные показатели, включая температуру. Важно оценить поведение пациента (например, двигательное беспокойство, более спокойное поведение в темной комнате). Проводится общий осмотр с акцентом на голову и шею и полный неврологический осмотр.

Область скальпа осматривается на предмет наличия отечности или болезненности. Пальпируются как ипсилатеральная височная артерия, так и оба височно-нижнечелюстных сустава с целью выявления болезненности и крепитации во время открывания и закрывания пациентом рта.

Глаза и периорбитальные области оценивают на предмет слезотечения, покраснения и инъекции сосудов конъюнктивы. Исследуют размер и реакцию зрачков на свет, движения глазных яблок и поля зрения. Глазное дно исследуют с целью оценки спонтанной венозной пульсации сетчатки и отека соска зрительного нерва. В случае если пациент предъявляет жалобы на нарушения зрения, измеряется острота зрения. При наличии покраснения конъюнктивы передняя камера глаза и радужная оболочка оцениваются с помощью щелевой лампы; также измеряется внутриглазное давление.

Для исключения гнойного поражения осматривают область ноздрей. Ротоглотка исследуется на предмет наличия отечности, также исключают болезненность зубов при перкуссии.

Шею пациента сгибают для исключения напряжения или болезненности, которые свидетельствуют о менингизме. Остистые отростки шейных позвонков пальпируют для выявления болезненности.

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

  • Неврологическая симптоматика (например, изменение состояния сознания, слабость, диплопия, отек соска зрительного нерва, очаговая неврологическая симптоматика)

  • Тяжелая артериальная гипертония

  • Иммунодефицитные состояния или злокачественные опухоли

  • Менингизм

  • Дебют головной боли в возрасте старше 50 лет

  • Головные боли по типу «удара грома» (выраженная головная боль, которая достигает пика интенсивности в течение нескольких секунд).

  • Симптомы гигантоклеточного артериита (например, зрительные нарушения, привычный вывих нижней челюсти, лихорадка, потеря веса, болезненность при пальпации височной артерии, проксимальные миалгии)

  • Симптомы системной патологии (например, лихорадка, снижение веса)

  • Прогрессирующее ухудшение головной боли

  • Покраснение глаз и «радужные круги», появляющиеся около источников света

Интерпретация результатов

В случае, если у пациента возникают схожие приступы головной боли, а при обследовании не выявляется каких-либо отклонений, причина редко бывает серьезной. При головных болях, которые повторяются с детства или молодого возраста, следует предполагать первичную форму патологии. Если у пациента с установленной формой первичной головной боли отмечается изменение характера последней, следует заподозрить развитие вторичной головной боли.

«Поодиночке» большая часть симптомов первичной головной боли (за исключением ауры) неспецифичны. Более характерной является комбинация симптомов и признаков (см. таблицу Некоторые особенности головных болей различных типов).

Таблица
icon

Соотношение настораживающих симптомов и причин головной боли

Проявления

Причины

Неврологическая симптоматика (например, изменение состояния сознания, слабость, диплопия, отек диска зрительного нерва, очаговая неврологическая симптоматика)

Иммунодефицитные состояния или злокачественные опухоли

Инфекционный процесс центральной нервной системы, метастазы

Менингизм

Менингит, субарахноидальное кровоизлияние, субдуральная эмпиема

Дебют головной боли в возрасте старше 50 лет

Повышен риск выявления серьезной причины (например, опухоль, гигантоклеточный артериит)

Головные боли по типу «удара грома» (выраженная головная боль, которая достигает пика интенсивности в течение нескольких секунд)

Субарахноидальное кровоизлияние

Сочетание лихорадки, потери веса, зрительных нарушений, привычный вывих нижней челюсти, болезненности при пальпации височной артерии, проксимальных миалгий

Гигантоклеточный артериит

Симптомы системной патологии (например, лихорадка, снижение веса)

Сепсис, гипертиреоз, злокачественная опухоль

Прогрессирующее ухудшение головной боли

Вторичная головная боль

Покраснение глаз и «радужные круги», появляющиеся около источников света

Обследование

У большинства больных постановка диагноза возможна без проведения дополнительных исследований. Однако при некоторых серьезных патологиях необходимо срочное или экстренное дополнительное обследование. У некоторых пациентов последнее необходимо настолько быстро, насколько это возможно.

Незамедлительное проведение КТ (или МРТ) необходимо тем пациентам, у которых выявлено следующее:

  • Головная боль по типу «удара грома»

  • Изменение психического состояния

  • Менингизм

  • Симптомы сепсиса (например, сыпь, шоковое состояние)

  • Остро развившаяся очаговая неврологическая симптоматика

  • Злокачественная артериальная гипертония (например, систолическое артериальное давление > 220 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление > 120 мм рт. ст. при последовательных измерениях)

Кроме того, нейровизуализация (обычно – МРТ) необходима при выявлении у пациентов хотя бы одного из нижеперечисленного:

  • Очаговый неврологический дефицит при подостром или неопределенном начале

  • Новообразование

  • Возраст >50 лет

  • Снижение веса

  • Рак

  • Инфицирование ВИЧ или СПИД

  • Изменение характера головной боли

  • Диплопия

При подозрении на менингит, субарахноидальное кровоизлияние, энцефалит или любую другую причину воспаления мозга дополнительно необходимо проведение люмбальной пункции и исследования ликвора (если это не противопоказано по результатам нейровизуализационных исследований). Пациентам с головной болью по типу «удара грома» показано исследование цереброспинальной жидкости, даже если результаты КТ и данные исследований в норме, до тех пор, пока люмбальная пункция не противопоказана по результатам анализов. Анализ СМЖ также показан при головной боли у пациентов с ослабленным иммунитетом.

При подозрении на острую закрытоугольную глаукому (например, «радужные круги», тошнота, отек роговицы, помутнение передней камеры глаза) следует провести тонометрию.

В зависимости от остроты и степени серьезности полученных результатов дополнительное обследование следует проводить в течение часов или суток.

В том случае, если у пациента выявляются зрительные нарушения, боли в челюстях и языке при жевании и глотании, болезненность в области височных артерий или другие симптомы, позволяющие подозревать гигантоклеточный артериит, следует провести анализ на скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Для исключения осложненного синусита проводится КТ околоносовых пазух, если у пациента имеются тяжелые системные симптомы (например, лихорадка, обезвоживание, утомляемость, тахикардия) и признаки синусита (в частности, позиционная головная боль в лобной области, носовое кровотечение, гнойные выделения из носовой полости).

В том случае, если головная боль прогрессирует и имеются признаки идиопатической внутричерепной гипертензии (например, преходящие зрительные нарушения, диплопия, пульсирующий звон в ушах) или хронического менингита (в частности, длительный субфебрилитет, нейропатии черепных нервов, когнитивные нарушения, сонливость, рвота, очаговая неврологическая симптоматика), проводятся люмбальная пункция и анализ ликвора.

Лечение

Терапия головной боли направлена на ее причину.

Важные положения в гериатрии

Дебют головной боли в возрасте старше 50 лет следует считать вторичной патологией, пока не доказано обратное.

Основные положения

  • Рецидивирующие головные боли, начавшиеся в молодом возрасте, у пациентов без выявленной при обследовании патологии обычно доброкачественные.

  • Немедленную нейровизуализацию рекомендуется проводить при первой возможности пациентам с измененным состоянием сознания, судорожным синдромом, отеком диска зрительного нерва, очаговой неврологической симптоматикой или головной болью по типу «удара грома».

  • Анализ ликвора необходимо проводить у пациентов с менингизмом и обычно у больных с иммунодефицитными состояниями, после нейровизуализации.

  • Пациентам с головной болью по типу «удара грома» показано исследование ликвора даже при отсутствии патологии на КТ и при обследовании, при условии, что люмбальная пункция не противопоказана по результатам визуализирующих исследований.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ