Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Лечение боли

Авторы:

James C. Watson

, MD, Mayo Clinic

Последнее изменение содержания фев 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Неопиоидные и опиоидные анальгетики являются основными препаратами, применяемыми для лечения боли. Антидепрессанты, противосудорожные средства и иные препараты, влияющие на центральную нервную систему (ЦНС), также применяются для лечения хронической или нейропатической боли, являясь препаратами первого ряда при некоторых заболеваниях. В качестве дополнительных методов лечения боли могут применяться интратекальные инфузии, нейростимуляция, инъекции и блокада периферических нервов и корешков. Когнитивно-поведенческая терапия (например, изменение взаимоотношений в семье, релаксация, гипноз, биологическая обратная связь, дозированная физическая нагрузка) может стимулировать пациентов к сотрудничеству при проведении лечения и помогает в облегчении боли.

Неопиоидные анальгетики

Парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) часто оказываются эффективны в купировании легкой и умеренной боли (см. таблицу Неопиоидные анальгетики [Nonopioid Analgesics]). Из представленных в таблице препаратов парентерально может вводиться только кеторолак, диклофенак и ацетаминофен. Неопиоидные анальгетики не вызывают развития физической зависимости или привыкания.

Таблица
icon

Неопиоидные анальгетики

Класс

Лекарственный препарат

Режим дозирования*

Производные индола

Диклофенак

50-100 мг с последующим применением 50 мг каждые 8 часов

75 мг каждые 12 часов внутривенно или внутримышечно

Этодолак

200–400 мг каждые 6–8 часов

Индометацин

25–50 мг каждые 6–8 часов

Сулиндак (в РФ не зарегистрирован)

150–200 мг каждые 12 часов

Толметин

200–400 мг каждые 6–8 часов

Производные нафтилуксусной кислоты

Набуметон (в РФ не зарегистрирован)

1000-2000 мг каждые 24 часа

Оксикамы

Пироксикам

20-40 мг каждые 24 часа

Производные парааминофенола

Ацетаминофен

650–1000 мг каждые 6–8 часов

Производные пропионовой кислоты

Фенопрофен

200–600 мг каждые 6 часов

Флурбипрофен

50–200 мг каждые 12 часов

Ибупрофен †

От 400 мг каждые 4 часа до 800 мг каждые 8 часов (максимум: 3200 мг/день†)

Кетопрофен

25–50 мг каждые 6–8 часов

Напроксен

250–500 мг каждые 12 часов

Напроксен натрия

275–550 мг каждые 12 часов

Оксапрозин

600-1200 мг каждые 24 часа

Салицилаты

Аспирин

650–1000 мг каждые 4–6 часов

Холина магния трисалицилат

870 мг каждые 12 часов

Дифлунизал

250–500 мг каждые 8–12 часов

Салсалат

750–2000 мг каждые 12 часов

Фенаматы

Меклофенамат (в РФ не зарегистрирован)

50–100 мг каждые 6–8 часов

Мефенамовая кислота

250 мг каждые 6 часов

Пиразол

Фенилбутазон

100 мг каждые 6-8 часов до 7 дней

Производные пирролизин-карбоксиловой кислоты

Кеторолак

Внутривенная или внутримышечная инъекция в дозе 15–30 мг каждые 6 или 20 часов с последующими инъекциями по 10 мг каждые 4–6 часов в течение максимум 5 дней (проводить оценку креатинина при каждой 4–6 дозах, особенно среди пациентов пожилого возраста или с риском почечной недостаточности [например, послеоперационные пациенты])

Селективные ингибиторы ЦОГ-2

Целекоксиб

100–200 мг каждые 12 часов

* Путь введения – пероральный для всех лекарственных препаратов, кроме ибупрофена, кеторолака, диклофенака и ацетаминофена, которые, кроме перорального приема, также могут применяться парентерально. Диклофенак также существует в местной форме.

†Для ибупрофена дозировка ≤ 2400 мг снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний и рекомендуется для пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

ЦОГ = циклооксигеназа.

Парацетамол не обладает противовоспалительным и антиагрегантным действием, а также не раздражает слизистую оболочку желудка.

Самым доступным препаратом в группе НПВС является ацетилсалициловая кислота, однако она обладает пролонгированным антитромбоцитарным эффектом и увеличивает риск желудочно-кишечных кровотечений.

К группе НПВП также относятся неселективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) и селективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы); все они являются эффективными обезболивающими препаратами. Минимальное раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и, следовательно, минимальное ульцерогенное действие присуще коксибам. В то же время при их совместном применении с небольшими дозами ацетилсалициловой кислоты это преимущество теряется.

Исследования показывают, что ингибирование ЦОГ-2, которое происходит как с неселективными ингибиторами ЦОГ, так и с коксибами, имеет протромботический эффект, который может увеличить риск инфаркта миокарда, инсульта и хромоты. Этот эффект, как выяснилось, зависит от дозы препарата и продолжительности лечения. Хотя есть некоторые свидетельства того, что риск является очень низким при терапии некоторыми неселективными ингибиторами ЦОГ (например, ибупрофен, напроксен) и коксибов (целекоксиб), и хотя данные по-прежнему ограничены, целесообразно рассмотреть возможность протромботического влияния в качестве риска всех видов терапии НПВС, предполагая, что все НПВС следует использовать с осторожностью у пациентов с клинически значимым атеросклерозом или множественными факторами риска со стороны сердечно-сосудистой системы.

При применении НПВС в течение короткого промежутка времени вероятность развития нежелательных реакций крайне мала вне зависимости от групповой принадлежности препарата. Некоторые врачи предпочитают первоначально назначать коксибы; другие назначают их только пациентам, предрасположенным к развитию осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (например, больным пожилого возраста, принимающим кортикостероиды, имеющим в анамнезе язвенную болезнь или желудочно-кишечные нарушения вследствие предшествующего применения иных НПВС), либо пациентам с плохой переносимостью неселективных НПВС в настоящее время или в анамнезе.

Все НПВС необходимо применять с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью; коксибы не являются исключением.

Если стартовая доза не обеспечивает адекватного обезболивания, ее можно увеличить в пределах безопасной максимальной дозы. Если эта мера не дает желаемого эффекта, прием препарата следует прекратить. Если боль не выраженная, можно попробовать другой НПВС. Длительное лечение НПВС требует периодического контроля параметров общего анализа крови (ОАК), электролитного баланса крови, функций печени и почек, а также проведения анализа кала на скрытую кровь.

Местные НПВС могут применяться непосредственно на пораженном участке, например, при остеоартритах или легких растяжениях, ушибах и других поражениях. Было показано, что 1,5% раствор диклофенака эффективно лечит боль и ограничения функции суставов, вызванные остеоартритом коленных суставов; дозировка составляет 40 капель (1,2 мл), применяемых четыре раза в день для каждого пораженного колена. Другие соединения диклофенака для наружного применения, которые могут быть полезны для местного, обезболивания включают пластырь (применяемый два раза в день на пораженном участке) или гель 1% (2 г четыре раза в день для верхних конечностей) или 4 g четыре раза в день для нижних конечностей.

Опиоидные анальгетики

(см. также Центры по контролю и профилактике заболеваний [Centers for Disease Control and Prevention]: 2018 Ежегодный отчет по надзору за рисками и исходами, связанными с лекарственными препаратами — США. Специальный отчет по надзору. Центры по контролю и профилактике заболеваний, Министерство здравоохранения и социальных служб США [Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services].)

«Опиоиды» – общее название природных или синтетических веществ, которые, связываясь с одноименными рецепторами в центральной нервной системе (ЦНС), действуют как их агонисты. Опиоиды, также называемые наркотиками, — термин первоначально использовался для обозначения любого психоактивного вещества, вызывающего сон. Опиоиды имеют болеутоляющее и снотворное влияние, но эти два вида влияния отличаются друг от друга.

Некоторые опиоиды, используемые для обезболивания, действуют как агонисты, так и как антагонисты. Возможность для злоупотребления среди лиц с известным анамнезом неправильного или ошибочного употребление или наркомании может быть ниже с агонист-антагонистами, чем с чисто агонистами, но лекарственные средства, являющиеся агонист-антагонистами, имеют эффект насыщения при обезболивании и вызывают абстинентный синдром у пациентов, уже физически зависимых от опиоидов.

В целом, острую боль лучше всего лечить с помощью чистых агонистов короткого действия (немедленного высвобождения) в минимально возможной эффективной дозировке и в течение короткого времени; в руководстве Центра по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) рекомендуется срок от 3 до 7 дней (1). Клиницисты должны заново оценивать пациентов перед повторным назначением опиоидов при острых болевых синдромах. При острой боли использование опиоидов в более высоких дозах и/или в течение более длительного времени увеличивает риск возникновения необходимости в длительной опиоидной терапии и появления побочных эффектов.

При лечении опиоидами хронических болей можно назначать препараты с составами длительного действия (см. таблицы Опиоидные анальгетики [Opioid Analgesics] и Эквианалгетические дозы опиоидных анальгетиков [Equianalgesic Doses of Opioid Analgesics]). Из-за более высоких доз во многих лекарственных формах, имеющих длительное действие, эти лекарственные средства имеют более высокий риск возникновения серьезных нежелательных явлений (например, смерть вследствие угнетения дыхания) у пациентов, не получавших ранее терапию опиоидами.

Таблица
icon

Опиоидные анальгетики

Лекарственный препарат

Дозы для взрослых*

Режим дозирования у детей†

Примечания

Агонисты опиоидных рецепторов в составе комбинированных лекарственных препаратов‡, применяемые при умеренном болевом синдроме

Кодеин

Внутрь: 30-60 мг каждые 4 часа

0,5 – 1 мг/кг

Менее эффективный, чем морфин

Гидрокодон

Внутрь: 5-10 мг каждые 4-6 часов

0,135 – 1 мг/кг

Более эффективный, чем кодеин

Агонисты опиоидных рецепторов, применяемые при умеренном и выраженном болевых синдромах

Фентанил

Трансдермально: 12 или 25 мкг/час каждые 3 дня

Трансмукозально: 100-200 мкг каждые 2–4 часа

Интраназально:100–200 мкг каждые 2–4 часа

Парентерально: 25–100 мкг каждые 30–60 минут внутривенно или как контролируемая пациентом анальгезия

Трансмукозально: 5–15 мкг/кг массы тела

Парентерально: 0,5–1,0 мкг/кг

По сравнению с прочими опиоидами может вызывать меньшее высвобождение гистамина и, соответственно, реже вызывает артериальную гипотензию

Трансдермально: при использовании для кахексичных пациентов может привести к нестабильности абсорбции и показателей крови

Необходимо применение дополнительных обезболивающих средств, тк максимум анальгетического действия развивает не ранее, чем через 18–24 часа после аппликации пластыря

Может пройти много часов, прежде чем побочные эффекты после удаления пластыря исчезнут

Короткодействующие трансмукозальные и интраназальные формы: применяются для обезболивания у взрослых пациентов, толерантных к опиоидам, или у детей, при необходимости поддержания пациента в сознании

Внутривенные формы: иногда используются для процедурной седации

Гидроморфон (в РФ не зарегистрирован)

Пероральные таблетки: 2–4 мг каждые 4–6 часов

Пероральные растворы: 2,5–10 мг каждые 4–6 часов

Парентерально: 0,2–1 мг каждые 4–6 часов или в качестве контролируемой пациентом анальгезии

С пролонгированным высвобождением активного вещества: 8-32 мг каждые 24 часа

Ректально: 3 мг каждые 6-8 часов

Короткий период полувыведения

Ректальные формы применяются на ночь

Леворфанол (в РФ не зарегистрирован)

Перорально: 2 мг каждые 6–8 часов

Парентерально: 2 мг каждые 6-8 часов

Продолжительный период полувыведения

Петидин (в РФ не зарегистрирован)

Внутрь: 50-300 мг каждые 4 часа

Парентерально: 50-150 мг каждые 4 часа

1,1-1,75 мг/кг

Его применение нежелательно в связи с тем, что его активный метаболит (нормеперидин) вызывает дисфорию и возбуждение центральной нервной системы (например, миоклонии, тремор, судорожные приступы) и накапливается в течение многих дней после начала приема, особенно при наличии почечной недостаточности; из-за указанных рисков в некоторых случаях не используется.

Метадон (в РФ не зарегистрирован)

Внутрь: 2,5-10 мг каждые 6-8 часов

Парентерально: 2,5-5 мг каждые 6-8 часов

Применяется для лечения синдрома отмены героина, длительной поддерживающей терапии при расстройстве, связанном с употреблением опиоидов, и обезболивания при хронической боли

Применение безопасной и эффективной дозы для обезболивания осложняется длительным периодом полужизни препарата (как правило, гораздо более длительным по сравнению с обезболивающим эффектом)

После увеличение дозы или частоты приема необходим тщательный мониторинг в течение нескольких дней и более в связи с риском развития токсического действия при повышении концентрации препарата в плазме крови

Риск удлинения интервала QT; мониторинг ЭКГ рекомендуется

Морфин

Форма немедленного высвобождения для приема внутрь: 10-30 мг каждые 4 часа

Форма контролируемого высвобождения для приема внутрь: 15 мг каждые 12 часов

Форма замедленного высвобождения для приема внутрь: 30 мг каждые 24 часа

Парентерально: 5–10 мг каждые 4 часа или при контролируемой пациентом анальгезии

0,05-0,2 мг/кг каждые 4 часа

Препарат сравнения

Чаще вызывает высвобождение гистамина, чем прочие опиоиды, что приводит в том числе к зуду

Оксикодон‡

Перорально: 5–10 мг каждые 6 часов

Форма контролируемого высвобождения для приема внутрь: 10-20 мг каждые 12 часов

Входит в состав комбинированных препаратов, содержащих парацетамол или ацетилсалициловую кислоту

Оксиморфон

Перорально: 5 мг каждые 4 часа

Форма контролируемого высвобождения для приема внутрь: 5-10 мг каждые 12 часов

Внутримышечно или подкожно: 1–1,5 мг каждые 4 часа

Внутривенно: 0,5 мг каждые 4 часа

Ректально: 5 мг каждые 4-6 часов

По сравнению с прочими опиоидами может вызывать меньшее высвобождение гистамина

Опиоидные агонисты-антагонисты§

Бупренорфин

Внутривенно или внутримышечно: 0,3 мг каждые 6 часов

Сублингвально: 2 мг каждые 12 часов

Трансдермальный пластырь: 5 – 20 мкг/час применяется один раз/неделя (в Европейском союзе, дозы могут превышать 20 мкг/час)

Применяется только у пациентов >13 лет (режим дозирования такой же, как у взрослых)

Психотомиметический эффект (например, развитие бредового расстройства, седативный эффект) выражен меньше, чем у прочих агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов, однако остальные эффекты схожи

Бупренорфин снижает риск развития респираторного дистресса в сравнении с традиционными анальгетиками (например, морфином, фентанилом), однако по сравнению с действием налоксона такой дистресс не полностью обратим

Более высокая степень сродства к мю-рецепторам, чем у традиционных анальгетиков

Может вызвать острую отмену при добавлении к долгосрочной терапии опиоидами

Анальгетический эффект традиционных анальгетиков будет, возможно, ограничен при их добавлении к долгосрочной терапии бупренорфином

Сублингвальный и трансдермальный бупренорфин иногда используется для лечения хронической боли

Может использоваться в качестве терапии агонистами при: расстройстве, вызванном употреблением опиоидов (зависимости), но требует специального лицензирования

Буторфанол

Внутривенно: 1 (от 0,5 до 2) мг каждые 3-4 часа

Внутримышечно: 2 (от 1 до 4) мг каждые 3-4 часа

Интраназально: 1 мг (1 доза спрея), при необходимости с повтором через 1 час

Не рекомендуется

Назальное введение 2 доз при необходимости может быть повторено каждые 3–4 часа

Налбуфин

Парентерально: 10 мг каждые 3-6 часов

Не рекомендуется

Психотомиметический эффект выражен меньше, чем у пентазоцина, но сильнее, чем у морфина: 2,5–5 мг внутривенно (низкая доза) может использоваться при прурите (однократно может быть использована повторная доза)

Пентазоцин (в РФ не зарегистрирован)

Внутрь: 50-100 мг каждые 3-4 часа

Парентерально: 30 мг каждые 3-4 часа (не более 360 мг/день)

Не рекомендуется

Полезность может быть ограничена следующим:

  • Эффект насыщения при обезболивании высокими дозами

  • Возможно появление синдрома отмены после окончания применения опиоидных препаратов у пациентов, физически зависимых от опиоидных агонистов

  • Риск возникновения психотомиметических эффектов, особенно для нетолерантных, не обладающих физической зависимостью пациентов с острой болью

Выпускается в виде комбинированного препарата, содержащего также налоксон, ацетилсалициловую кислоту или парацетамол

Может вызвать спутанность сознания и тревожные расстройства, особенно в пожилом возрасте

Агонисты мю-опиоидных рецепторов/ингибиторы обратного захвата норадреналина

Тапентадол

Перорально с немедленным высвобождением: 50–100 мг каждые 4–6 часов, вторая доза спустя 1 час или позже (≤ 700 мг общей дозы в 1-й день); после 1-го дня 50–100 мг каждые 4–6 часов (≤ 600 мг общей суточной дозы)

Перорально с замедленным высвобождением: 50 мг каждые 12 часов (обычная терапевтическая доза от 100 до 250 мг каждые 12 часов; максимум 500 мг/день)

Используется для лечения нейропатической боли, обусловленной сахарным диабетом, умеренной и тяжелой острой боли и умеренной и тяжелой хронической боли

Трамадол

Перорально с немедленным высвобождением: 50–100 мг каждые 4–6 часов; максимум 400 мг/день

Перорально с замедленным высвобождением: 100 мг 1 раз в день; увеличение на ≤ 100 мг/день каждые 5 дней до общей дозы ≤ 300 мг

Не рекомендуется

Меньшая вероятность злоупотребления, чем при применении других опиоидов

Не такой мощный, как другие опиоидные анальгетики

*Начальные дозы применяются у лиц, не получавших ранее опиоды. Пациентам, у которых имеется привыкание к опиоидам или страдающим от выраженного болевого синдрома, может потребоваться назначение больших доз.

†Не все препараты допустимы для применения у детей.

‡ Эти агонисты опиоидных рецепторов могут содержаться в одном препарате с парацетамолом, ацетилсалициловой кислотой или ибупрофеном. Они часто используются отдельно, так что предельно допустимые дозировки ацетаминофена, аспирина или ибупрофена не ограничивают дозировку опиоидов. Если желательна комбинированная терапия, ацетаминофен, аспирин или ибупрофен могут быть добавлены отдельно, соблюдая максимальную гибкость при назначении дозы опиоидных агонистов.

§Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов, как правило, не применяются при хронической боли и редко являются препаратами выбора у пожилых людей.

Опиоидные анальгетики доказали свою эффективность при лечении острой боли, онкологической боли, боли в конце жизни и как часть паллиативной помощи. Они иногда недостаточно используются у пациентов с тяжелой острой болью или у пациентов с болью, связанной со смертельной патологией, такой как рак, что приводит к ненужной боли и страданиям. Причины недостаточного лечения включают

  • Недооценка эффективной дозы

  • Переоценка риска нежелательных явлений

Как правило, при лечении острых, сильных болей не следует избегать терапии опиоидами; однако одновременное лечение патологического состояния, вызывающее боль, обычно ограничивает продолжительность сильной боли и снижает потребность в опиоидах в течение нескольких дней или меньшего срока. Кроме того, опиоиды обычно не должны отменяться при лечении боли, связанной с онкологическим заболеванием; в таких случаях нежелательные явления могут быть предотвращены или управляемы, а наркомания вызывает меньше беспокойства.

Продолжительность исследований по применению опиоидных препаратов при лечении хронических болей, вызванных другими заболеваниями, помимо терминальных (например, рака), была короткой. Таким образом, существует недостаточно доказательств в поддержку терапии опиатами для долгосрочного лечения хронической боли, вызванной нетерминальными расстройствами. Кроме того, все более признаются серьезные побочные эффекты длительной опиоидной терапии (например, расстройство, связанное с употреблением опиоидов [зависимость], передозировка, угнетение дыхания, смерть). Таким образом, у пациентов с хроническими болями, вызванными несмертельными заболеваниями, перед назначением опиоидов следует попробовать более низко рисковую неопиоидную терапию; эта терапия включает

  • Неопиоидные препараты

  • Методы комплементарной (интегративной) медицины (например, иглоукалывание, массаж, поверхностная электростимуляция)

  • Методы когнитивно-поведенческой терапии

  • Инвазивное лечение (эпидуральные инъекции, инъекции в суставы, блокады и абляции нервов, стимуляция спинномозговых или периферических нервов)

Пациентам с хронической болью, вызванной заболеваниями в нетерминальной стадии течения, может быть назначена опиоидная терапия, однако, как правило, только в том случае, если неопиоидная терапия не дала положительных результатов. В таких случаях опиоиды используются (часто в сочетании с терапией неопиодами) только в том случае, если польза от уменьшения боли и функционального улучшения перевешивает риск побочных эффектов и неправильного употребления опиоидов. Получение информированного согласия может помочь уточнить цели, ожидания и риски лечения и облегчить обучение и консультирование, связанные немедицинским потреблением.

Пациентам, принимающим долговременную опиоидную терапию (> 3 месяцев), проводить регулярную оценку для контроля боли, функционального улучшения, нежелательных явлений и симптомов немедицинского потребления. Опиоидную терапию следует признать неудачной и приостановить или прекратить, если происходит следующее:

  • Пациенты испытывают постоянную сильную боль, несмотря на увеличение дозы опиоидов.

  • Пациенты не соблюдают условия лечения.

  • Физические или умственные функции не улучшаются.

О вероятности развития физической зависимости (феномена абстиненции, или синдрома отмены) следует думать во всех случаях, когда лечение длилось больше, чем несколько дней. Таким образом, опиоиды должны использоваться в максимально малом количестве, а у зависимых пациентов, когда опиоиды больше не являются необходимыми, доза должна снижаться с контролем симптомы отмены. Пациентов с болью вследствие острой, преходящей патологии (например, перелом, ожог, хирургическая процедура) следует как можно скорее переводить на терапию неопиоидными лекарственными средствами. Зависимость отличается от расстройства, связанного с употреблением наркотиков (наркомании), которая, хотя и не имеет общепринятого определения, но, как правило, включает в себя компульсивное использование и непреодолимое влечение к наркотикам, включая жажду, потерю контроля при использовании и использование, несмотря на пагубное воздействие.

Таблица
icon

Эквианальгетические дозы опиоидных анальгетиков*

Лекарственный препарат

Парентерально (мг)

Доза при пероральном введении (мг)

Буторфанол

2

Кодеин

130

200

Гидроморфон (в РФ не зарегистрирован)

1,5

7,5

Леворфанол (в РФ не зарегистрирован)

2

4

Петидин (в РФ не зарегистрирован)

75

300

Метадон (в РФ не зарегистрирован)

10

20

Морфин

10

30

Налбуфин

10

Оксикодон

15†

20

Оксиморфон

1

15

Пентазоцин (в РФ не зарегистрирован)

60

180

*Эквивалентные дозы основаны на результатах исследований по однократному введению дозы и клиническом опыте применения препаратов. Перекрестное привыкание к препаратам неполное, поэтому при замене одного лекарственного средства другим эквианальгетическую дозу следует снизить на 50%; в случае метадона ее необходимо снизить на 75-90%. Некоторые эксперты предположили, что эквивалентность доз морфина:метадона является нелинейной и что она изменяется, когда доза морфина выше, как в следующих коэффициентах замены морфина в метадон:

  • < 100 OMME/день: 3:1

  • 101–300 OMME/день: 5:1

  • 301–600 OMME/день: 10:1

  • 601–800 OMME/день: 12:1

  • 801–1000 OMME/день: 15:1

  • ≥ 1001 OMME/день: 20:1

Дозировка метадона должна быть снижена на 75–90%, даже в случае использования данного более консервативного расчета эквивалентности.

†Парентеральная форма оксикодона доступна в Европе, но не в США.

OMME – это препараты, эквивалентные в миллиграммах пероральному морфину.

Пути введения

Для опиоидов можно использовать практически любой путь введения.

При длительном лечении предпочтение отдается введению внутрь и трансдермальному введению; в обоих случаях обеспечиваются достаточная эффективность и стабильный уровень препарата в крови. Модифицированные формы для перорального приема и трансдермальные формы оптимизируют режим лечения, что особенно важно для обеспечения обезболивающего действия в ночное время.

Внутривенный путь введения обеспечивает наиболее быстрое начало действия и удобство в титрации дозы, но продолжительность обез-боливающего эффекта ограничена. Возможны большие и стремительные колебания концентрации препарата в крови (болюсный эффект), что может привести к проявлению токсичности препарата на пиковых концентрациях в начальной стадии введения или возникновению боли при снижении его содержания в организме. Непрерывная внутривенная инфузия, иногда с введением поддерживающей дозы под контролем пациента, предотвращает этот эффект, но требует дорогого оборудования; этот метод обычно используется для купирования послеоперационной боли.

Внутримышечный путь обеспечивает более длительное обезболивание, чем внутривенный, однако неравномерное всасывание препарата и болезненные ощущения во время манипуляции являются основанием для отказа от него.

Долговременное подкожное введение может применяться при болях, связанных с раковыми заболеваниями.

Доступны (сублингвально) составы чресслизистого фентанила. Форма леденцов применяется для седации у детей и для купирования боли у онкологических пациентов, ранее принимавших опиоиды.

Введение опиои довв межоболочечные пространства спинного мозга (например, морфина в дозе 5–10 мг эпидурально или 0,5–1 мг интратекально при острой боли) обеспечивает длительное обезболивание при использовании гидрофильного препарата, как например морфина; они обычно используют для купирования периоперационной боли. Имплантированные инфузионные устройства способны обеспечить длительную интратекальную инфузию, обычно при болях при онкологических заболеваниях. Эти устройства можно использовать в комбинации с другими препаратами (например, местными анестезирующими средствами, клонидином, зиконотид).

Режим дозирования и титрация

Начальная доза для пациентов, не принимавших ранее опиоиды, обычно является наименьшей доступной начальной дозировкой препарата; она постепенно увеличивается на наименьшее практически осуществимое количество препарата до тех пор, пока обезболивание не станет удовлетворительным или пока побочные эффекты не ограничат лечение. Опиоиды длительного действия не должны использоваться в качестве терапии первой линии у пациентов, не получавших опиоиды ранее, и не должны назначаться для периодического применения.

При первичном назначении опиоидов для купирования острой или послеоперационной боли клиницисты должны ограничить лечение самой низкой дозировкой и самой короткой продолжительностью лечения. Более высокие дозы и/или более длительная продолжительность лечения при первоначальном назначении опиоидов, по-видимому, увеличивают риск развития привыкания.

В случае если опиоиды вводятся парентерально пациентам, которые ранее практически не принимали опиоиды, контролируют уровень седации и частоту дыхания. Опиоидная терапия, в особенности для пациентов, ранее не принимавших опиоиды, должна начинаться с препарата короткого действия, поскольку многие опиоиды длительного действия вводятся в больших дозах, а их побочные эффекты (включая тяжелые, такие как респираторная депрессия) длятся дольше.

Рекомендации Центра по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) по назначению опиоидных препаратов с целью устранения хронической боли (1) включают следующие указания:

  • При возможности сокращение общей суточной дозы перорального препарата морфина до < 50 миллиграмм-эквивалент (OMME).

  • Учитывать соотношение вреда и пользы в каждом отдельном случае при назначении суточных доз > 50 OMME

  • По возможности необходимо избегать назначения суточных доз > 90 мЭкв морфина орально (OMME)

  • Назначение суточной дозы > 90 OMME необходимо обосновать, после сопоставления потребности в обезболивании и функциональном улучшении против рисков лечения более высокой дозой

  • Снижение интенсивности, а затем прекращение опиоидной терапии в случае, если установленные цели по облегчению боли и повышению функциональных возможностей не достигнуты, или в случае, если для их поддержания необходимо повышение дозы.

Из всех назначаемых по рецепту опиоидов метадон имеет самый высокий показатель смертности, связанной с его применением. Его должен выписывать только специалист, обученный правильному его применению. Фармакокинетика метадона варьируется; метадон следует назначать, начиная с низкой дозы, его применение необходимо тщательно контролировать, а дозу увеличивать медленно (менее одного раза в неделю), особенно в амбулаторных учреждениях, где мониторинг за состоянием пациентов не осуществляется. Поскольку метадон может продлевать сердечный интервал QT, его следует оценивать по ЭКГ до начала приема метадона и до и после любого значительного изменения в дозировке метадона. Метадон следует применять с особой осторожностью, если в нем вообще есть необходимость, у пациентов, принимающим другие препараты, которые могут повлиять на интервал QT.

Пожилые люди более чувствительны к опиоидам и предрасположены к неблагоприятным явлениям; пациенты пожилого возраста, ранее не проходившие лечение опиоидами, обычно нуждаются в меньших дозах, чем более молодые пациенты. Новорожденные, особенно недоношенные, также являются чувствительными к опиоидам потому, что им не хватает адекватных метаболических путей их устранения.

При умеренных транзиторных болях опиоиды можно вводить по потребности. При тяжелой или постоянной боли дозы следует регулярно, не дожидаясь сильной боли, повторять; при лечении боли, связанной с онкологическим заболеванием, дополнительные дозы назначаются как необходимые. Дозировки для пациентов с хронической доброкачественной болью обычно устанавливаются в каждом конкретном случае.

Пациент-контролируемая анальгезия обеспечивает безопасный, гибкий способ назначения опиоидов в условиях стационара, когда боль сильная или пероральные анальгетики не помогают. Врач контролирует количество и интервал болюсного введения и максимальную дозу, доступную в течение установленного интервала времени (обычно 4 часа); эта максимальная доза называется локаут-дозой (дозой блокировкой). Болюсная доза (например, морфин 1 мг или гидроморфон 0,2 мг каждые 6 минут) вводится при нажатии пациентом кнопки. В качестве меры безопасности, если с момента последней введенной дозы не прошел установленный интервал времени, или в установленный период времени была достигнута кумулятивная доза с блокирующим эффектом, то при нажатии кнопки болюсная доза не вводится. Только пациент может нажимать на кнопку введения. Если пациенты находятся в состоянии сонливости под воздействием седативных препаратов или состояния их здоровья, они не настолько внимательны, чтобы нажимать на кнопку введения, добавляя тем самым еще один уровень безопасности.

Иногда можно рассмотреть введение базовой инфузии (например, морфина от 0,5 до 1 мг/час), но если она используется одновременно с контролируемым пациентом болюсным опиоидом, риск побочных эффектов выше. Поэтому в таких случаях базовая инфузия должна использоваться с осторожностью и только у пациентов, которые достаточно бдительны, чтобы применять контролируемую пациентом анальгезию и которые будут использовать ее только при необходимости. Больным, имеющим опыт лечения наркотическими анальгетиками или с хронической болью, рекомендуется болюсное введение более высоких доз препарата и непрерывная инфузия; дозы в дальнейшем регулируются в зависимости от ответа.

Контролируемое пациентом обезболивание невозможно применять у дементных больных, а также у маленьких детей; в то же время это вполне возможно у подростков.

При длительной терапии опиоидами доза препарата остается неизменной в течение длительного времени. В некоторых случаях требуется периодически повышать дозу препарата, в том числе в связи с изменениями в состоянии здоровья, требующими этого (например, при увеличении выраженности боли при текущем онкологическом процессе). В таких случаях опасения относительно развития привыкания не должны препятствовать адекватному раннему и широкому назначению опиоидов. Если применяемая доза стала недостаточной, для контроля боли обычно необходимо ее увеличение.

Опиоидные анальгетики нередко сочетают с неопиоидными (например, парацетамолом, НПВС). Комбинированные формы удобны, однако свойства неопиоидных анальгетиков ограничивают возможность увеличивать дозу опиоидных.

Побочные эффекты

У пациентов, ранее не проходивших лечение опиоидами, нежелательные явления, наиболее часто встречающиеся в начале терапии, включают

  • Седативный эффект и помрачение сознания

  • Тошнота и рвота

  • Запор

  • Зуд

  • Угнетение дыхания

  • Миоклонус

Поскольку плазменная концентрация препарата достигает равновесного состояния только к 4–5 периоду полувыведения, лечение препаратами с длинным периодом полужизни (особенно леворфанолом и метадоном) сопряжено с риском развития отсроченной токсичности по мере повышения концентрации в плазме крови. В случае опиоидов с модифицированным высвобождением для достижения концентрации равновесного состояния требуется несколько дней лечения.

У пожилых пациентов лечение опиоидами сопровождается большим количеством нежелательных реакций (чаще всего запор и избыточная седация). Заболевания представляют особую опасность в пожилом возрасте. Опиоиды часто вызывают задержку мочи у мужчин средних лет, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Несмотря на то что привыкание к связанным с опиоидами седацией и тошнотой развивается, как правило, в течение нескольких дней, этого не наблюдается с вызванными приемом опиоидов запором и задержкой мочи. Любая из нежелательных реакций при приеме опиоидов может сохраняться в течение длительного времени, особенно запор.

Опиоиды следует с осторожностью назначать больным со следующими нарушениями:

  • нарушения функции печени – в связи с замедленным метаболизмом лекарственных препаратов, в частности с модифицированным высвобождением;

  • ХОБЛ – в связи с риском угнетения дыхания;

  • Не леченный синдром обструктивного апноэ сна – в связи с риском угнетения дыхания.

  • некоторые неврологические заболевания, такие как деменция и энцефалопатия – в связи с риском развития бредовых расстройств;

  • Тяжелая почечная недостаточность – в связи с риском накопления метаболитов, что может приводить к различным нарушениям (это менее вероятно при применении фентанила и метадона)

Наиболее частым является седативный эффект. Пациентам не рекомендуется водить транспортные средства и следует принимать меры предосторожности для предотвращения падений и других несчастных случаев в определенный период времени после начала терапии опиоидами и при увеличении дозы до тех пор, пока они не смогут сделать вывод о влиянии препарата на их способность заниматься подобными видами деятельности. Если у пациентов наблюдается седативный эффект, такие пациенты и члены их семей должны быть проинструктированы о необходимости связи с лечащим врачом. Если выраженность седации нарушает качество жизни, возможно периодическое (а в некоторых случаях – постоянное) применение определенных стимулирующих препаратов (например, перед семейным торжеством или иным событием, требующим повышенного внимания). Препараты, которые могут быть эффективными:

  • Метилфенидат (первоначально, 5–10 мг перорально 2 раза в день)

  • Декстроамфетамин (изначально 2,5–10 мг перорально 2 раза в день)

  • Модафинил (стартовая доза составляет от 100 до 200 мг перорально 1 раз в день)

Эти препараты обычно принимают утром и при необходимости позже. Максимальная доза метилфенидата редко превышает 60 мг/день. Некоторым пациентам достаточно стимулирующего эффекта употребляемых кофеинсодержащих напитков. Стимуляторы также могут усиливать анальгезию.

Тошнота лечится одним из следующих способов:

  • Гидроксизин 25–50 мг перорально каждые 6 часов

  • Метоклопрамид по 10–20 мг перорально каждые 6 часов

  • Противорвотный фенотиазин (например, прохлорперазин 10 мг перорально или 25 мг ректально каждые 6 часов)

Зуд, вызванный высвобождением гистамина, может быть купирован антигистаминными препаратами (например, дифенгидрамин [димедрол] 25–50 мг перорально или внутривенно). У госпитализированных пациентов с непреодолимым зудом, вызванным эпидуральными или парентеральными опиоидами, налбуфин в дозе от 2,5 до 5 мг внутривенно каждые 4 часа, как правило, более эффективен, чем димедрол или гидроксизин.

Запор часто встречается у пациентов, принимающих опиоиды более чем несколько дней. Профилактическое лечение следует предусматривать для всех пациентов после начала приема опиоидных препаратов, в особенности для тех пациентов, которые имеют предрасположенность к запору (например, люди пожилого возраста, пациенты, не способные к самостоятельному передвижению). Употребление в пищу пищевых волокон и жидкости следует увеличить (но эти меры сами по себе редко бывают достаточными), на начальных этапах нужно ежедневно давать стимулирующее слабительное (например, лист сенны) и/или осмотическое слабительное (например, полиэтиленгликоль). При необходимости также можно использовать препарат, специфичный для лечения опиоид-индуцированных запоров (2). Эффективные препараты включают

  • Антагонисты мю-опиоидных рецепторов периферического действия (PAMORA), такие как налоксегол 25 мг перорально 1 раз в день (утром) и метилналтрексон (подкожно) 12 мг/0,6 мл или 450 мг перорально 1 раз в день

  • Агонисты хлоридных каналов (активаторы), такие как любипростон (пероральный препарат), 24 мкг 2 раза в день перорально

Как PAMORA (Peripherally-Acting Mu-Opioid Receptor Antagonists [Антагонисты мю-опиатных рецепторов периферическоговодействия]), так и агонисты хлоридных каналов могут быть использованы в течение курса опиоидной терапии при боли, не связанной с раком. Цель должна быть опорожнение кишечника хотя бы через день при условии ежедневного применения препарата; дополнительные меры (например, бисакодил, гидроксид магния, цитрат магния, лактулоза, клизма) следует применять позднее, на 2-й день, если не происходит дефекации. Стойкий запор можно лечить цитратом магния по 240 мл перорально один раз в день, лактулозой по 15 мл 2 раза в день перорально или порошком пропилэтиленгликоля (доза регулируется по потребности). Некоторым пациентам необходима постановка клизмы.

При задержке мочи могут оказаться полезными применение приема Креде во время мочеиспускания или осуществление двух попыток помочиться подряд; у некоторых пациентов отмечается улучшение от приема альфа-адреноблокаторов, например тамсулозина 0,4 мг перорально 1 раз в день (начальная доза).

Возможен нейроэндокринный эффект, обычно – обратиимый гипогонадизм. Его симптомы могут включать утомляемость, потерю либидо, бесплодие вследствие низкого уровня половых гормонов и аменорею (у женщин). Низкий уровень андрогенов также приводит к остеопорозу. Пациентам, проходящим продолжительную опиоидную терапию, требуется периодическое обследование плотности костной ткани.

Большинство пациентов во время случаев передозировки или во время угнетения функции дыхания злоупотребляют лекарственным препаратом (принимая его не в соответствии с назначениями врача) или принимают высокие дозы ( > 100 OMME). Однако большинство передозировок опиоидами являются непреднамеренными, а угнетение функции дыхания может произойти, когда доза опиоида низкая (< 20 OMME).

Риск развития передозировки лекарственными препаратами или угнетения функции дыхания выше в том случае, если пациенты

  • принимают другие успокоительные средства, такие как бензодиазепины, миорелаксанты, габапентин и алкоголь (самые высокие риски при приеме бензодиазепинов, которые, по возможности, не следует использовать при терапии опиоидными препаратами)

  • Существуют сопутствующие заболевания, которые влияют на метаболизм печени или почек

Факторы риска угнетения функции дыхания также включают:

  • Инсульт, заболевания почек, сердечная недостаточность или хроническая болезнь легких в анамнезе

  • Нелеченное или не до конца вылеченное обструктивное апноэ сна или хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

  • Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ

  • Нарушения психики

  • Одновременный прием некоторых распространенных психотропных препаратов

  • Использование опиоидов длительного действия, высоких доз опиоидов (> 100 ОММЕ) или метадона

Необходимо контролировать поддающиеся изменениям факторы риска передозировки или угнетения дыхания; стратегии контроля включают:

  • Лечение апноэ сна

  • Консультирование пациентов по поводу отказа от алкоголя во время приема опиоидов

  • По возможности не прописывать бензодиазепины с опиоидами

  • Отказ от назначения опиоидов длительного действия, когда это возможно.

  • Метадон назначают только после изучения индивидуального профиля побочных эффектов

  • Оценка риска передозировки или тяжелого опиоид-индуцированного угнетения дыхания с помощью Индекса риска передозировки или Серьезного опиоид-индуцированного угнетения дыхания (RIOSORD)

Если у пациентов наблюдается склонность к передозировке препарата или угнетение дыхания, практикующие врачи должны обсудить эти риски с ними и членами их семей и назначить им налоксон. В случае, если пациенты проходят длительную опиоидную терапию, практикующие врачи должны объяснить пациенту недостатки и преимущества длительной опиоидной терапии.

Немедицинское потребление опиоидов, использование не по назначению и злоупотребления

Опиоиды в настоящее время являются главной причиной случайной смерти и фатальной передозировки в США. В случае совместного использования опиоидных анальгетиков с бензодиазепинами значительно повышается риск смертельной передозировки. Кроме того, частота немедицинского потребления, использование не по назначению и неправильное или ошибочное употребление (аберрантное поведение, связанное с употреблением наркотиков) увеличиваются.

Передозировка опиатами может быть преднамеренной или случайной. Оно включает в себя любое использование, которое противоречит медицинским рекомендациям или отклоняется от предписанного.

Использование не по назначению предполагает продажу или дарение лекарственного средства другим лицам.

Злоупотребления относится к использованию для развлечения или нетерапевтическому использованию (например, эйфория, другие психотропные эффекты).

Около трети пациентов, длительно принимающих опиоиды при хронической боли, могут неправильно использовать назначенные препараты (не использовать их по назначению) или злоупотреблять ими.

Наркомания, -бычно характеризующаяся недостаточным контролем и жаждой, относится к компульсивному использованию, несмотря на пагубное воздействие и негативные последствия. К некоторым признакам зависимости относятся иммунологическая толерантность (с течением времени для поддержания того же уровня анальгезии и эффективности требуется все более высокая доза), а также абстиненция (прекращение приема препарата или значительное снижение дозы, вызывающее симптомы абстиненции). Однако обе эти характеристики являются предвиденными физиологическими эффектами опиоидной терапии и поэтому не пригодны для определении зависимости от опиоидов.

Расстройство, связанное с употреблением опиоидов предпочтительнее термина «наркозависимость». Расстройство, связанное с употреблением опиоидов, проявляется компульсивным длительным самостоятельным введением опиоидов в немедицинских целях, вызывающим значительное ухудшение или дистресс. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е издание (DSM-5), предусматривает конкретные дополнительные критерии для диагностики этого расстройства, которые включают следующее:

  • Употребление в больших количествах или в течение более длительного времени, чем предполагалось

  • Постоянное желание получить препарат или неудачные попытки сокращения его применения

  • Излишнее время, затрачиваемое на получение опиоида, его прием или восстановление после его воздействия

  • Пристрастие к опиоидам

  • Повторное использование несмотря на невыполнение обязательств или неблагоприятные социальные последствия, вызванные или усугубленные приемом опиоидов

Риск возникновения расстройств от применения опиоидов зависит от частоты их использования и дозы:

  • 0,004%: отсутствие регулярного употребления опиоидов

  • 0,7%: применение низких доз опиоидов (< 36 мг/день OMME)

  • 6,1%: применение высоких доз опиоидов (> 120 мг/день OMME)

  • 2–15%: в других исследованиях (не стратифицированных по дозе)

При рассмотрении возможности о назначении опиоидной терапии, особенно долгосрочной терапии, врачи должны оценивать пациентов с точки зрения факторов риска неправильного или ошибочного употребления и использования не по назначению и консультировать их в связи с рисками преднамеренного и непреднамеренного немедицинского потребления. Перед началом опиоидной терапии лечащие врачи должны получить информированное согласие от пациента и оценить риск развития у пациента нарушения, связанного с применением опиоидов.

Факторы риска развития опиоидных расстройств включают

  • Пациенты с анамнезом злоупотребления алкоголем или наркотиками

  • Семейный анамнез злоупотребления алкоголем или наркотиками

  • Основные психические расстройства (текущие или прошлые)

  • Прием психоактивных веществ

  • Более молодой возраст (< 45 лет)

Инструменты скрининга могут помочь выявить пациентов с более высоким риском расстройства, связанного с употреблением опиоидов; инструмент оценки опиоидного риска (opioid risk tool - ORT) подойдет лучше всего. Однако для оценки того, является ли лечение пациента опиоидами безопасным или имеет низкий риск, применение любого инструмента оценки риска недостаточно. В связи с этим все пациенты, проходящие лечение с применением опиоидных препаратов, должны находиться под постоянным наблюдением во время лечения для того, чтобы убедиться в том, что опиоидная терапия является безопасной.

Регулярный мониторинг должен включать периодический необъявленный сбор мочи для анализа на предмет наличия предписанных лекарственных препаратов и отсутствия запрещенных.

Скрытое наблюдение с большей вероятностью выявляет ненадлежащее или неправильное использование препаратов, но его сложнее включить в рабочий процесс клиники. В настоящее время рекомендуется проводить анализ мочи на наркотики следующим образом:

  • При первоначальном назначении

  • Как минимум ежегодно

  • Более часто, если высока степень риска или возникают проблемы

История применения учетного препарата пациентом должна быть изучена с учетом информации государственных программ контроля рецептурных лекарственных препаратов (Prescription Drug Monitoring Programs, PDMPs). В настоящее время стандартный скрининг с учетом информации PDMP проводится в следующих случаях:

  • Когда опиоиды назначаются впервые

  • Когда происходит каждое дополнительное назначение или по крайней мере каждые 3 месяца

Регулярные запросы PDMP помогают клиницистам убедиться в том, что рецепты выписывались определенным врачом, а получение лекарственного средства производилось в определенной аптеке.

Если факторы риска развития расстройства, связанного с применением опиоидных препаратов, присутствуют, то лечение может быть уместным; однако врачам следует использовать более строгие меры для предотвращения неправильного или ошибочного употребления и наркомании (3). Мероприятия включают следующее

  • Назначение исключительно небольших количеств (требующих частых посещений для повторного получения рецепта)

  • Анализ мочи на содержание лекарственных препаратов для контроля следования схеме лечения (т. е. для подтверждения того, что пациенты принимают медикаменты, а не уклоняются от их приема)

  • Не выписывание повторно якобы «утерянных» рецептов

  • Применение опиоидных лекарственных препаратов с контролем несанкционированного вскрытия, которые были разработаны для предотвращения неправильного или ошибочного употребления посредством жевания или посредством перорального употребления, а также введением путем инъекции лекарственных препаратов для перорального приёма.

  • Рассмотрение возможности применения препарата бупренорфина, который может быть эффективен при анальгезии и который имеет предельный эффект на риск седации и угнетения дыхания – свойства, которые делают его эффективным средством лечения любого расстройства, связанного с употреблением опиоидов

Клиницистам может потребоваться передать проблемных пациентов анальгезиологу или специалисту по употреблению психоактивных веществ, имеющему опыт в области обезболивания.

Если опиоидный препарат назначен впервые, лечащие врачи должны предоставлять пациентам соответствующую информацию. Клиницистам следует разъяснить меры, которые будут приняты для обеспечения безопасного использования постоянно назначаемых и применяемых препаратов, а также последствия анамнеза или обследований (например, скрининга мочи на наркотики, мониторинга отпускаемых по рецепту лекарств), которые предполагают неправильное использование, злоупотребление или отклонение (т. е. опиоидная конусность). Пациентам также следует сообщить, что стратегии контроля по лечению неопиоидной боли будут продолжены и что пациенты могут быть направлены специалисту по употреблению психоактивных веществ.

При условии, если у пациентов развивается расстройство, связанное с применением опиоидов, лечащие врачи несут ответственность за предложение и организацию основанного на фактических данных лечения (как правило, медикаментозное лечение с применением препарата бупренорфина или метадона в комплексе с проведением когнитивно-поведенческой терапии).

Чтобы избежать немедицинского потребления их лекарственных средств другими лицами, пациенты должны держать опиоидов в безопасном месте и распоряжаться любой неиспользованных препаратов, возвращая их в аптеку.

Все пациенты должны быть проконсультированы относительно рисков сочетанного применения опиоидов с алкоголем и транквилизаторами и самостоятельной регуляции дозирования.

Антагонисты опиоидных рецепторов

Эти структурные аналоги опиоидов связываются с опиоидными рецепторами, но при этом не обладают либо обладают минимальной опиоидной активностью. Их применяют главным образом для купирования симптомов передозировки опиоидов, прежде всего угнетения дыхания.

Действие налоксона начинается примерно через < 1 минуты при внутривенном введении и чуть позже – при внутримышечном. Может также быть дано сублингвально или интратрахеально. Продолжительность действия составляет примерно 60-120 минут. Однако длительность его антагонистического действия обычно короче, чем продолжительность угнетения дыхания опиоидами; таким образом, необходимы повторные введения налоксона и тщательный мониторинг состояния пациента.

Доза при острой передозировке опиоидов – 0,4 мг внутривенно, при необходимости может быть введена повторно каждые 2–3 минуты (дозируется с целью восстановления дыхания, а не для приведения в сознание). Если необходимо повторение дозы, ее можно увеличивать (максимум на 2 мг внутривенно на одну дозу). Если после введения 10 мг ответа не наблюдается, то следует пересмотреть диагноз опиоидной токсикации.

У пациентов, длительно принимающих опиоиды, налоксон применяют только для купирования угнетения дыхания; препарат следует вводить с осторожностью, чтобы не ускорить наступление абстиненции и рецидива боли.

Налоксон также доступен в виде назального спрея и автоматического медицинского шприца (для внутримышечного введения). Вспрыскивание назального спрея в одну ноздрю производится один раз в количестве одной дозы (2 или 4 мг в 0,1 мл) При введении с помощью автоматического медицинского шприца доза составляет 2 мг внутримышечно или подкожно, инъекция производится в переднелатеральную часть бедра (при необходимости, через одежду).

Налмефен схож по действию с налоксоном, однако продолжительность его действия составляет 4–8 часов. Налмефен в редких случаях применяется для длительной блокады опиоидных рецепторов.

Налтрексон – пероральный антагонист опиоидов. Применяется как вспомогательное средство для лечения опиоидной и алкогольной зависимости. Он является длительно действующим и в целом хорошо переносимым.

Справочные материалы по опиоидным анальгетикам

  • 1. Dowell D, Haegerich TM, Chou R: CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain—United Stat 2016. JAMA 315 (15):1624–1645, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.1464.

  • 2. Argoff CE, Brennan MJ, Camilleri M, et al: Consensus recommendations on initiating prescription therapies for opioid-induced constipation. Pain Med 16 (12):2324-2337, 2015. doi: 10.1111/pme.12937.

  • 3. Babu KM, Brent J, Juurlink DN: Prevention of opioid overdose. N Eng J Med 380:2246–2255, 2019. doi: 10.1056/NEJMra1807054.

Адъювантные болеутоляющие лекарственные средства

Многие препараты применяют в качестве вспомогательных анальгетиков, включая противосудорожные препараты (например, габапентин, прегабалин), антидепрессанты (например, трициклические антидепрессанты, дулоксетин, венлафаксин, бупропион) и многие другие (см. таблицу Препараты от нейропатических болей [Drugs for Neuropathic Pain]). Эти лекарственные средства имеют множество применений, в первую очередь, облегчение боли с нейропатическим компонентом.

Габапентин является наиболее широко используемым лекарственным средством для таких целей. Для эффективной анальгезии доза обычно должна быть > 600 мг перорально три раза в сутки, но многие пациенты нуждаются в более высоких дозах. Максимальная доза обычно составляет 1200 мг перорально три раза в день. Габапентин широко используется для лечения нейропатической боли и синдромов головной боли.

Прегабалин схож по действию с габапентином, однако обладает более стабильными фармакокинетическими характеристиками; дозировка 2 раза в день так же эффективна, как и дозировка 3 раза в день, что приводит к повышению качества комплаенса. Целевой дозой является по меньшей мере 300 мг/день перорально (например, начальная доза 75 мг два раза в день, увеличенная до 150 мг два раза в день в течение 1 недели). При нейропатических болевых синдромах может потребоваться до 600 мг/сут. Некоторые пациенты, которые плохо реагируют на габапентин или не переносят его действие, реагируют на прегабалин и переносят его действие, и наоборот, хотя данные два препарата обладают аналогичным первичным механизмом действия (связывание с альфа-2-дельта лигандом пресинаптических кальциевых каналов). Прегабалин эффективен при нейропатической боли (включая центральную боль при повреждениях спинного мозга) и при фибромиалгии; некоторые данные свидетельствуют о его эффективности в качестве анксиолитического средства.

Для трициклических антидепрессантов (амитриптилин, нортриптилин, дезипрамин) основным механизмом действия является блокирование обратного захвата серотонина и норадреналина. Анальгетические дозы (пероральный прием от 75 до 150 мг один раз в день) обычно недостаточны при лечении депрессии или тревоги. Антихолинергические и адренергические побочные эффекты часто ограничивают возможность эффективной дозировки. Вторичные аминные трициклические антидепрессанты (нортриптилин и дезипрамин) имеют более благоприятный профиль побочных эффектов, чем третичные (амитриптилин). Трициклические антидепрессанты эффективны при невропатической боли, миофасциальных болевых синдромах, некоторых центральных невропатических болевых синдромах, висцеральных болевых синдромах и головной боли.

Дулоксетин является ингибитором со смешанным механизмом обратного захвата (серотонина и норадреналина), который, по-видимому, может быть эффективным при диабетической нейропатической боли, фибромиалгии, хронических болях в пояснице и вызванной химиотерапией нейропатии. Дозы, которые эффективны при депрессии и чувстве тревоги, а также при лечении боли, являются аналогичными.

Венлафаксин имеет аналогичные эффекты.

Таблица
icon

Лекарственные препараты, применяющиеся при нейропатической боли

Класс/лекарственное средство

Дозировка*

Примечания

Противоэпилептические препараты†

Карбамазепин

По 200–400 мг 2 раза в день

Выполняется общий анализ крови и контроль функции печени во время лечения

Может снизить эффективность пероральных контрацептивов

Первоочередное лечение невралгии тройничного нерва

Габапентин

300–1200 мг 3 раза в день

Начальная доза обычно составляет 300 мг 1 раз в день

Целевая доза: 600–1200 мг три раза в день

Отрегулировать дозировку у пациентов с почечной недостаточностью

Окскарбазепин

600–900 мг два раза в день

Начальная доза обычно составляет 300 мг 1 раз в день

Считается таким же эффективным, как карбамазепин, при невралгии тройничного нерва, полезен также при других приступообразных невропатических болях.

Способен вызывать гипонатриемию или снижать эффективность оральных контрацептивов

В отличие от карбамазепина, нет необходимости в проведении общего анализа крови или контроля функции печени

Фенитоин

300 мг 1 раз в день

Недостаточно информации; препарат второго ряда

Прегабалин

150-300 мг 2 раза в день

Начальная доза обычно составляет 75 мг 2 раза в день, с еженедельным увеличением на ту же самую величину по мере необходимости до максимальной дозы 300 мг перорально 2 раза в день

Механизм действия схож с габапентином, но обладает более стабильными фармакокинетическими характеристиками

Отрегулировать дозировку у пациентов с почечной недостаточностью

Соли вальпроевой кислоты

250-500 мг 2 раза в день

Недостаточно информации, однако эффективны в отношении лечения головной боли

Антидепрессанты

Амитриптилин

10–25 мг перед сном (начальная доза), увеличение производится еженедельно на одну и ту же дозу до достижения максимальной дозы 150 мг перед сном

Целевое дозирование: примерно 100 мг/день (дозировка при боли вряд ли будет достаточной для снятия депрессии или тревоги)

Не рекомендуется для пожилых людей или пациентов с заболеваниями сердца, потому, что он имеет сильное антихолинергическое влияние

Возможно повышение дозы до 150 мг и иногда выше

Дезипрамин или нортриптилин

10–25 мг перед сном (начальная доза), увеличение производится еженедельно на одну и ту же дозу до достижения максимальной дозы 150 мг перед сном

Переносятся лучше, чем амитриптилин; профиль побочных эффектов лучше при использовании дезипрамина, чем нортриптилина

Целевое дозирование: примерно 100 мг/день (дозировка при боли вряд ли будет достаточной для снятия депрессии или тревоги)

Не рекомендуется для пожилых людей или пациентов с заболеваниями сердца, потому, что он имеет сильное антихолинергическое влияние

Возможно повышение дозы до 150 мг и иногда выше

Дулоксетин

20–60 мг 1 раз в день

Лечение начинают с 20–30 мг один раз в день и увеличивают на одну и ту же дозу еженедельно до целевой дозы 60 мг/день; в некоторых случаях повышают до 60 мг 2 раза в день (особенно у пациентов с сопутствующей депрессией или тревожностью)

Лучше переносится по сравнению с трициклическими антидепрессантами

Дозировки лекарства при боли (60 мг/день) обычно достаточно для лечения сопутствующей депрессии или тревожности

Венлафаксин

Расширенный релиз (самый простой в использовании): 150-225 мг 1 раз в день

При более высоких дозах больший процент ингибиции обратного захвата норадреналина (≥ 150 мг/день); более низкие дозы неэффективны при нейропатических болях

Механизм действия, аналогичный дулоксетину

В такой дозе эффективен при болях, депрессии и тревожности

Агонисты центральных альфа-2-адренорецепторов

Клофелин

0,1 мг 1 раз в день

Также может применяться трансдермально или интратекально

Тизанидин

2–20 мг 2 раза в день

Реже вызывает артериальную гипотензию, чем клонидин

Кортикостероиды

Дексаметазон

0,5-4 мг 4 раза в день

Применяется только при боли с воспалительным компонентом

Преднизон

5-60 мг 1 раз в день

Применяется только при боли с воспалительным компонентом

Антагонисты NMDA-рецепторов

Мемантин

10-30 мг 1 раз в день

Ограниченная доказательная база по эффективности

Декстрометорфан

30–120 мг 4 раза в день

Может играть определенную роль в нейропатической боли у пациентов, у которых развилась выносливость или более низкий болевой порог в результате центральной сенсибилизации.

В случае > 90% представителей европеоидной расы – ускоренный метаболизм за счет содержания печеночных ферментов системы цитохрома P-450 2D6, снижающих терапевтический эффект

Метаболизм декстрометорфана, блокируемый хинидином

Комбинация декстрометорфан/хинидин, доступная для применения при псевдобульбарном синдроме у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом

Пероральные блокаторы натриевых каналов

Мексилетин

От 150 мг 1 раз в день до 300 мг каждые 8 часов

Применяется только при нейропатической боли

Пациентам с серьезными заболеваниями сердца до начала терапии рекомендуется кардиологическое обследование

Препараты местного действия

Капсаицин 0,025-0,075% (например, крем, лосьон)

Применять 3 раза в день

Есть сведения об эффективности при нейропатической боли и артрите

Пластырь с 8%-ным капсаицином

До 4 одновременно‡

Вызывает сильную реакцию кожи в виде ожогов; для того, чтобы облегчить обостряющуюся кожную боль, в течение 1 недели после применения капсаицина 8% в большинстве случаев необходимо принимать пероральные опиоидные препараты.

Значительное облегчение боли после однократного применения наблюдается в течение 3 месяцев

ЭМЛА

Накладывать 3 раза в день, по возможности применять герметическую повязку

Как правило, пробуется при неэффективности пластыря с лидокаином; дорогой

Лидокаин 5%

Каждый день

Доступен в виде пластыря

Другое

Баклофен

20–60 мг 2 раза в день

Может действовать на GABA-B -рецепторы

Эффективен при тригеминальных болях; применяется при других нейропатических болевых синдромах

Памидронат (инъекция)

60-90 мг/месяц внутривенно

Имеются данные об эффективности при комплексном регионарном болевом синдроме

* Путь введения – пероральный, если не указано иного.

†Более современные противосудорожные препараты обладают меньшим спектром нежелательных реакций.

‡Местное применение 4–5% лидокаина за 1 час до применения капсаицина может помочь уменьшить раздражение.

ОАК = общий анализ крови; ЭМЛА = эвтектическая смесь местных анестетиков; ГАМК = γ-аминомасляная кислота; NMDA =N-метил-d-аспартат; WBCs = количество лейкоцитов.

Также широко используются лекарственные средства для наружного применения. Крем капсаицина, НПВС для наружного применения, другие компаундированные кремы (например, местные анестетики) и 5% лидокаиновый пластырь имеют малый риск нежелательных явлений; они должны рассматриваться при многих видах боли.

Невральная блокада

Прерывание передачи нервных импульсов по периферическим или центральным ноцицептивным проводникам препаратами или физическими методами обеспечивает кратковременное, а порой и длительное улучшение. Деструкция проводящего пути (нейроаблация) применяется редко, обычно в случаях прогредиентного течения заболевания или короткой ожидаемой продолжительности жизни.

Местные анестезирующие препараты (например, лидокаин) можно вводить внутривенно, интратекально, внутриплеврально, трансдермально, подкожно или эпидурально. Эпидуральная анальгезия с применением местных анестетиков или опиоидов особенно эффективна при некоторых типах послеоперационной боли. Длительное эпидуральное введение лекарственного средства иногда используется у пациентов с локализованной болью и короткой ожидаемой продолжительностью жизни. Для длительного введения лекарственного средства в межоболочечные пространства предпочтение отдается интратекальному введению с использованием имплантированного инфузомата.

Нейроабляция – это прерывание ноцицептивного пути с помощью хирургического вмешательства или с помощью радиочастотной или микроволновой деструкции, криоабляции, каустических [прижигающих] веществ (например, фенола или абсолютного спирта). Процедура применяется следующим образом:

  • Радиоабляция: удаление медиальных ветвей дорсальной ветви корешков спинного мозга, которые иннервируют дугоотростчатые (фасеточные) суставы, при механической боли в осевом отделе позвоночника

Метод более эффективен в лечении соматической боли, нежели висцеральной. Обычно выполняют нейроаблацию восходящего спиноталамического пути (хордотомия), что купирует болевой синдром на протяжении нескольких лет, однако развиваются анестезия и дизестезия. Нейроаблацию задних корешков (ризотомию) выполняют при возможности точной топической диагностики уровня поражения.

Нейромодуляция

Нейростимуляция может уменьшить боль, по-видимому, за счет активации эндогенной модуляции боли. Есть доказательства эффективности лечения некоторых видов нейропатической боли (например, синдрома оперированного позвоночника [FBSS] на фоне хронических болей в ноге после хирургического вмешательства на позвоночнике, комплексного регионарного болевого синдрома [КРБС]) с помощью электродов, размещенных эпидурально для стимуляции спинного мозга (стимуляция спинного мозга).

Достижения в области применения электростимуляции повысили эффективность и применимость методов нейромодуляции. Использование нейромодуляционных методов лечения боли значительно расширилось. С переходом к ограничению использования опиоидов для лечения боли, вызванной несмертельными заболеваниями, методы нейромодуляции в настоящее время рассматриваются как варианты лечения нейропатической боли.

Достижения в области нейромодуляции включают:

  • Высокочастотную стимуляцию

  • Стимуляцию дорсальных корешковых ганглиев

  • Стимуляцию сериями разрядов (burst-cтимуляцию)

  • Небольшие гибкие стимуляторы периферических нервов

  • Улучшение совместимости с МРТ, что значительно расширило клинические ситуации, в которых может быть использована нейромодуляция

Высокочастотная стимуляция эффективна в отношении нейропатической боли в конечностях. Эффективность идентична эффективности традиционной методики нейромодуляции, однако данные свидетельствуют о том, что она также может быть эффективна при болях в осевом позвонке шейного отдела позвоночника, которые не поддаются эффективному лечению с помощью традиционных методов нейромодуляции.

Стимуляция ганглиев дорсальных корешков является более сфокусированным нейромодулирующим лечением; она нацелена на локализованную нейропатическую боль в ограниченных дерматомах.

Стимуляция периферических нервов, расположенных под кожей рядом с периферическим нервом, может успешно применяться при нейропатической боли при поражении одного нерва (например, послеоперационный болевой синдром при герниопластике, парестетическая мералгия [боль в наружной части бедра вследствие сдавливания латерального кожного нерва бедра], некоторые синдромы головной боли). При лечении синдромов рефрактерной нейропатической боли использовалась стимуляция структур головного мозга (глубокая стимуляция головного мозга, стимуляция двигательной коры), но доказательства ее эффективности ограниченны.

Основные положения гериатрии

В пожилом возрасте наиболее частой причиной боли являются заболевания скелетно-мышечной системы. Тем не менее боль часто является хронической и многофакторной и причины этого могут быть неоднозначными.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Риск возникновения язв и желудочно-кишечного кровотечения из-за НПВП для людей > 65 в 3–4 раза выше, чем для людей среднего возраста. Степень риска зависит от дозы препарата и продолжительности терапии. Пожилым пациентам с высоким риском желудочно-кишечных кровотечений может быть оправдано назначение гастропротективных препаратов (как правило, ингибиторов протонной помпы или, реже, аналогов простагландинов – мизопростола).

Риск проявления сердечно-сосудистой токсичности со стороны неселективных ингибиторов ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и селективных ингибиторов ЦОГ-2 (коксибов) также в большей степени относится к пожилым пациентам, у которых этот риск выше (например, наличие в анамнезе инфаркта миокарда и поражение периферических сосудов и сосудов головного мозга).

Как неселективные, так и селективные НПВС могут нарушать функцию почек и приводить к задержке натрия и воды в организме; у пожилых людей их необходимо применять с осторожностью, особенно в случае наличия у пациента почечной или печеночной недостаточности, сердечной недостаточности или гиповолемии.

В редких случаях у пожилых людей НПВС могут вызывать когнитивные нарушения и изменения личности. Среди прочих НПВС индометацин более склонен вызывать состояние спутанного сознания, в связи с чем его назначения следует избегать.

Учитывая в целом больший риск серьезной токсичности для пожилых людей, долгосрочную терапию НПВП следует применять с осторожностью, если вообще применять, и только в тех случаях, когда ожидается, что пациенты будут чувствительны к боли. НПВС, скорее всего, служат для облегчения боли, являющейся результатом воспаления.

Для подтверждения эффективности, если это возможно, следует использовать низкие дозы НПВС и следует рассмотреть возможность использования кратковременной или прерывистой терапии. Может быть предпочтительнее напроксен, потому что он, по-видимому, имеет более низкий риск возникновения нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы, чем другие часто назначаемые НПВС.

Опиоиды

В пожилом возрасте опиоиды имеют более длительный период полувыведения и, возможно, больший анальгетический эффект в сравнении с пациентами более молодого возраста. У пациентов пожилого возраста с хронической болью краткосрочное применение опиоидов, по-видимому, ведет к уменьшению боли и улучшению физического состояния, но затрудняет когнитивные функции. Поскольку признание риска передозировки при применении опиоидов увеличивается, практикующим врачам следует обсудить вопрос о том, могут ли когнитивные нарушения у пожилых пациентов повлиять на использование опиоидов пациентом, и может ли лицо, осуществляющее уход за больным, ответственно распоряжаться условиями лекарственной терапии пациента.

Вызванные опиоидами запор и задержка мочи особенно выражены у пожилых больных.

В пожилом возрасте риск падений и переломов во время первых 2 недель терапии опиоидами выше, чем при терапии НПВП, предположительно из-за того, что опиоиды оказывают седативное и когнитивное побочное действие и вызывают нарушение равновесия. Длительная терапия опиоидами может также привести к остеопорозу, отчасти потому, что опиоиды ингибируют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, вызывая дефицит андрогенов (тестостерона) и эстрогена. У пожилых пациентов, длительно принимающих опиоиды, присутствует риск отдаленных осложнений в виде переломов по причине остеопороза.

По сравнению с другими опиоидами трансдермальный бупренорфин, агонист/антагонист опиоидов, имеет более благоприятный уровень риска: положительный профиль у пациентов пожилого возраста с почечной недостаточностью.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ