Остеопороз

Патологические переломы – это переломы, возникающие после травмы меньшей силы, чем требовалась бы для перелома здоровой кости. Переломы после падений с высоты роста или меньшей высоты, в том числе падения с постели, как правило, считаются патологическими переломами. Патологические переломы чаще всего возникают в таких частях тела:

Кроме того, могут пострадать проксимальный отдел плечевой кости Переломы проксимального отдела плечевой кости Переломы проксимального отдела плечевой кости расположены проксимальнее хирургической шейки кости (см. рисунок Основные анатомические ориентиры в проксимальном отделе плечевой кости). Большинство... Прочитайте дополнительные сведения и тазовые кости Переломы костей таза К переломам костей таза относятся переломы лобкового симфиза, безымянных костей, вертлужной впадины, крестцово-подвздошного сочленения, крестца. Они варьируют от минимально смещенных стабильных... Прочитайте дополнительные сведения .

Переломы в таких местах как нос, ребра Перелом ребер Тупая травма грудной клетки может привести к перелому одного или нескольких ребер. (См. также Обзор торакальной травмы (Overview of Thoracic Trauma)). Этот рентгеновский снимок грудной клетки... Прочитайте дополнительные сведения , ключица Переломы ключицы Переломы ключицы - одни из наиболее частых переломов, особенно у детей. Диагноз устанавливают рентгенографически. Большинство типов этих переломов лечат наложением повязки. (См. также Обзор... Прочитайте дополнительные сведения , а также плюсневые кости Стрессовые переломы Стрессовые переломы представляют собой небольшие неполные переломы, которые часто вовлекают тела плюсневых костей. Они являются результатом постоянной весовой нагрузки. Стрессовые переломы не... Прочитайте дополнительные сведения не считаются переломами, связанными с остеопорозом.

Более 95% случаев остеопороза у женщин и порядка 80% у мужчин представляют собой первичную форму, и, следовательно, не имеют определенной основной причины. Большинство случаев отмечаются у женщин в постменопаузном периоде и у пожилых мужчин. Однако, определенные условия могут ускорить дальнейшую потерю костной ткани у больных с первичным остеопорозом. Гонадная недостаточность является важным фактором как для мужчин, так и для женщин; другие факторы включают снижение потребления кальция, низкий уровень витамина D Недостаточность витамина D и зависимость Недостаточное пребывание на сол­нце предрасполагает к дефициту ви­тамина D. Дефицит нарушает минера­лизацию кости, вызывает рахит у де­тей и остеомаляцию у взрослых и, возможно, вносит свой... Прочитайте дополнительные сведения , некоторые лекарства и гиперпаратиреоидит Первичный гиперпаратиреоз Гиперкальциемию определяют как концентрацию общего кальция в сыворотке крови > 10,4 мг/дл (> 2,60 ммоль/л) или ионизированного кальция в сыворотке крови > 5,2 мг/дл (> 1,30 ммоль/л)... Прочитайте дополнительные сведения . Некоторые пациенты имеют недостаточный уровень потребления кальция в период юности, когда происходит интенсивный рост костей и, таким образом, никогда не достигают необходимого пика костной массы.

Основной механизм потери костной ткани -повышенная резорбция кости, что приводит к снижению массы костной ткани и износу на микроархитектурном уровне, но иногда нарушается и сам процесс остеогенеза. Механизмы развития остеопороза:

Идиопатический остеопороз относится к редким случаям патологических переломов у детей, подростков, женщин в пременопаузе или мужчин < 50 лет с нормальной функцией половых желез и не выявляемой вторичной причиной, в том числе с низкой костной массой (низкие Z-показатели по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА) Остеопороз – прогрессирующее метаболическое заболевание кости, при котором происходит снижение ее минерализации (массы костной ткани на единицу объема), сопровождающееся нарушением ее структуры... Прочитайте дополнительные сведения [ДЭРА]).

С целью скрининга людей с высоким риском, обеспечения количественной оценки потери костной массы, прогнозирования риска переломов и мониторинга состояния тех, кто проходит лечение, минерализация костной ткани должна измеряться с помощью ДЭРА-сканирования (1 Справочные материалы по диагностике Остеопороз – прогрессирующее метаболическое заболевание кости, при котором происходит снижение ее минерализации (массы костной ткани на единицу объема), сопровождающееся нарушением ее структуры... Прочитайте дополнительные сведения ). При ДЭРА-сканировании целевые участки, как правило, позвоночник и одно или оба бедра, визуализируются с помощью рентгеновского излучения высокой и низкой энергии (отсюда и термин «двойная энергия»). Разница в ослаблении лучей высокой и низкой энергии является отражением содержания минералов в костях. Содержание минеральных веществ в костях, деленное на площадь костной ткани (также измеряется по данным ДЭРА-сканирования), представляет собой минеральную плотность костной ткани в г/см².

Если сканирование поясничного отдела позвоночника или тазобедренного сустава не представляется возможным (например, из-за металлоконструкции от предварительного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава), можно прибегнуть к сканированию дистального отдела лучевой кости (в отчетах по ДЭРА-сканированию обозначается как "1/3 лучевой кости"). Дистальный отдел лучевой кости также должен подвергаться сканированию у пациентов с гиперпаратиреоидизмом, поскольку эта точка является наиболее распространенным местом потери костной массы при гиперпаратиреоидизме.

Результаты ДРА регистрируются в виде показателей T и Z.

Показатель Т соответствует числу стандартных отклонений, на которые минерализация кости отличается от ее пикового значения массы у молодых здоровых людей того же пола и расовой/этнической принадлежности. Всемирная организация здравоохранения устанавливает предельные значения для показателей Т, которые определяют остеопению и остеопороз. Показатель Т < -1,0 и > -2,5 определяет остеопению. При показателе Т ≤ -2,5 определяют наличие остеопороза.

Показатель Z соответствует числу стандартных отклонений, на какие минеральная плотность костей пациента отличается от человека того же возраста и пола, и должен быть использован для детей, женщин в пременопаузе, или мужчин, моложе 50 лет. Если Z-показатель ≤ -2,0 - минерализация костной ткани, для возраста пациента - низкая, и следует рассматривать вторичные причины потери костной ткани.

ДЭРА-сканирование рекомендуется для таких пациентов:

Такое современное денситометрическое исследование, как ДЭРА (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия) позволяет также оценить деформации позвоночника в нижнем грудном и поясничном отделах, процедура называется морфометрия позвоночника (VFA). Деформации позвоночника при отсутствии травмы, даже бессимптомные, являются диагностически значимыми при остеопорозе, а также прогностическими относительно повышенного риска переломов в будущем. Процедура «АПП» более информативна в отношении больных, у которых снижение высоты межпозвоночных дисков составляет 3 см и более. Если результаты морфометрии позвоночника обнаруживают подозрительные отклонения, для подтверждения диагноза необходимо сделать рентгенографию.

Необходимость лекарственной терапии Антирезорбтивные препараты основана на вероятности перелома, которая соотносится с результатами ДЭРА и другими факторами. Шкала оценки риска перелома (FRAX) (см. Fracture Risk Assessment Tool) прогнозирует 10-летнюю вероятность крупного остеопоротического перелома (тазобедренного сустава, позвоночника, предплечья или плечевой кости) у пациентов, не получавших лечение. Шкала учитывает несколько существенных факторов риска потери костной ткани и переломов, включая минеральную плотность костной ткани, множественные клинические особенности и страну происхождения пациента (для учета наблюдаемых популяционных различий). Если оценка по FRAX превышает определенные пороговые значения (в США ≥ 20% вероятность крупного остеопоротического перелома или 3% вероятность перелома тазобедренного сустава), обычно рекомендуется медикаментозная терапия. Существуют ограничения на использование шкалы оценки риска переломов FRAX, поскольку она не учитывает несколько факторов, включая анамнез или повышенный риск падений, минеральную плотность костной ткани пациента в поясничном отделе позвоночника либо семейный анамнез переломов позвонков.

Рентгенограмма выявляет пониженную рентгеноконтрастность костной ткани и разрушение костных трабекул, но только после потери около 30% костной ткани. Тем не менее простые рентгенограммы важны с целью документирования переломов в результате потери костной массы. Уменьшение высоты тела позвонка и увеличение двояковогнутости вертикальных поверхностей его тела характерно для компрессионных переломов позвонков. Переломы грудных позвонков могут привести к заклиниванию передней части кости Переломы позвонков на уровне 4-го грудного и выше вызывают опасения в вероятности их злокачественного поражения, нежели в развитии первичныого остеопороза. С целью выявления бессимптомных патологических переломов позвоночника у пожилых пациентов с тяжелой болью в спине и локализованной болезненностью в районе остистых отростков позвоночника, а также у пациентов, которые сообщают о потере роста на более чем 3 см, должна быть рассмотрена простая рентгенография позвоночника. Кортикальный слой длинных костей может истончаться вследствие избыточной резорбции эндоста, но их наружная (периостальная) поверхность остается гладкой.

Остеопороз, обусловленный приемом кортикоидов,чаще всего является причиной компрессионных переломов позвоночника, а также переломов в других местах, характерных для остеопорозных переломов. Гиперпаратиреоидизм можно отличить на основании наличия признаков субпериостальной резорбции или, редко, формирования кистозных образований кости. Остеомаляция может вызывать изменения подобные остеопорозу.

Проведение обследования на вторичные причины потери костной массы следует рассматривать у пациентов с количеством Z-баллов ≤ -2,0. Лабораторное обследование зачастую включает тесты на:

Другие исследования, например, определение концентрации тиреотропного гормона или свободного тироксина для исключения гипертиреоза Диагностика Гипертиреоз характеризуется гиперметаболизмом и повышенными уровнями свободных тиреоидных гормонов в сыворотке. Симптомы включают сердцебиение, утомляемость, потерю веса, непереносимость жары... Прочитайте дополнительные сведения , измерение свободного кортизола в моче, анализ крови и другие исследования для исключения злокачественных новообразований, особенно миеломы Диагностика Множественная миелома является злокачественной плазмоклеточной опухолью, продуцирующей моноклональные иммуноглобулины, которые внедряются в прилежащую костную ткань и разрушают ее. К характерным... Прочитайте дополнительные сведения (например, электрофорез сывороточных белков, тест на свободные легкие цепи в сыворотке и электрофорез белков мочи), нужно рассматривать исходя из клинической картины.

Пациенты с потерей веса, должны быть обследованы на предмет расстройств желудочно-кишечного тракта (например, синдрома мальабсорбции Диагностика Мальабсорбция характеризуется нарушением усвоения питательных веществ вследствие расстройств переваривания, всасывания или транспорта. Мальабсорбция может затрагивать нарушение усвоения основных... Прочитайте дополнительные сведения , целиакии Диагностика Целиакия - иммунологически опосредованное заболевание, развивающееся у генетически предрасположенных лиц и обусловленное непереносимостью глютена, что приводит к воспалению слизистой оболочки... Прочитайте дополнительные сведения , воспалительного заболевания кишечника Обзор воспалительного заболевания кишечника (Overview of Inflammatory Bowel Disease) Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся болезнь Крона (БК) и язвенный колит – рецидивирующие заболевания, при которых наблюдается хроническое воспаление различных отделов... Прочитайте дополнительные сведения ), а также рака. Биопсию кости лучше зарезервировать для необычных случаев (например, молодые пациенты с "хрупкими" переломами без видимой на то причины, пациенты с хроническим заболеванием почек, которые могут иметь другие заболевания костей, пациенты с постоянно очень низким уровнем витамина D, подозреваемые на наличие остеомаляции).

Уровни C-телопептидных поперечный связей в сыворотке крови натощак (CTX) или N-телопептидных поперечный связей в моче (NTX) отражают увеличенную резорбцию костной ткани. Повышенные уровни CTX и NTX, не смотря на то, что их надежность может различаться при рутинном клиническом применении, могут быть полезными для оценки риска переломов у нелеченных пациентов, при мониторинге реакции на терапию или при расчете длительности лекарственных каникул (2 Справочные материалы по диагностике Остеопороз – прогрессирующее метаболическое заболевание кости, при котором происходит снижение ее минерализации (массы костной ткани на единицу объема), сопровождающееся нарушением ее структуры... Прочитайте дополнительные сведения ). У пациентов, получающих антирезорбтивную лекарственную терапию, уровни должны быть заметно снижены. Если нет, следует заподозрить нарушение абсорбции или плохое соблюдение режима лечения.

Модификация факторов риска направлена на снижение риска развития остеопороза и риска переломов. Мероприятия включают следующее

Упражнения с отягощением могут помочь увеличить минеральную плотность костной ткани. Оптимальное количество упражнений с весовой нагрузкой не определено, но следует рекомендовать их длительность не менее 30 минут/день. Если вы употребляете алкоголь, его прием должен составлять не более 1 стакана в день для женщин и 2 стакана в день для мужчин.

Клиницисты должны регулярно осведомляться у пациента о недавних падениях, в противном же случае оценить риск падения Обследование Падение определяется как состояние человека, находящегося в состоянии покоя на земле или на еще более низком уровне; иногда части тела ударяются о предмет, смягчающий падение. Как правило, случаи... Прочитайте дополнительные сведения . Многие пожилые пациенты имеют высокий риск падений вследствие нарушения координации движений и равновесия, ослабления зрения, слабости мышц, обмороков и приема препаратов, вызывающих ортостатическую гипотензию Причины ортостатической гипотензии и нарушения чувствительности. При необходимости физиотерапевты могут оценить походку пациента и риск падения и помочь создать безопасные индивидуальные программы упражнений для укрепления мышц кора, чтобы помочь увеличить стабильность и уменьшить риск падений. Для предотвращения переломов также важны информирование пациентов о рисках падений и переломов, инструктаж по безопасному выполнению повседневной деятельности и изменение домашней обстановки с целью сделать ее более безопасной.

Все мужчины и женщины должны употреблять не менее 1000 мг элементарного кальция в сутки. Прием 1200 мг/день кальция (в том числе, диетическое потребление) должен быть рекомендован женщинам в пост-менопаузе и пожилым мужчинам и в периоды повышенной потребности в данном элементе, например в пубертатном периоде, при беременности и лактации. Потребление кальция в идеале должно быть обеспечено рационом, добавки используются в том случае, если его потребление с пищей является недостаточным. Кальциевые пищевые добавки чаще всего принимают в виде карбоната кальция или цитрата кальция. Цитрат кальция лучше усваивается у пациентов с ахлоргидрией, но оба препарата хорошо всасываются при приеме с пищей. Для максимально увеличения всасывания, пациенты, принимающие препараты, снижающие кислотность желудка, (например, ингибиторы протонной помпы, H2-блокаторы) или пациенты после шунтирования желудка Бариатрическая хирургия Бариатрия – это хирургическое изменение желудка, кишечника, или обоих с целью вызывать потерю веса. В США каждый год выполняется примерно 250 000 бариатрических операции. Разработка более безопасных... Прочитайте дополнительные сведения должны принимать цитрат кальция. Кальций обычно следует принимать в дозах от 500 до 600 мг 2 раза в день.

Прием добавки витамина D рекомендуется в дозировке 600–800 единиц в день. Больным с дефицитом витамина D требуется назначение более высоких доз. Дополнительный витамин D обычно назначают в виде его естественной формы холекальциферола, хотя синтетический препарат эргокальциферол также приемлем. Уровень 25-гидрокси-витамина D должен составлять ≥ 30 нг/мл.

Бисфосфонаты являются препаратами первой линии. Подавляя резорбцию костной ткани, они способствуют сохранению костной массы и снижают риск переломов позвонков и шейки бедра до 50%. Метаболизм костной ткани снижается после 3 месяцев бисфосфонатной терапии, а снижение риска переломов становится очевидным уже через год после начала терапии. Бисфосфанаты можно применять перорально или внутривенно. Бисфосфонаты включают следующее:

Данные исследований подтверждают необходимость лечения пероральным алендронатом в течение 5 лет либо внутривенным введением золедроновой кислоты в течение 3-6 лет (1 Справочные материалы по лечению Остеопороз – прогрессирующее метаболическое заболевание кости, при котором происходит снижение ее минерализации (массы костной ткани на единицу объема), сопровождающееся нарушением ее структуры... Прочитайте дополнительные сведения ). Оптимальная продолжительность приема других бисфосфонатов еще не известна.

Пероральные формы бисфосфонатов следует принимать натощак, запивая полным (250 мл) стаканом воды, причем пациент должен находиться в вертикальном положении после этого хотя бы в течение 30 минут (60 минут для ибандроната) и не принимать перорально ничего другого в течение этого времени. Эти препараты безопасны для использования у пациентов с клиренсом креатинина > 35 мл/минуту. Пероральные бисфосфонаты могут вызывать раздражение пищевода. Заболевания пищевода, которые замедляют время прохождения пищи, и нарушения со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются относительными противопоказаниями к назначению бисфосфонатов внутрь. Внутривенные бисфосфонаты показаны, если пациент не переносит или у него не усваиваются оральные бисфосфонаты.

Остеонекроз челюсти Остеонекроз челюсти (ОНЧ) Остеонекроз челюсти является поражением полости рта с вовлечением нижнечелюстной или верхнечелюстной кости. Он может вызвать боль или протекать бессимптомно. Диагноз устанавливается при наличии... Прочитайте дополнительные сведения и атипичные переломы бедренной кости редко наблюдаются у пациентов, получающих антирезорбтивную терапию бисфосфонатами, ромосозумабом Справочные материалы по материнской и перинатальной смертности В 2020 году общий уровень материнской смертности в США составил 23,8 смертей/100 000 живорожденных ( 1). Показатели материнской смертности выше в США, чем в странах Западной Европы (например... Прочитайте дополнительные сведения или деносумабом Антирезорбтивные препараты . К факторам риска относятся инвазивные стоматологические процедуры, внутривенное введение бисфосфонатов и злокачественные опухоли. Преимущества от снижения риска переломов, связанных с остеопорозом, значительно перевешивают этот небольшой риск. Хотя некоторые стоматологи просят пациента прекратить прием бисфосфонатов за несколько недель или месяцев до инвазивной стоматологической процедуры, неясно, снижает ли это риск остеонекроза челюсти.

Долгосрочное применение бифосфонатов может увеличить риск атипичных переломов бедренной кости. Эти переломы происходят в серединной оси бедренной кости с минимальной или полным отсутствием травмы; им могут предшествовать недели или месяцы боли в бедре. Переломы могут быть двусторонними, даже если симптомы только односторонние.

Чтобы свести к минимуму частоту переломов, следует учесть необходимость приостанавливать прием бисфосфонатов ("бисфосфонатные каникулы") после примерно:

Прекращение приема бисфосфонатов (лекарственные каникулы), а также начало и продолжительность курса лечения зависят от таких факторов риска для пациента, как возраст, сопутствующие заболевания, предыдущие истории переломов, результаты сканирования ДРА и риск ухудшения состояния. Лекарственные каникулы составляют 1 год или более. Пациентов, на бисфосфонатных каникулах, нужно тщательно мониторировать на предмет новых переломов или ускоренной потери костной массы, выявленных при ДЭРА-сканировании, особенно после отсутствия терапии в течение 2 лет и более.

Во время терапии антирезорбтивными препаратами, такими как бисфосфонат, подавляется обмен веществ в костной ткани, о чем свидетельствуют низкие показатели в сыворотке или моче натощак N-телопептидов с поперечными сшивками (< 40 нмоль/л) или С-телопептидов с поперечными сшивками. Эти маркеры могут оставаться на низком уровне в течение ≥ 2 лет после приема лекарств. У пациентов, не получавших лечения, повышение уровня маркеров костного метаболизма, особенно более высокие уровни, указывает на повышенный риск переломов. Однако не ясно, следует ли использовать уровни маркеров метаболизма костной ткани в качестве критериев для определения начала или окончания "лекарственных каникул".

Немедленное начало терапии бисфосфонатами после остеопоротических переломов является спорным из-за теоретических опасений, что эти препараты могут препятствовать заживлению костей. Тем не менее недавние рекомендации по вторичной профилактике переломов, предложенные Американским обществом исследований костной ткани и минерального обмена (American Society of Bone and Mineral Research, ASBMR), призывают начинать пероральный прием бисфосфонатов во время госпитализации по поводу перелома (2 Справочные материалы по лечению Остеопороз – прогрессирующее метаболическое заболевание кости, при котором происходит снижение ее минерализации (массы костной ткани на единицу объема), сопровождающееся нарушением ее структуры... Прочитайте дополнительные сведения ). Кроме того, нет причин откладывать терапию с целью получения результаты ДЭРА-сканирования, поскольку патологический перелом шейки бедра или позвонка подтверждает наличие остеопороза.

Не следует регулярно использовать Iинтраназальный лососевый кальцитонин для лечения остеопороза. Лососевый кальцитонин может обеспечить кратковременный обезболивающий эффект после острого перелома, например, болезненный перелом позвоночника, из-за эффекта эндорфина. Этот метод не эффективен для уменьшения вероятности переломов.

Эстроген может сохранить минерализацию костной ткани и предотвращать переломы. Наиболее эффективно начинать прием в первые 4–6 лет после начала менопаузы, эстроген принимают внутрь, он может замедлить потерю костной ткани и уменьшить риск перелома, даже если начать его прием гораздо позже. Однако использование эстрогена повышает риск развития тромбоэмболии и рака эндометрия и может увеличить риск развития рака молочной железы. Риск рака эндометрия может быть снижен у женщин с интактной маткой путем приема прогестина с эстрогеном (см. Гормональная терапия Гормональная терапия Менопауза – физиологическое или ятрогенное прекращение менструаций (аменорея) вследствие снижения функции яичников. Проявления могут включать приливы, ночную потливость, нарушение сна и мочеполовой... Прочитайте дополнительные сведения ). Тем не менее, прием комбинации прогестина и эстрогена повышает риск развития рака молочной железы, ишемической болезни сердца, инсульта и желчной болезни. Принимая во внимание эти опасения и наличие других видов лечения остеопороза, потенциальный вред от приема эстрогена для лечения остеопороза перевешивает потенциальные преимущества для большинства женщин; если лечение уже начато, следует назначать краткий курс под тщательным контролем.

Ралоксифен является селективным модулятором рецептора эстрогена (СМРЭ Селективные модуляторы рецепторов эстрогена (СМРЭ) Менопауза – физиологическое или ятрогенное прекращение менструаций (аменорея) вследствие снижения функции яичников. Проявления могут включать приливы, ночную потливость, нарушение сна и мочеполовой... Прочитайте дополнительные сведения ), который может использоваться у женщин, не переносящих бисфосфонаты. Назначается перорально один раз в день, снижает риск переломов позвонков на 50%, но в отношении переломов тазобедренного сустава такой эффект не показан. Ралоксифен не стимулирует матку и оказывает действие на молочную железу, противоположное действию эстрогена. Этот метод показал эффективность при уменьшении риска инвазивного рака молочной железы. Ралоксифен может увеличить риск тромбоэмболии.

Денозумаб представляет собой моноклональное антитело против RANKL (лиганд рецептора-активатора ядерного фактора каппа-В) и уменьшает резорбцию кости остеокластами. Денозумаб может быть полезен пациентам, не переносящим или не отвечающим на другие виды терапии или пациентам с нарушенной функцией почек. Было обнаружено, что этот препарат имеет хороший профиль безопасности при применении на протяжении 10 лет. Деносумаб противопоказан пациентам с гипокальциемией, так как он может вызывать изменение уровня кальция, которое приводит к глубокой гипокальциемии и возникновению побочных эффектов, таких как тетания. Об остеонекрозе челюсти Остеонекроз челюсти (ОНЧ) Остеонекроз челюсти является поражением полости рта с вовлечением нижнечелюстной или верхнечелюстной кости. Он может вызвать боль или протекать бессимптомно. Диагноз устанавливается при наличии... Прочитайте дополнительные сведения и атипичных переломах бедренной кости у пациентов, принимающих деносумаб, сообщалось редко.

Пациентам, которые принимают деносумаб, не следует прерывать его прием, потому что прекращение приема данного препарата может повлечь за собой быстрое снижение минеральной плотности кости и, что особенно важно, повысить риск переломов, в частности, переломов позвоночника, иногда множественных. Если и когда прекращается прием деносумаба, следует рассмотреть возможность перехода на бисфосфонат, такого как внутривенная золедроновая кислота, в течение года или более, в зависимости от текущего риска перелома.

Анаболические агенты включают терипаратид (синтетический ПТГ [PTH1-34]) и абалопаратид (аналог ПТГ человека, который связывается с рецептором ПТГ 1 типа). Они вводятся ежедневно в виде подкожных инъекций и увеличивают костную массу, стимулируют формирование новой костной ткани и снижают риск переломов. Пациенты, принимающие анаболические агенты, должны иметь клиренс креатинина > 35 мл/минуту. Ромосозумаб Антирезорбтивные препараты , моноклональное антитело к склеростину, обладает как анаболическим, так и антирезорбтивным действием.

Три этих анаболических препарата (терипаратид, абалопаратид и ромосозумаб) обычно назначают пациентам, имеющим следующие характеристики:

Во время бисфосфонатных каникул можно рассматривать вопрос о назначении любого из этих трех анаболических препаратов.

Использование анаболических препаратов для лечения остеопороза было ограничено 2 годами на основании предупреждения в черной рамке, из-за опасений, связанных с повышенным риском развития остеосаркомы Остеосаркома (остеогенная саркома) Первичные злокачественные опухоли костей встречаются значительно реже, чем метастатические опухоли костей, особенно у взрослых. К первичным злокачественным опухолям костей относятся множественная... Прочитайте дополнительные сведения в первичных 2-летних клинических испытаниях, но ограничение терапии 2 годами больше не требуется. Следовательно, хотя 2-летний курс лечения анаболическими агентами остается целесообразным, в настоящее время можно рассматривать вопрос о назначении второго 2-летнего курса терапии. Однако после завершения курса лечения анаболическими средствами прирост минерализации костной ткани быстро снижается, если пациенту не были быстро назначены такие антирезорбтивные препараты, как бисфосфонаты Антирезорбтивные препараты .

Прием анаболических агентов можно начинать в любое время после перелома. Неясно, ускоряет ли раннее применение анаболических агентов после перелома быстрое заживление кости.

Ромосозумаб является моноклональным антителом против склеростина (небольшой белок, вырабатываемый остеоцитами, ингибирующий образование новой кости остеобластами). Он обладает как антирезорбтивным, так и анаболическим действием и, как было доказано, увеличивает минеральную плотность костной ткани в тазобедренном и поясничном отделах позвоночника и снижает риск переломов у женщин в период постменопаузы (3 Справочные материалы по лечению Остеопороз – прогрессирующее метаболическое заболевание кости, при котором происходит снижение ее минерализации (массы костной ткани на единицу объема), сопровождающееся нарушением ее структуры... Прочитайте дополнительные сведения ). Ромосозумаб показан пациентам с тяжелым остеопорозом, особенно людям пожилого возраста, худощавого телосложения и тем, кто имеет повышенный риск падений. Его также следует рассматривать у пациентов с переломами, несмотря на адекватную антирезорбтивную терапию. Его вводят ежемесячно подкожно в течение 1 года (4 Справочные материалы по лечению Остеопороз – прогрессирующее метаболическое заболевание кости, при котором происходит снижение ее минерализации (массы костной ткани на единицу объема), сопровождающееся нарушением ее структуры... Прочитайте дополнительные сведения ). Лечение ромосозумабом в течение 1 года с последующим применением алендроната в течение 1 года является более эффективным, чем лечение алендронатом в течение 2 лет (4 Справочные материалы по лечению Остеопороз – прогрессирующее метаболическое заболевание кости, при котором происходит снижение ее минерализации (массы костной ткани на единицу объема), сопровождающееся нарушением ее структуры... Прочитайте дополнительные сведения ); прием ромосозумаба в течение 1 года с последующим назначением деносумаба в течение 2 лет снижает риск переломов и увеличивает минеральную плотность костной ткани (5 Справочные материалы по лечению Остеопороз – прогрессирующее метаболическое заболевание кости, при котором происходит снижение ее минерализации (массы костной ткани на единицу объема), сопровождающееся нарушением ее структуры... Прочитайте дополнительные сведения ). Как и в случае с деносумабом, при прекращении приема ромосозумаба следует назначить антирезорбтивную терапию для предотвращения быстрой потери костной массы. Ромосозумаб не следует начинать в течение 12 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда или инсульта. Ромосозумаб имеет особое предостережение в чёрной рамке из-за повышенного риска сердечно-сосудистых событий, включая инфаркт миокарда, инсульт и смерть от сердечно-сосудистых заболеваний.

Мониторинг текущей потери костной ткани или реакции на лечение с серийными ДРА-сканированиями должен проводиться, на одном и том же аппарате, сравнение должно использовать актуальную минеральную плотность костной ткани (г/см²), а не покзатель Т. У пациентов с остеопенией денситометрию следует периодически повторять, чтобы определить, имеет ли место постоянная потеря костной массы или развитие выраженного остеопороза, требующего лечения. Частота последующего ДЭРА-сканирования варьируется от пациента к пациенту, но некоторые обоснованные руководства рекомендуют следующие:

Результаты могут помочь выявить пациентов с более высоким риском переломов из-за неоптимального ответа на лечение остеопороза (1 Справочные материалы по диагностике Остеопороз – прогрессирующее метаболическое заболевание кости, при котором происходит снижение ее минерализации (массы костной ткани на единицу объема), сопровождающееся нарушением ее структуры... Прочитайте дополнительные сведения ). Пациенты, у которых, несмотря на лечение, минерализация костной ткани значительно снижена, должны быть обследованы на наличие вторичных причин потери костной массы, плохой абсорбции препаратов (при пероральном приеме бисфосфонатов), а также на соблюдение режима приема препарата (за исключением пациентов, получавших бисфосфонаты внутривенно).

При острой боли в спине, обусловленной компрессионным переломом позвоночника, можно на короткий срок применять ортопедические изделия (корсеты) при необходимости и анальгетики, а при выраженном мышечном спазме – компрессы Тепло Целью лечения боли и воспалений является облегчение передвижения и улучшение координации мышц и суставов. Немедикаментозное лечение включает лечебную физкультуру, тепло, холод, электростимуляцию... Прочитайте дополнительные сведения и массаж Массаж Целью лечения боли и воспалений является облегчение передвижения и улучшение координации мышц и суставов. Немедикаментозное лечение включает лечебную физкультуру, тепло, холод, электростимуляцию... Прочитайте дополнительные сведения . Общеукрепляющие упражнения полезны для пациентов с болями в спине и предшествующим зажившим переломом позвонка. Хроническую боль в спине можно уменьшить с помощью упражнений для укрепления паравертебральных мышц. Важно избегать подъема тяжестей. Время пребывания в постели должно быть минимизировано; необходимо поощрять регулярные и тщательно подобранные физические упражнения.

В некоторых случаях, вертебропластика или кифопластика может использоваться для облегчения сильной боли, вызванной новым патологическим вертебральным переломом, хотя эффективность окончательно не доказана. При вертебропластике в тело позвонка вводят метилметакрилат. При кифопластике, тело позвонка сначала расширяется с помощью воздушной подушки, а потом наполняется метилметакрилатом. Эти процедуры могут уменьшить деформацию позвонка, но не уменьшают и даже могут увеличить риск переломов соседних позвонков. К другим побочным эффектам относятся переломы ребер, истончение цемента, тромбоэмболия легочных артерий или инфаркт миокарда. Дальнейшее изучение определит оправданные для этих процедур показания.