Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Остеомиелит

Авторы:

Steven Schmitt

, MD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University

Проверено/пересмотрено июл 2022
Вид
Ресурсы по теме

Остеомиелит – воспалительное деструктивное заболевание кости, вызываемое бактериями, микобактериями или грибами. К его симптомам относятся боли и болезненность в области пораженной кости, сопровождающиеся общей реакцией (при остром остеомиелите) или без нее (при хроническом остеомиелите). Диагноз основан на данных инструментального исследования и выделении культуры микроорганизмов. Проводят лечение антибиотиками, иногда необходимо оперативное вмешательство.

Этиология остеомиелита

Остеомиелит возникает в следующих случаях:

Экзогенное распространение из прилежащей инфицированной ткани или открытых ран

Экзогенное распространение инфекции от сопредельных зараженных тканей или открытых ран вызывает около 80% случаев остеомиелита и часто имеет полимикробный характер. Staphylococcus aureus Стафилококковые инфекции Стафилококки – грамположительные аэробные микроорганизмы. Staphylococcus aureus наиболее патогенный; как правило, он вызывает инфекции кожи, может вызывать пневмонию, эндокардит и остеомиелит... Прочитайте дополнительные сведения Стафилококковые инфекции (включая метициллин-чувствительные и метициллин-резистентные штаммы) обнаруживают у 50% больных. Другими часто выявляемыми микроорганизмами являются стрептококки, грамотрицательные кишечные микроорганизмы и анаэробы.

Остеомиелит, обусловленный инфицированием окружающих тканей, часто локализуется в области стоп (у больных с сахарным диабетом Инфекция У пациентов с сахарным диабетом многолетний недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро-... Прочитайте дополнительные сведения  Инфекция или заболеваниями периферических сосудов Поражение периферических артерий К облитерирующим заболеваниям артерий нижних конечностей (ОЗАНК) относится атеросклероз, вызывающий ишемию. Забо­левание умеренной степени выраженности может быть бессимптомным или вызвать перемежающуюся... Прочитайте дополнительные сведения Поражение периферических артерий ); в местах открытых переломов, травм или оперативных вмешательств; в костях, прилежащих к пролежням, например тазобедренных и крестцовых; в участках, поврежденных лучевой терапией. Инфекция от придаточных пазух, десен и зубов может распространяться на череп.

Гематогенное распространение остеомиелита

Причиной гематогенного остеомиелита обычно является один микроорганизм. У детей чаще всего обнаруживаются грамположительные бактерии, обычно поражающие метафизы большеберцовой, бедренной или плечевой кости. У взрослых гематогенный остеомиелит, как правило, поражает позвонки. Факторами риска у взрослых являются пожилой возраст, истощение, гемодиализ Гемодиализ При гемодиализе кровь пациента подается в диализатор, содержащий 2 жидкостных компартмента, формируемых последовательно или параллельно соединенными полыми капиллярными волокнами и листками... Прочитайте дополнительные сведения , серповидноклеточная анемия Серповидно-клеточная анемия Серповидноклеточная анемия ( гемоглобинопатия) вызывает хроническую гемолитическую анемию, возникающую почти исключительно у людей африканского происхождения. Она вызвана гомозиготным наследованием... Прочитайте дополнительные сведения Серповидно-клеточная анемия и употребление инъекционных наркотиков. К наиболее распространенным микроорганизмам, вызывающим инфекции, относятся следующие:

Грибки и микобактерии могут вызывать гематогенный остеомиелит, как правило, у пациентов с ослабленным иммунитетом или в местах распространения эндемического гистоплазмоза Гистоплазмоз Гистоплазмоз – заболевание легких, склонное к гематогенной диссеминации, вызываемое Histoplasma capsulatum; оно часто протекает как хроническое и обычно следует за бессимптомной первичной... Прочитайте дополнительные сведения Гистоплазмоз , бластомикоза Бластомикоз Бластомикоз – болезнь легких, вызванная вдыханием спор диморфного гриба Blastomyces dermatitidis. Иногда грибы распространяются гематогенно, вызывая поражение легких. Симптоматика обусловлена... Прочитайте дополнительные сведения Бластомикоз или кокцидиоидомикоза Кокцидиоидомикоз Кокцидиоидомикоз вызывают грибы Coccidioides immitis и C. posadasii. Обычно он возникает в виде острой, доброкачественной, бессимптомной или самостоятельно разрешающейся респираторной... Прочитайте дополнительные сведения Кокцидиоидомикоз . При это м часто поражаются позвонки.

Патофизиология остеомиелита

Остеомиелит приводит к облитерации кровеносных сосудов пораженной области, что обусловливает очаговый некроз кости и локальное распространение инфекции. Инфекция может проникать также через кортикальный слой кости и распространяться поднадкостнично с образованием подкожных абсцессов, которые могут дренироваться спонтанно на поверхность кожи.

При остеомиелите позвоночника может сформироваться паравертебральный или эпидуральный абсцесс.

В случаях недостаточно эффективного лечения острого остеомиелита развивается хронический остеомиелит.

Симптомы и признаки остеомиелита

При остром остеомиелите периферических костей отмечаются снижение массы тела, повышение температуры тела, слабость, локальные отек и эритема, повышение температуры над пораженной областью и болезненность.

Остеомиелит позвоночника обычно является причиной локализованных болей в спине и повышенной чувствительности с паравертебральным мышечным спазмом, который часто прогрессирует и не поддается консервативному лечению. На более поздних стадиях заболевание может привести к компрессии спинного мозга или нервных корешков с радикулопатией и слабостью или онемением конечностей. Повышения температуры тела, как правило, не наблюдается.

При хроническом остеомиелите пациентов длительное время (месяцы и годы) беспокоят периодические боли в костях, сопровождающиеся появлениям свищей с жидким отделяемым.

Диагностика остеомиелита

  • Определение уровня скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка

  • Рентгенография, МРТ, сцинтиграфия

  • Посев кости или содержимого абсцесса

Острый остеомиелит следует предположить у больных с жалобами на локальные боли в периферических костях, повышение температуры тела, недомогание, а также местные, рефрактерные к лечению боли в спине, особенно при наличии факторов риска бактериемии Бактериемия Бактериемия – присутствие бактерий в кровотоке. Может развиться внезапно, при определенных инфекциях тканей, а также при использовании вживлённых мочеполовых или внутривенных катетеров, после... Прочитайте дополнительные сведения .

Хронический остеомиелит необходимо предположить при периодических болях в костях, особенно если имеются факторы риска.

При подозрении на остеомиелит необходимо провести общий анализ крови и определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или уровня С-реактивного белка, а также рентгенографию пораженной кости. Лейкоцитоз и повышение СОЭ и С-реактивного белка подтверждают диагноз остеомиелита. Тем не менее, уровни СОЭ и С-реактивного белка могут быть повышенными при воспалительных состояниях, таких как ревматоидный артрит, или нормальными – при вялотекущей инфекции. Таким образом, результаты этих анализов следует рассматривать в контексте медицинского осмотра и данных сканирования.

Рентгенологическая картина меняется на 2-4 неделе, на ней видны поднятие надкостницы, разрушение костей, опухание мягких тканей, а также – в позвонках – уменьшение высоты тела позвонка или сужение межпозвоночного пространства в смежном инфицированном диске с деструкцией замыкательных пластинок выше и ниже диска.

Если рентгенологические данные сомнительны или наблюдаются острые симптомы, КТ или МРТ являются современным методами визуализации, которым следует отдавать предпочтение, с целью выявления патологий и инфекций прилегающий структур, таких как, паравертебральных или эпидуральных абсцессов или инфекций дугоотросчатых суставов.

В качестве альтернативы можно использовать сцинтиграфию костей с 99mТс. Этот метод помогает выявить изменения намного раньше, чем простая рентгенография, однако не позволяет провести дифференциальную диагностику между инфекцией, переломами и опухолями.

Сцинтиграфия костей с использованием лейкоцитов, меченых 111In, помогает более четко определить инфицированные зоны.

Для выбора эффективной терапии необходима бактериологическая диагностика; материал для посева и оценки чувствительности к антибиотикам может быть получен при пункционной или открытой биопсии кости, аспирации содержимого абсцесса или некрэктомии. Попытки выделения культуры возбудителя из отделяемого свищей не всегда успешны. Биопсия и посев на культурные среды должны предшествовать назначению антибиотиков, если только пациент не находится в состоянии шока или не имеет нейрогенной дисфункции (например, из-за поражения позвоночника и спинного мозга).

Лечение остеомиелита

  • Антибиотики

  • Хирургическое лечение при наличии абсцесса, конституциональных симптомов, угрозы нестабильности позвоночника или большого количества некротизированной кости

Антибиотики

После посева культуры и до получения результатов назначают антибиотики, эффективные как против грамположительных, так и против грамотрицательных микроорганизмов.

При остром гематогенном остеомиелите начальная антибиотикотерапия должна включать пенициллиназорезистентный полусинтетический пенициллин (например, нафциллин или оксациллин – 2 г внутривенно, каждые 4 ч) или ванкомицин по 1 г внутривенно каждые 12 ч (если в данной популяции преобладают метициллин-резистентные золотистые стафлококки (МРЗС), что встречается довольно часто) и цефалоспорины 3-го или 4-го поколения (например, цефтазидим – 2 г внутривенно каждые 8 ч или цефепим 2 г внутривенно каждые 12 ч).

При хроническом остеомиелите, возникающем в результате распространения инфекции с окружающих мягких тканей, особенно у больных диабетом, полагаясь на опыт, лечение проводят с использованием препаратов, эффективных как против грамположительных и грамотрицательных аэробов, так и против анаэробной флоры. Обычно назначают ампициллин/сульбактам по 3 г внутривенно каждые 6 ч или пиперациллин/тазобактам по 3,375 г внутривенно каждые 6 ч. Ванкомицин по 1 г внутривенно каждые 12 ч добавляют в случае, если инфекция протекает тяжело и в данной популяции преобладают МРЗС. Антибиотики вводят парентерально в течение 4–8 недель с учетом результатов соответствующих бакпосевов.

Хирургическое лечение

Если системные признаки заболевания (повышение температуры тела, снижение его массы, недомогание) прогрессируют либо области костной деструкции или некроза тканей увеличиваются, показано хирургическое лечение. Его выполняют также для дренирования паравертебральных либо эпидуральных абсцессов или стабилизации позвоночника (с целью профилактики его повреждения). Для закрытия больших дефектов тканей в результате оперативного вмешательства используют свободную кожную пластику или пластику лоскутом на ножке. Антибиотикотерапию широкого спектра действия следует продолжать в течение > 3 недель после операции. Может понадобиться длительная антибиотикотерапия.

Основные положения

  • Большинство случаев остеомиелита обусловлены распространением инфекции с прилегающих областей или открытыми ранами, при этом инфекция часто бывает полимикробной и/или включает S. aureus.

  • Следует предполагать остеомиелит у больных, предъявляющих жалобы на локальные боли в периферических костях, повышение температуры тела, недомогание, а также местные, резистентные спинальные боли и слабость, особенно при наличии факторов риска недавней бактериемии.

  • Необходимо сделать КТ или МРТ, поскольку при остеомиелите результаты рентгенографии могут быть непоказательными в течение > 2 недель от начала болезни.

  • Первоначальная терапия должна включать антибиотики широкого спектра действия.

  • Чтобы добиться наилучшего эффекта, лечение должно быть основано на результатах посева костной ткани.

Дополнительная информация

Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что THE MANUAL не несет ответственности за контент на этих ресурсах.

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ