Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Анкилозирующий спондилит

Авторы:

Kinanah Yaseen

, MD, Cleveland Clinic

Проверено/пересмотрено ноя 2022
Вид
Ресурсы по теме

Анкилозирующий спондилит является прототипом спондилоартропатии Обзор серонегативных спондилоартропатий (Overview of Seronegative Spondyloarthropathies) Серонегативные спондилоартропатии (серонегативные спондилоартриты) характеризуются рядом общих клинических проявлений (например, болью в спине, развитием увеита, симптоматикой со стороны желудочно-кишечного... Прочитайте дополнительные сведения и представляет собой системное заболевание, характеризующееся воспалением осевого скелета, крупных периферических суставов и пальцев, ночными болями спины, ригидностью спины, выраженным кифозом, аортитом, нарушениями проводимости и передним увеитом. Для подтверждения диагноза требуется выявление сакроилеита с помощью визуализирующих методов исследования. При лечении используют нестероидные противовоспалительные препараты и/или ингибиторы фактора некроза опухолей либо антагонисты интерлейкина-17 (ИЛ-17), а также лечебную физкультуру, позволяющую улучшить подвижность суставов.

Анкилозирующий спондилит встречается в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин, и наиболее часто начинается в возрасте от 20 до 40 лет. У родственников первой линии больных с анкилозирующим спондилитом заболевание встречается в 10–20 раз чаще, чем в общей популяции. Аллель человеческого лейкоцитарного антигена В27 (HLA-B27) присутствует у 90% больных анкилозирующим спондилитом европеоидной расы, но она также имеется и у почти 10% от общей численности населения в зависимости от этнической принадлежности. Риск анкилозирующего спондилита у родственников первой линии, являющихся носителями HLA-B27, составляет 20%. Генетическую предрасположенность подтверждает высокая частота носительства HLA-B27 у представителей европеоидной расы и HLA-B7 у представителей негроидной расы, страдающих данным заболеванием. Тем не менее частота конкордантности у близнецов составляет приблизительно 50%, что предполагает участие факторов внешней среды.

Классификация анкилозирующего спондилита

Большинство пациентов имеют преимущественно поражение позвоночника (так называемый осевой анкилозирующий спондилит). Некоторые из них имеют преимущественно периферическое поражение. Некоторые из пациентов с осевым поражением на обычных рентгеновских снимках не имеют никаких признаков сакроилеита. Таким образом, ряд экспертов классифицирует анкилорующий спондилит следующим образом:

  • Осевой анкилозирующий спондилит: преимущественно поражает осевые отделы скелета и на рентгеновских снимках обнаруживаются признаки, типичные для двустороннего сакроилеита

  • Нерадиографический анкилозирующий спондилит: клинически похож на осевой анкилозирующий спондилит, но без находок на снимках, типичных для сакроилеита

  • Периферийный анкилозирующий спондилит: анкилозирующий спондилит, поражающий преимущественно периферические отделы скелета

Симптомы и признаки анкилозирующего спондилита

Наиболее часто анкилозирующий спондилит начинается с воспалительных болей в спине, однако возможна его манифестация с поражения периферических суставов, особенно у детей и женщин и значительно реже – с острого иридоциклита (ирита, переднего увеита). Другие ранние симптомы заболевания включают уменьшение экскурсий грудной клетки в результате поражения реберно-позвонковых сочленений, иногда небольшое повышение температуры тела, слабость, анорексию, снижение массы тела и анемию.

Боли в спине часто развиваются по ночам, могут иметь различную интенсивность и могут рецидивировать. Возникают утренняя скованность, исчезающая после движений, и спазм паравертебральных мышц. Пытаясь облегчить боль и спазм мышц, больные стремятся согнуться, в результате при отсутствии лечения наиболее часто развивается кифоз. Со временем может развиться тяжелый артрит тазобедренного и плечевого суставов, который обычно имеет плохой прогноз. В поздних стадиях отмечается выраженный кифоз, утрата поясничного лордоза, пациенты постоянно находятся в положении наклона вперед, что нарушает функцию легких и обусловливает неспособность лежать на ровной поверхности. Возможно потенциально деформирующее поражение периферических суставов, иногда диффузным поражением отдельных пальцев (дактилит). Может развиться тендинит ахилловых сухожилий и надколеника.

У трети больных возникают системные проявления анкилозирующего спондилита. Часто развивается рецидивирующий острый передний увеит, который обычно отвечает на местную терапию; иногда он переходит в затяжную стадию и достигает значительной выраженности, провоцируя нарушение зрения. Неврологические признаки иногда являются результатом компрессионного радикулита или ишиаса, перелома позвонков или их подвывихов, а также в результате синдрома конского хвоста. Сердечно-сосудистые проявления включают недостаточность аортального клапана, аортит, стенокардию, перикардит, нарушение проводимости (могут протекать бессимптомно). Одышка, кашель и кровохарканье в редких случаях могут быть следствием нетуберкулезного фиброза или образования полостей в верхней доле легкого; в таких случаях каверны могут вторично заражаться грибами рода Aspergillus. Неспецифический колит был отмечен у 30% пациентов с анкилозирующим спондилитом. Подкожные узелки, как у пациентов с ревматоидным артритом, у пациентов с анкилозирующим спондилитом не развиваются.

Диагностика анкилозирующего спондилита

  • Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника и крестцово-подвздошного сустава

  • Исследование крови (скорости оседания эритроцитов, содержание С-реактивного белка, человеческого лейкоцитарного антигена В27 [HLA-B27] и общий анализ крови) или очевидные клинические критерии (критерии оценки Международного общества по изучению спондилоартрита [Assessment of SpondyloArthritis international Society criteria])

  • МРТ таза и позвоночника у некоторых пациентов

АС следует подозревать у пациентов, особенно молодых мужчин, с ночными болями в спине плюс длительная утренняя скованность, кифозом, снижением экскурсии грудной клетки, тендинитом надколленника или ахилловых сухожилий, передним увеитом неясной этиологии Обзор увеита (Overview of Uveitis) Увеит (определение) - это воспаление увеального тракта: радужки, цилиарного тела и сосудистой оболочки. Тем не менее также часто поражаются сетчатка, жидкость внутри передней камеры и стекловидное... Прочитайте дополнительные сведения Обзор увеита (Overview of Uveitis) . Заболевание также следует заподозрить при наличии родственников первой линии с анкилозирующем спондилитом.

Пациенты должны быть проверены на скорость оседания эритроцитов, уровень С-реактивного белка и общий анализ крови. Определение ревматоидного фактора (РФ) и антинуклеарных антител необходимо только при подозрении на другую патологию. Аллель HLA-B27 присутствует у 90% больных анкилозирующим спондилитом европеоидной расы, но она также имеется и у почти 10% от общей численности населения в зависимости от этнической принадлежности. Лабораторные исследования не позволяют поставить диагноз, но их результаты могут свидетельствовать в пользу данного диагноза или помогают исключить другие заболевания, имеющие сходство с анкилозирующим спондилитом. Если по результатам лабораторных исследований не удается исключить анкилозирующий спондилит, следует провести рентгенографию или МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника или крестцово-подвздошного сустава; наличие признаков сакроилиита подтверждает диагноз.

Некоторые пациенты должны выполнить МРТ таза для обнаружения сакроилеита, который не виден на рентгеновских снимках. У этих пациентов МРТ показывает остит или ранние эрозии.

Хотя для пациентов с анкилозирующим спондилитом существует несколько диагностических признаков, критерии Международного общества по изучению спондилоартрита (ASAS) (1 Справочные материалы по диагностике Анкилозирующий спондилит является прототипом спондилоартропатии и представляет собой системное заболевание, характеризующееся воспалением осевого скелета, крупных периферических суставов и пальцев... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по диагностике , 2 Справочные материалы по диагностике Анкилозирующий спондилит является прототипом спондилоартропатии и представляет собой системное заболевание, характеризующееся воспалением осевого скелета, крупных периферических суставов и пальцев... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по диагностике , 3 Справочные материалы по диагностике Анкилозирующий спондилит является прототипом спондилоартропатии и представляет собой системное заболевание, характеризующееся воспалением осевого скелета, крупных периферических суставов и пальцев... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по диагностике ) используются чаще всего. Они удобны для диагностики у пациентов на ранних стадиях заболевания, особенно у тех, у которых по данным визуализирующего исследования спондилоартрит не обнаружен. Критерии ASAS для осевого спондилоартрита применяются к пациентам, у которых боли в спине продолжались в течение > 3 месяцев и у которых возраст начала заболевания составляет более 45 лет.

Диагностика может быть выполнена с использованием ASAS-критериев по результатам визуализирующих или клинических исследований. Для того чтобы соответствовать критериям визуализации, пациенты должны иметь рентгенологические или полученные путем МРТ доказательства сакроилеита плюс по крайней мере 1 признак спондилоартрита. Для соответствия клиническим критериям пациенты должны иметь HLA-B27 плюс по крайней мере 2 отдельных признака спондилоартрита. Признаки спондилоартрита по шкале ASAS включают в себя следующее:

К признакам, позволяющим дифференцировать воспалительные боли в спине от невоспалительных, относятся следующие: начало заболевания в возрасте 40 лет, постепенное начало, наличие утренней скованности, улучшение после движений, продолжительность заболевания 3 месяцев до обращения за медицинской помощью.

Скорость оседания эритроцитов и концентрация острофазовых белков (в частности, С-реактивного белка) повышаются в активной фазе анкилозирующего спондилита. РФ и антиядерные антитела не определяются. Генетический маркер HLA-B27 является минимально полезным, поскольку положительные и отрицательные прогностические значения низкие.

Наиболее ранние рентгенологические изменения – это псевдорасширения суставной щели, причиной которых являются субхондральные эрозии с последующим склерозом или сужением и в конечном итоге – сращением крестцово-подвздошных суставов. Изменения симметричны. Ранними изменениями в позвоночнике являются квадратизация тел позвонков со склерозом углов (симптомы блестящего угла), пятнистое обызвествление связок, развитие одного или двух синдесмофитов. На поздней стадии позвоночник имеет вид бамбуковой палки с наличием выраженных синдесмофитов и диффузным обызвествлением связок позвоночника, остеопороза; эти изменения развиваются у некоторых пациентов в среднем через 10 лет после начала заболевания.

Типичные для анкилозирующего спондилита изменения могут не визуализироваться при простой рентгенографии в течение многих лет. МРТ показывает изменения раньше, но нет единого мнения по поводу ее роли в рутинной диагностике, учитывая отсутствие проспективных подтвержденных данных в отношении ее диагностической пользы. МРТ таза должна быть сделана тогда, когда высока вероятность спондилоартрита или необходимо исключить другие причины симптомов, проявляющихся у пациента. МРТ показывает ранние воспалительные изменения, на Т2-взвешенных изображениях, отек костного мозга с жировыми изменениями, а также тонкие структурные аномалии. Наконец, не рекомендуется проводить рутинный мониторинг радиографических изменений с помощью серийных рентгеновских снимков позвоночника.

Дифференциальная диагностика анкилозирующего спондилита

Механическая боль в спине: при грыже межпозвоночного диска также могут развиться боли в спине и радикулопатии, напоминающими АС, однако боль в данном случае ограничена только спиной и нервными корешками; начало заболевания более внезапное, отсутствуют системные проявления и изменения лабораторных показателей. При необходимости выполняют КТ или МРТ, чтобы отличить ее от анкилозирующего спондилита. Поражение одного крестцово-подвздошного сустава свидетельствует в пользу другого вида спондилоартропатии или возможно, инфекционной природы. Туберкулезные спондилиты также могут иметь сходство с анкилозирующим спондилитом (см. ТБ костей и суставов Туберкулез костей и суставов Внелегочный туберкулез обычно является следствием гематогенного распространения возбудителя. Иногда инфекция передается непосредственно от смежного органа. Симптоматика меняется в зависимости... Прочитайте дополнительные сведения  Туберкулез костей и суставов ).

Диффузный идиопатический гиперостоз скелета (ДИГС): ДИГС возникает преимущественно у мужчин > 50 лет и может напоминать анкилозирующий спондилит клинически и рентгенологически. У больных изредка могут отмечаться боль в спине, скованность и постепенное ограничение движений позвоночника. Рентгенологические изменения при гиперостозе включают оссификацию спереди от связок позвоночника (кальцификация выглядит так, как будто кто-то залил свечной воск спереди и с правой стороны позвонков), сростание нескольких позвонков (обычно тел 4 позвонков) и обычно начинаются с нижнего грудного отдела позвоночника, в конечном итоге поражая шейный и поясничный его отделы. Часто отмечается субперостальный костный рост по краю тазовых костей и в местах прикрепления сухожилий (например, ахиллова). Передняя связка позвоночника, однако, остается интактной и часто утолщена, крестцово-подвздошные сочленения и мелкие межпозвонковые суставы также не страдают. Дополнительными дифференциально-диагностическими признаками ДИГС являются отсутствие усиления скованности по утрам и нормальная скорость оседания эритроцитов.

Конденсационный остеит подвздошных костей: у молодых повторнородящих женщин без костных эрозий конденсационный остеит подвздошных костей обычно манифестирует как склероз в виде треугольника на подвздошной стороне нижней трети крестцово-подвздошных суставов. Этот рентгенографический признак не требует лечения. В целом, аллель HLA-B27 отсутствует у пациентов с конденсационным остеитом подвздошной кости.

Справочные материалы по диагностике

  • 1. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al: The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 68 Suppl 2:ii1-ii44, 2009. doi:10.1136/ard.2008.104018

  • 2. Sepriano A, Landewé R, van der Heijde D, et al: Predictive validity of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis after follow-up in the ASAS cohort: A final analysis. Ann Rheum Dis 75(6):1034–1042, 2016. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208730

  • 3. Sepriano A, Rubio R, Ramiro S, et al: Performance of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis: A systematic literature review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 76(5):886–890, 2017. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210747

Прогноз при анкилозирующем спондилите

Для анкилозирующего спондилита характерны слабые или умеренно выраженные эпизоды воспаления, сменяющиеся периодами малой активности или полного отсутствия активных проявлений заболевания. При адекватном лечении в большинстве случаев функциональные нарушения минимальны или полностью отсутствуют, больные живут полноценной жизнью. Иногда заболевание прогрессирует и приводит к инвалидизирующим деформациям.

К неблагоприятным прогностическим факторам относятся постоянно высокие скорость оседания эритроцитов и уровень С-реактивного белка, вовлечение тазобедренных суставов, плохой ответ на НПВП, наличие переднего увеита либо болезнь сердца или легких.

Лечение анкилозирующего спондилита

  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

  • Сульфасалазин, метотрексат, антагонисты фактора некроза опухолей (ФНО-альфа) или антагонисты интерлейкина-17 (ИЛ-17) (например, секукинумаб, иксекизумаб)

  • Лечебная физкультура и вспомогательные мероприятия

Целями лечения анкилозирующего спондилита являются уменьшение выраженности боли, повышение подвижности суставов и профилактика поражения органов. Поскольку заболевание может вызывать легочный фиброз, курение недопустимо. (See also 2019 Update of the American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis.)

НПВП Неопиоидные анальгетики Неопиоидные и опиоидные анальгетики являются основными препаратами, применяемыми для лечения боли. Антидепрессанты, противосудорожные средства и иные препараты, влияющие на центральную нервную... Прочитайте дополнительные сведения уменьшают боль и подавляют воспаление суставов и мышечный спазм, тем самым повышая объем движений, облегчая выполнение физических упражнений и предотвращая развитие контрактур. При анкилозирующем спондилите эффективны большинство НПВП, и выбор препарата определяется его переносимостью и токсичностью. Суточная доза должна быть минимальной, в активной фазе заболевания может быть использована максимальная доза. Отмену препарата проводят постепенно и после того, как на протяжении нескольких месяцев будут подавлены все суставные и системные проявления заболевания.

Сульфасалазин помогает снизить проявления в периферических суставах и лабораторные маркеры воспаления у некоторых пациентов. Стартовая доза должна составлять 500 мг/день, увеличиваясь на 500 мг/день с интервалом в 1 неделю до 1-1,5 г 2 раза в день. Так как возможно возникновение острой нейтропении, содержание клеток должно контролироваться в начале терапии или при повышении дозы препарата. Симптомы, характерные для периферических суставов, могут также уменьшаться при назначении метотрексата, но симптомы, связанные с позвоночником, обычно не исчезают. Клинические исследования показали противоречивые результаты относительно эффективности этих препаратов.

Антагонисты ФНО-альфа (например, этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб, голимумаб) часто поразительно эффективны для лечения воспалительных болей в спине. Для лечения анкилозирующего спондилита у пациентов с рецидивирующим увеитом адалимумаб или инфликсимаб предпочтительнее этанерцепта. Для пациентов, не принимающих антагонисты ФНО-альфа, переход на антагонист IL-17 предпочтительнее, чем переход на другой антагонист ФНО-альфа.

Секукинумаб, антагонист ИЛ-17, также эффективен в уменьшении воспаления и снижении проявления суставных симптомов. Секукинумаб применяется в дозировке 150 мг подкожно в 0, 1, 2, 3 и 4 недели, а затем – каждые 4 недели. Без нагрузочной (еженедельной) дозы секукинумаб вводится по 150 мг подкожно каждые 4 недели. Побочные эффекты включают крапивницу инфекции верхних дыхательных путей, грибковые инфекции, связанные с Candida, диарею, опоясывающий лишай и усугубляющиеся симптомы воспалительных заболеваний кишечника.

Иксекизумаб, другой ингибитор ИЛ-17, может назначаться при активном анкилозирующем спондилоартрите в виде инъекций по 80 мг/мл для взрослых пациентов каждые 4 недели после нагрузочной дозы 160 мг (две инъекции по 80 мг) на 0-й неделе, а затем по 80 мг на 2-й, 4-й, 6-й, 8-й, 10-й и 12-й неделе. Он может применяться в качестве монотерапии или в комбинации со стандартными БПРП или НПВП.

Прекращение приема биопрепаратов не рекомендуется по причине возможного рецидива симптомов.

Системные глюкокортикоиды, иммунодепрессанты и большинство базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) не показали высокой эффективности при аксиальном спондилоартрите и не рекомендуются к применению.

Для сохранения осанки и подвижности суставов крайне необходимы ежедневные физические упражнения и другие поддерживающие процедуры, например, постуральные тренировки, лечебная физкультура. Они позволяют укрепить те группы мышц, которые оказывают противодействие потенциальным деформациям (т.е., тренировать мышцы-разгибатели, а не сгибатели). Рекомендуется чтение лежа, в положении на животе с опорой на локти или подушки, что способствует разгибанию спины, помогает сохранить ее подвижность. Поскольку экскурсии грудной клетки ограничены, что ведет к нарушению функции легких, курение, которое также нарушает функцию легких, категорически недопустимо.

Эффективным является внутрисуставное введение депо-форм глюкокортикоидов, особенно когда один или два сустава поражены в большей степени, чем другие, что затрудняет выполнение упражнений и реабилитацию. Они также могут оказывать помощь при неэффективности системных препаратов. Инъекции кортикостероидов, направляемые с помощью визуализации, в крестцово-подвздошные суставы могут в некоторых случаях облегчить течение тяжелого сакроилеита.

При тяжелом артрите тазобедренного сустава выполняют его эндопротезирование.

Основные положения

  • Анкилозирующий спондилит является системным заболеванием, которое поражает аксиальный скелет и периферические суставы и может привести к конституциональным симптомам, проявлениям со стороны сердца и переднему увеиту.

  • Начальные проявления, как правило, представляют собой воспалительную боль в спине и скованность, иногда вместе с симптомами, характерными для периферических суставов, и/или передним увеитом.

  • Диагноз основан на результатах визуализационных исследований пояснично-крестцового отдела позвоночника, крестцово-подвздошного сочленения, МРТ таза, анализах крови (скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка, общего анализа крови) и/или выраженных клинических критериях.

  • Использование нестероидных противовоспалительных препаратов помогает уменьшить выраженность симптомов и улучшить функцию суставов.

  • Использование сульфасалазина, метотрексата, антагонистов фактора некроза опухолей (ФНО-альфа) или антагонистов интерлейкина-17 (ИЛ-17) облегчает суставные проявления.

Дополнительная информация

Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ