Анкилозирующий спондилит является прототипом спондилоартропатии и представляет собой системное заболевание, характеризующееся воспалением осевого скелета, крупных периферических суставов и пальцев, ночными болями спины, ригидностью спины, выраженным кифозом, аортитом, нарушениями проводимости и передним увеитом. Для подтверждения диагноза требуется выявление сакроилеита с помощью визуализирующих методов исследования. При лечении используют нестероидные противовоспалительные препараты и/или ингибиторы фактора некроза опухолей либо антагонисты интерлейкина-17 (ИЛ-17), а также лечебную физкультуру, позволяющую улучшить подвижность суставов.
Анкилозирующий спондилит встречается в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин, и наиболее часто начинается в возрасте от 20 до 40 лет. У родственников первой линии больных с анкилозирующим спондилитом заболевание встречается в 10–20 раз чаще, чем в общей популяции. Аллель человеческого лейкоцитарного антигена В27 (HLA-B27) присутствует у 90% больных анкилозирующим спондилитом европеоидной расы, но она также имеется и у почти 10% от общей численности населения в зависимости от этнической принадлежности. Риск анкилозирующего спондилита у родственников первой линии, являющихся носителями HLA-B27, составляет 20%. Генетическую предрасположенность подтверждает высокая частота носительства HLA-B27 у представителей европеоидной расы и HLA-B7 у представителей негроидной расы, страдающих данным заболеванием. Тем не менее частота конкордантности у близнецов составляет приблизительно 50%, что предполагает участие факторов внешней среды.
Классификация анкилозирующего спондилита
Большинство пациентов имеют преимущественно поражение позвоночника (так называемый осевой анкилозирующий спондилит). Некоторые из них имеют преимущественно периферическое поражение. Некоторые из пациентов с осевым поражением на обычных рентгеновских снимках не имеют никаких признаков сакроилеита. Таким образом, ряд экспертов классифицирует анкилорующий спондилит следующим образом:
Осевой анкилозирующий спондилит: преимущественно поражает осевые отделы скелета и на рентгеновских снимках обнаруживаются признаки, типичные для двустороннего сакроилеита
Нерадиографический анкилозирующий спондилит: клинически похож на осевой анкилозирующий спондилит, но без находок на снимках, типичных для сакроилеита
Периферийный анкилозирующий спондилит: анкилозирующий спондилит, поражающий преимущественно периферические отделы скелета
Симптомы и признаки анкилозирующего спондилита
Наиболее часто анкилозирующий спондилит начинается с воспалительных болей в спине, однако возможна его манифестация с поражения периферических суставов, особенно у детей и женщин и значительно реже – с острого иридоциклита (ирита, переднего увеита). Другие ранние симптомы заболевания включают уменьшение экскурсий грудной клетки в результате поражения реберно-позвонковых сочленений, иногда небольшое повышение температуры тела, слабость, анорексию, снижение массы тела и анемию.
ST. BARTHOLOMEW'S HOSPITAL, LONDON/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Боли в спине часто развиваются по ночам, могут иметь различную интенсивность и могут рецидивировать. Возникают утренняя скованность, исчезающая после движений, и спазм паравертебральных мышц. Пытаясь облегчить боль и спазм мышц, больные стремятся согнуться, в результате при отсутствии лечения наиболее часто развивается кифоз. Со временем может развиться тяжелый артрит тазобедренного и плечевого суставов, который обычно имеет плохой прогноз. В поздних стадиях отмечается выраженный кифоз, утрата поясничного лордоза, пациенты постоянно находятся в положении наклона вперед, что нарушает функцию легких и обусловливает неспособность лежать на ровной поверхности. Возможно потенциально деформирующее поражение периферических суставов, иногда диффузным поражением отдельных пальцев (дактилит). Может развиться тендинит ахилловых сухожилий и надколеника.
У трети больных возникают системные проявления анкилозирующего спондилита. Часто развивается рецидивирующий острый передний увеит, который обычно отвечает на местную терапию; иногда он переходит в затяжную стадию и достигает значительной выраженности, провоцируя нарушение зрения. Неврологические признаки иногда являются результатом компрессионного радикулита или ишиаса, перелома позвонков или их подвывихов, а также в результате синдрома конского хвоста. Сердечно-сосудистые проявления включают недостаточность аортального клапана, аортит, стенокардию, перикардит, нарушение проводимости (могут протекать бессимптомно). Одышка, кашель и кровохарканье в редких случаях могут быть следствием нетуберкулезного фиброза или образования полостей в верхней доле легкого; в таких случаях каверны могут вторично заражаться грибами рода Aspergillus. Неспецифический колит был отмечен у 30% пациентов с анкилозирующим спондилитом. Подкожные узелки, как у пациентов с ревматоидным артритом, у пациентов с анкилозирующим спондилитом не развиваются.
Диагностика анкилозирующего спондилита
Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника и крестцово-подвздошного сустава
Исследование крови (скорости оседания эритроцитов, содержание С-реактивного белка, человеческого лейкоцитарного антигена В27 [HLA-B27] и общий анализ крови) или очевидные клинические критерии (критерии оценки Международного общества по изучению спондилоартрита [Assessment of SpondyloArthritis international Society criteria])
МРТ таза и позвоночника у некоторых пациентов
АС следует подозревать у пациентов, особенно молодых мужчин, с ночными болями в спине плюс длительная утренняя скованность, кифозом, снижением экскурсии грудной клетки, тендинитом надколленника или ахилловых сухожилий, передним увеитом неясной этиологии. Заболевание также следует заподозрить при наличии родственников первой линии с анкилозирующем спондилитом.
ST. BARTHOLOMEW'S HOSPITAL, LONDON/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Пациенты должны быть проверены на скорость оседания эритроцитов, уровень С-реактивного белка и общий анализ крови. Определение ревматоидного фактора (РФ) и антинуклеарных антител необходимо только при подозрении на другую патологию. Аллель HLA-B27 присутствует у 90% больных анкилозирующим спондилитом европеоидной расы, но она также имеется и у почти 10% от общей численности населения в зависимости от этнической принадлежности. Лабораторные исследования не позволяют поставить диагноз, но их результаты могут свидетельствовать в пользу данного диагноза или помогают исключить другие заболевания, имеющие сходство с анкилозирующим спондилитом. Если по результатам лабораторных исследований не удается исключить анкилозирующий спондилит, следует провести рентгенографию или МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника или крестцово-подвздошного сустава; наличие признаков сакроилиита подтверждает диагноз.
Некоторые пациенты должны выполнить МРТ таза для обнаружения сакроилеита, который не виден на рентгеновских снимках. У этих пациентов МРТ показывает остит или ранние эрозии.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Хотя для пациентов с анкилозирующим спондилитом существует несколько диагностических признаков, критерии Международного общества по изучению спондилоартрита (ASAS) (1, 2, 3) используются чаще всего. Они удобны для диагностики у пациентов на ранних стадиях заболевания, особенно у тех, у которых по данным визуализирующего исследования спондилоартрит не обнаружен. Критерии ASAS для осевого спондилоартрита применяются к пациентам, у которых боли в спине продолжались в течение > 3 месяцев и у которых возраст начала заболевания составляет более 45 лет.
Диагностика может быть выполнена с использованием ASAS-критериев по результатам визуализирующих или клинических исследований. Для того чтобы соответствовать критериям визуализации, пациенты должны иметь рентгенологические или полученные путем МРТ доказательства сакроилеита плюс по крайней мере 1 признак спондилоартрита. Для соответствия клиническим критериям пациенты должны иметь HLA-B27 плюс по крайней мере 2 отдельных признака спондилоартрита. Признаки спондилоартрита по шкале ASAS включают в себя следующее:
дактилит
энтезит пяточной кости
Спондилоартрит в семейном анамнезе
Наличие воспалительных болей в спине в анамнезе
Артрит
Наличие HLA-B27
Повышенный уровень С-реактивного белка
Хороший ответ на нестероидные противовоспалительные препараты
К признакам, позволяющим дифференцировать воспалительные боли в спине от невоспалительных, относятся следующие: начало заболевания в возрасте ≤ 40 лет, постепенное начало, наличие утренней скованности, улучшение после движений, продолжительность заболевания ≥ 3 месяцев до обращения за медицинской помощью.
Скорость оседания эритроцитов и концентрация острофазовых белков (в частности, С-реактивного белка) повышаются в активной фазе анкилозирующего спондилита. РФ и антиядерные антитела не определяются. Генетический маркер HLA-B27 является минимально полезным, поскольку положительные и отрицательные прогностические значения низкие.
Наиболее ранние рентгенологические изменения – это псевдорасширения суставной щели, причиной которых являются субхондральные эрозии с последующим склерозом или сужением и в конечном итоге – сращением крестцово-подвздошных суставов. Изменения симметричны. Ранними изменениями в позвоночнике являются квадратизация тел позвонков со склерозом углов (симптомы блестящего угла), пятнистое обызвествление связок, развитие одного или двух синдесмофитов. На поздней стадии позвоночник имеет вид бамбуковой палки с наличием выраженных синдесмофитов и диффузным обызвествлением связок позвоночника, остеопороза; эти изменения развиваются у некоторых пациентов в среднем через 10 лет после начала заболевания.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher. From Asim Khan M: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Типичные для анкилозирующего спондилита изменения могут не визуализироваться при простой рентгенографии в течение многих лет. МРТ показывает изменения раньше, но нет единого мнения по поводу ее роли в рутинной диагностике, учитывая отсутствие проспективных подтвержденных данных в отношении ее диагностической пользы. МРТ таза должна быть сделана тогда, когда высока вероятность спондилоартрита или необходимо исключить другие причины симптомов, проявляющихся у пациента. МРТ показывает ранние воспалительные изменения, на Т2-взвешенных изображениях, отек костного мозга с жировыми изменениями, а также тонкие структурные аномалии. Наконец, не рекомендуется проводить рутинный мониторинг радиографических изменений с помощью серийных рентгеновских снимков позвоночника.
Дифференциальная диагностика анкилозирующего спондилита
Механическая боль в спине: при грыже межпозвоночного диска также могут развиться боли в спине и радикулопатии, напоминающими АС, однако боль в данном случае ограничена только спиной и нервными корешками; начало заболевания более внезапное, отсутствуют системные проявления и изменения лабораторных показателей. При необходимости выполняют КТ или МРТ, чтобы отличить ее от анкилозирующего спондилита. Поражение одного крестцово-подвздошного сустава свидетельствует в пользу другого вида спондилоартропатии или возможно, инфекционной природы. Туберкулезные спондилиты также могут иметь сходство с анкилозирующим спондилитом (см. ТБ костей и суставов).
Изображение предоставлено Roy Altman, MD.
Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Диффузный идиопатический гиперостоз скелета (ДИГС): ДИГС возникает преимущественно у мужчин > 50 лет и может напоминать анкилозирующий спондилит клинически и рентгенологически. У больных изредка могут отмечаться боль в спине, скованность и постепенное ограничение движений позвоночника. Рентгенологические изменения при гиперостозе включают оссификацию спереди от связок позвоночника (кальцификация выглядит так, как будто кто-то залил свечной воск спереди и с правой стороны позвонков), сростание нескольких позвонков (обычно тел 4 позвонков) и обычно начинаются с нижнего грудного отдела позвоночника, в конечном итоге поражая шейный и поясничный его отделы. Часто отмечается субперостальный костный рост по краю тазовых костей и в местах прикрепления сухожилий (например, ахиллова). Передняя связка позвоночника, однако, остается интактной и часто утолщена, крестцово-подвздошные сочленения и мелкие межпозвонковые суставы также не страдают. Дополнительными дифференциально-диагностическими признаками ДИГС являются отсутствие усиления скованности по утрам и нормальная скорость оседания эритроцитов.
Конденсационный остеит подвздошных костей: у молодых повторнородящих женщин без костных эрозий конденсационный остеит подвздошных костей обычно манифестирует как склероз в виде треугольника на подвздошной стороне нижней трети крестцово-подвздошных суставов. Этот рентгенографический признак не требует лечения. В целом, аллель HLA-B27 отсутствует у пациентов с конденсационным остеитом подвздошной кости.
Справочные материалы по диагностике
1. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al: The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 68 Suppl 2:ii1-ii44, 2009. doi:10.1136/ard.2008.104018
2. Sepriano A, Landewé R, van der Heijde D, et al: Predictive validity of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis after follow-up in the ASAS cohort: A final analysis. Ann Rheum Dis 75(6):1034–1042, 2016. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208730
3. Sepriano A, Rubio R, Ramiro S, et al: Performance of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis: A systematic literature review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 76(5):886–890, 2017. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210747
Прогноз при анкилозирующем спондилите
Для анкилозирующего спондилита характерны слабые или умеренно выраженные эпизоды воспаления, сменяющиеся периодами малой активности или полного отсутствия активных проявлений заболевания. При адекватном лечении в большинстве случаев функциональные нарушения минимальны или полностью отсутствуют, больные живут полноценной жизнью. Иногда заболевание прогрессирует и приводит к инвалидизирующим деформациям.
К неблагоприятным прогностическим факторам относятся постоянно высокие скорость оседания эритроцитов и уровень С-реактивного белка, вовлечение тазобедренных суставов, плохой ответ на НПВП, наличие переднего увеита либо болезнь сердца или легких.
Лечение анкилозирующего спондилита
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Сульфасалазин, метотрексат, антагонисты фактора некроза опухолей (ФНО-альфа) или антагонисты интерлейкина-17 (ИЛ-17) (например, секукинумаб, иксекизумаб)
Лечебная физкультура и вспомогательные мероприятия
Целями лечения анкилозирующего спондилита являются уменьшение выраженности боли, повышение подвижности суставов и профилактика поражения органов. Поскольку заболевание может вызывать легочный фиброз, курение недопустимо. (See also 2019 Update of the American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis.)
НПВП уменьшают боль и подавляют воспаление суставов и мышечный спазм, тем самым повышая объем движений, облегчая выполнение физических упражнений и предотвращая развитие контрактур. При анкилозирующем спондилите эффективны большинство НПВП, и выбор препарата определяется его переносимостью и токсичностью. Суточная доза должна быть минимальной, в активной фазе заболевания может быть использована максимальная доза. Отмену препарата проводят постепенно и после того, как на протяжении нескольких месяцев будут подавлены все суставные и системные проявления заболевания.
Сульфасалазин помогает снизить проявления в периферических суставах и лабораторные маркеры воспаления у некоторых пациентов. Стартовая доза должна составлять 500 мг/день, увеличиваясь на 500 мг/день с интервалом в 1 неделю до 1-1,5 г 2 раза в день. Так как возможно возникновение острой нейтропении, содержание клеток должно контролироваться в начале терапии или при повышении дозы препарата. Симптомы, характерные для периферических суставов, могут также уменьшаться при назначении метотрексата, но симптомы, связанные с позвоночником, обычно не исчезают. Клинические исследования показали противоречивые результаты относительно эффективности этих препаратов.
Антагонисты ФНО-альфа (например, этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб, голимумаб) часто поразительно эффективны для лечения воспалительных болей в спине. Для лечения анкилозирующего спондилита у пациентов с рецидивирующим увеитом адалимумаб или инфликсимаб предпочтительнее этанерцепта. Для пациентов, не принимающих антагонисты ФНО-альфа, переход на антагонист IL-17 предпочтительнее, чем переход на другой антагонист ФНО-альфа.
Секукинумаб, антагонист ИЛ-17, также эффективен в уменьшении воспаления и снижении проявления суставных симптомов. Секукинумаб применяется в дозировке 150 мг подкожно в 0, 1, 2, 3 и 4 недели, а затем – каждые 4 недели. Без нагрузочной (еженедельной) дозы секукинумаб вводится по 150 мг подкожно каждые 4 недели. Побочные эффекты включают крапивницу инфекции верхних дыхательных путей, грибковые инфекции, связанные с Candida, диарею, опоясывающий лишай и усугубляющиеся симптомы воспалительных заболеваний кишечника.
Иксекизумаб, другой ингибитор ИЛ-17, может назначаться при активном анкилозирующем спондилоартрите в виде инъекций по 80 мг/мл для взрослых пациентов каждые 4 недели после нагрузочной дозы 160 мг (две инъекции по 80 мг) на 0-й неделе, а затем по 80 мг на 2-й, 4-й, 6-й, 8-й, 10-й и 12-й неделе. Он может применяться в качестве монотерапии или в комбинации со стандартными БПРП или НПВП.
Прекращение приема биопрепаратов не рекомендуется по причине возможного рецидива симптомов.
Системные глюкокортикоиды, иммунодепрессанты и большинство базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) не показали высокой эффективности при аксиальном спондилоартрите и не рекомендуются к применению.
Для сохранения осанки и подвижности суставов крайне необходимы ежедневные физические упражнения и другие поддерживающие процедуры, например, постуральные тренировки, лечебная физкультура. Они позволяют укрепить те группы мышц, которые оказывают противодействие потенциальным деформациям (т.е., тренировать мышцы-разгибатели, а не сгибатели). Рекомендуется чтение лежа, в положении на животе с опорой на локти или подушки, что способствует разгибанию спины, помогает сохранить ее подвижность. Поскольку экскурсии грудной клетки ограничены, что ведет к нарушению функции легких, курение, которое также нарушает функцию легких, категорически недопустимо.
Эффективным является внутрисуставное введение депо-форм глюкокортикоидов, особенно когда один или два сустава поражены в большей степени, чем другие, что затрудняет выполнение упражнений и реабилитацию. Они также могут оказывать помощь при неэффективности системных препаратов. Инъекции кортикостероидов, направляемые с помощью визуализации, в крестцово-подвздошные суставы могут в некоторых случаях облегчить течение тяжелого сакроилеита.
При острых увеитах используют локальное введение глюкокортикоидов и мидриатиков.
При тяжелом артрите тазобедренного сустава выполняют его эндопротезирование.
Основные положения
Анкилозирующий спондилит является системным заболеванием, которое поражает аксиальный скелет и периферические суставы и может привести к конституциональным симптомам, проявлениям со стороны сердца и переднему увеиту.
Начальные проявления, как правило, представляют собой воспалительную боль в спине и скованность, иногда вместе с симптомами, характерными для периферических суставов, и/или передним увеитом.
Диагноз основан на результатах визуализационных исследований пояснично-крестцового отдела позвоночника, крестцово-подвздошного сочленения, МРТ таза, анализах крови (скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка, общего анализа крови) и/или выраженных клинических критериях.
Использование нестероидных противовоспалительных препаратов помогает уменьшить выраженность симптомов и улучшить функцию суставов.
Использование сульфасалазина, метотрексата, антагонистов фактора некроза опухолей (ФНО-альфа) или антагонистов интерлейкина-17 (ИЛ-17) облегчает суставные проявления.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
