Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА)

(Синдром Черджа-Стросс)

Авторы:

Alexandra Villa-Forte

, MD, MPH, Cleveland Clinic

Последнее изменение содержания мар 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом представляет собой системный некротизирующий васкулит малых и средних сосудов с развитием экстраваскулярных гранулем, эозинофилии и эозинофильной инфильтрации тканей. Он возникает при астме, начавшейся у взрослых, у пациентов с аллергическим ринитом, назальным полипозом или их сочетанием. Диагноз может быть подтвержден по результатам биопсии. Лечение проводят в основном глюкокортикоидами, в тяжелых случаях в комбинации с иммунодепрессантами.

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА) проявляется примерно у 3 человек на 1 миллион. Средний возраст для начала болезни 48 лет.

ЭГПА характеризуется наличием экстраваскулярных некротизирующих гранулем (обычно с большим количеством эозинофилов), эозинофилией и эозинофильной инфильтрацией тканей. Однако эти проявления не всегда сочетаются. Васкулит обычно поражает малые и средние артерии. В заболевание может быть вовлечен любой орган, но чаще всего поражаются легкие, кожа, синусы, кардиоваскулярная система, почки, периферическая нервная система, ЦНС, суставы и желудочно-кишечный тракт. Иногда легочный капиллярит может приводить к альвеолярному кровотечению.

Этиология

Причина эозинофильного гранулематоза с полиангиитом неизвестна. Развитие может быть опосредовано аллергическим механизмом с прямым повреждением тканей эозинофилами и продуктами деградации нейтрофилов. Активация Т-лимфоцитов, вероятно, способствует поддержанию эозинофильного воспаления. Синдром возникает у пациентов с астмой, начавшейся у взрослых, аллергическим ринитом, назальным полипозом или сочетанием этих признаков. Примерно в 40% случаев присутствуют антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА).

Клинические проявления

Синдром имеет 3 фазы, которые могут перекрываться:

  • 1-я – продромальная – фаза может персистировать в течение нескольких лет. Отмечается аллергический ринит, назальный полипоз, астма или их комбинация.

  • 2-я фаза – характерно повышение числа эозинофилов в крови, эозинофильная инфильтрация тканей. Клиническая симптоматика может напоминать синдром Леффлера, включая хроническую эозинофильную пневмонию и эозинофильный гастроэнтерит.

  • 3-я фаза развивается потенциально угрожающий жизни васкулит. Для этой фазы характерны системные проявления (например, лихорадочное состояние, недомогание, снижение массы тела, утомляемость).

Фазы не обязательно следуют одна за другой в этом порядке, временные интервалы между ними значительно варьируют.

Могут быть поражены различные органы и системы

  • Дыхательная система: астма, часто с началом у взрослого человека, обычно проявляется в тяжелой форме и является зависимой от кортикостероидов. Часто встречается синусит, но не инвазивный и без тяжелого некротизирующего воспаления. У пациентов может присутствовать одышка. Также наблюдаются кашель и кровохарканье вследствие альвеолярного кровотечения. Часто встречаются транзиторные пятнистые легочные инфильтраты.

  • Неврология: широко распространены неврологические проявления заболевания. Множественная мононевропатия (множественный мононеврит) наблюдается у до трех четвертей пациентов. Вовлечение ЦНС в заболевание наблюдается редко, но в таких случаях развивается гемипарез, нарушение сознания, припадки и кома с поражением или без поражения черепномозговых нервов или с признаками инсульта.

  • Кожа: примерно у половины пациентов наблюдаются поражения кожи. Узлы и папулы появляются на разгибательных поверхностях конечностей. Они вызваны экстраваскулярными гранулематозными поражениями с центральным некрозом. Может развиться пурпура или эритематозные папулы вследствие лейкоцитокластического васкулита с выраженной эозинофильной инфильтрацией или без нее.

  • Скелетно-мышечная система: Артралгии, миалгии или даже артрит, обычно во время васкулитной фазы.

  • Сердечная система: поражение сердца (основная причина смертности) включает в себя сердечную недостаточность вследствие миокардита и эндомиокардиального фиброза, васкулит коронарных артерий (возможно с инфарктом миокарда), заболевания клапанов и перикардит. Преобладающим гистологическим проявлением является эозинофильный миокардит.

  • Желудочно-кишечный тракт:у трети пациентов могут отмечаться признаки поражения желудочно-кишечного тракта (например, боли в животе, диарея, кровотечение, бескаменный холецистит), обусловленные эозинофильным гастроэнтеритом или ишемией брыжейки в связи с васкулитом.

  • Почки: почки поражаются менее часто, чем при других васкулитных заболеваниях, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами. Эозинофильное или гранулематозное воспаление почек встречается редко. Обычно возникает пауцииммунный (с малым количеством иммунных комплексов) очаговый сегментарный некротизирующий гломерулонефрит с формированием полулуний.

Поражение почек, сердца или нервной системы является плохим прогностическим признаком.

Диагностика

  • Клинические критерии

  • Рутинные лабораторные тесты

  • Эхокардиография

  • Биопсия

Согласно рекомендациям, принятым в 2012 году на консенсусной конференции в Чапел Хилл (1), эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА) определяется как эозинофильный воспалительный некротический гранулематоз с вовлечением дыхательных путей и некротическим васкулитом мелких и средних сосудов в сочетании с астмой и эозинофилией. Criteria for classification from the American College of Rheumatology consist of the following:

  • Астма

  • Эозинофилия > 10% в периферической крови

  • Синусит

  • Легочные инфильтраты, иногда транзиторные

  • Гистологические признаки васкулита с экстраваскулярными эозинофилами

  • Множественная мононейропатия или полинейропатия

Если присутствуют 4 и более критерия, чувствительность составляет 85%, а специфичность – 99,7%.

Лабораторное исследование помогает подтвердить диагноз, уточнить выраженность органной патологии и дифференцировать ЭГПА от других эозинофильных заболеваний: например, паразитарных инфекций, побочных реакций лекарственных препаратов, острой эозинофильной пневмонии и хронической эозинофильной пневмонии, аллергического бронхопульмонального аспергиллеза и гиперэозинофильного синдрома. Диагноз ЭГПА можно предположить по клиническим признакам и результатам рутинных лабораторных тестов, но обычно его следует подтвердить результатами биопсии легкого или другой пораженной ткани.

Выполняют исследование крови и рентгенографию органов грудной клетки, но их результаты не позволяют установить диагноз. Проводят общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы для выявления эозинофилии, которая у некоторых пациентов может также быть маркером активности заболевания. Периодически определяют содержание IgЕ, С-реактивного белка и СОЭ для оценки воспалительной активности. Для обнаружения болезни почек и контроля ее тяжести проводят анализ мочи и уровня креатинина. Также измеряют уровни электролитов.

Серологическое исследование выявляет антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) примерно у 40% пациентов; при наличии АНЦА проводят иммуноферментное исследование (ELISA) для выявления специфических антител. Наиболее характерным результатом считается выявление перинуклеарных АНЦА (пАНЦА) с антителами к миелопероксидазе, но тест на АНЦА не является специфичным или чувствительным для ЭГПА.

Несмотря на то, что эозинофилия, выявление IgE, АНЦА, измерение СОЭ и уровня С-реактивного белка успешно используются в качестве маркеров активности заболевания, предсказать дальнейшие обострения заболевания можно только с существенными ограничениями.

При рентгенографии грудной клетки часто выявляют транзиторные пятнистые легочные инфильтраты.

Двухмерная эхокардиограмма сердца должна проводиться у всех пациентов в начале исследования; ее повторяют через некоторое время, если развиваются симптомы и/или признаки сердечной недостаточности.

По возможности следует выполнить биопсию наиболее доступной пораженной ткани.

Справочные материалы по диагностике

  • 1. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al: 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 65(1):1-11, 2013. doi: 10.1002/art.37715.

Лечение

  • Кортикостероиды

Основой лечения эозинофильного гранулематоза с полиангиитом (ЭГПА) является системная терапия кортикостероидами. Однако монотерапия кортикостероидами часто не поддерживает ремиссию, даже при отсутствии неблагоприятных прогностических факторов. В зависимости от тяжести и типа поражения органов, к курсу терапии могут добавлять другие иммуносупрессанты (например, циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн) на основании тех же общих критериев, что и при терапии гранулематоза с полиангиитом или микроскопическиого полиангиита. В ретроспективном исследовании 41 пациента с ЭГПА, принимавших ритуксимаб, 49% находились в состоянии ремиссии 12 месяцев и ритуксимаб снизил их потребность в кортикостероидах. Это положительные результаты в сравнении с другими методами лечения.

Основные положения

  • Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом является редко встречающимся васкулитом сосудов малого и среднего диаметра.

  • Фазы заболевания включают симптомы со стороны верхних дыхательных путей с хрипами, эозинофильную пневмонию, гастроэнтерит и опасный для жизни васкулит.

  • Можно наблюдать как наличие, так и отсутствие четкой последовательности возникновения фаз, или их совмещение.

  • Может возникать поражение почек, сердца или нервной системы, что определяет неблагоприятный прогноз.

  • Заболевание диагностируют на основе клинических критериев, общеклинических лабораторных исследований, в некоторых случаях - биопсии.

  • Всем пациентам необходимо сделать двухмерную эхокардиограмму.

  • Лечение проводится с использованием кортикостероидов и иногда других иммуносупрессантов в зависимости от тяжести заболевания на основании тех же критериев, что и при терапии гранулематоза с полиангиитом или микроскопическиого полиангиита.

  • Рассматривается лечение ритуксимабом по причине высокой скорости ответной реакции и снижения потребности в кортикостероидах при этом.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Проверьте свои знания

Стеноз поясничного отдела позвоночника
Что из перечисленного ниже является одной из самых распространенных причин приобретенного стеноза поясничного отдела позвоночника (СПОП)?
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ