Ревматическая полимиалгия представляет собой синдром, тесно связанный с гигантоклеточным артериитом (темпоральным артериитом). Он возникает у взрослых старше 55 лет. Характерны интенсивные боли и скованность в проксимальных мышцах без мышечной слабости и атрофии, а также неспецифичные общие проявления. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и содержание С-реактивного белка обычно повышенны. Диагноз ставится на основе клинических данных. Эффективно лечение малыми дозами глюкокортикоидов. Явно выраженный и быстрый ответ на низкую или умеренную дозы преднизолона или метилпреднизолона является подтверждением диагноза.
(См. также Обзор васкулита (Overview of Vasculitis)).
Ревматическая полимиалгия развивается у взрослых > 55 лет, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.
Поскольку ревматическая полимиалгия тесно ассоциирована с гигантоклеточным артериитом, в некоторых руководствах эти два заболевания рассматриваются как разные аспекты одного процесса. Ревматическая полимиалгия встречается чаще. У некоторых больных с ревматической полимиалгией развивается гигантоклеточный артериит, но у 40–60% больных с гигантоклеточным артериитом диагностируют ревматическую полимиалгию. Она может развиться до, после или одновременно с гигантоклеточным артериитом.
Этиология и патогенез ревматической полимиалгии неизвестны. Ультразвуковые и МРТ-симптомы вероятно являются результатом слабовыраженного аксиального синовита и бурсита.
Симптомы и признаки ревматической полимиалгии
Ревматическая полимиалгия характеризуется двусторонними проксимальными ноющими болями в мышцах плечевого и тазового пояса, а также спины (верхняя и нижняя части) и шеи. Характерным признаком является утренняя скованность суставов, которая может длиться более 60 минут. Симптомы в области плечевых суставов связаны с проксимальным бурситом (например, поддельтовидным и субакромиальным), реже – с теносиновитом бицепса или синовитом сустава. Дискомфорт может не давать пациентам спать и усиливается по утрам, иногда он не позволяет больным вставать с постели и выполнять простые движения. Из-за боли пациент может чувствовать себя слабым, но объективные признаки мышечной слабости нехарактерны.
Диагностика ревматической полимиалгии
Клинические данные
Дифференциальный диагноз, исключающий прочие причины
Ревматическую полимиалгию можно заподозрить у пожилых пациентов, имеющих типичные симптомы, однако необходимо исключить также и другие причины.
Тесты включают определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивного белка, общего анализа крови, уровень тиреотропного гормона и КФК. Более чем у 80% больных СОЭ значительно повышена, часто > 100 мм/час, обычно > 50 мм/час (по Вестергрену). Уровень С-реактивного белка также повышается. Электромиография, биопсия и другие тесты (например, определение ревматоидного фактора), которые бывают нормальными при ревматической полимиалгии, иногда выполняют, чтобы исключить другие заболевания.
Следующие признаки ревматической полимиалгии отличают ее от таких болезней, как:
Ревматоидный артрит: при ревматической полимиалгии хронический синовит малых суставов, эрозивные или деструктивные поражения, ревматоидные узелки и ревматоидный фактор отсутствуют у 80% пациентов (хотя может наблюдаться некоторая отечность суставов). В оставшихся 20% случаев дифференцировать диагноз с ревматоидным артритом может быть затруднительно.
Аутоиммунный миозит: при ревматической полимиалгии преобладают боли, а не слабость; уровень мышечных ферментов и результаты электромиографии и биопсии мышечной ткани в пределах нормы.
Гипотиреоз: при ревматической полимиалгии результаты исследования функции щитовидной железы и уровень мышечных ферментов остаются в пределах нормы.
Множественная миелома: при ревматической полимиалгии моноклональная гаммапатия отсутствует.
Фибромиалгия: при ревматической полимиалгии симптомы имеют более локализованный характер; СОЭ, как правило, повышена; при пальпации и движении плеча (активном и пассивном) отмечается боль, даже в момент отвлечения пациента.
Лечение ревматической полимиалгия
Преднизон
Преднизолон в стартовой дозе 15-20 мг перорально 1 раз в сутки приводит к значительному улучшению, часто очень резкому (через несколько часов или дней); такая реакция может помочь подтвердить диагноз. При подозрении на гигантоклеточный артериит следует увеличить дозу кортикостероидов и провести диагностическую оценку гигантоклеточного артериита.
Эффективность лечения оценивается по динамике клинических проявлений и с помощью анализов на СОЭ и С-реактивный белок. После подавления симптоматики дозу глюкокортикоидов снижают до минимальной эффективной с учетом СОЭ. Определение уровня С-реактивного белка является более информативным методом в процессе контроля эффективности лечения, чем СОЭ, поскольку СОЭ у пожилых пациентов может быть постоянно повышена по другим причинам. Некоторым больным прекращают назначать глюкокортикоиды примерно через 2 года, иногда даже раньше, без последующих рецидивов, в то время как другим пациентам необходим прием малых доз в течение многих лет. Редко бывает достаточно одних нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
У некоторых пациентов, которым невозможно снизить дозу преднизона в связи с частыми рецидивами, можно добиться положительного эффекта добавлением метотрексата (10-15 мг перорально 1 раз/неделю при нормальной почечной функции). Добавление второго препарата при ревматической полимиалгии является спорным вопросом, поскольку контролируемые рандомизированные исследования показали минимальную эффективность или отсутствие результата данного метода лечения. В исследованиях результатов применения ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО) (инфликсимаба и адалимумаба) и ритуксимаба положительный эффект не выявлен.
У пожилых пациентов необходимо своевременно выявлять и лечить осложнения гормональной терапии (например, диабет, артериальную гипертензию). Больные, принимающие преднизон в течение длительного времени, должны получать бисфосфонаты для профилактики остеопороза.
Гигантоклеточний артериит может развиться при возникновении ревматической полимиалгии или гораздо позже, иногда даже после выздоровления пациентов с ревматической полимиалгией. Поэтому следует рекомендовать больным немедленно сообщать лечащему врачу о возникновении головных болей, мышечных болей при жевании и особенно о нарушении зрения.
Основные положения
Ревматическая полимиалгия возникает у пациентов старше 55-ти лет, вызывая миалгии в проксимальных мышцах и скованность движений.
Заболевание наблюдается у 40-60% пациентов с гигантоклеточным артериитом.
Диагностику проводят на основе клинических проявлений и в ряде случаев – подтверждающих результатов исследований, например, повышенной СОЭ и выраженного ответа на низкую или умеренную дозы кортикостероидов.
Лечение проводят с применением кортикостероидов, по возможности снижая дозу со временем.
Проинформируйте пациентов о симптомах гигантоклеточного артериита.
