Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Ревматическая полимиалгия

Авторы:

Alexandra Villa-Forte

, MD, MPH, Cleveland Clinic

Последнее изменение содержания мар 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:

Ревматическая полимиалгия представляет собой синдром, тесно связанный с гигантоклеточным артериитом (темпоральным артериитом). Он возникает у взрослых старше 55 лет. Характерны интенсивные боли и скованность в проксимальных мышцах без мышечной слабости и атрофии, а также неспецифичные общие проявления. СОЭ и содержание С-реактивного белка обычно повышены. Диагноз ставится на основе клинических данных. Эффективно лечение малыми дозами глюкокортикоидов. Явно выраженный и быстрый ответ на низкую или умеренную дозы преднизолона или метилпреднизолона является подтверждением диагноза.

Ревматическая полимиалгия развивается у женщин старше 55 лет в 2 раза чаще, чем у мужчин этой же возрастной категории.

Ревматическая полимиалгия тесно ассоциирована с гигантоклеточным артериитом. В некоторых руководствах эти два заболевания рассматриваются как разные фазы одного процесса. Ревматическая полимиалгия встречается чаще. У некоторых больных с ревматической полимиалгией развивается гигантоклеточный артериит, но у 40–60% больных с гигантоклеточным артериитом диагностируют ревматическую полимиалгию. Она может развиться до, после или одновременно с гигантоклеточным артериитом.

Этиология и патогенез ревматической полимиалгии неизвестны. Ультразвуковые и МРТ-симптомы вероятно являются результатом слабовыраженного аксиального синовита и бурсита.

Клинические проявления

Ревматическая полимиалгия характеризуется двусторонними проксимальными ноющими болями в мышцах плечевого и тазового пояса, а также спины (верхняя и нижняя части) и шеи. Характерным признаком является утренняя скованность суставов, которая может длиться более 60 минут. Симптомы в области плечевых суставов связаны с проксимальным бурситом (например, поддельтовидным и субакромиальным), реже – с теносиновитом бицепса или синовитом сустава. Дискомфорт усиливается по утрам, иногда он не позволяет больному вставать с постели и выполнять простые движения. Из-за боли пациент может чувствовать себя слабым, но объективные признаки мышечной слабости нехарактерны.

Диагностика

  • Клиническое исследование

  • Дифференциальный диагноз, исключающий прочие причины.

Ревматическую полимиалгию предполагают у пожилых пациентов с типичными симптомами, но необходимо исключить другие причины.

Проводят общий анализ крови, определение СОЭ и уровня С-реактивного белка, тиреотропного гормона и креатинфосфокиназы. Более чем у 80% больных СОЭ значительно повышена, часто > 100 мм/час, обычно > 50 мм/час (по Вестергрену). Уровень С-реактивного белка также повышается. Электромиография, биопсия и другие тесты (например, определение ревматоидного фактора), которые бывают нормальными при ревматической полимиалгии, иногда выполняют, чтобы исключить другие заболевания.

Следующие признаки ревматической полимиалгии отличают ее от таких болезней, как:

  • Ревматоидный артрит: при ревматической полимиалгии хронический синовит малых суставов, эрозивные или деструктивные поражения, ревматоидные узелки и ревматоидный фактор отсутствуют у 80% пациентов (хотя может наблюдаться некоторая отечность суставов). В оставшихся 20% случаев дифференцировать диагноз с ревматоидным артритом может быть затруднительно

  • Аутоиммунный миозит: при ревматической полимиалгии преобладают боли, а не слабость; уровень мышечных ферментов и результаты электромиографии и биопсии мышечной ткани в пределах нормы.

  • Гипотиреоз: при ревматической полимиалгии результаты исследования функции щитовидной железы и уровень мышечных ферментов остаются в пределах нормы.

  • Множественная миелома: при ревматической полимиалгии моноклональная гаммапатия отсутствует.

  • Фибромиалгия: при ревматической полимиалгии симптомы имеют более локализованный характер; СОЭ, как правило, повышена; при пальпации и движении плеча (активном и пассивном) отмечается боль, даже в момент отвлечения пациента.

Лечение

  • Преднизон

Преднизолон в стартовой дозе 15-20 мг перорально 1 раз в сутки приводит к значительному улучшению, часто очень резкому (через несколько часов или дней); такая реакция может помочь подтвердить диагноз. При подозрении на гигантоклеточный артериит доза кортикостероидов должна быть повышена; также показана биопсия височной артерии.

Эффективность лечения оценивается по динамике клинических проявлений и с помощью анализов на СОЭ и С-реактивный белок. После подавления симптоматики дозу глюкокортикоидов снижают до минимальной эффективной с учетом СОЭ. Определение уровня С-реактивного белка является более информативным методом в процессе контроля эффективности лечения, чем СОЭ, поскольку СОЭ у пожилых пациентов может быть постоянно повышена по другим причинам. Некоторым больным прекращают назначать глюкокортикоиды примерно через 2 года, иногда даже раньше, без последующих рецидивов, в то время как другим пациентам необходим прием малых доз в течение многих лет. Редко бывает достаточно одних нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

У некоторых пациентов, которым невозможно снизить дозу преднизона в связи с частыми рецидивами, можно добиться положительного эффекта добавлением метотрексата (10-15 мг перорально 1 раз/неделю при нормальной почечной функции) или другого иммунодепрессанта, например, азатиоприна. Добавление второго препарата при ревматической полимиалгии является спорным вопросом, поскольку контролируемые рандомизированные исследования показали минимальную эффективность или отсутствие результата данного метода лечения. В исследованиях результатов применения ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО) (инфликсимаба и адалимумаба) и ритуксимаба положительный эффект не выявлен.

У пожилых пациентов необходимо своевременно выявлять и купировать осложнения гормональной терапии (например, диабет, артериальную гипертензию). Больные, принимающие преднизон в течение длительного времени, должны получать бисфосфонаты для профилактики остеопороза.

Гигантоклеточний артериит может развиться при возникновении ревматической полимиалгии или гораздо позже, иногда даже после выздоровления пациентов с ревматической полимиалгией. Поэтому следует рекомендовать больным немедленно сообщать лечащему врачу о возникновении головных болей, мышечных болей при жевании и особенно о нарушении зрения.

Основные положения

  • Ревматическая полимиалгия возникает у пациентов старше 55-ти лет, вызывая миалгии в проксимальных мышцах и скованность движений.

  • Заболевание наблюдается у 40-60% пациентов с гигантоклеточным артериитом.

  • Диагностику проводят на основе клинических проявлений и в ряде случаев – подтверждающих результатов исследований, например, повышенной СОЭ и выраженного ответа на низкую или умеренную дозы кортикостероидов.

  • Лечение проводят с применением кортикостероидов, по возможности снижая дозу со временем.

  • Проинформируйте пациентов о симптомах гигантоклеточного артериита.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ