Спинальный стеноз может быть приобретенным или врожденным. Он может охватывать шейный или поясничный отделы позвоночника. Приобретенный стеноз поясничного отдела позвоночника (СПОП) является характерной причиной ишиаса в среднем и пожилом возрасте. Наиболее распространенными причинами СПОП являются: остеоартрит, остеохондроз позвоночника, спондилез, спондилолистез, сопровождающийся отеком конского хвоста (cauda equina). Другие причины включают костную болезнь Педжета и анкилозирующий спондилит.
Клинические проявления
Отмечается боль в ягодицах, бедрах или икроножных мышцах при ходьбе, беге, подъеме по лестнице и даже при вставании. Эта боль называется нейрогенной хромотой. Боль не уменьшается в положении стоя, но проходит при сгибании спины или в положении сидя. Ходьба в гору менее болезненна, чем с горы, т. к. в первом случае спина несколько сгибается. У пациентов могут быть боли, слабость, снижение рефлексов в зоне иннервации пораженного нервного корешка. В редких случаях резкое сдавливание нервного корешка в результате стеноза спинномозгового канала или крупной грыжи межпозвоночного диска может вызвать синдром конского хвоста с парезом дистальной части ноги и потерей чувствительности в области промежности и заднего прохода (седловая анестезия), а также дисфункцией мочевого пузыря, кишечника и половых органов; в отличие от повреждения спинного мозга, мышечный тонус и глубокие сухожильные рефлексы снижаются в ногах.
Диагностика
Спинальный стеноз можно предположить на основании характерных симптомов. Принципы диагностики аналогичны таковым при ишиасе. Симптомы, затрагивающие икроножные мышцы, могут имитировать перемежающуюся сосудистую хромоту. Ее можно отличить по улучшению в покое (но не при изменении позы), атрофии кожи и изменению пульса, капиллярного кровотока и результатов сосудистых тестов.
Лечение
Консервативное лечение и показания к оперативным вмешательствам аналогичны таковым при ишиасе.
Эпидуральные инъекции кортикостероидов иногда обеспечивают временное облегчение. У симптоматичных пациентов, которые не подходят для хирургического вмешательства, комбинация эпидуральных инъекций и физиотерапии на основе сгибания может привести к некоторому улучшению симптоматики.
При выраженном спинальном стенозе хирургические методы направлены на декомпрессию нервных корешков в позвоночном канале или межпозвоночных отверстиях, что иногда требует выполнения ламинэктомии на 2–3 уровнях и фораменотомии, а иногда – фузионной хирургии.
Стабильность позвоночника должна быть сохранена. Спондилодез показан при нестабильности или при тяжелых, четко локализованных изменениях в 1 или 2 межпозвонковых промежутках в результате артрита, однако последние исследования показывают противоречивые результаты (1, 2)
Справочные материалы по лечению
-
Försth P, Olafsson G, Carlsson T, et al: A randomized, controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 374:1413-1423, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1513721.
-
Ghogawala Z, Dziura J, Butler WE, et al: Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis. N Engl J Med 374:1424-1434, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1508788.
