honeypot link

Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Оценка болей в шее и спине

Авторы:

Peter J. Moley

, MD, Hospital for Special Surgery

Последнее изменение содержания авг 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Боли в шее и в спине относятся к числу наиболее частых причин обращения к врачу. Данная глава описывает боли в шее, локализующиеся в ее заднем отделе (боли, ограниченные передним отделом шеи, выходят за рамки данного раздела) и нижнем отделе, но не рассматривает большинство травматических повреждений (например, переломы,вывихи, подвывихи).

Патофизиология

В зависимости от причины, боли в шее и спине могут сопровождаться неврологической симптоматикой.

При поражении корешка нерва боль может иррадиировать дистально в зону иннервации корешка (корешковая боль). В зоне иннервации данного корешка может отмечаться нарушение мышечной силы, чувствительности и рефлексов. ({blank} Как оценить рефлексы.)

Таблица
icon

Характерные симптомы радикулопатий на разных дерматомических уровнях

Уровень

Симптомы

С4

Боль в нижней области шеи и трапециевидной мышце с парестезией нижней области шеи и верхнего плечевого пояса

C5

Боль в шее, плече и тыльной поверхности предплечья с парестезией и онемением тыльной поверхности руки

Слабость дельтовидной мышцы, бицепса и мышц плечевого пояса

Снижение бицепс-рефлекса

C6

Боль в области гребня трапециевидной мышцы и верхушки плеча, часто иррадиирующая в большой и указательный палец кисти с парестезией и онемением в этих областях

Слабость разгибателей запястья

Снижение плечелучевых рефлексов

C7

Боль, парестезии и онемение в области плеча и подмышечной впадины, иррадиирующая в средний и безымянный пальцы

Слабость трицепса

Снижение триципитального рефлекса

Любой грудной сегмент

Опоясывающие дизестезии в области грудной клетки (например на уровне сосков-Т6 и Т10-пупка)

L3

Боль, онемение и парестезия в переднебоковой части бедра и в колене со слабостью четырехглавой мышцы и ослабленный коленный рефлекс

L4

Боль, онемение и парестезии в заднебоковой поверхности бедра и передней поверхности ноги со слабостью квадрицепса и тыльным сгибанием голеностопа, ослабленным коленным рефлексом

L5

Боль в ягодицах, задней боковой поверхности бедра, переднебоковой части голени и тыльной поверхности стопы

Отвислая стопа со слабостью длинного разгибателя большого пальца стопы, передней большеберцовой и малоберцовой мышц

Снижение рефлекса подколенного сухожилия

Боль, онемение и парестезии в области голени и на дорсальной поверхности стопы

S1

Боль по задней поверхности бедра, голени и ягодицы

Слабость икроножной мышцы с нарушением подошвенного сгибания

Утрата клонуса стопы (ахиллова рефлекса)

Потеря чувствительности и парестезия в боковых участках задней части голени, голеностопного сустава и стопы

При поражении спинного мозга нарушение мышечной силы, чувствительности и рефлексов может отмечаться на уровне поражения и ниже (сегментарный неврологический дефицит).

При поражении конского хвоста начинает развиваться сегментарный дефицит в пояснично-крестцовой области, обычно происходит нарушение функций кишечника (запор или недержание кала), мочевого пузыря (задержка мочи или недержание мочи), потеря перианальной чувствительности, эректильная дисфункция, потеря тонуса прямой кишки и сфинктерных (например, бульбокавернозного, анального) рефлексов.

Любые боли в области позвоночника могут также вызывать рефлекторный спазм паравертебральных мышц, который может быть очень болезненным.

Этиология

В большинстве случаев боли в области шеи и спины обусловлены структурными заболеваниями позвоночника. Боль в мышцах является распространенным симптомом и обычно вызвана ответом более глубоко расположенных мышц на стимул задних ветвей спинномозговых нервов и локальной реакцией более поверхностных мышц на травму позвоночника. В редких случаях растяжение в шейном или поясничном отделе позвоночника. Фибромиалгия может сосуществовать с болью в шее и спине, но, по-видимому, не является причиной изолированных болей шеи или спины. Иногда боли связаны с экстраспинальными заболеваниями (в частности, с сосудистыми, желудочно-кишечными и мочеполовыми). Некоторые редкие причины – спинальные и экстраспинальные – бывают серьезными.

Большинство спинальных заболеваний вызваны

  • механическими причинами

Небольшая доля заболеваний обусловлена немеханическими факторами, куда относятся инфекция, воспаление, рак или патологические переломы из-за остеопороза или рака.

Частые причины

Большинство болей, вызванных механическими расстройствами позвоночника, определяется следующими причинами:

  • Дисковые боли

  • Боли в нервном корешке

  • Артрит суставов

Ниже приведены наиболее распространенные причины боли в шее и пояснице:

Все эти нарушения также могут присутствовать, не причиняя боль.

Некоторые анатомические аномалии (например, выпячивание или дегенерация диска, остеофиты, спондилолиз, врожденные фасеточные аномалии) обычно не проявляются у людей в виде болей в шее или спине, и поэтому эти причины сомнительны для определения этиологии боли. Однако этиология боли в спине, особенно механической, часто многофакторная, связанная с основным расстройствами, усугубляемыми усталостью, физическим ослаблением мышц, мышечной болью, неправильной осанкой, слабостью стабилизирующих мышц, снижением гибкости, а иногда психосоциальным стрессом или психическими расстройствами. В связи с этим идентифицировать единственную причину часто очень сложно или невозможно.

Генерализованный миофасциальный болевой синдром, такой как фибромиалгия, может включать боли в шее и/или спине.

Серьезные редкие причины

Серьезные причины могут требовать своевременного лечения для предотвращения инвалидизации и смерти.

Серьезные экстраспинальные заболевания включают:

Серьезные спинальные заболевания включают следующее:

  • инфекции (например, дисцит, эпидуральный абсцесс, остеомиелит);

  • первичные опухоли (спинного мозга и позвонков);

  • метастатические вертебральные опухоли (наиболее часто из молочных желез, легких и простаты)

Механические заболевания позвоночника могут быть серьезными, если они приводят к сдавлению нервных корешков и особенно спинного мозга. Компрессия спинного мозга возникает только в шейном, грудном отделах позвоночника и начале поясничного, может быть обусловлена такими заболеваниями, как опухоли, спинальный эпидуральный абсцесс или гематома. Сдавление нерва обычно возникает в области на уровне грыжи межпозвоночного диска, как в области центрального канала при стенозе, так и в области выходящего из канала нерва.

Другие редкие причины

Боль в шее или спине может быть результатом множества других расстройств, таких как

Обследование

Общие

Поскольку этиология болей в шее или спине часто многофакторная, у многих пациентов не удается установить определенный диагноз. По возможности следует определить:

  • имеет ли боль спинальное или экстраспинальное происхождение;

  • является ли причиной серьезное заболевание

Если серьезные причины были исключены, боли в спине иногда классифицируются следующим образом:

  • Неспецифическая боль в шее или пояснице

  • Боль в пояснице или шее с корешковыми симптомами

  • Стеноз поясничного отдела позвоночника с хромотой (нейрогенной) или стеноз спинномозгового канала на уровне шейного отдела позвоночника с миелопатией

  • Боль в пояснице или шее, связанная с другой спинальной причиной

Анамнез

Анамнез данного заболевания должен отражать характер, начало, длительность, тяжесть, локализацию, иррадиацию, изменение боли со временем, и ослабляющие и провоцирующие факторы, как покой, активность, изменение положения, нагрузку и время суток (например, ночью, при пробуждении). Следует отмечать сопутствующие проявления, включая скованность, онемение, парестезии, слабость, недержание или задержку мочи, констипацию и недержание кала.

Исследование систем органов должно выявлять симптомы, указывающие на причины, в том числе повышение температуры, потливость и озноб (инфекция); снижение массы тела и плохой аппетит (инфекция или злокачественная опухоль); усиление болей в шее при глотании (болезни пищевода); анорексия, тошнота, рвота, мелена или гематохезия и изменение функции кишечника или стула (желудочно-кишечные заболевания); симптомы со стороны мочевыводящих путей и боли в боку (заболевания мочевыводящих путей), особенно если они периодические, рецидивирующие, имеют характер колик (нефролитиаз); кашель, одышка, усиление симптомов на вдохе (легочные заболевания); вагинальные кровотечения или выделения и боли, связанные с фазами менструального цикла (заболевания малого таза); утомляемость, симптомы депрессии и головные боли (мультифакториальные механические боли в шее или пояснице)

Наличие в анамнезе пациента заболеваний шеи или спины (включая остеопороз, остеоартроз, остеохондроз позвоночника и текущие или давние травмы), хирургических вмешательств, факторов риска для заболеваний позвоночника (например, онкологические заболевания простаты, почек, легких, молочных желез, толстого кишечника, лейкозы, остеопороз), факторов риска развития аневризмы (например, курение, гипертензия) и факторов риска развития инфекции (например, иммуносупрессия, постоянное внутривенное введение лекарственных веществ, недавнее хирургическое вмешательство, гемодиализ, проникающая травма или бактериальная инфекция), внесуставных нарушений и лежащих в их основе системных расстройств (например, диарея или боли живота, увеит, псориаз).

Объективное обследование

Измеряют температуру, оценивают общее состояние пациента. С целью оценки походки и равновесия следует, когда это возможно, обратить внимание, как больной входит в кабинет, раздевается, ложится на кушетку.

Особое внимание уделяют состоянию позвоночника и тщательному анализу неврологических проявлений. Если механической причины боли обнаружить не удается, следует попытаться найти источник локализованных или отраженных болей.

При исследовании позвоночника следует обращать внимание на любые видимые деформации спины и шеи, участки эритемы или везикулярной сыпи. Позвоночник и паравертебральные мышцы пальпируют для определения чувствительности и изменения мышечного тонуса. Оценивают объем движений. У пациентов с болью в шее обследуются плечи. У пациентов с поясничной болью, обследуются бедра.

При неврологическом обследовании следует оценивать функцию всего спинного мозга. Проверяются интенсивность, чувствительность и миостатический рефлекс. Проверки рефлексов относятся к наиболее надежным тестам, которые подтверждают нормальное функционирование позвоночника. Признаками дисфункции кортикоспинального тракта являются поднимающийся вверх большой палец стопы с разгибательным рефлексом и симптом Гоффмана чаще всего с гиперрефлексией.

Чтобы исследовать рефлекс Гофмана, врач постукивает по ногтевой пластине или щелкает по подошвенной поверхности III пальца; если дистальная фаланга большого пальца сгибается, то рефлекс положительный, что обычно указывает на дисфункцию кортикоспинального тракта, обусловленную стенозом шейного отдела спинного мозга или поражением головного мозга. Признаки нарушений чувствительности субъективны и могут быть ненадежны.

Тест с подъемом прямой ноги помогает подтвердить ишиас. Больной лежит на спине, выпрямив ноги в коленных суставах, при этом голеностопные суставы в положении тыльного сгибания. Врач медленно поднимает поврежденную ногу, удерживая коленный сустав в разогнутом положении. При наличии ишиаса подъем ноги до 10–60° вызывает боль.

Для перекрестного теста с подъемом прямой ноги, поднимают здоровую ногу; тест считается положительным, если ишиас возникает в пораженной ноге. Положительный тест с подъемом прямой ноги чувствителен, но не специфечен для грыжи межпозвоночного диска; перекрестный тест с подъемом прямой ноги менее чувствителен, но специфичен в 90%.

Проба с поднятием прямой ноги в положении сидя выполняется в то время, когда пациент сидит с согнутым под углом 90° тазобедренным суставом; нижняя нога медленно поднимается до тех пор, пока колено полностью не выпрямится. При ишиасе боль в позвоночнике (а зачастую и корешковые симптомы) возникает, когда нога выпрямлена. Тест на сползание подобен тесту на поднятие прямой ноги, но проводится при «сползании» пациента (с согнутыми грудным и поясничным отделами позвоночника) и сгибании шеи в положении сидя. Тест на сползание более чувствителен, но менее специфичен для грыжи межпозвонкового диска, чем тест на поднятие прямой ноги.

При общем обследовании производят аускультацию легких. Выполняют также пальпацию живота с определением болезненности, объемных образований и особенно пульсирующих образований у больных в возрасте > 55 лет (это может быть признаком аневризмы брюшного отдела аорты). При поколачивании кулаком в области реберно-позвоночного угла оценивают наличие болезненности, которая может быть признаком пиелонефрита.

Выполняют ректальное обследование, включая анализ кала на скрытую кровь, у мужчин – исследование простаты. Женщинам с симптоматикой поражения тазовых органов или с необъяснимой лихорадкой показано исследование органов малого таза.

Исследуют пульс на нижних конечностях.

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

  • брюшной отдел аорты > 5 см (особенно при наличии болезненности) или дефицит пульса на нижних конечностях > 5 см (особенно при наличии болезненности) или дефицит пульса на нижних конечностях;

  • Острая, раздирающая боль в верхней и средней части спины

  • Выявленное злокачественное новообразование или подозрение на него

  • Неврологический дефицит

  • Лихорадка или озноб

  • желудочно-кишечные нарушения: локальная болезненность при пальпации живота, признаки перитонита, черный стул или кровь в стуле;

  • факторы риска инфекции (например, иммуносупрессия, внутривенное введение наркотиков, недавнее оперативное вмешательство, проникающая травма или бактериальная инфекция);

  • Менингизм

  • Тяжелые ночные или инвалидизирующие боли

  • Необъяснимое снижение веса

Интерпретация результатов

Серьезные экстраспинальные заболевания (например, злокачественные опухоли, аневризма аорты, эпидуральный абсцесс, остеомиелит) не являются характерными причинами болей в спине, однако они встречаются нередко, особенно в группах высокого риска.

При наличии настораживающих признаков следует заподозрить серьезную причину (см. таблицу Интерпретация симптомов "красного флага" у пациентов с болью в спине).

Таблица
icon

Интерпретация тревожных симптомов ("красных флагов") у пациентов с болями в спине

Признаки

Возможные причины

Брюшной отдел аорты более 5 см (особенно при наличии болезненности) или дефицит пульса на нижних конечностях

Острая, раздирающая боль в верхней и средней части спины

Расслоение аорты в грудном отделе

Выявленное злокачественное новообразование или подозрение на него

Метастазы

Продолжительность боли > 6 недель

Рак

Подострая инфекция

Лихорадка

Рак

Инфекция

Желудочно-кишечные нарушения, обнаруженные в результате обследования, такие как локальная болезненность при пальпации живота, перитонеальные симптомы (болезненность при внезапном ослаблении давления или ригидность мышц живота), дёгтеобразный стул либо стул с примесью крови

Возможно неотложное состояние, связанное с поражением желудочно-кишечного тракта (например, перитонит, абсцесс, желудочно-кишечное кровотечение)

факторы риска инфекции (например, иммуносупрессия, внутривенное введение наркотиков, недавнее оперативное вмешательство, проникающая травма или бактериальная инфекция);

Инфекция

Менингизм

Неврологический дефицит

Компрессия спинного мозга или нервного корешка

Тяжелые ночные или инвалидизирующие боли

Рак

Инфекцию

Необъяснимое снижение веса

Рак

Подострая инфекция

ЖК = желудочно-кишечный

Другие признаки также могут иметь значение. Усиление боли при сгибании может быть связано с патологией межпозвоночных дисков, усиление при разгибании является признаком спинального стеноза, артрита дугоотростчатых суставов. Болезненность определенных триггерных точек указывает на мышечную боль, вызванную заболеванием позвоночника.

Обследование

Обычно, если длительность боли невелика (< 4–6 недель) и у пациента нет "красных флагов", не было серьезных повреждений (например, автомобильная авария, падение с высоты, проникающая травма), отсутствуют признаки специфической немеханической причины (например, пиелонефрит), то лабораторного и инструментального исследований не требуется.

Простые рентгеновские снимки могут выявить большинство случаев снижения высоты межпозвоночного диска, передний спондилолистез, смещение, остеопоротические переломы, остеоартрит и другие серьезные аномалии костей (например, вызванные инфекцией или опухолями); данные снимки могут быть информативны при принятии решения о целесообразности дополнительных методов визуализации, таких как МРТ или КТ. Хотя метод не позволяет выявить изменения мягких тканей (дисков) и нервов (возникают при многих серьезных заболеваниях).

Выбор метода исследования определяется результатами осмотра больного и предположительным диагнозом. Обследование проводится также у пациентов, у которых лечение не было успешным или у тех, у которых изменились симптомы. Обследование на наличие конкретных предполагаемых причин включает в себя следующее:

  • При неврологическом дефиците, особенно при наличии признаков компрессии спинного мозга или сдавливания нервных корешков, показана МРТ или менее часто КТ миелография

  • Возможная инфекция: определение числа лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), визуализация (обычно МРТ или КТ) и посев инфицированной ткани;

  • возможное злокачественное новообразование: КТ или МР, общий анализ крови и, возможно, биопсия;

  • возможная аневризма: КТ, ангиография, иногда ультразвуковое исследование;

  • возможное расслоение аорты: ангиография, КТ или МРТ;

  • симптомы, которые способствуют потери трудоспособности или сохраняются > 6 недель: диагностическая визуализация (как правило, МРТ или КТ), а если есть подозрение на инфекцию, то подсчет лейкоцитов и СОЭ; некоторые клиницисты назначают рентген переднезаднего и бокового отделов позвоночника, чтобы обнаружить, а иногда и диагностировать отклонения

  • другие экстраспинальные заболевания: соответствующее исследование (например, рентгенограмма грудной клетки при легочных заболеваниях, исследование мочи при заболеваниях мочевыводящих путей или боли в спине без четкой механической причины)

Лечение

Проводится лечение первичного заболевания.

При острой скелетно-мышечной боли (с радикулопатией или без нее) назначаются:

  • Анальгетики

  • Укрепление поясничного отдела и упражнения

  • Тепло и холод

  • По мере необходимости изменение чередования физической активности и отдыха (до 48 часов)

  • Реабилитация

У больных с острой неспецифической (нерадикулярной) болью в шее или в нижней части спины, лечение может быть начато без обширной оценки для идентификации конкретной этиологии.

Здравый смысл и предостережения

  • Следует лечить пациентов с неспецифической, нерадикулярной болью в спине, которые не имеют настораживающих признаков, симптоматически, без предварительного исследования.

Анальгетики

Анальгетиками выбора для начала лечения являются ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные препараты. В редких случаях при тяжелых острых болях может потребоваться применение опиоидов при соблюдении всех требуемых мер предосторожности. Адекватная анальгезия должна быть назначена сразу после острого повреждения, чтобы подавить формирование порочного круга, который развивается под влиянием боли и мышечного спазма. Доказательства пользы при хроническом использовании слабые или отсутствуют, поэтому продолжительность применения опиоидов должна быть ограничена.

Укрепление поясничного и шейного отделов, упражнения

Если острая боль уменьшается настолько, что возможны движения, можно начинать программу укрепления шейного и поясничного отделов под контролем физиотерапевта. Эту программу следует начинать как можно раньше и включить восстановление подвижности; упражнения, укрепляющие паравертебральные мышцы, коррекцию осанки; цель – укрепление поддерживающих структур спины и уменьшение вероятности рецидива или перехода заболевания в хроническую форму. При болях в пояснице является важной процедура укрепления мышц кора и часто начинается с упражнений за рабочим место или в лежачем состоянии, затем увеличением нагрузки в четыре раза (упражнения на руки и коленные суставы) и заканчивается выполнением упражнений в положении стоя.

Тепло и холод

Острый мышечный спазм может уменьшаться под влиянием тепла или холода. В течение первых 2 дней после повреждения лучше использовать холод. Лед и пакеты со льдом нельзя класть непосредственно на кожу. Они должны быть упакованы, например в пластик, и размещены на полотенце или ткани. Лед удаляют через 20 минут, позднее накладывают еще на 20 минут через 60–90 минут. Эту процедуру в течение первых 24 часов можно повторять несколько раз. Тепло можно использовать в течение таких же периодов. Кожа на спине может быть нечувствительна к теплу, поэтому процедуру следует проводить с осторожностью, чтобы избежать ожогов. Пациентам рекомендуется не применять грелки в ночное время, чтобы не уснуть во время процедуры и избежать слишком длительного нагревания. После острой стадии для уменьшения мышечного спазма и боли можно использовать диатермию.

Кортикостероиды

Пациентам с тяжелыми корешковыми симптомами и болью в пояснице некоторые врачи рекомендуют курс пероральных кортикостероидов или раннее направление к специалисту для терапии с помощью эпидуральных инъекций. Однако доказательства, подтверждающие использование системных или эпидуральных кортикостероидов, являются спорными. Если планируются эпидуральные инъекции кортикостероидов, врачи должны получить МРТ-снимок перед инъекцией, таким образом, патология может быть обнаружена, локализована и оптимально пролечена.

Миорелаксанты

Миорелаксанты для приема внутрь (например, циклобензаприн, метокарбамол, метаксалон, бензодиазепины) оценивают неоднозначно. При их назначении следует учитывать побочные эффекты на центральную нервную систему (ЦНС) и другие нежелательные реакции, особенно у пожилых пациентов, у которых они могут протекать более тяжело. Миорелаксанты следует назначать только пациентам с видимым и пальпируемым мышечным спазмом и использовать не более 72 часов.

Отдых и иммобилизация

В течение короткого начального периода (1–2 дня) иногда необходимо снижать физическую активность, однако длительный постельный режим, спинальное вытяжение и применение корсетов не дают благоприятного результата. У пациентов с болью в шее может отмечаться улучшение при использовании шейного воротника и ортопедической подушки, при этом они могут выполнять упражнения, направленные на стабилизацию.

Спинальная манипуляция

Мануальная терапия может способствовать уменьшению болей, связанных с мышечным спазмом и острым повреждением шеи или спины; однако такие быстрые манипуляции могут быть опасны для пациентов старше 55 лет (например, травмы позвоночной артерии в результате шейных манипуляций), и пациентов, имеющих серьезную патологию диска, артрит шейного отдела, стеноз спинномозгового канала в шейном отделе или остеопороз.

Реабилитация

Пациенту с острыми неспецифическими скелетно-мышечными болями в спине следует объяснить, что это заболевание имеет хороший прогноз, а физическая активность и выполнение упражнений безопасны, даже если они вызывают некоторый дискомфорт. Врач должен быть внимательным, доброжелательным, твердым, но не авторитарным. Если депрессия сохраняется в течение нескольких месяцев или подозревается преследование вторичной выгоды от болезни, следует рассмотреть вопрос о проведении психологического обследования.

Важные положения в гериатрии

Боль в нижней части спины отмечается у 50% людей старше 60 лет.

Аневризму брюшного отдела аорты следует заподозрить (с помощью КТ или ультра-звукового исследования) у пожилых пациентов с атравматическими болями в нижней части спины, особенно у тех, кто курит и страдает гипертензией, даже если результаты медицинского осмотра не характерны для данного диагноза.

Диагностическая визуализация позвоночника может быть необходима для пожилых больных (например, для исключения злокачественного новообразования) даже при наличии картины неосложненной скелетно-мышечной боли в спине.

Назначение пероральных миорелаксантов (например, циклобензаприна, метокарбамола, метаксалона) и опиоидов оценивают неоднозначно; вероятность их побочного действия на ЦНС, антихолинергического эффекта и других нежелательных явлений может превосходить потенциальную клиническую пользу, особенно у пожилых пациентов.

Основные положения

  • Боль в нижней части спины отмечается у 50% людей старше 60 лет.

  • В большинстве случаев боли в области шеи и спины обусловлены механическими спинальными нарушениями, обычно неспецифическими, самопроизвольно разрешающимися скелетно-мышечными изменениями.

  • В большинстве случаев при механических нарушениях используют анальгетики, раннюю мобилизацию и лечебную физкультуру; следует избегать длительного постельного режима и иммобилизации.

  • Боли в спине часто имеют многофакторную природу, что затрудняет диагностику.

  • Серьезные спинальные и экстраспинальные заболевания являются редкими причинами.

  • Наличие "красных флагов" часто указывает на серьезное заболевание и необходимость обследования.

  • Пациенты с сегментарным неврологическим дефицитом, который может быть связан с компрессией спинного мозга, нуждаются в проведении МРТ или КТ миелографии, как можно скорее.

  • Нормальная функция спинного мозга при физикальном осмотре лучше всего подтверждается исследованиями функции крестцового нерва (например, тонуса прямой кишки, анального рефлекса, бульбокавернозного рефлекса), а также исследованием коленного и ахиллова рефлексов и двигательных функций.

  • У пожилых пациентов с болями в нижней части спины без механических причин, даже при отсутствии характерных данных физикального осмотра, следует исключить аневризму брюшной аорты.

  • У больных с острой некорешковой болью в спине лечение может быть начато без обширного обследования для выявления специфической этиологии.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ