Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Болезнь Педжета

(Болезнь Педжета; Osteitis Deformans)

Авторы:

Julia F. Charles

, MD, PhD, Brigham and Women's Hospital

Проверено/пересмотрено май 2023
Вид
Ресурсы по теме

Болезнь Педжета – хроническое заболевание скелета у взрослых, при котором происходит усиление метаболизма костной ткани. В результате костный матрикс замещается аномальными тканями, что приводит к размягчению и увеличению размеров костных структур. Заболевание может протекать бессимптомно либо приводить к постепенному развитию болей или деформаций. Диагноз ставится на основании результатов рентгенографии. Лечение симптоматическое, возможно применение лекарственной терапии, обычно бисфосфонатов.

Примерно у 2–3% взрослых > 55 лет в Соединенных Штатах болезнь Педжета с небольшим преобладанием мужчин (1 Общие справочные материалы Болезнь Педжета – хроническое заболевание скелета у взрослых, при котором происходит усиление метаболизма костной ткани. В результате костный матрикс замещается аномальными тканями, что приводит... Прочитайте дополнительные сведения  Общие справочные материалы ). Частота увеличивается с возрастом. Однако распространенность в целом, судя по данным, уменьшается. Заболевание наиболее распространено в Великобритании и европейских странах, включая Испанию, Францию и Италию, а также в странах, заселенных европейскими иммигрантами (например, в Австралии, Новой Зеландии, США и Канаде) (2 Общие справочные материалы Болезнь Педжета – хроническое заболевание скелета у взрослых, при котором происходит усиление метаболизма костной ткани. В результате костный матрикс замещается аномальными тканями, что приводит... Прочитайте дополнительные сведения  Общие справочные материалы , 3 Общие справочные материалы Болезнь Педжета – хроническое заболевание скелета у взрослых, при котором происходит усиление метаболизма костной ткани. В результате костный матрикс замещается аномальными тканями, что приводит... Прочитайте дополнительные сведения  Общие справочные материалы ). Болезнь Педжета встречается редко в Скандинавских странах и Азии.

Общие справочные материалы

  • 1. Ralston SH, Corral-Gudino L, Cooper C, et al: Diagnosis and management of Paget's disease of bone in adults: a clinical guideline. J Bone Miner Res 34(4):579-604, 2019. doi: 10.1002/jbmr.3657

  • 2. Reid IR: Recent advances in understanding and managing Paget's disease. F1000Res. 2019;8:F1000 Faculty Rev-1485. Published 2019 Aug 22. doi:10.12688/f1000research.19676.1

  • 3. Singer FR, Bone HG 3rd, Hosking DJ, et al: Paget's disease of bone: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 99(12):4408-22, 2014. doi: 10.1210/jc.2014-2910

Этиология болезни Педжета (костей)

Около 10% пациентов с болезнью Педжета имеют мутации гена SQSTM1 (секвестосома-1), приводящее к повышению активности ядерного фактора каппа-B, что увеличивает активность остеокластов (1 Справочные материалы по этиологии Болезнь Педжета – хроническое заболевание скелета у взрослых, при котором происходит усиление метаболизма костной ткани. В результате костный матрикс замещается аномальными тканями, что приводит... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по этиологии , 2 Справочные материалы по этиологии Болезнь Педжета – хроническое заболевание скелета у взрослых, при котором происходит усиление метаболизма костной ткани. В результате костный матрикс замещается аномальными тканями, что приводит... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по этиологии ). Было идентифицировано несколько других мутаций, связанных с болезнью Педжета, многие из которых влияют на сигнальный путь RANK (рецепторный активатор ядерного фактора каппа-B), который является критическим для образования и активности остеокластов.

Была предложена вирусная этиология, как при кори, потому что при электронной микроскопии были обнаружены ядерные включения в поврежденных остеокластах, аналогичные тем, которые наблюдаются в клетках, инфицированных парамиксовирусом. Вирусная этиология остается спорной, но предполагают, что у генетически предрасположенного пациента неустановленный пока вирус индуцирует аномальную активность остеокластов.

Справочные материалы по этиологии

  • 1. Laurin N, Brown JP, Morissette J, Raymond V: Recurrent mutation of the gene encoding sequestosome 1 (SQSTM1/p62) in Paget disease of bone. Am J Hum Genet 70:1582–1588, 2002. doi: 10.1086/340731

  • 2. Rea SL, Walsh JP, Layfield R, et al: New insights into the role of sequestosome 1/p62 mutant proteins in the pathogenesis of Paget's disease of bone. Endocr Rev 34(4):501-24, 2013. doi: 10.1210/er.2012-1034

Патофизиология болезни Педжета

При болезни Педжета могут поражаться любые кости. Чаще всего поражаются кости таза, бедренные кости и череп. Гораздо реже вовлекаются другие кости, такие как большеберцовая кость, позвонки, ключица и плечевая кость.

В поврежденных участках ускоряется метаболизм костной ткани. Повреждения, вызванные болезнью Педжета, отличаются метаболической активностью и высокой васкуляризацией. Избыточно активные остеокласты часто резко увеличиваются в размерах и содержат большое число ядер. Усиливается репаративная функция остеобластов: они продуцируют грубоволокнистую костную ткань, что приводит к утолщению вновь образованных костных пластинок и трабекул. Эти изменения приводят к утолщению и одновременно к механическому ослаблению кости, даже при наличии зон склероза.

Симптомы и признаки болезни Педжета

Костная болезнь Педжета обычно протекает бессимптомно. Если симптомы появляются, то развиваются постепенно. Могут отмечаться боли, скованность, повышенная утомляемость, деформация костей. Боли имеют ноющий, «глубокий» характер, могут усиливаться ночью, иногда становятся очень сильными. Они могут быть также связаны с компрессионными нейропатиями или вторичным остеоартрозом.

При вовлечении черепа признаки могут включать увеличение размеров черепа в области висков и лба (выступающие лобные бугры), расширение вен мягких покровов свода черепа (вен скальпа) и нервную глухоту на одно или оба уха. Симптомы могут включать головокружение, головные боли и нарушения слуха. Деформации бывают следствием искривления длинных костей или остеоартроза прилегающих суставов. Непосредственной причиной обращения к врачу могут быть патологические переломы. Новое или сильное появление боли в месте поражения пагетической кости должно вызвать подозрение на остеосаркому.

Осложнения

Наиболее частым осложнениемболезни Педжета является

Почти у 50% пациентов может развиться остеоартрит суставов, расположенных по соседству с пораженными костями. Из-за очагового поражения костей распространены также патологические переломы.

Примерно у < 1% пациентов редкие осложнения включают перерождение в остеосаркому Остеосаркома (остеогенная саркома) Первичные злокачественные опухоли костей встречаются значительно реже, чем метастатические опухоли костей, особенно у взрослых. К первичным злокачественным опухолям костей относятся множественная... Прочитайте дополнительные сведения  Остеосаркома (остеогенная саркома) . Возможно усиленное кровотечение при ортопедических вмешательствах на сильно васкуляризованных костях. Очень редко у неподвижных пациентов развивается гиперкальциемия Гиперкальциемия Гиперкальциемию определяют как концентрацию общего кальция в сыворотке крови > 10,4 мг/дл (> 2,60 ммоль/л) или ионизированного кальция в сыворотке крови > 5,2 мг/дл (> 1,30 ммоль/л)... Прочитайте дополнительные сведения , однако у амбулаторных пациентов она предполагает сопутствующий гиперпаратиреоз Первичный гиперпаратиреоз Гиперкальциемию определяют как концентрацию общего кальция в сыворотке крови > 10,4 мг/дл (> 2,60 ммоль/л) или ионизированного кальция в сыворотке крови > 5,2 мг/дл (> 1,30 ммоль/л)... Прочитайте дополнительные сведения . Сообщалось о гиперсистолической сердечной недостаточности из-за больших или многочисленных гиперваскулярных повреждений.

Диагностика болезни Педжета (кости)

  • Рентгенография

  • Повышенная сывороточная щелочная фосфатаза или другие маркеры увеличения костного метаболизма

  • Сканирование костей с целью определения степени и локализации заболевания

Болезнь Педжета следует предположить при наличии следующего:

  • необъяснимых болей в костях или их деформации;

  • подозрительных изменений на рентгенограмме;

  • необъяснимого повышения сывороточной щелочной фосфатазы, обнаруженного при лабораторных исследованиях, проводимых по другому поводу, особенно если уровни 5'-нуклеотидазы печени и гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТ) в норме.

При подозрении на болезнь Педжета необходимы рентгенография и измерение уровней щелочной фосфатазы, 25OH-витамина D, криатинина, кальция и фосфатов в сыворотке.

Характерные изменения лабораторных показателей представлены повышением активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови (это свидетельствует о повышении анаболической активности кости) обычно при нормальном уровне сывороточной гаммаглутанилтрансферазы (ГГТ), 5'-нуклеотидазы и сывороточных фосфатов. Сывороточный кальций обычно в норме, хотя в условиях иммобилизации может быть повышен. При наличии гиперкальциемии пациент должен быть обследован на наличие сопутствующего гиперпаратиреоза. При отсутствии повышения активности щелочной фосфатазы или в ситуации, когда не ясно, является ли повышение концентрации щелочной фосфатазы костного происхождения (т.е. если концентрация ГГТ увеличивается пропорционально повышению активности щелочной фосфатазы), можно измерить костную фракцию щелочной фосфатазы. Могут быть увеличены сывороточные маркеры костного метаболизма, такие как интактные N-терминальные пропептиды проколлагена I типа (PINP) и С-телопептиды коллагена, связанные поперечными сшивками (CTX). Перед лечением симптоматических пациентов бисфосфонатами следует проверить уровень 25-гидроксивитамина D и креатинина.

Для определения диагноза требуется подтверждение на рентгенографии. Характерные рентгенологические признаки включают аномальную архитектонику кости с грубыми трабекулами, уплотнение кортикального слоя и склероз. Пораженная кость может быть увеличена, а очаги болезни Педжета на большеберцовой или бедренной кости могут привести к их деформации. После постановки диагноза костной болезни Педжета на рентгенограмме следует провести радионуклидное сканирование костей с использованием меченных технецием фосфонатов, чтобы определить степень поражения кости. Однако, в случаях диагностической неопределенности, биопсия должна быть выполнена, чтобы исключить возможное метастатическое заболевание. Для оценки наличия остеосаркомы или других опухолей (например, гигантоклеточной опухоли кости) пациентам с установленным поражением костей болезнью Педжета, имеющих ухудшение симптоматики в пораженном месте, также показана биопсия.

Здравый смысл и предостережения

  • Можно предположить болезнь Педжета у пожилых людей с повышенным уровнем щелочной фосфатазы, но нормальным ГГТ.

Лечение болезни Педжета (кости)

  • Симптоматическая терапия и лечение осложнений

  • Бисфосфонаты, если заболевание костей симптоматическое или активное в отношении костей с риском осложнения

Поддерживающее лечение при болезни Педжета включает анальгетики или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для купирования болей. Изменения походки в результате искривления нижних конечностей поддаются коррекции с помощью ортопедических приспособлений. Некоторым больным могут потребоваться ортопедические операции, например эндопротезирование пораженного тазобедренного сустава или декомпрессия спинного мозга. Должны поощряться физические упражнения с нагрузкой, надо минимизировать время пребывания больного в постели.

При ограниченной и бессимптомной форме заболевания лечение может не требоваться

Фармакологическая терапия

Фармакологическая терапия показана для лечения боли, явно связанной с Паджетовым процессом, а не с другим источником (например, остеоартрозом). Кроме того, некоторые руководства (1 Справочные материалы по лечению Болезнь Педжета – хроническое заболевание скелета у взрослых, при котором происходит усиление метаболизма костной ткани. В результате костный матрикс замещается аномальными тканями, что приводит... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ) рекомендуют лечение для

  • предотвращения или замедления прогрессирования осложнений (например, потери слуха, деформаций, остеоартроза, парапареза или параплегии, связанных с поражением позвоночника при болезни Педжета или другими неврологическими нарушениями), особенно в тех случаях, когда проведение хирургического лечения нежелательно

  • предотвращения или минимизирования кровотечения, если планируется ортопедическое хирургическое вмешательство на тканях, пораженных болезнью Педжета

  • подавления избыточной активности остеокластов, когда уровень сывороточной щелочной фосфатазы (костной фракции) в 2 раза превышает норму даже при отсутствии симптомов

Прогрессирование болезни может быть замедлено, однако существующие нарушения (например, деформации, остеоартроз, потеря слуха, компрессия нерва) необратимы.

Некоторые антирезорбтивные средства, подавляющие активность остеокластов и уменьшающие боль в костях, доступны для лечения болезни Педжета.

Бисфосфонаты являются предпочтительным классом препаратов. Амино-бисфосфонаты (бисфосфонаты с дополнительным атомом азота) эффективнее снижают уровень маркеров активности заболевания и обеспечивают более длительный эффект. Среди таковых золедроновая кислота рекомендуется в профессиональных рекомендациях (1 Справочные материалы по лечению Болезнь Педжета – хроническое заболевание скелета у взрослых, при котором происходит усиление метаболизма костной ткани. В результате костный матрикс замещается аномальными тканями, что приводит... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению , 2 Справочные материалы по лечению Болезнь Педжета – хроническое заболевание скелета у взрослых, при котором происходит усиление метаболизма костной ткани. В результате костный матрикс замещается аномальными тканями, что приводит... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ) в качестве терапии первой линии при болезни Педжета, в то время как другие амино-бисфосфонаты (такие как алендронат, ризедронат и памидронат) относятся ко 2-й линии, а простые бисфосфонаты (бисфосфонаты без дополнительного атома азота, такие как тилудронат и этидронат) являются терапией 3-й линии. Золедроновая кислота и памидронат вводятся внутривенно, в то время как все остальные бисфосфонаты являются пероральными медикаментами. Сообщалось о развитии гипокальциемии после приема золедроновой кислоты при уровне 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови ≤ 10 нг/мл, а для снижения риска гипокальциемии предлагается поддерживать его уровень > 25 нг/мл.

Синтетический кальцитонин лосося является альтернативой бисфосфонатам для больных, резистентных к терапии средствами данного класса. Сообщения о случаях свидетельствуют о том, что деносумаб также может быть альтернативой бисфосфонатам (3 Справочные материалы по лечению Болезнь Педжета – хроническое заболевание скелета у взрослых, при котором происходит усиление метаболизма костной ткани. В результате костный матрикс замещается аномальными тканями, что приводит... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ), однако данных в поддержку использования его в рутинной медицинской практике недостаточно.

В связи с ускорением метаболизма в костной ткани пациентам следует употреблять соответствующее количество кальция и витамина D; также часто необходимы пищевые добавки.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Singer FR, Bone HG 3rd, Hosking DJ, et al: Paget's disease of bone: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 99(12):4408-22, 2014. doi: 10.1210/jc.2014-2910

  • 2. Reid IR, Lyles K, Su G, et al: A single infusion of zoledronic acid produces sustained remissions in Paget disease: Data to 6.5 years. J Bone Miner Res 26(9):2261–2270, 2011. doi: 10.1002/jbmr.438

  • 3. Reid IR, Sharma S, Kalluru R, Eagleton C: Treatment of Paget's disease of bone with denosumab: Case report and literature review. Calcif Tissue Int 99(3):322–325, 2016. doi: 10.1007/s00223-016-0150-6

Основные положения

  • Болезнь Педжета - часто бессимптомное нарушение костного метаболизма, особенно у пожилых людей.

  • К осложнениям относятся остеоартроз, переломы, сдавливание нервов, остеосаркома, вторичный гиперпаратиреоз и редко гиперкальциемия.

  • Для подтверждения диагноза обычно используется рентгенография, которая позволяет обнаружить остеосклероз, грубое утолщение кортикальногоо слоя или трабекул, искривление или увеличение кости.

  • Лечение первой линии - бисфосфонатами, предпочтительно золедроновой кислотой.

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ