Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Болезнь Педжета

(Болезнь Педжета; Osteitis Deformans)

Авторы:

Julia F. Charles

, MD, PhD, Harvard Medical School

Последнее изменение содержания мар 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Болезнь Педжета – хроническое заболевание скелета у взрослых, при котором происходит усиление метаболизма костной ткани. В результате костный матрикс замещается аномальными тканями, что приводит к размягчению и увеличению размеров костных структур. Заболевание может протекать бессимптомно либо приводить к постепенному развитию болей или деформаций. Диагноз ставится на основании результатов рентгенографии. Лечение симптоматическое, возможно применение лекарственной терапии, обычно бисфосфонатов.

В США около 1% взрослых старше 40 лет имеют болезнь Педжета, соотношение заболевших мужчин и женщин 3:2. Частота увеличивается с возрастом. Однако распространенность в целом, судя по данным, уменьшается. Заболевание чаще встречается в Европе (исключая Скандинавию), Австралии и Новой Зеландии.

Этиология

Около 10% пациентов с болезнью Педжета имеют мутации гена SQSTM1 (секвестосома-1), что приводит к увеличению активности ядерного фактора каппа-B, который увеличивает активность остеокластов (1). Было идентифицировано несколько других мутаций, связанных с болезнью Педжета, многие из которых влияют на сигнальный путь RANK (рецепторный активатор ядерного фактора каппа-B), который является критическим для образования и активности остеокластов. Была предложена вирусная этиология, как при кори, потому что при электронной микроскопии были обнаружены ядерные включения в поврежденных остеокластах, аналогичные тем, которые наблюдаются в клетках, инфицированных парамиксовирусом. Вирусная этиология не доказана, но предполагают, что у генетически предрасположенного пациента неустановленный пока вирус индуцирует аномальную активность остеокластов.

Справочные материалы по этиологии

Патофизиология

Любая кость может быть повреждена. Чаще всего поражаются кости таза, бедренные кости и череп. Гораздо реже вовлекаются другие кости, такие как большеберцовая кость, позвонки, ключица и плечевая кость.

В поврежденных участках ускоряется метаболизм костной ткани. Повреждения, вызванные болезнью Педжета, отличаются метаболической активностью и высокой васкуляризацией. Избыточно активные остеокласты часто резко увеличиваются в размерах и содержат большое число ядер. Усиливается репаративная функция остеобластов: они продуцируют грубоволокнистую костную ткань, что приводит к утолщению вновь образованных костных пластинок и трабекул. Эти изменения приводят к утолщению и одновременно к механическому ослаблению кости, даже при наличии зон склероза.

Осложнения

Наиболее частым осложнениемболезни Педжета является

Почти у 50% пациентов может развиться остеоартрит суставов, расположенных по соседству с пораженными костями. Из-за очагового поражения костей распространены также патологические переломы.

Избыточные разрастания костной ткани могут вызывать сдавление нервов и других образований, проходящих в малых отверстиях. Может возникать спинальный стеноз или сдавление спинного мозга.

Примерно у 1% пациентов редкие осложнения включают перерождение в остеосаркому. Возможно усиленное кровотечение при ортопедических вмешательствах на сильно васкуляризованных костях. Очень редко у неподвижных пациентов развивается гиперкальциемия, однако у амбулаторных пациентов она предполагает сопутствующий гиперпаратиреоз. Сообщалось о гиперсистолической сердечной недостаточности из-за больших или многочисленных повреждений.

Клинические проявления

Костная болезнь Педжета обычно протекает бессимптомно. Если симптомы появляются, то развиваются постепенно. Могут отмечаться боли, скованность, повышенная утомляемость, деформация костей. Боли имеют ноющий, «глубокий» характер, могут усиливаться ночью, иногда становятся очень сильными. Они могут быть также связаны с компрессионными нейропатиями или вторичным остеоартрозом. При поражении костей черепа могут отмечаться головная боль и снижение слуха.

Признаки могут включать увеличение размеров черепа в области висков и лба (выступающие лобные бугры), расширенные вены на скальпе, нервную глухоту на одно или оба уха или головокружение, а также головные боли. Деформации бывают следствием искривления длинных костей или остеоартроза прилегающих суставов. Непосредственной причиной обращения к врачу могут быть патологические переломы. Остеосаркому часто подозревают при нарастающих тяжелых болях.

Диагностика

  • Рентгенография

  • Сывороточная щелочная фосфатаза, кальций и фосфат

  • Сканирование костей с целью определения степени и локализации заболевания

Болезнь Педжета следует предположить при наличии следующего:

  • необъяснимых болей в костях или их деформации;

  • подозрительных изменений на рентгенограмме;

  • необъяснимого повышения сывороточной щелочной фосфатазы, обнаруженного при лабораторных исследованиях, проводимых по другому поводу, особенно если значение гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТ) нормально;

  • гиперкальциемии, которая развивается при постельном режиме, особенно у пожилых больных;

  • остеосаркомы у пожилых больных

При подозрении на болезнь Педжета необходимы рентгенография и измерение уровней щелочной фосфатазы, кальция и фосфатов в сыворотке. Для установления диагноза требуется рентгенологическое подтверждение. К характерным рентгенологическим признакам относятся:

  • повышение плотности костной ткани;

  • аномальная архитектоника с грубыми трабекулами или утолщением кортикального слоя;

  • искривление;

  • гипертрофия костной ткани

В большеберцовой или бедренной кости могут отмечаться микропереломы.

Радионуклидное сканирование костей с фосфатами, меченными технецием, должно быть выполнено при исходном обследовании для оценки степени поражения костей.

Характерные изменения лабораторных показателей представлены повышением активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови (это свидетельствует о повышении анаболической активности кости) обычно при нормальном уровне гаммаглутанилтрансферазы (ГГТ) и сывороточных фосфатов. Концентрация кальция в сыворотке крови обычно нормальная, но может возрастать при длительной иммобилизации или гиперпаратиреозе. При отсутствии повышения активности щелочной фосфатазы или в ситуации, когда не ясно, имеет ли повышение данного показателя костное происхождение (например, когда концентрация ГГТ увеличивается пропорционально повышению активности щелочной фосфатазы), возможно оценить содержание ее костной фракции. Могут быть увеличены сывороточные маркеры костного метаболизма, такие как интактные N-терминальные пропептиды проколлагена I типа (PINP) и С-телопептиды коллагена, связанные поперечными сшивками (CTX) (1). Иногда повышенная катаболическая активность костей, которая выявляется по увеличению содержания маркеров обмена костного коллагена в моче (например, перекрестных связей пиридинолина), помогает подтвердить увеличение ремоделирования кости.

Здравый смысл и предостережения

  • Можно предположить болезнь Педжета у пожилых людей с повышенным уровнем щелочной фосфатазы, но нормальным ГГТ.

Справочные материалы по диагностике

  • 1. Shankar S, Hosking DJ: Biochemical assessment of Paget's disease of bone. J Bone Miner Res 21 Suppl 2: P22-P27, 2006. doi: 10.1359/jbmr.06s204.

Лечение

  • Симптоматическая терапия и лечение осложнений

  • Бисфосфонаты, если заболевание симптоматическое или активное в отношении костей с риском осложнения

Для уменьшения болей поддерживающим лечением при болезни Педжета является употребление анальгетиков или НПВП. Изменения походки в результате искривления нижних конечностей поддаются коррекции с помощью ортопедических приспособлений. Некоторым больным могут потребоваться ортопедические операции, например эндопротезирование пораженного тазобедренного сустава или декомпрессия спинного мозга. Должны поощряться физические упражнения с нагрузкой, надо минимизировать время пребывания больного в постели.

При ограниченной и бессимптомной форме заболевания лечение может не требоваться

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия подавляет активность остеокластов. Она показана в следующих случаях:

  • для предотвращения или замедления прогрессирования осложнений: например, потери слуха, деформаций, остеоартроза, парапареза или параплегии, связанных с поражением позвоночника при болезни Педжета или другими неврологическими нарушениями, особенно в тех случаях, когда проведение хирургического лечения нежелательно;

  • для уменьшения боли в случаях, когда она обусловлена изменениями костей, специфическими для болезни Педжета, а не другими причинами, например остеоартрозом;

  • для предотвращения или минимизации кровотечений, которые возникают при проведении ортопедических операций;

  • для подавления избыточной активности остеокластов, когда уровень сывороточной щелочной фосфатазы (костной фракции) в 2 раза превышает норму даже при отсутствии симптомов

Прогрессирование болезни может быть замедлено, однако существующие нарушения (например, деформации, остеоартроз, потеря слуха, компрессия нерва) необратимы.

Существуют несколько бисфосфонатов, которые являются препаратами выбора ({blank} Медикаментозная терапия болезни Педжета). Амино-бисфосфонаты (бисфосфонаты с дополнительным атомом азота) особенно золендронат, эффективнее снижают уровень маркеров активности заболевания и обеспечивают более длительный эффект (1). При костной болезни Педжета аминобисфосфонаты являются препаратами первой линии, тогда как простые бисфосфонаты (бисфосфонаты без дополнительного атома азота) – препаратами второй линии.

Синтетический кальцитонин лосося является альтернативой бисфосфонатам для больных, резистентных к терапии средствами данного класса. В сообщениях о клинических случаях в отношении пациентов с противопоказаниями к бисфосфонатам предполагается, что денозумаб также может быть альтернативой бисфосфонатам (2).

В связи с ускорением метаболизма в костной ткани пациентам следует употреблять соответствующее количество кальция и витамина D; также часто необходимы пищевые добавки.

Таблица
icon

Медикаментозная терапия болезни Педжета

Лекарственный препарат

Дозировка

Примечания

Терапии первой линии

Золедронат*

5 мг внутривенно в течение 15 минут однократно

Разовая доза эффективна у большинства пациентов.

Гипокальциемия может развиться, если имеется недостаточный уровень витамина D 25OH в организме.

Алендронат*

40 мг перорально 1 раз в день в течение 6 месяцев

Это лекарство принимается однократно утром как минимум за 30 минут до еды

Ризедронат*

30 мг перорально 1 раз в день в течение 2 месяцев

Это лекарство принимают также как алендронат

Памидронат*

30 мг внутривенно 1 раз/день в виде 4-часовой инфузии на протяжении 3 последовательных дней или 90 мг в/в за один раз

Возможно пациентам с резистентным заболеванием данные дозы необходимо вводить чаще.

Можно повторить при наличии клинических показаний

Терапия второй линии

Этидронат

5–10 мг/кг 1 раз в день перорально в течение 6 месяцев; более высокие дозы (11–20 мг/кг 1 раз в день перорально в течение 3 месяцев) возможно требуются при выраженной активности заболевания

Препарат нужно принимать однократно на пустой желудок как минимум за 2 часа до или через 2 часа после еды При необходимости курс можно повторить через 3-6 месяцев

Эти препараты относят к терапии 2-й линии из-за нарушения минерализации

Синтетический кальцитонин лосося

50-100 ЕД (0,25-0,5 мл) подкожно или внутримышечно 1 раз/день

Иногда после получения благоприятных результатов (часто через 1 месяц) дозу уменьшают до 50 ЕД через день или 1-2 раза в неделю

Это лекарство показано пациентам, которые не переносят бисфосфонаты

Тилудронат

400 мг перорально 1 раз в день в течение 3 месяцев

Это лекарство принимается однократно утром как минимум за 30 минут до еды

*Аминобисфосфонат (бисфосфонат с дополнительным атомом азота).

Это лекарственное средство не доступно в США.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Reid IR, Lyles K, Su G, et al: A single infusion of zoledronic acid produces sustained remissions in Paget disease: Data to 6.5 years. J Bone Miner Res 26(9):2261–2270, 2011. doi: 10.1002/jbmr.438.

  • 2. Reid IR, Sharma S, Kalluru R, Eagleton C: Treatment of Paget's disease of bone with denosumab: Case report and literature review. Calcif Tissue Int 99(3):322–325, 2016. doi: 10.1007/s00223-016-0150-6.

Основные положения

  • Костная болезнь Педжета является довольно распространенной и часто бессимптомной патологией, особенно у пожилых людей.

  • К осложнениям относятся остеоартроз, переломы, сдавливание нервов, остеосаркома, вторичный гиперпаратиреоз и редко гиперкальциемия.

  • Осложнения лечения бифосфонатами костной болезни Педжета включают гиперпаратиреоз и гипокальциемию.

  • Для подтверждения диагноза обычно используется рентгенография, которая позволяет обнаружить остеосклероз, грубое утолщение кортикальногоо слоя или трабекул, искривление или увеличение кости.

  • В качестве терапии первой линии используется золедронат или другой амино-бисфосфонат (алендронат, памидронат или ризедронат).

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ