Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Синдром Шегрена

(Синдром Шёгрена)

Авторы:

Alana M. Nevares

, MD, The University of Vermont Medical Center

Последнее изменение содержания фев 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Синдром Шегрена является относительно распространенным хроническим аутоиммунным системным воспалительным заболеванием неизвестной этиологии. Он характеризуется сухостью слизистых оболочек (в т. ч. полости рта и глаз) вследствие лимфоцитарной инфильтрации экзокринных желез, ведущей к нарушению их функции. Синдром Шегрена может поражать различные экзокринные железы и другие органы. Диагноз устанавливают по специфическим критериям поражения глаз, рта, слюнных желез с учетом наличия аутоантител и в ряде случаев результатов гистологического исследования. Лечение чаще всего симптоматическое.

Синдром Шегрена возникает преимущественно у женщин среднего возраста. При отсутствии ассоциированного с ним заболевания классифицируется как первичный. Кроме этого, СШ развивается приблизительно у 30% пациентов с такими аутоиммунными заболеваниями, как ревматоидный артрит Ревматоидный артрит (РА) Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное аутоиммунное заболевание, поражающее прежде всего суставы. Патологические изменения при РА опосредовано цитокинами, хемокинами и металлопротеиназами... Прочитайте дополнительные сведения  Ревматоидный артрит (РА) , системная красная волчанка Системная красная волчанка (СКВ) Системная красная волчанка – хроническое мультисистемное воспалительное заболевание аутоиммунной природы; поражает преимущественно молодых женщин. Наиболее часто заболевание проявляется артралгиями... Прочитайте дополнительные сведения  Системная красная волчанка (СКВ) , системный склероз Системная склеродермия Системная склеродермия – это редкое хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием диффузного фиброза, а также патологическим изменением сосудов кожи, суставов и... Прочитайте дополнительные сведения  Системная склеродермия , смешанное заболевание соединительной ткани Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ) Смешанное заболевание соединительной ткани является редким специфическим синдромом, характеризующимся одновременным наличием проявлений системной красной волчанки, системного склероза и полимиозита... Прочитайте дополнительные сведения  Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ) , тиреоидит Хашимото Болезнь Хашимото Тиреоидит Хашимото – это хроническое аутоиммунное воспаление щитовидной железы с лимфоцитарной инфильтрацией. Характерны безболезненное увеличение железы и симптомы гипотиреоза. Диагноз основывается... Прочитайте дополнительные сведения , первичный билиарный цирроз Первичный билиарный холангит (ПБХ) Первичный билиарный холангит (ПБХ; ранее известный как первичный билиарный цирроз) – это аутоиммунное заболевание печени, характеризующееся прогрессирующим разрушением внутрипеченочных желчных... Прочитайте дополнительные сведения или хронический аутоиммунный гепатит Обзор хронических гепатитов (Overview of Chronic Hepatitis) Хронический гепатит обычно продолжается > 6 месяцев. Распространенные причины включают вирусы гепатита В и С, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), заболевание печени, связанное с злоупотреблением... Прочитайте дополнительные сведения . У таких пациентов синдром шегрена классифицируется как вторичный. Идентифицированы генетические детерминанты заболевания (в частности, антигены HLA-DR3 у представителей европеоидной расы при первичном синдроме Шегрена).

Патофизиология синдрома Шегрена

Происходит инфильтрация паренхимы слюнных, слезных и других экзокринных желез СО4+Т-лимфоцитами с небольшим количеством В-лимфоцитов. Т-лимфоциты продуцируют воспалительные цитокины (в т. ч. ИЛ-2, гамма-интерферон). Клетки слюнных протоков также способны продуцировать цитокины, повреждающие экскреторные пути. Атрофия эпителия слезных желез приво­дит к сухости роговицы и конъюнктивы (сухой кератоконъюнктивит Синдром «сухого глаза» Синдром «сухого глаза» (ССГ) представляет собой хроническое двустороннее поражение конъюнктивы и роговицы, характеризующееся уменьшением продукции слезы и нарушением стабильности прекорнеальной... Прочитайте дополнительные сведения  Синдром «сухого глаза» ). Лимфоцитарная инфильтрация и пролиферация клеток протоков околоушной железы вызывают сужение их просвета, а в некоторых случаях – формирование компактных клеточных структур, называемых миоэпителиальными островками, в результате может развиться атрофия железы. Сухость, атрофия слизистой оболочки и под-слизистого слоя желудочно-кишечного тракта и их диффузная инфильтрация плазматическими клетками и лимфоцитами могут приводить к развитию соответствующих симптомов (например, дисфагии).

Симптомы и признаки синдрома Шегрена

Признаки поражения желез

При синдром Шегрена часто поражаются первоначально, а иногдаи исключительно только глаза или ротовая полость. Синдром сухого глаза может вызвать ощущения "песка" в глазах. В тяжелых случаях развивается тяжелое поражение роговицы с отслоением фрагментов ее эпителия (нитчатый кератит), что может приводить к ухудшению зрения. Снижение слюноотделения (ксеростомия Ксеростомия Ксеростомия – это сухость во рту, вызванная сниженным или отсутствующим выделением слюны. Это состояние может привести к дискомфорту, мешать речи и глотанию, затрудняет ношение зубных протезов... Прочитайте дополнительные сведения ) вызывает нарушение жевания, глотания, способствует возникновению инфекции грибками рода Candida, кариеса и образованию конкрементов слюнных протоков. Кроме того, возможно снижение способности к восприятию запаха и вкуса. Возможно также развитие сухости кожи, слизистых оболочек носа, гортани, глотки, бронхов, вульвы и влагалища. Сухость дыхательных путей может приводить к развитию кашля.

У трети больных регистрируют увеличение околоушных слюнных желез, которые обычно имеют плотную консистенцию, ровный контур и несколько болезненны. Увеличение может быть асимметричным, однако чрезмерное непропорциональное постоянное увеличение одной железы может указывать на опухоль и требует проведения оценки. Хроническое увеличение слюнных желез редко сопровождается болезненностью при отсутствии обструкции или инфекции.

Возможно также развитие алопеции.

Экстрагландулярные проявления

Поражение суставов при синдроме Шегрена обычно бывает неэрозивным и недеформирующим. Артралгии отмечаются примерно у 50% больных. Артрит возникает примерно у 33% больных, имеет ту же локазизацию, что и при ревматоидном артрите, но не приводит к формированию эрозий.

К другим распространенным экстрагландулярным проявлениям относятся генерализованная лимфаденопатия, синдром Рейно, интерстициальное поражение легких (которое является частым, но только в редких случаях тяжелым) и васкулит Обзор васкулита (Overview of Vasculitis) Васкулит представляет собой воспаление кровеносных сосудов, часто с ишемией, некрозом и поражением внутренних органов. Васкулит может распространяться на кровеносные сосуды любого типа: артерии... Прочитайте дополнительные сведения  Обзор васкулита (Overview of Vasculitis) . Васкулит иногда протекает с поражением периферических нервов (периферическая полинейропатия или множественный мононеврит) или центральной нервной системы, или может вызывать кожные высыпания, включая пурпуру, и гломерулонефрит. Вовлечение в заболевание почек может вызывать почечный тубулярный ацидоз Почечный тубулярный ацидоз Почечный тубулярный ацидоз (ПТА) представляет собой ацидоз и электролитные нарушения вследствие нарушенной экскреции ионов водорода в почках (1-й тип), нарушенной реабсорбции бикарбонатов (2-й... Прочитайте дополнительные сведения , нарушение концентрационной способности, образование конкрементов в почках или интерстициальный нефрит. Возможно развитие псевдолимфом, В-лимфом или макроглобулинемии Вальденстрема. Вероятность развития неходжкинских лимфом у таких пациентов в 40 раз выше, чем у здоровых людей. Возможно также развитие хронических заболеваний гепатобилиарной системы и панкреатита (ткань экзокринной части поджелудочной железы имеет сходство со слюнными железами).

Диагностика синдрома Шегрена

  • Клинические критерии

  • Исследование слезных и слюнных желез

  • Аутоантитела

  • В ряде случаев биопсия слюнных желез

Синдром Шегрена должен быть заподозрен у больного, имеющего сухость глаз и полости рта, увеличение слюнных желез, периферическую нейропатию, пурпуру или необъяснимый канальцевый ацидоз. Такие пациенты нуждаются в дополнительном обследовании, включающем исследование глаз, слюнных желез и серологические тесты.

Для диагностики первичного синдрома Шегрена предложены различные критерии. Последние модификации американо-европейских критериев для классификации первичного синдрома Шегрена были предложены в 2016 году (см. таблицу критериев для классификации первичного синдрома Шегрена Американской коллегии ревматологов/Европейской лиги по борьбе с ревматизмом Критерии классификации первичного синдрома Шегрена Американской коллегии ревматологов/Европейской лиги по борьбе с ревматизмом Синдром Шегрена является относительно распространенным хроническим аутоиммунным системным воспалительным заболеванием неизвестной этиологии. Он характеризуется сухостью слизистых оболочек (в... Прочитайте дополнительные сведения Критерии классификации первичного синдрома Шегрена Американской коллегии ревматологов/Европейской лиги по борьбе с ревматизмом ; 1 Справочные материалы по диагностике Синдром Шегрена является относительно распространенным хроническим аутоиммунным системным воспалительным заболеванием неизвестной этиологии. Он характеризуется сухостью слизистых оболочек (в... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по диагностике ). Не каждый пациент, которому выставлен клинический диагноз синдрома Шегрена, соответствует предложенным критериям, но критерии дают полезные рекомендации для оценки и применяются к пациентам, у которых есть хотя бы 1 симптом, относящийся к сухости глаз или ротовой полости:

  • Глазные симптомы: 3 месяцев ежедневных, постоянных, неприятных ощущений сухости глаз, рецидивирующее ощущение песка в глазах или использование заменителей слез 3 раз в день

  • Оральные симптомы:> 3 месяцев ежедневного ощущения сухости во рту или ежедневного использования жидкостей для облегчения проглатывания сухой пищи

Кроме того, модификации критериев включают критерии исключения. Пациенты, которые соответсвуют следующим критериям исключения, не имеют первичного синдрома Шегрена:

  • Лучевая терапия области головы и шеи в анамнезе

  • Острый инфекционный гепатит C (подтвержденный полимеразной цепной реакцией)

  • СПИД

  • Саркоидоз

  • Амилоидоз

  • Реакцией ТПХ ("трансплантат против хозяина")

  • Болезнь, связанная с иммуноглобулином класса G

Таблица
icon

Наиболее распространенными причинами сухости глаз и сухости ротовой полости (симптомы сухости) являются старение и употребление медикаментов, но иногда при увеличении околоушной железы вместе с симптомами сухости необходимо дифферинциировать синдром Шегрена от таких заболеваний как гепатит С, ВИЧ, булимия и саркоидоз. Если подчелюстные железы увеличены, особенно у пациентов с панкреатитом в анамнезе, следует рассмотреть IgG4-ассоциированное заболевание (характеризующееся лимфоплазматической инфильтрацией и фиброзом различных органов).

Оценка функции слезных желез может оцениваться по тесту Ширмера: определяют количество слез, выделяющихся в течение 5 минут после раздражения путем помещения полоски фильтровальной бумаги под нижнее веко. В молодом возрасте длина увлажненной части полоски в норме составляет 15 мм. У большинства больных с синдромом Шегрена данный показатель менее 5 мм, хотя приблизительно у 15% могут быть ложноположительные и еще у 15% – ложноотрицательные результаты. Высокоспецифичным тестом является окрашивание глаз при закапывании глазных капель, содержащих раствор бенгальской розы или лиссамина зеленого. Суммарная оценка окрашивания тканей глаза (ООТК) отмечается для каждого глаза (2 Справочные материалы по диагностике Синдром Шегрена является относительно распространенным хроническим аутоиммунным системным воспалительным заболеванием неизвестной этиологии. Он характеризуется сухостью слизистых оболочек (в... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по диагностике ). При исследовании со щелевой лампой разрыв флуоресцирующей пленки менее чем через 10 секунд также является характерным признаком.

Поражение слюнных желез может быть подтверждено снижением выработки слюны (менее ≤ 0,1 мл/минуту), что оценивается путем непосредственной регистрации, сиалографии или сцинтиграфии слюнных желез, хотя эти исследования используют нечасто. Продукцию слюны можно качественно оценить с помощью нескольких методов (3 Справочные материалы по диагностике Синдром Шегрена является относительно распространенным хроническим аутоиммунным системным воспалительным заболеванием неизвестной этиологии. Он характеризуется сухостью слизистых оболочек (в... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по диагностике ), в том числе измерения количества слюны под языком. В качестве альтернативы можно удерживать шпатель у слизистой щеки в течение 10 секунд. Если язык лезвия падает сразу же при ее отпускании, выделение слюны считается нормальным. Чем труднее удалить шпатель, тем более выражена сухость во рту. У женщин след губной помады на зубах может быть полезным индикатором сухости во рту.

Аутоантитела обладают ограниченной чувствительностью и чрезвычайно низкой специфичностью. Они включают определение антител к Ro (SS-A— Системная красная волчанка (СКВ) Системная красная волчанка (СКВ) Системная красная волчанка – хроническое мультисистемное воспалительное заболевание аутоиммунной природы; поражает преимущественно молодых женщин. Наиболее часто заболевание проявляется артралгиями... Прочитайте дополнительные сведения  Системная красная волчанка (СКВ) ) или к ядерным антигенам (обозначаются как La или SS-B), антинуклеарных антител или выявление повышенного уровня антител к гамма-глобулину. Ревматоидный фактор присутствует у >70% пациентов. В 70% случаев отмечается увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), в 33% – анемия и до 25% пациентов имеют лейкопению. Однако в качестве новых классификационных критериев включены только аутоантитела к СШ-A.

Гистологические изменения оценивают при биопсии малых слюнных желез и слизистой оболочки щек. Биопсию слюнных желез обычно выполняют в тех случаях, если диагноз не удается установить с помощью исследования аутоантител или при наличии серьезной органной патологии. Характерными гистиологическими признаками поражения малых слюнных желез являются множественные крупные скопления лимфоцитов с атрофией ацинусов. Биопсия может осложниться длительными дизестезиями.

Справочные материалы по диагностике

  • 1. Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, et al: 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for primary Sjögren's syndrome: A consensus and data-driven methodology involving three international patient cohorts. Arthritis Rheumatol 69(1):35–45, 2017. doi: 10.1002/art.39859.

  • 2. Whitcher JP, Shiboski CH, Shiboski SC, et al: A simplified quantitative method for assessing keratoconjunctivitis sicca from the Sjögren's syndrome international registry. Am J Ophthalmol 149(3):405–415, 2010. doi: 10.1016/j.ajo.2009.09.013.

  • 3. Navazesh M: Methods for collecting saliva. Ann N Y Acad Sci 694:72–77, 1993. doi: 10.1111/j.1749-6632.1993.tb18343.x.

Прогноз при синдроме Шегрена

Синдром Шегрена является хроническим, и смерть может наступить в результате инфекции легких и, реже, вследствие почечной недостаточности или лимфомы. Ассоциированные аутоиммунные системные заболевания могут определять прогноз.

Лечение синдрома Шегрена

  • Симптоматическое лечение сухих симптомов

  • Избегать усугубляющих факторов

  • Кортикостероиды или ритуксимаб при тяжелой форме заболевания

  • Гидроксихлорохин и/или метотрексат при костно-мышечных проявлениях

Лечение синдрома Шегрена начинают с назначения локальной терапии по поводу сухости глаз и рта. При других системных проявлениях болезни, лечение проводят с учетом их тяжести и характера органной патологии. Важно обращать внимание на препараты, которые пациент принимает по поводу других заболеваний и которые могут усиливать сухость. Обычно для подавления прогрессирования болезни и уменьшения артралгий назначают пероральный гидроксихлорохин 5 мг/кг массы тела один раз в день, но при мышечно-скелетных проявлениях можно также назначить метотрексат.

При сухости глаз следует использовать специальные глазные капли (вначале гипромеллозу или метилцеллюлозуре). Проводят также дренаж слезных протоков, местно – циклоспорин. При сухости кожи и влагалища применяются лубриканты.

При сухости слизистой оболочки рта полезно постоянное в течение дня питье жидкости маленькими глотками, жевание не содержащих сахар жевательных резинок и использование искусственных заменителей слюны, содержащих карбоксиметилцеллюлозу, в виде жидкости для полоскания рта. Кроме того, должны быть исключены лекарственные препараты, снижающие слюноотделение (антидепрессанты, антигистаминные, антихолинергические средства). Необходимы тщательная гигиена полости рта и регулярное наблюдение у стоматолога. Образовавшиеся конкременты необходимо сразу удалять без повреждения ткани слюнной железы. Болевой синдром, обусловленный внезапным увеличением слюнной железы, наилучшим образом купируется теплыми компрессами и анальгетиками. Пилокарпин перорально 5 мг 3 раза в день или цевимелина гидрохлорид перорально по 30 мг 3 раза в день могут стимулировать слюноотделение, но противопоказаны при бронхоспазме и закрытоугольной глаукоме.

Иногда показано агрессивное системное лечение; оно обычно рассматривается для пациентов с ассоциированными заболеваниями (например, тяжелый васкулит, неврит зрительного нерва или вовлечение внутренних органов). При тяжелой степени криоглобулинемического васкулита, периферической нейропатии/множественного мононеврита, выраженном отеке околоушной железы, обширном поражении легких или воспалительном артрите, которые не поддаются небиологической терапии может потребоваться применение кортикостероидов (например, пероральный преднизон 1 мг/кг раз в день) или ритуксимаба. (См.также Руководство по лечению ревматологических проявлений синдрома Шегрена [treatment guidelines for rheumatologic manifestations of Sjögren syndrome]).

Ключевые моменты относительно синдрома Шегрена

  • Синдром Шегрена следует подозревать у пациента, испытывающего сухость глаз и полости рта, увеличение слюнных желез, периферическую нейропатию, пурпуру или ацидоз почечных канальцев неясной этиологии.

  • Диагноз подтверждается на основании специфических клинических критериев.

  • Следует лечить симптомы сухости симптоматично (например, местными увлажняющими средствами) и избегать факторов, приводящих к сухости, особенно препаратов, снижающих функцию слюнных желез.

  • У пациентов с серьезными заболеваниями (например, тяжелый васкулит или поражение внутренних органов), проводят лечение кортикостероидами и иногда другими иммуносупрессантами.

Дополнительная информация о синдроме Шегрена

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите
Проверьте свои знания
Обзор и оценка заболеваний кистей рук
Какой из следующих дефектов кисти руки вызван разрывом центрального скользящего крепления сухожилия разгибателя к основанию средней фаланги пальца?
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ