Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Боль в грудной клетке

Авторы:

Andrea D. Thompson

, MD, PhD, Department of Internal Medicine, Division of Cardiovascular Medicine, University of Michigan;


Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

Последнее изменение содержания июн 2018
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Боль в груди является очень частой жалобой. Многие больные знают, что она является возможным признаком жизнеопасных состояний, и обращаются за помощью при появлении минимальных симптомов. Другие пациенты, в т. ч. при наличии у многих из них серьезных заболеваний, минимизируют или игнорируют появление боли. Восприятие боли (ее характера и интенсивности) существенно варьирует у разных людей, а также различается у мужчин и женщин. Каковым бы ни было описание, боль в груди никогда нельзя игнорировать, не выяснив ее причину.

Патофизиология

Сердце, легкие, пищевод и крупные сосуды являются источником афферентной иннервации с участием одних и тех же грудных вегетативных ганглиев. Болевые стимулы, возникающие в этих органах, обычно воспринимаются как «боль в груди», однако вследствие того, что волокна афферентных нервов перекрещиваются в дорсальных ганглиях, боль, источником которой являются органы грудной клетки, может восприниматься в любой зоне между пупочной областью и линией ушей, включая верхние конечности.

Болевые стимулы, источником которых являются органы грудной клетки, могут вызывать дискомфорт, описываемый как давление, раздирание, газообразование с отрыжкой, диспепсия, жжение или ноющая боль. Значительно реже встречаются другие описания боли в грудной клетке: кинжальная боль или острая колющая боль. Когда чувствительность имеет висцеральное происхождение, многие пациенты отрицают, что у них имеется боль, они настаивают, что это просто «дискомфорт».

Этиология

Многие заболевания вызывают боль или дискомфорт в груди. К ним относится патология сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, легких, нервной системы, а также опорно-двигательного аппарата (см. таблицу Некоторые причины боли в груди [Some Causes of Chest Pain]).

Некоторые заболевания являются жизнеугрожающими:

Другие причины варьируют от серьезных, потенциально жизненно опасных, до таких, которые просто вызывают небольшой дискомфорт. Иногда причину не удается выявить даже после тщательного обследования.

В целом, основными причинами сухих хрипов являются:

В некоторых случаях этиология боли в грудной клетке не может быть определена.

Таблица
icon

Некоторые причины боли в грудной клетке

Причина*

Проявления

Диагностический алгоритм

Сердечно-сосудистая система

Острая давящая боль, иррадиирующая в челюсть или в руку

Боль при физической нагрузке, проходящая в покое (стенокардия напряжения)

S4 ритм галопа

Иногда – систолический шум митральной регургитации

Часто выявляются признаки, требующие особого внимания

ЭКГ в динамике и маркеры повреждения миокарда; госпитализация для наблюдения

Визуализирующие тесты с нагрузкой или КТ-ангиография для пациентов с отсутствием признаков ишемии на ЭКГ и нормальным уровнем маркеров повреждения миокарда

Часто показана катетеризация и коронароангиография при положительных результатах тестов

Внезапная «раздирающая» боль с иррадиацией в спину

Иногда – обморок, инсульт или признаки ишемии нижних конечностей

Возможно наличие асимметрии пульса или артериального давления на конечностях

Возраст старше 55 лет

Артериальная гипертензия

Признаки, требующие особого внимания

Признаки заболевания на рентгенограмме органов грудной клетки

КТ аорты для подтверждения диагноза

Постоянная или периодическая острая боль, часто усиливающаяся при дыхании, глотании пищи, в положении лежа на спине и уменьшающаяся в сидячем положении или при наклоне вперед

Шум трения перикарда

Набухание шейных вен

ЭКГ обычно информативна

Контроль сердечных маркеров в сыворотке крови (иногда отмечается минимальное повышение уровня тропонина и сердечной фракции креатинкиназы)

Трансторакальная эхокардиография

Лихорадка, одышка, утомляемость, боль в груди (при наличии миоперикардита), недавно перенесенная вирусная или другая инфекция

Иногда – признаки сердечной недостаточности, перикардита или, и того, и другого

ЭКГ

Сывороточные кардиомаркеры

Определение СОЭ

С-реактивный белок

Как правило, эхокардиография или МРТ сердца

Желудочно-кишечные

Внезапная сильная боль после рвоты или проведения инструментальных вмешательств (например, эзофагогастроскопии или чреспищеводной эхокардиографии)

Подкожная крепитация во время аускультации

Множественные признаки, требующие особого внимания

Рентгенография грудной клетки

Эзофагография с водорастворимым контрастом для подтверждения диагноза

Боль в эпигастрии или нижней части грудной клетки, обычно усиливающаяся в положении лежа и уменьшающаяся при наклоне вперед

Рвота

Напряжение мышц верхнего отдела живота

Шок

Часто – анамнестические указания на злоупотребление алкоголем или заболевания желчевыводящих путей

Липаза сыворотки крови

Иногда – КТ брюшной полости

Рецидивирующая боль с неопределенной локализацией в эпигастрии, особенно в случае пациента, который курит или употребляет алкоголь в избыточном количестве, боль уменьшается на фоне приема пищи, антацидов или, и того, и другого. .

Нет признаков, требующих повышенного внимания

Клиническая оценка

Иногда эндоскопия

Иногда – исследование для выявления Helicobacter pylori

Рецидивирующая жгучая боль от эпигастрия до шеи, усиливающаяся при наклонах вперед, в положении лежа и уменьшающаяся при приеме антацидов

Клиническая оценка

Иногда эндоскопия

Иногда – исследование моторики

Рецидивирующий дискомфорт в верхнем правом квадранте живота или в эпигастрии после приема пищи (но не после физической нагрузки)

Ультразвуковое исследование желчного пузыря

В некоторых случаях холесцинтиграфия

Длительная боль с внезапным началом, которая иногда может сопровождать акт глотания

Обычно также глотание затруднено

Рентгенологическое исследование с контрастированием сульфатом бария

Легочные нарушения

Часто – боль плеврального характера, одышка, тахикардия

Иногда – незначительная лихорадка, кровохарканье, шок

Наибольшая вероятность – при наличии факторов риска

Различается в зависимости от клинической ситуации

Выраженная одышка, гипотензия, напряжение шейных вен, одностороннее ослабление дыхательных шумов и усиление перкуторного тона

Иногда – признаки наличия воздуха под кожей

Как правило, устанавливается на основании данных клинической картины

Выявляется при рентгенографии органов грудной клетки

Лихорадка, ознобы, кашель и гнойная мокрота

Часто – одышка, тахикардия, признаки уплотнения легочной ткани

Рентгенография грудной клетки

Иногда – одностороннее ослабление дыхательных шумов, воздух в подкожной клетчатке

Рентгенография грудной клетки

3Плеврит

Может возникать после пневмонии, эмболии легочной артерии или вирусной респираторной инфекции

Боль при дыхании, кашле

В некоторых случаях – шум трения плевры, хотя другие исследования – без особенностей

Обычно клиническая оценка

Другое

3Патология опорно-двигательного аппарата как причина боли грудной стенки (например, вследствие травмы, перенапряжения или реберного хондрита)

Диагноз часто предполагается на основании данных анамнеза

Боль обычно длительная (несколько дней или дольше), усиливающаяся при активных или пассивных движениях

Диффузное или локальное напряжение мышц

Клиническая оценка

Практически постоянная боль во многих областях тела, включая грудную клетку

Типичными симптомами являются усталость и плохой сон

Множественные триггерные точки

Клиническая оценка

2Опухоли грудной клетки

Симптомы варьируют, но иногда плевритная боль

Иногда – хронический кашель, курение в анамнезе, признаки хронического заболевания (потеря веса, лихорадка), шейная лимфаденопатия

Рентгенография грудной клетки

КТ грудной клетки при наличии изменений на рентгенограмме

Сканирование костей при длительной локальной боли в ребрах

3Инфекция Herpes zoster

Острая опоясывающая боль в средней части грудной клетки с одной стороны

Классическая везикулярная сыпь

Боль может предшествовать появлению сыпи за несколько дней

Клиническая оценка

3Идиопатический болевой синдром

Различные признаки

Нет признаков, требующих повышенного внимания

Диагноз исключения

*Клиническая значимость причин боли различается следующим образом:

1Жизненно опасные.

2Потенциально опасные для жизни.

3Вызывающие дискомфорт, но обычно неопасные.

Большинству пациентов с болью в грудной клетке необходимо выполнить пульс-оксиметрию, ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки (основные методы). При наличии подозрения на ишемию миокарда необходимо также провести анализ на сывороточные кардиомаркеры (тропонин, креатинкиназу-МВ).

Особое внимание следует обратить при нарушении жизненно-важных функций (появление тахикардии, брадикардии, тахипноэ, гипотензии), признаков гипоперфузии органов (например, нарушения сознания, серого оттенка кожи, потливости), одышки, асимметрии дыхательных шумов или пульса, появление новых шумов в сердце или парадоксального пульса > 10 мм рт. ст.

S4= IV тон сердца.

Обследование

Анамнез

Анамнез настоящего заболевания должен отражать локализацию, длительность и характер боли. Пациента следует расспросить относительно событий, которые могли привести к появлению боли (например, напряжение или чрезмерная нагрузка на мышцы грудной клетки), а также о наличии любых провоцирующих факторов и факторов, способствующих уменьшению болевого синдрома. Особое внимание следует уделять появлению боли на фоне физических нагрузок или в покое, ее связи с дыханием или кашлем, наличию нарушений глотания, связи с приемами пищи, положениям тела, которые приводят к появлению или исчезновению боли (например, горизонтальное положение, наклон вперед). Необходимо выявить наличие аналогичных эпизодов в анамнезе и оценить, были ли обстоятельства их возникновения похожими, а также обратить внимание на то, увеличивается ли их частота и/или продолжительность. Особое внимание следует обратить на наличие ассоциированных симптомов, в т. ч. одышки, сердцебиения, обморока, потливости, тошноты или рвоты, кашля, лихорадки и озноба.

Системный опрос должен быть направлен на поиск симптомов возможных причин, в т. ч. наличия боли в ногах и/или отеков (тромбоз глубоких вен [ТГВ] и, следовательно, вероятная легочная эмболия), а также слабости, недомогания, потери веса (рак).

Анамнез перенесенных заболеваний должен выявить известные причины, особенно наличие сердечно-сосудистых или желудочно-кишечных заболеваний, а также любые обследования или вмешательства (например, пробы с физической нагрузкой, катетеризации). Следует также обратить внимание на наличие факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС – например, гипертензия, дислипидемия, диабет, цереброваскулярные заболевания, курение) или ТЭЛА (например, травмы нижних конечностей, недавнее оперативное вмешательство, иммобилизация, рак, беременность).

Необходимо обратить внимание на употребление препаратов, способных вызывать спазм коронарных артерий (например, кокаин, триптаны) или поражение желудочно-кишечного тракта (в первую очередь, алкоголь, НПВС).

Семейный анамнез: следует отметить случаи инфаркта миокарда (особенно у родственников 1-й степени родства в молодом возрасте < 55 у мужчин и < 60 у женщин) и случаи гиперлипидемии.

Объективное обследование

Оцениваются основные параметры жизненных функций, рассчитывается индекс массы тела (ИМТ). Пульс определяется на обеих руках и ногах, артериальное давление измеряется на обеих руках, оценивается наличие парадоксального пульса.

Оценивается внешний вид (например, бледность, потливость, цианоз, тревожность).

Производится осмотр шеи для выявления набухания шейных вен, наличия гепатоюгулярного рефлюкса, определения формы венозной пульсовой волны. Оценивается пульс на сонных артериях, производится пальпация шеи для выявления лимфаденопатии или патологии щитовидной железы. Выполняется аускультация сонных артерий для выявления шумов.

Выполняется перкуссия и аускультация легких с целью оценки симметричности дыхательных шумов, признаков застоя (сухие, влажные или свистящие хрипы), уплотнения легочной ткани (бронхофония), шума трения плевры и выпота в плевральную полость (ослабление дыхательных шумов, притупление перкуторного тона).

Обследование сердца предполагает оценку интенсивности и времени появления первого (S1) и второго (S2) сердечных тонов, связь пульмонального компонента S2 с частотой дыхания, шума трения перикарда, шумов и ритмов галопа. При выявлении шумов следует оценить время их появления, продолжительность, тональность, форму, интенсивность, а также их динамику на фоне изменений положения тела, изометрической нагрузки и пробы Вальсальвы. При выявлении ритмов галопа необходимо провести дифференциальную диагностику между IV тоном сердца (S4), который часто выявляется при наличии диастолической дисфункции или ишемии миокарда, и III тоном сердца (S3), который является признаком систолической дисфункции.

Грудную клетку необходимо осмотреть для выявления поражений кожных покровов в результате травмы или инфекции Herpes zoster, а также провести пальпацию с целью определения крепитации (признака наличия воздуха в подкожной клетчатке) и болезненной чувствительности. Следует провести пальпацию живота для выявления участков напряжения, увеличения внутренних органов, наличия новообразований, особенно в эпигастрии и правом верхнем квадранте живота.

При осмотре нижних конечностей необходимо определить пульс на артериях, характер перфузии, наличие отеков, варикозного расширения вен и признаков тромбоза глубоких вен (например, отеков, покраснения, болезненной чуствительности).

Тревожные симптомы

Ряд признаков свидетельствует о наличии серьезных причин болей в грудной клетке:

  • Изменение показателей жизненных функций (тахикардия, брадикардия, тахипноэ, гипотензия)

  • Признаки гипоперфузии (например, спутанность сознания, пепельный оттенок кожных покровов, потливость)

  • Одышка

  • Гипоксемия по данным пульсоксиметрии

  • Асимметрия дыхательных шумов или пульса

  • Появление новых шумов в сердце

  • Парадоксальный пульс > 10 мм рт. ст.

Интерпретация результатов

Симптомы и признаки заболеваний органов грудной полости варьируют очень широко, при этом не всегда легко отличить серьезные проблемы от менее значимых. Несмотря на то, что наличие признаков, требующих особого внимания, указывает на высокую вероятность серьезной патологии, а многие заболевания имеют «классические» проявления (см. таблицу Некоторые причины боли в груди [Some Causes of Chest Pain]), у большинства пациентов с тяжелой патологией отсутствует классическая симптоматика. Например, пациенты с ишемией миокарда могут жаловаться лишь на незначительную диспепсию или иметь очень напряженную грудную стенку при пальпации. При осмотре больных с болью в грудной клетке всегда следует быть очень внимательным. Тем не менее, возможны некоторые различия и обобщения.

Продолжительность болевого синдрома может помочь в определении тяжести заболевания. Длительная боль (т. е. в течение недель или месяцев) не является следствием жизненно опасной патологии. Такая боль обычно связана с патологией опорно-двигательного аппарата, хотя следует также принять во внимание заболевания желудочно-кишечного тракта или онкологическую патологию, особенно у пожилых больных. Также короткий (< 5 секунд) эпизод острой, периодически возникающей боли редко является результатом тяжелой патологии. Серьезные заболевания обычно проявляют себя болью, длящейся от нескольких минут до нескольких часов, хотя эти эпизоды могут быть повторяющимися (например, нестабильная стенокардия может проявляться несколькими болевыми приступами в течение одного или нескольких дней).

Возраст больного может помочь при оценке болевого синдрома в грудной клетке. Боль в груди у детей и молодых людей (моложе 30 лет) редко является признаком ишемии миокарда, хотя ИМ может возникать и у 20-летних людей. В данной возрастной группе причиной боли чаще являются заболевания опорно-двигательного аппарата или легких.

Появление и уменьшение симптомов также может помочь при оценке болевого синдрома. Хотя боль, обусловленная стенокардией, может появляться в любом месте между пупочной линией и линией ушей (и очень часто не в грудной клетке), в типичных случаях она постоянно связана с физической или эмоциональной нагрузкой, т. е. у больного в один день может не быть стенокардии при подъеме только на один лестничный пролет, а в другой день – при подъеме на три пролета. Стенокардия в ночное время является признаком острого коронарного синдрома, сердечной недостаточности или спазма коронарных артерий.

Усиление боли на фоне дыхания, движения или пальпации грудной клетки может быть обусловлено различными причинами, как серьезными, так и менее значимыми. Этот признак не является специфичным для поражения грудной стенки; примерно у 15% пациентов с острым инфарктом миокарда определяется напряжение грудной стенки при пальпации.

Прием нитроглицерина может способствовать уменьшению болевого синдрома как при ишемии миокарда, так и при наличии спазма гладких мышц в других органах (например, при заболеваниях пищевода или желчевыводящих путей); поэтому эффект нитроглицерина не следует использовать для постановки диагноза.

Ассоциированные признаки также могут способствовать установлению причины болей. Лихорадка не является специфическим признаком, но, при сочетании с кашлем, свидетельствует о поражении легких. У больных с синдромом Рейно или мигренями может выявляться спазм коронарных артерий.

Наличие или отсутствие факторов риска ИБС (например, артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, курения, ожирения, диабета, отягощенной наследственности) свидетельствуют о вероятности наличия у больного ИБС, но не помогают выявить причину конкретного эпизода острых болей в грудной клетке. Пациенты с такими факторами риска могут иметь и другую причину для боли в груди, а у больных без факторов риска может возникнуть острый коронарный синдром. Однако наличие у пациента с болью в груди подтвержденного диагноза ИБС увеличивает вероятность именно этой причины болевого синдрома (особенно если больной описывает симптомы как «моя обычная стенокардия» или «как было у меня во время инфаркта»). Наличие у пациента заболевания периферических артерий также увеличивает вероятность стенокардии как причины боли.

Обследование

У взрослых пациентов с острой болью в груди, прежде всего, необходимо исключить заболевания, представляющие непосредственную угрозу жизни. Большинству больных следует сразу выполнить пульс-оксиметрию, ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки.

Если имеются признаки острого коронарного синдрома или отсутствуют других явные причины боли (особенно у больных высокого риска), необходимо определить уровень тропонина. Крайне важно быстро провести диагностику, поскольку при наличии ИМ или другой формы острого коронарного синдрома необходимо принять решение об экстренном инвазивном вмешательстве (при его доступности). Немедленная катетеризация назначается пациентам с подъемом сегмента ST на ЭКГ при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST (ИМбST), вызывающем гипотензию, желудочковые аритмии или постоянные боли в грудной клетке, несмотря на оптимальную медицинскую помощь.

Изменения, выявленные при выполнении этих тестов, могут подтвердить диагноз (например, инфаркт миокарда, пневмоторакс, пневмония). Другие отклонения от нормы позволяют заподозрить заболевание или, по крайней мере, свидетельствуют о необходимости продолжать обследование (например, изменение контура аорты на рентгенограмме позволяет заподозрить наличие ее расслоения)Расслоение аорты. Таким образом, если результаты обследований нормальные, то диагнозы расслоения грудного отдела аорты, напряженного пневмоторакса или разрыва пищевода представляются маловероятными. Однако, необходимо учитывать, что при остром коронарном синдроме ЭКГ может оставаться нормальной в течение нескольких часов, а иногда изменения вообще не появляются, а при ТЭЛА оксигенация также может быть нормальной. В связи с этим могут потребоваться другие методы обследования, решение о выполнении которых принимается на основании данных анамнеза и объективного осмотра (см. таблицу Некоторые причины боли в груди [Some Causes of Chest Pain]).

Посколько однократное определение маркеров повреждения миокарда не позволяет исключить кардиальные причины, при наличии соответствующей клинической картины пациентам следует выполнять несколько измерений уровня тропонина, а также оценивать ЭКГ, по крайней мере с интервалом 4 ч. Медикаментозную терапию при подозрении на острый коронарный синдром, если нет противопоказаний, следует начинать до получения результатов повторного анализа крови на уровень тропонина. Диагностические пробы с сублингвальным приемом нитроглицерина или пероральным назначением жидких форм антацидов не позволяют достоверно отличить ишемию миокарда от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или гастрита. Оба препарата могут привести к уменьшению выраженности симптомов при обоих заболеваниях. Уровень тропонина будет повышен при всех формах острого коронарного синдрома, а также при других заболеваниях, которые приводят к повреждению миокарда (например, при миокардите, перикардите, расслоении стенки аорты, сопровождающейся вовлечением коронарных артерий, ТЭЛА, сердечной недостаточности, тяжелом сепсисе). Повышение креатинкиназы может быть следствием повреждения любой мышечной ткани, однако креатинкиназа-МВ является специфичной для поражения миокарда. Тем не менее, тропонин в настоящее время является стандартным маркером, позволяющим диагностировать повреждение сердечной мышцы. Недавнее введение в практику высокочувствительных тропонинов позволило проводить более быстрые серийные измерения при диагностике возможного острого коронарного синдрома. При улучшенном расчете прогностической ценности отрицательного результата тест на высокочувствительные тропонины также дает возможность снизить необходимость дальнейшего тестирования у пациентов с другими отрицательными биомаркерами. Изменения сегмента ST на ЭКГ могут носить неспецифический характер или быть связаны с предшествующими заболеваниями, поэтому важно провести сравнение ЭКГ с более ранними записями. Некоторые специалисты выполняют эти тесты (в остром периоде или в течение нескольких дней) при сочетании ЭКГ с нагрузкой или проводят визуализирующие пробы с физической нагрузкой.

Если возможно развитие тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), проводится исследование уровней D-димера. Вероятность развития тромбоэмболии легочной артерии обусловлена большим числом факторов, которые могут быть использованы для определения подхода к проведению диагностических исследований.

У больных с хронической болью в грудной клетке наличие заболевания, представляющего непосредственную угрозу жизни, является маловероятным. Большинство специалистов в первую очередь выполняют рентгенографию органов грудной клетки и проводят другие исследования на основании имеющихся симптомов и признаков.

Лечение

Проводится специфическая терапия выявленных заболеваний. Если этиология остается неясной, больных обычно госпитализируют для сердечного мониторинга и более обширного обследования. Для устранения боли назначают ацетаминофен или опиаты по показаниям до установления точного диагноза. Уменьшение выраженности болевого синдрома после введения наркотических анальгетиков не устраняет необходимость выявления серьезных и жизненно опасных заболеваний.

Важные положения в гериатрии

Вероятность наличия серьезных и жизненно опасных заболеваний увеличивается с возрастом. Большинство пожилых пациентов выздоравливают медленнее, чем более молодые больные, однако при своевременной диагностике и правильном лечении возможно достижение хороших показателей выживаемости. Дозы лекарственных препаратов обычно ниже, а скорость титрования доз меньше. Частое присутствие сопутствующей патологии (например, нарушения функции почек) может затруднять диагностику и лечение.

Ключевые моменты

  • Заболевания, представляющие непосредственную угрозу жизни, должны быть исключены в первую очередь.

  • Некоторые серьезные заболевания, в первую очередь ишемическая болезнь сердца и эмболия легочной артерии, часто не имеют классических проявлений.

  • Большинству больных необходимо выполнить пульс-оксиметрию, ЭКГ, определение маркеров повреждения миокарда и рентгенографию органов грудной клетки.

  • Обследование необходимо провести быстро, чтобы больные с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST были доставлены в катетеризационную лабораторию (или чтобы им был проведен тромболизис) в течение 90 минут, как этого требуют стандарты оказания помощи.

  • Если имеется высокая вероятность ТЭЛА, следует назначать антитромбиновые средства в ходе проведения диагностики; эмболии у пациентов, не получающих антикоагулянты, могут оказаться фатальными.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ