Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Обзор нарушений клапанов сердца

(Заболевания клапанов сердца)

Авторы:

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

Последнее изменение содержания фев 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:

Патология любого клапана сердца может характеризоваться развитием стеноза или недостаточности (также называемой регургитацией или несостоятельностью), которые вызывают гемодинамические изменения задолго до появления клинической симптоматики. Чаще всего стеноз или недостаточность возникают изолированно в отдельных клапанах, однако возможны ситуации, когда имеет место патология нескольких клапанов, либо отмечается одновременно стеноз и недостаточность одного и того же клапана.

Заболевания клапанов сердца включают:

  • Аортальную недостаточность: Недостаточность аортального клапана, вызывающая обратный ток крови из аорты в левый желудочек во время диастолы

  • Аортальный стеноз: Сужение устья аорты на уровне аортального клапана, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка в восходящую аорту во время систолы

  • Митральную недостаточность: Недостаточность митрального клапана, вызывающая ток крови из левого желудочка (ЛЖ) в левое предсердие во время систолы желудочка.

  • Митральный стеноз: Сужение митрального отверстия, препятствующее току крови из левого предсердия в левый желудочек

  • Пролапс митрального клапана: прогибание створок клапана в полость левого предсердия во время систолы

  • Легочная регургитация: Несостоятельность пульмонального клапана, при которой в диастолу возникает кровоток из легочной артерии в правый желудочек

  • Легочный стеноз – сужение выносящего тракта правого желудочка, вызывающее препятствие току крови из правого желудочка в легочную артерию во время систолы

  • Трикуспидальная недостаточность: Недостаточность трикуспидального клапана, вызывающая ток крови из правого желудочка в правое предсердие во время систолы

  • Стеноз трикуспидального клапана: Сужение отверстия трехстворчатого клапана, препятствующее поступлению крови из правого предсердия в правый желудочек

Исторически сложилось так, что диагностика заболеваний клапанов с помощью осмотра, пальпации и аускультации была трудным испытанием для начинающих врачей (1). Сегодня, постановка диагноза сравнительно проста, путем объективного обследования дополненного ультразвуковым исследованием сердца. Стандартные исследования в двухмерном режиме демонстрируют анатомию клапанов. Допплер-эхокардиограмма оценивает градиенты давления и ток крови. Оценка также включает ЭКГ (для определения сердечного ритма и изменений камер) и проведение рентгенографии грудной клетки (для обнаружения изменений в камерах, застойных явлений в легких и других патологий легких).

Общие справочные материалы

  • 1. Ma I and Tierney LM: Name that murmur Eponyms – for the astute auscultician. N Engl J Med 363:2164–2168, 2010.

Лечение

  • Вальвулопластика или замена клапана

Тактика при клапанных патологиях обычно подразумевает лишь периодическое наблюдение многие годы. В целом, ни образ жизни, ни применение лекарственных препаратов не влияют на естественное течение заболеваний клапанов сердца. Оперативное вмешательство обычно показано, если умеренная или тяжелая патология клапана вызывает появление клинических симптомов или дисфункцию сердца. Поскольку пациенты не могут распознать симптомы по причине их медленного возникновения, в настоящее время многие клиницисты используют физическую нагрузку для мониторинга пациентов.

В качестве вмешательства могут использоваться вальвулопластика, восстановление клапана или его замена; все эти процедуры проводят посредством как чрескожного, так и хирургического вмешательства. Заболевания клапанов в настоящее время интенсивно исследуются на предмет разработки чрескожной замены клапана. Кроме того, проводятся рандомизированные, контролируемые испытания различных вмешательств на клапанах. Результатом для пациентов является возрастающее число возможностей лечения и лучшие доказательства в пользу выбора того или иного метода. Для клиницистов увеличение сложности подразумевает необходимость задействования многопрофильной бригады по лечению заболеваний клапанов сердца, состоящей из хирургов, кардиологов и других специалистов, с целью принятия решения о том, какой способ лечения является лучшим для данного пациента.

Как правило, во время аортокоронарного шунтирования одновременно проводятся операции на клапанах с умеренной или тяжелой степенью поражения, даже при отсутствии клинических проявлений.

У пациентов с искусственными клапанами сердца при наличии эндокардита в анамнезе показана профилактика эндокардита.

Выбор протеза сердечного клапана

Используются два вида протезов сердечных клапанов:

  • Биологические (свиной или коровий)

  • Механические (искусственные клапаны сердца)

Оба вида протезов имеют одинаковые показатели выживаемости и частоты тромбозов протезов клапанов. Механические протезы имеют более высокую частоту осложнений, связанных с кровотечением, а биопротезы, скорее всего, потребуют повторного вмешательства. После имплантации оба типа протезов обследуются с помощью эхокардиографии через 30 дней, 1 год и впоследствии – каждые 1–3 года.

Механический клапан обычно используется (1) у пациентов, не планирующих беременность, которые соответствуют одному или нескольким из следующих критериев:

  • Уже проводится лечение с помощью антагониста витамина К (например, при лечении мерцательной аритмии) и осуществляется строгое соблюдение назначений при терапии

  • Возраст до 55 лет (для аортального клапана)

  • Возраст до 70 лет (для митрального клапана)

Биологический клапан обычно рекомендуется другому типу пациентов. Эти рекомендации являются ориентировочными, поскольку предпочтения пациентов могут отличаться, особенно в зависимости от того, как они воспринимают геморрагические осложнения в сравнении с необходимостью повторного вмешательства.

Антикоагулянтная терапия для пациентов с протезом клапана сердца

Антикоагулянтная терапия необходима для предотвращения тромбоэмболии. Используемый препарат и продолжительность его приема различаются в зависимости от типа протеза:

  • Механический клапан: пожизненная антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К (АВК)

  • Биопротезный клапан: от 3 до 6 месяцев антикоагуляции путем применения АВК

  • Транскатетерный аортальный клапан: от 3 до 6 месяцев антикоагуляционной терапии с использованиям АВК или двойной антиагрегантной терапии с последующим использованием в течение всей жизни препарата антиагрегантной монотерапии.

Пероральные антикоагулянты прямого действия (DOAC) являются неэффективными для данных пациентов и не должны применяться.

Целевое МНО для большинства современных двустворчатых протезов составляет 2,5, увеличиваясь до 3,0 при наличии следующих факторов:

  • Митральная или трикуспидальная позиция

  • Предшествующая тромбоэмболия

  • Фибрилляция предсердий

  • Фракция выброса ЛЖ (LVEF) < 35%

У пациентов, способных самостоятельно контролировать свое МНО (международное нормализованное соотношение) или обратиться в специализированные антикоагулянтные клиники, показатели МНО варьируют меньше и отмечается меньше побочных эффектов.

При наличии у пациентов тромбоэмболии, несмотря на адекватное МНО, следует рассмотреть возможность добавления низких доз аспирина (от 75 до 100 мг перорально 1 раз в день).

Когда лечение АВК прерывают, рекомендуется переходная терапия нефракционированным или низкомолекулярным гепарином, за исключением пациентов с заменой двустворчатого (механического) клапана аорты и при отсутствии других факторов риска появления тромбоза (имеющая место ранее тромбоэмболия, мерцательная аритмия, ФВЛЖ < 35%, наличие более одного искусственного клапана—1).

Здравый смысл и предостережения

  • Варфарин является единственным подходящим пероральным антикоагулянтом для профилактики тромбоэмболии у пациентов с искусственными клапанами. Новые пероральные антикоагулянты являются неэффективными.

Если женщина детородного возраста, планирующая беременность, нуждается в замене клапана, врач должен сопоставить риск тератогенного действия варфарина (назначаемого пожизненно после имплантации механических клапанов) с риском ускоренной деградации биологических протезов. Этот риск можно уменьшить путем назначения гепарина вместо варфарина в первые 12 недель и последние 2 недели беременности, но тактика такого лечения достаточно сложна, и требует серьезного обсуждения перед операцией.

После имплантации коронарных стентов пациентам с искусственным клапаном, принимающим АВК, показано назначение тройной терапии низкодозовым аспирином, клопидогрелем по 75 мг перорально один раз в день и АВК. Прием аспирина продолжается в течение 1 месяца, а клопидогрель следует принимать в течение 1 года. У пациентов с высоким риском развития кровотечения начальный месяц тройной терапии может быть опущен.

Последующее наблюдение за протезированным клапаном осуществляется посредством проведения контрольной послеоперационной трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ) и возращением к нормальным эхокардиографическим параметрам (например, чрезклапанальным градиентам), характерных для типа и размера протеза пациента.

Все более признаваемой проблемой является образование тромбов на биопротезных клапанах, что приводит к ухудшению гемодинамики. Это трудно диагностировать. Часто, в дополнение к ТТЭ, необходимо проведение КТ и чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ). Важно дифференцировать образование тромба от других причин стеноза клапана, поскольку антагонисты витамина К обычно приводят к облегчению обструкции.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al: 2017 AHA/ACC focused update of the 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 135(25):e1159–e1195, 2017. doi: 10.1161/CIR.0000000000000503

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ