Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (СВТ), включая синдром Вольфа-Паркинсона- Уайта

Реципрокный путь (см. рисунок Механизм типичного повторного входа) при суправентрикулярной тахикардии может быть:

• Внутри атриовентрикулярного (АВ) узла (около 50%)

• В дополнительном обходном пути OR (40%)

• Ограничен предсердием или синоатриальным (СА) узлом (10%)

АВ-узловая реципрокная тахикардия чаще всего встречается у людей без иных заболеваний. Это наиболее часто вызвано предсердной экстрасистолией.

Реципрокная тахикардия с дополнительным путем проведения вовлекает пучки проводящей ткани, которые полностью или частично проводят импульсы в обход нормального АВ соединениюя (обходные пути). Эти пути, как правило, проходят напрямую от предсердий к желудочкам, реже – от предсердий к участку проводящей системы или от участка проводящей системы сердца к миокарду желудочков. Подобные тахикардии могут запускаться предсердной или желудочковой экстрасистолиями.

Синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта (WPW)

Синдром предвозбуждения (WPW) – это самый частый вид НЖТ с дополнительными путями проведения, встречающийся примерно у 1–3/1 000 человек. WPW-синдром обычно носит идиопатический характер, хотя он также наблюдается у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией или другими формами кардиомиопатий, транспозицией магистральных сосудов или аномалией Эбштейна. Есть две основные формы синдрома WPW:

• Классический

• Скрытый

При классическом (или манифестирующем) WPW-синдроме антеградное проведение осуществляется по обоим путям – дополнительному пути проведения и по нормальной проводящей системе на фоне синусового ритма. ДПП, будучи более быстрым, деполяризует желудочки раньше, что отражается на ЭКГ в виде укороченного интервала PR, быстровосходящей первой части комплекса QRS (дельта-волна—см. рисунок Классический синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта).

Классический (манифестирующий) тип WPW-синдрома

Отведения I, II, III, V3 до V6 иллюстрируют классические признаки WPW-синдрома, с коротким PR-интервалом и дельта-волной на фоне синусового ритма.

Дельта-волна удлиняет комплекс QRS до > 0,12 секунд, хотя форма комплекса, помимо дельта-волны, может быть нормальной. В зависимости от направления дельта-волны, может меняться форма зубца Q, вплоть до псевдоинфарктных изменений. Вектор Т-волны может отличаться от нормального, т.к. деполяризованные участки желудочка раньше вступают в фазу реполяризации.

При скрытом синдроме WPW дополнительные пути не проводят возбуждение в антеградном направлении, поэтому вышеуказанные изменения на электрокардиограмме не появляются. Тем не менее дополнительные пути проведения проводят в ретроградноми направлении и могут участвовать в риентри тахикардиях.

Самой частой формой риентри-тахикардии является ортодромная реципрокная тахикардия, при которой в круг возбуждения включен нормальный путь атриовентрикулярного (АВ) проведения для активации желудочков, в то время как обратно переходит возбуждение на предсердия через дополнительный путь. В конечном итоге комплекс QRS по форме узкий (за исключением сосуществования блокады ножки пучка Гиса), и без дельта-волны. Ортодромная реципрокная тахикардия – это типичная тахикардия с длинным RP интервалом и ретроградной Р-волной на сегменте ST.

Редко реципрокный цикл волны вращается в противоположном направлении, от предсердий к желудочкам через дополнительное АВ соединение, и возвращаются от желудочков в ретроградном направлении через нормальное АВ соединение (антидромная реципрокная тахикардия). QRS комплекс по форме широкий, т.к. возбуждение по желудочкам идет неправильно. У пациентов с двумя дополнительными путями (что наблюдается не так редко) реципрокная тахикардия запускается по одному из дополнительных путей, в антеградном направлении, и по другому пути, в ретроградном.

Тахикардии при WPW-синдроме могут начинаться с фибрилляции предсердий (ФП) или переходить в нее, что является довольно опасной ситуацией, если есть антеградная проводимость по дополнительному пути (манифест ВПУ-синдрома). В случае возникновения фибрилляции предсердий (ФП) атриовентрикулярный узел (АВ) не выполняет функцию регулирования частоты предсердно-желудочкового проведения и в результате чрезмерная частота сокращения желудочков (иногда 200–300 уд./минута) может привести к фибрилляции желудочков.

Большинство пациентов – это люди молодого и среднего возраста. Обычно у них наступают эпизоды внезапно возникающих и заканчивающихся, частых, ритмичных и нередко гемодинамически значимых сердцебиений, сопровождающихся одышкой, дискомфортом в груди, головокружениями. Приступы могут длиться от нескольких секунд до нескольких часов (редко > 12 часов).

У новорожденных и маленьких детей может эпизодически наступать одышка, нарушения питания, или быстрая прекордиальная пульсация. Затяжной эпизод тахикардии у младенцев может сопровождаться проявлениями сердечной недостаточности.

При объективном обследовании обычно не выявляется особенностей, за исключением ситуации, когда частота сердечных сокращений 160–240 уд/минуту.

• Электрокардиография (ЭКГ)

Диагноз суправентрикулярной тахикардии устанавливается на основании данных ЭКГ, указывающих на частую, ритмичную тахикардию. Предыдущие признаки, если доступны, рассматриваются как ЭКГ-признаки манифестирующего ВПУ-синдрома.

Форма волны Р может быть различной. В большинстве случаев АВ-узловой тахикардии волны Р находятся в конечной части комплекса QRS (часто приводя к наличию псевдо-R’-зубца в отведении V1); примерно в трети случаев сразу после QRS комплекса и, очень редко, до него. В случае ортодромной реципрокной тахикардии Р-волны всегда следуют за комплексом QRS.

QRS комплекс узкий (если одновременно не присутствует блокада ножек пучка Гиса, антидромная тахикардия, реципрокная тахикардии с двумя дополнительными путями проведения). Тахикардию с широкими комплексами следует отличать от желудочковой тахикардии (см. таблицу Показания для постановки имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов и рисунки Классический синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта и Тахикардия с узкими комплексами QRS).

Тахикардия с узкими комплексами QRS: ортодромная реципрокная тахикардия с участием дополнительного пути проведения при синдроме WPW

Активация происходит в следующем порядке: АВ узел, система Гиса-Пуркинье, желудочки, дополнительный путь проведения, предсердия. Зубец Р всегда следует за комплексом QRS; это тахикардия с коротким RP интервалом (PR > RP).

• Вагусные приемы

• Аденозин

• Верапамил или дилтиазем при тахикардии с регулярными узкими комплексами QRS

• При частых рецидивах – аблация

Многие эпизоды тахикардии купируются спонтанно до начала лечения.

Многие пациенты применяют данные пробы самостоятельно. Ваготонические приемы (такие как проба Вальсальвы, односторонний массаж каротидного синуса, погружение лица в холодную воду, питье ледяной воды) используемые в самом раннем периоде могут купировать тахиаритмии.

Блокада АВ узла применяется, если ваготонические приемы неэффективны и комплекс QRS узкий (с признаками ортодромного проведения) и регулярные (что указывает на эпизод без фибрилляции предсердий); блокада проведения через АВ узел на 1 комплекс прерывает реципрокный цикл. Аденозин является препаратом первой линии терапии. Доза 6 мг вводится быстро, внутривенно болюсно (от 0,05–0,1 мг/кг у детей), затем болюсно 20 мл физиологического раствора. Если эта доза неэффективна, то вводится 2 последовательных дозы по 12 мг каждые 5 минут Иногда аденозин приводит к короткой (2–3 секунды) остановке сердца, которая может причинить дикомфорт пациенту (и врачу). В качестве альтернативы возможно внутривенное введение верапамила в дозе 5 мг или дилтиазема 0,25–0,35 мг/кг.

При ритмичных тахикардиях с широкими QRS, когда известно, что это антидромная реципрокная тахикардия, без вовлечения двух дополнительных проводящих путей (которые должны быть выявлены анамнестически; не могут быть дифференцированы сразу неотложно), препараты, замедляющие АВ-проведение, также могут быть эффективными. Однако если механизм тахикардии неизвестен и нельзя исключить желудочковую тахикардию, то препараты, замедляющие АВ-проведение, не должны применяться, т.к. могут ухудшать течение желудочковых тахикардий. В таких случаях (или в тех, когда лекарственная терапия неэффективна) возможно внутривенное введение прокаинамида или амиодарона. Также эффективно применение синхронизированной электрокардиоверсии 50 Дж (0,5–2 Дж/кг для детей), что является быстрым, эффективным и предпочтительным методом, взамен токсичным лекарственным препаратам.

Когда эпизоды АВ-узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ) возникают часто или являются высокосимптомными, то применяют длительную антиаритмическую терапию или проводят катетерную абляцию. Как правило, рекомендуется выполнение абляции, но если она недопустима, то с целью профилактики обычно назначается дигоксин, и, по мере необходимости, переходят на терапию бета-блокаторами, недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов или используют сочетание этих препаратов, а затем антиаритмические препараты класса Ia, Ic или III (см. таблицу Антиаритмические препараты). Тем не менее, постювенильные пациенты с выявленным синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (у которых фибрилляция предсердий становится более вероятной) не должны получать дигоксин или недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов в качестве монотерапии (см. также Фибрилляция предсердий и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта [WPW-синдром]).