Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД)

Авторы:

L. Brent Mitchell

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

Последнее изменение содержания июл 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает антиаритмические препараты, кардиоверсию-дефибрилляцию, имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД), кардиостимуляторы (и особую форму стимуляции – ресинхронизирующую кардиальную терапию), катетерную абляцию, хирургическое вмешательство или их комбинацию.

ИКД кардиоверсия или дефибрилляция сердца в ответ на желудочковую тахикардию (ЖТ) или фибрилляцию желудочков (ФЖ). Современные ИКД также обеспечивают кардиостимуляцию для лечения брадиаритмий и антитахикардитическую стимуляцию для купирования чувствительных к ней предсердных и желудочковых тахикардий и сохраняют внутрисердечные электрограммы.

ИКД имплантируются подкожно или субпекторально, а введение электродов осуществляется трансвенозно в правый желудочек или иногда также в правое предсердие. Бивентрикулярная ИКД также имеет отведение в эпикард левого желудочка и имплантируется через коронарный синус венозной системы или с помощью торакотомии чтобы разрешить проведение ресинхронизирующей сердечной терапии (РСТ) К ИКД относятся также полностью имплантированные подкожно ИКД, с электродами, расположенными не внутри сосудов, а непосредственно под кожей (П-ИКД), и портативные внешние дефибрилляторы для краткосрочного использования в виде электродного жилета.

ИКД-батарея в среднем рассчитана на 5–7 лет функционирования.

Показания для ИКД

Установка ИКД является предпочтительной для пациентов, у которых был

  • Эпизод ФЖ или гемодинамически значимая ЖТ, не связанные с обратимыми или транзиторными состояниями (например, электролитные нарушения, проаритмия на фоне антиаритмических препаратов, острый инфаркт миокарда)

ИКД также могут быть показаны пациентам с ЖТ или ФЖ, индуцированными во время пробы с физической нагрузкой, или пациентам с идио-патической ишемической кардиомиопатией и фракцией выброса ЛЖ< 35% и высоким риском развития ЖТ или ФЖ. Другие показания менее чёткие (см. таблицу Показания к имплантируемым кардиовертерам-дефибрилляторам [Indications for Implantable Cardioverter-Defibrillators]).

Такой подход позволяет продлить срок службы кардиовертера-дефибриллятора. Поскольку ИКД рекомендовано для лечения, а не для профилактики ЖТ и ФЖ, пациентам, склонным к этим аритмиям, может потребоваться прием антиаритмических препаратов для уменьшения числа эпизодов аритмии и потребности в шоках.

Таблица
icon

Показания для имплантации кардиовертеров- дефибрилляторов при желудочковых тахикардиях и фибрилляции желудочков

Уровень доказательности

Специальные указания

Абсолютные показания (эффективность доказана)

ЖТ или ФЖ, вызывающие нарушения гемодинамики, при отсутствии обратимых причин

Устойчивые ЖТ, не вызывающие нарушения гемодинамики, у пациентов со структурной патологией сердца

Синкопальные состояния неясного генеза в сочетании с индукцией устойчивых гемодинамически-значимых ЖТ или ФЖ во время электрофизиологического исследования

Ишемическая кардиомиопатия, II и III ФК по NYHA на фоне оптимальной медикаментозной терапии, и фракция выброса ЛЖ 0,35, которая оценивается не ранее, чем через 40 дней после перенесенного инфаркта миокарда

Ишемическая кардиомиопатия, I ФК по NYHA на фоне оптимальной медикаментозной терапии, фракция выброса ЛЖ ≤30%, оценивается не ранее, чем 40 дней после перенесенного инфаркта миокарда

Неишемическая дилатационная кардиомиопатия, ХСН II или III ФК по NYHA на фоне оптимальной медикаментозной терапии, фракция выброса ЛЖ 0,35

Ишемическая кардиомиопатия, неустойчивая ЖТ, фракция выброса ЛЖ ≤40%, которая должна оцениваться не ранее, чем через 40 дней после перенесенного инфаркта миокарда, и индукция ФЖ или устойчивой ЖТ во время электрофизиологического исследования

Относительные показания, при которых эффективность подтверждается большинством исследований

Пациенты с идиопатической дилатационной кардиомиопатией, выраженной дисфункцией ЛЖ на фоне оптимальной медикаментозной терапии, в сочетании с необъяснимыми синкопальными состояними

Пациенты с у стойчивыми ЖТ при сохраненной функции ЛЖ

Пациенты с гипертрофической кардиомиопатией при наличии одного или нескольких факторов риска, отличных от устойчивых пароксизмов ЖТ/ФЖ (семейный анамнез внезапной смерти у родственников, синкопальные состояния неясного генеза, толщина стенки ЛЖ30мм, патологическая реакция артериального давления в ответ на физическую нагрузку, неустойчивая ЖТ)

Пациенты с аритмогенной кардиомиопатией ПЖ с одним или несколькими факторами риска, отличными от устойчивых пароксизмов ЖТ/ФЖ (значительное поражение ПЖ, случаи внезапной смерти среди родственников, недиагностированные синкопальные состояния, неустойчивая ЖТ, устойчивая ЖТ, индуцированная во время электрофизиологического исследования)

Сидром удлиненного интервала QT, синкопальные состояния или ЖТ, возникающие на фоне приема бета-блокаторов

Амбулаторные пациенты, ожидающие трансплантацию сердца

Синдром Бругада с синкопальными состояниями или документированными пароксизмами ЖТ, которые не привели к внезапной смерти

Пациенты с катехоламинергической полиморфной ЖТ с синкопальными состояниями и/или документированной устойчивой ЖТ на фоне терапии бета- блокаторами

Пациенты с саркоидозом сердца, гигантоклеточным миокардиотом или болезнью Шагаса

Относительные показания, при которых эффективность менее убедительна

Пациенты с идиопатической дилатационной кардиомиопатией, симптомами класса I NYHA на фоне оптимальной медикаментозной терапии, фракцией выброса ЛЖ 0,35

Пациенты с синдромом удлиненного интервала QT, без синкопальных состояний и ЖТ, при наличии одного или более факторов риска (QTc > 0,5 секунд, синдром удлиненного QT при сочетании глухоты и 2 аномальных копий дефектного гена [ранее известный как синдром Жервелла–Ланге–Нильсена], LQT2, LQT3)

Пациенты с выраженными структурными изменениями сердца, у которых инвазивные и неинвазивные методы обследования не позволяют выявить причину обмороков

Пациенты с семейной кардиомиопатией со случаями внезапной смерти

Пациенты с некомпактным миокардом ЛЖ

Противопоказания

Синкопальные состояния неустановленного генеза у пациентов без индуцируемых ЖТ или ФЖ без структурных изменений сердца

Непрерывные ЖТ и ФЖ

ЖТ и ФЖ в результате причин, поддающихся устранению путем хирургической или кактетерной аблации

ЖТ и ФЖ вследствие преходящего или обратимого расстройства, если коррекция этих расстройств может быть осуществлена и возможно устойчивое снижение риска рецидива аритмии

Выраженные психические заболевания, которые могут усугубиться после имплантации устройства или помешать долговременному наблюдению

Пациенты с заболеваниями в терминальной стадии и при ожидаемой продолжительности жизни более 1 года

Пациенты с ХСН IV ФК по NYHA, резистентные к лекарственной терапии, не являющиеся кандидатами на трансплантацию сердца

АКПЖ = аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка; СРТ = сердечная ресинхронизирующая терапия; ГКМП = гипертрофическая кардиомиопатия; ИКД = имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор; LQT1 = синдром удлиненного интервала QT, тип 1; LQT2 = синдром удлиненного интервала QT, тип 2; LQT3 = синдром удлиненного интервала QT, тип 3; ЛЖ = левый желудочек; NYHA = Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация; QTc = корригированный QT интервал; ПЖ = правый желудочек; ФЖ = фибрилляция желудочков; ЖТ = желудочковая тахикардия.

По материалам Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al: 2012 ACCF/AHA/HRS focused update incorporated into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. Circulation 127(3):e283–e352, 2013.

Неправильное функционирование ИКД

ИКД могут неправильно функционировать при

  • Неправильной передаче стимуляции или нанесении разрядов

  • Отсутствии передачи стимуляции или разрядов в случае необходимости

Бывают ситуации, когда ИКД неправильно стимулирует сердечный ритм или наносит разряды при синусовом ритме, наджелудочковой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий или нефизиологических импульсах (например, при поломках электродов).

ИКД не могут обеспечивать необходимую стимуляцию сердца и шоки по причине дислокации электродов и миграции аппарата; нарушения чувствительности и повышения порогов стимуляции вследствие формирования фиброза в месте нанесения предыдущих шоков, а также из-за разряда батареи ИКД.

Если ИКД разряжается

Пациенты, которые утверждают, что ИКД разрядился, но не имеющие ассоциированных симптомов синкопальных состояний, одышки, болей в грудной клетке или жалоб на устойчивые эпизоды сердцебиений, должны быть осмотрены в клинике, где возможно программирование ИКД и/или электрофизиологом в течении недели. ИКД может быть электронным способом протестирован для уточнения причины истощения батареи ИКД. Если такие сопутствующие симптомы наблюдались у пациента или в случае многократных шоков, необходима госпитализация в стационар для поиска излечимых причин (например, ишемия миокарда, нарушения электролитного баланса) или причин нарушения работы устройства.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ