Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Реваскуляризация в связи с острым коронарным синдромом

Авторы:

Ranya N. Sweis

, MD, MS, Northwestern University Feinberg School of Medicine;


Arif Jivan

, MD, PhD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

Проверено/пересмотрено июн 2022
Вид
Ресурсы по теме

Реваскуляризацией называют возобновление кровоснабжения ишемизированного миокарда с целью ограничения его повреждения, уменьшения вероятности развития желудочковых нарушений ритма, улучшения краткосрочного и долгосрочного прогноза у пациентов с острым коронарным синдромом Обзор острых коронарных синдромов (ОКС) (Overview of Acute Coronary Syndromes (ACS) Острые коронарные синдромы являются следствием острой обструкции коронарной артерии. Последствия данного состояния могут ранжировать от нестабильной стенокардии до инфаркта миокарда без элевации... Прочитайте дополнительные сведения . Методы реваскуляризации включают:

Применение, временные рамки и выбор методик реваскуляризации зависят от того, какой тип острого коронарного синдрома Обзор острых коронарных синдромов (ОКС) (Overview of Acute Coronary Syndromes (ACS) Острые коронарные синдромы являются следствием острой обструкции коронарной артерии. Последствия данного состояния могут ранжировать от нестабильной стенокардии до инфаркта миокарда без элевации... Прочитайте дополнительные сведения (ОКС) имеет место быть, времени с момента начала заболевания, тяжести и распространенности поражения коронарного русла, а также доступности персонала и необходимого оборудования (см. рисунок 1 Общие справочные материалы Реваскуляризацией называют возобновление кровоснабжения ишемизированного миокарда с целью ограничения его повреждения, уменьшения вероятности развития желудочковых нарушений ритма, улучшения... Прочитайте дополнительные сведения ).

Нестабильная стенокардия и ИМбST

Достижение немедленной реперфузии в инфаркт-связанной артерии не является неотложной задачей у пациентов с неосложненным течением инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМбST) (у данной категории пациентов развитие полной окклюзии инфаркт-связанной коронарной артерии встречается редко) или у пациентов с нестабильной стенокардией, у которых прослеживается положительный ответ на медикаментозную терапию. Данная категория пациентов обычно нуждается в выполнении коронарографии в ближайшие 24–48 часа для уточнения морфологии изменений коронарного русла и планирования тактики лечения: ЧКВ Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) включают чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА) с или без постановки стента. Основными показаниями является лечение таких состояний... Прочитайте дополнительные сведения Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) или операция АКШ Аортокоронарное шунтирование (АКШ) Фронтальная и латеральная проекции рентгенограммы грудной клетки пациента после операции аортокоронарного шунтирования, на которых видны грудинные швы (черная стрелка) и металлические скобы... Прочитайте дополнительные сведения Аортокоронарное шунтирование (АКШ) .

Неинвазивный подход и подбор медикаментозного лечения используют для пациентов, у которых по данным ангиографии:

  • В зоне риска находится лишь небольшой участок миокарда

  • Морфология поражений не позволяет выполнить ЧКВ

  • Обнаружено анатомически незначимое заболевание (< 50% – стеноз коронарной артерии)

  • Существенный стеноз ствола левой коронарной артерии у пациентов-кандидатов на АКШ

Кроме того, выполнение ангиографии и ЧКВ должно быть отложено в пользу медикаментозного лечения у больных с высоким риском периоперационных осложнений и смертности.

Напротив, пациенты с сохраняющимся болевым синдромом в грудной клетке, несмотря на максимальную медикаментозную терапию или развитие осложнений (выраженное увеличение уровня сердечных маркеров, наличие кардиогенного шока, острая митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки, нестабильные аритмии), должны быть доставлены непосредственно в катетеризационную лабораторию в срочном порядке для идентификации повреждений миокарда и выбора тактики реваскуляризации: ЧКВ или АКШ.

Как и у пациентов со стабильной стенокардией Стенокардия Стенокардия – это клинический синдром, характеризующийся дискомфортом или сдавлением в прекордиальной области, что обусловлено транзиторной ишемией миокарда без развития инфаркта. В большинстве... Прочитайте дополнительные сведения , АКШ исторически было предпочтительнее по сравнению с ЧКВ у пациентов с поражением левой главной коронарной артерии (хотя данные в поддержку этой практики менялись) или эквивалентным заболеванием, а также у пациентов с дисфункцией ЛЖ или сахарным диабетом. Также следует рассмотреть возможность операции АКШ при неуспешной попытке ЧКВ, невозможности ее выполнения (поражения большой протяженности, бифуркационные поражения) или развитии острой диссекции коронарной артерии.

Фибринолитики не рекомендованы к применению у пациентов с нестабильной стенокардией и ИМбST. Риск осложнений в такой ситуации перевешивает возможную пользу.

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

Экстренное ЧКВ является наиболее предпочтительным методом лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМсST) в случае его доступности в необходимый временной интервал (время от поступления в стационар до реканализации инфаркт-связанной артерии менее < 90 минут) и выполнения опытным оператором (1 Общие справочные материалы Реваскуляризацией называют возобновление кровоснабжения ишемизированного миокарда с целью ограничения его повреждения, уменьшения вероятности развития желудочковых нарушений ритма, улучшения... Прочитайте дополнительные сведения ). Показаниями для выполнения ЧКВ в более поздние сроки с момента развития заболевания включают нестабильность гемодинамики, злокачественные нарушения ритма, требующие установки временного кардиостимулятора или выполнения повторных ЭИТ, а также возраст старше 75 лет. При невозможности выполнения ЧКВ, исходя из анатомии поражения коронарного русла, возможно выполнение экстренной операции АКШ, однако смертность в данной ситуации составляет 4–12%, у от 20 до 43% пациентов отмечаются осложнения ИМ и перенесенной операции.

В случае невозможности выполнения ЧКВ в ближайшее время, для пациентов с ИМпST необходимо проведение тромболизиса по показаниям (см. таблицу Фибринолитическая терапия при ИМпST [Fibrinolytic Therapy for STEMI] Фибринолитическая терапия ИМсST  Фибринолитическая терапия ИМсST ). Наибольшая эффективность реперфузионной терапии с использованием тромболитических средств достигается в первые минуты и часы с момента развития инфаркта миокарда. Чем раньше начата терапия тромболитиком, тем лучше для больного. Целевым показателем считается время от 30 до 60 минут с момента поступления больного в стационар. Наибольшая эффективность тромболитической терапии достигается в первые 3 часа, однако положительные эффекты лечения прослеживаются в течение первых 12 часов. При комбинированном использовании с аспирином тромболитические препараты способны снизить госпитальную летальность на 30–50% и улучшить функцию ЛЖ. Догоспитальное введение фибринолитических средств, выполняемое квалифицированными врачами неотложной помощи, способно значительно уменьшить время до начала лечения и должно рассматриваться в ситуациях, когда выполнение ЧКВ в течение 90 минут невозможно, особенно если с момента появления первых симптомов прошло не более 3 часов.

В любом случае у большинства пациентов после тромболитической терапии неизбежно возникает необходимость перевода в лечебное учреждение, в котором выполняются ЧКВ, для проведения плановой ангиографии и ЧКВ при необходимости перед выпиской. Выполнение ЧКВ должно быть рассмотрено в случае сохранения ангинозного синдрома и элевации ST через 60 минут с момента начала фибринолиза либо в случае развития повторной элевации ST и болей в грудной клетке, но только если ЧКВ может быть начато через < 90 минут после начала рецидива. При невозможности проведения ЧКВ можно повторить прием фибринолитиков.

Таблица

Общие справочные материалы

  • 1. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al: 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the ACC/AHA Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 79(2):e21–e129, 2022. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ