Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Обзор ишемической болезни сердца (Overview of Coronary Artery Disease)

Авторы:

Ranya N. Sweis

, MD, MS, Northwestern University Feinberg School of Medicine;


Arif Jivan

, MD, PhD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

Последнее изменение содержания июл 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает вследствие нарушений коронарного кровоснабжения, в большинстве случаев связанного с атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Клинические проявления ИБС включают в себя бессимптомную ишемию миокарда, стенокардию Стенокардия Стенокардия – это клинический синдром, характеризующийся дискомфортом или сдавлением в прекордиальной области, что обусловлено транзиторной ишемией миокарда без развития инфаркта. В большинстве... Прочитайте дополнительные сведения , острые коронарные синдромы Обзор острых коронарных синдромов (ОКС) (Overview of Acute Coronary Syndromes (ACS) Острые коронарные синдромы являются следствием острой обструкции коронарной артерии. Последствия данного состояния могут ранжировать от нестабильной стенокардии до инфаркта миокарда без элевации... Прочитайте дополнительные сведения ( нестабильная стенокардия Нестабильная стенокардия Нестабильная стенокардия возникает от острой обструкции коронарной артерии без инфаркта миокарда. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся одышкой... Прочитайте дополнительные сведения , инфаркт миокарда Острый инфаркт миокарда (ИМ) Острое поражение миокарда - это миокардиальный некроз в результате резкой обструкции коронарной артерии. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся... Прочитайте дополнительные сведения Острый инфаркт миокарда (ИМ) ) и внезапную кардиальную смерть Остановка сердца Остановка сердца происходит вследствие прекращения его механической активности, что приводит к отсутствию циркуляции кровотока. После остановки сердца прекращается кровоснабжение жизненно важных... Прочитайте дополнительные сведения . Для диагностики ИБС наибольшее значение имеют данные клиники, изменения ЭКГ, результаты нагрузочных проб (стресс-тест), а также, в части случаев, данные коронарографии. Профилактика заболевания сводится к воздействию на модифицируемые факторы риска (гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, гиподинамия, ожирение, диабет, курение). Медикаментозные и хирургические методы лечения направлены на уменьшение ишемии миокарда, а также восстановление или улучшение коронарного кровоснабжения.

В развитых странах ишемическая болезнь сердца является лидирующей причиной смертности среди пациентов независимо от пола, составляя примерно одну треть от всей смертности. Смертность составляет около 1 на 10 000 мужчин белой расы в возрасте 25–34 лет и примерно 1 на 100 в возрасте 55–64 лет. Смертность среди белых мужчин в возрасте 35–44 лет выше в 6,1 раза по сравнению с женщинами той же возрастной группы. По неизвестным причинам эти половые различия менее заметны среди светлокожих и у пациентов с сахарным диабеом. Смертность у женской подгруппы пациентов увеличивается после наступления менопаузы и после 75-летнего возраста, становясь равной или превышая таковую у мужчин.

Этиология ишемической болезни сердца

Обычно ишемическая болезнь сердца обусловлена

Реже ишемическая болезнь сердца обусловлена

Нарушение функции эндотелия сосудов может способствовать развитию атеросклероза и содействует спазму коронарных артерий. В настоящее время эндотелиальная дисфункция приобретает все большую значимость в качестве причины стенокардии при отсутствии стеноза или спазма поверхностных артерий сердца (см синдром X Синдром Х (микроваскулярная стенокардия) Синдромом Х называют кардиальную микроваскулярную дисфункцию или спазм, ведущие к стенокардии у пациентов с неизмененными эпикардиальными коронарными артериями при ангиографии. (См. также Обзор... Прочитайте дополнительные сведения ).

Редкими причинами ИБС могут быть такие состояния, как эмболия коронарной артерии, диссекция, аневризма (например. при болезни Кавасаки Болезнь Кавасаки Болезнь Кавасаки – это васкулит, иногда с вовлечением коронарных артерий, обычно наблюдается у младенцев и детей в возрасте 1–8 лет. Характеризуется длительной лихорадкой, экзантемой, конъюнктивитом... Прочитайте дополнительные сведения Болезнь Кавасаки ), явления васкулита ( системная красная волчанка Системная красная волчанка (СКВ) Системная красная волчанка – хроническое мультисистемное воспалительное заболевание аутоиммунной природы; поражает преимущественно молодых женщин. Наиболее часто заболевание проявляется артралгиями... Прочитайте дополнительные сведения Системная красная волчанка (СКВ) , сифилис Сифилис Сифилис вызывается спирохетой Treponema pallidum и характеризуется 3 последовательными клиническими, симптоматическими стадиями, отделенными периодами бессимптомной скрытой инфекции.... Прочитайте дополнительные сведения Сифилис ).

Патофизиология ишемической болезни сердца

Коронарный атеросклероз

Коронарный атеросклероз часто неравномерно поражает различные сосуды, но обычно возникает в местах турбулентности (например, бифуркации сосудов). По мере роста атеросклеротической бляшки происходит прогрессивное сужение просвета артерии, приводящее к ишемии миокарда (что часто приводит к стенокардии Стенокардия Стенокардия – это клинический синдром, характеризующийся дискомфортом или сдавлением в прекордиальной области, что обусловлено транзиторной ишемией миокарда без развития инфаркта. В большинстве... Прочитайте дополнительные сведения ). Степень тяжести стеноза, необходимая для развития ишемии, зависит от текущих потребностей миокарда в кислороде.

Иногда атеросклеротическая бляшка разрывается или разрушается. Причины неясны, но, вероятно, связаны со строением бляшек, содержанием в них кальция и их размягчением вследствие воспалительного процесса. При разрыве образуется коллаген и другие тромбогенные вещества, которые активируют тромбоциты и коагуляционный каскад, что приводит к острому тромбозу, который перекрывает коронарный кровоток и вызывает некоторую степень ишемии миокарда. Последствия острой ишемии, в совокупности обозначаемые как острые коронарные синдромы Обзор острых коронарных синдромов (ОКС) (Overview of Acute Coronary Syndromes (ACS) Острые коронарные синдромы являются следствием острой обструкции коронарной артерии. Последствия данного состояния могут ранжировать от нестабильной стенокардии до инфаркта миокарда без элевации... Прочитайте дополнительные сведения (ОКС), зависят от локализации и степени обструкции и варьируют от нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМбST) до инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), который может привести к трансмуральному инфаркту и другим осложнениям Осложнения острых коронарных синдромов Вследствие острого коронарного синдрома могут возникать многочисленные осложнения, увеличивая тем самым заболеваемость и смертность. Осложнения можно ориентировочно разделить на такие группы... Прочитайте дополнительные сведения Осложнения острых коронарных синдромов , включая злокачественные желудочковые аритмии, нарушения проводимости, сердечную недостаточность и внезапную смерть.

Спазм коронарной артерии

Спазм коронарной артерии является транзиторным фокальным повышением сосудистого тонуса, приводящим к значимому сужению просвета артерии и снижению коронарного кровотока; что может быть причиной возникновения ишемии миокарда ( вариантной стенокардии Вариантная стенокардия Вариантная стенокардия – стенокардия, обусловленная спазмом эпикардиальных коронарных артерий. Симптомы включают в себя стенокардию в покое и редко при нагрузке. Диагноз устанавливается по ЭКГ... Прочитайте дополнительные сведения ). Внезапное возникновение сужения в коронарной артерии может служить триггером для формирования тромба и развития ИМ или жизнеопасных нарушений ритма. Спазм может развиваться в коронарных артериях, как имеющих признаки атеросклероза, так и без них.

  • Возможными причинами развития спазма в коронарных артериях без наличия атером является исходное повышение сосудистого тонуса и избыточная реакция на вазоконстрикторные стимулы. Точные механизмы развития спазма неизвестны, но могут включать нарушения в системе продукции оксида азота эндотелиальными клетками, а также нарушение равновесия между эндотелиальными факторами расслабления и вазоконстрикции.

  • Атерома в артерии вызывает дисфункцию эндотелия, что может стать причиной выраженного местного сосудистого спазма. К предполагаемым причинам относят потерю чувствительности к эндогенным вазодилататорам (например, ацетилхолину) и увеличение продукции вазоконстрикторов (например, ангиотензина-2, эндотелина, лейкотриенов, серотонина, тромбоксана) в атероматозных участках. Повторные спазмы артерии могут приводить к повреждению интимы, что является пусковым фактором атерогенеза.

Использование препаратов с вазоконстрикторной активностью (кокаин, никотин) и эмоциональный стресс также могут быть триггерами спазма коронарных артерий.

Расслоение стенки коронарной артерии

Диссекция коронарной артерии представляет собой нетравматический разрыв интимы с образованием ложного просвета. Кровь, текущая через такой ложный просвет, расширяет его, что ограничивает кровоток в истинном просвете, иногда вызывая ишемию сердца или инфаркт. Расслоение стенки может возникать как в интактной, так и атеросклеротически измененной коронарной артерии. Неатеросклеротическая диссекция более вероятна у женщин во время беременности или в послеродовом периоде и/или пациентов с фиброзномышечной дисплазией или другими нарушениями соединительной ткани.

Факторы риска развития ишемической болезни сердца

Факторы риска развития ишемической болезни сердца такие же как факторы риска развития атеросклероза Факторы риска развития атеросклероза  Факторы риска развития атеросклероза :

Курение может быть более сильным прогностическим фактором развития ИМ у женщин (особенно в возрасте до 45 лет). Кроме того, имеют значение генетические факторы, различные системные нарушения (артериальная гипертензия, гипотиреоидизм) и метаболические нарушения (например, гипергомоцистеинемия). Высокий уровень апо B может указывать на повышенный риск, в то время как уровень общего холестерина или уровень ЛПНП остаются нормальными.

Высокая концентрация С-реактивного белка в крови является маркером нестабильности бляшки и процессов воспаления. Данный предиктор имеет более тесную связь с острыми коронарными событиями, чем уровень ХС ЛПНП. Увеличение уровня триглицеридов и инсулина (как отражение инсулинорезистентности) может являться фактором риска развития заболевания, однако для однозначных суждений полученных данных пока недостаточно. Курение является фактором риска ИБС; также риск ИБС возрастает при определенных диетических предпочтениях – высококалорийная пища, насыщенная жирами и бедная фитосоединениями (содержащимися во фруктах и овощах), пищевыми волокнами, витаминами С, D и Е; также пища, относительно бедная омега-3 (n-3) полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК – как минимум у некоторых людей); и при плохой переносимости стресса.

Анатомия артерий сердца

Правая и левая коронарные артерии отходят от правого и левого коронарных синусов корня аорты непосредственно над отверстием аортального клапана (см. рисунок Коронарные артерии [Arteries of the heart] Артерии сердца  Артерии сердца ). Коронарные артерии разделяются на крупные и средние ветви, которые проходят по поверхности сердца (эпикардиальные коронарные артерии) и далее дают более мелкие ветви, которые распространяются в миокарде.

Левая коронарная артерия начинается в виде широкого ствола и вскоре делится на переднюю нисходящую (ПНА), огибающую (ОА) и в некоторых случаях – промежуточную (ramus intermedius) артерии. ПНА обычно располагается в передней межжелудочковой борозде и у части людей распространяется за верхушку сердца. Эта артерия кровоснабжает передние отделы межжелудочковой перегородки (включая проксимальную проводящую систему) и переднюю часть свободной стенки левого желудочка. Огибающая артерия, которая, как правило, меньше, чем ПНА, снабжает боковую свободную стенку ЛЖ.

Большинство людей имеют правое доминирование: Правая коронарная артерия проходит вдоль предсердно-желудочковой (АВ) борозды по правой стороне сердца; она питает синусовый узел (в 55%), правый желудочек и обычно АВ-узел и нижнюю стенку миокарда. Около 10–15% людей имею левый тип коронарного кровоснабжения: ОА значительно крупнее правой и распространяется в предсердно-желудочковой борозде до задней поверхности сердца, где кровоснабжает заднюю стенку и АВ-узел.

Артерии сердца

Артерии сердца

Лечение ишемической болезни сердца

  • Медикаментозная терапия, включающая антитромботические лекарственные средства, гиполипидемические лекарственные средства (например, статины) и бета-блокаторы

  • Чрескожное коронарное вмешательство

  • При остром тромбозе, иногда фибринолитические препараты

  • Аортокоронарное шунтирование

Основными целями лечения являются: уменьшение рабочей нагрузки на сердце за счет снижения потребления кислорода и улучшения коронарного кровотока, а в долгосрочной перспективе – прекращение и обратное развитие процессов атеросклероза. Кровообращение в коронарных артериях можно улучшить с помощью чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или шунтирования коронарной артерии (АКШ). При остром тромбозе коронарной артерии возможно применение фибринолитических препаратов Фибринолитики Лечение острых коронарных синдромов (ОКС) направлено на уменьшение беспокойства, прекращение тромбообразования, обратное развитие ишемии, ограничение размеров ИМ, снижение нагрузки на миокард... Прочитайте дополнительные сведения .

Медикаментозная терапия

Тактика ведения пациентов с ИБС зависит от симптомов, сердечной функции и наличия других заболеваний. Рекомендуемая терапия включает в себя антиагрегатные препараты для предотвращения образования тромбов и статины для снижения уровня ЛПНП холестерина (улучшение краткосрочных и долгосрочных результатов возможно за счет стабилизации атеросклеротических бляшек и улучшения функции эндотелия). Бета-блокаторы эффективны для купирования симптомов стенокардии (за счет снижения частоты сердечных сокращений и сократительной способности миокарда, а также уменьшения потребности миокарда в кислороде) и снижения смертности в постинфарктном периоде, особенно при наличии постинфарктной дисфункции ЛЖ. Блокаторы кальциевых канальцев также весьма эффективны, особенно в сочетании с бета-блокаторами, при лечении стенокардии и гипертензии, но снижение смертности при их применении не доказано. Нитраты незначительно расширяют коронарные артерии и уменьшают венозный отток, тем самым облегчая работу сердца и быстро купируя приступ стенокардии. Пролонгирующие формы нитратов могут помочь уменьшить частоту приступов стенокардии, но данные о снижения смертности при приеме препаратов отсутствуют. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) являются наиболее эффективными у больных с ИБС и дисфункцией ЛЖ.

Существует малое количество доказательств для выбора тактики лечения для пациентов с эндотелиальной дисфункцией. Лечение, как правило, аналогично применяемому при типичном атеросклерозе крупных сосудов, но есть опасения, что использование бета-блокаторов может усиливать эндотелиальную дисфункцию.

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)

Первоначально ЧКВ включало в себя только выполнение баллонной ангиопластики. Однако примерно у 5–8% пациентов после баллонной ангиопластики развивалось резкое закрытие сосуда, что приводило к острому инфаркту миокарда и часто требовало экстренного шунтирования ( 1 Справочные материалы по лечению Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает вследствие нарушений коронарного кровоснабжения, в большинстве случаев связанного с атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Клинические... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ). Кроме того, у 30–40% пациентов отмечалось возникновение рестеноза в течение 6 месяцев и в 1 случае из 3 неизбежно требовалась повторная ангиопластика или операция АКШ. Внедрение в практику металлических стентов позволило значительно снизить частоту рестенозов, однако все же частота рестенозов и повторных вмешательств по их лечению оставалась высокой.

Применение стентов с лекарственным покрытием, которые на протяжении периода нескольких недель высвобождают антипролиферативный препарат (эверолимус, зотаролимус), позволило снизить частоту рестеноза до 10% и ниже. По причине противоречивых сведений о применении стентов с лекарственным покрытием и после случая внезапного тромбоза стента, произошедшего в 2006 году, во многих клинических центрах снизилась частота их использования. Последующие исследования показали, что риск возникновения острого тромбоза значительно меньше, чем считалось ранее. С развитием новых платформ для стентов с лекарственным покрытием, частота тромбоза стента заметно уменьшилось. На сегодняшний день большинство ЧКВ выполняются с использованием стентов, при этом три четверти всех используемых в США стентов являются стентами с лекарственным покрытием.

При отсутствии значительного инфаркта или осложнений пациенты в короткие сроки могут вернуться к работе и повседневным нагрузкам, при этом следует избегать существенных физических нагрузок в течение 6 недель после вмешательства.

Тромбогенность, ведущая к тромбозу стента, является неотъемлемым свойством металлических стентов. Большинство случаев происходит в первые 24–48 часов. Однако поздние тромбозы стента в сроки от 30 дней после ЧКВ до 1 года и более (в редких случаях) могут возникать при использовании стентов как с ЛП, так и без ЛП, особенно после прекращения антитромбоцитарной терапии. Прогрессирующая эндотелизация стента без ЛП происходит в течение нескольких месяцев и снижает риск тромбоза стента. Однако, в случае стентов с ЛП высвобождение лекарственного препарата приводит к замедлению эндотелизации и значительному увеличению риска тромбоза стента. Таким образом, пациенты, подвергающиеся ЧКВ, требуют назначения различных антитромбоцитарных препаратов Антитромбоцитарные средства Лечение острых коронарных синдромов (ОКС) направлено на уменьшение беспокойства, прекращение тромбообразования, обратное развитие ишемии, ограничение размеров ИМ, снижение нагрузки на миокард... Прочитайте дополнительные сведения . Нынешний стандартный режим для пациентов с непокрытым металлическим стентом или со стентом с лекарственным покрытием включает следующее:

  • Внутрипроцедурная антикоагуляция гепарином или подобным средством (например, бивалирудином, особенно для лиц с высоким риском кровотечений)

  • Аспирин назначают на длительный срок

  • Клопидогрел, прасугрел или тикагрелор в течение не менее 6–12 месяцев

В связи с этим оптимально проводить исследование в центрах, располагающих достаточным опытом исследований костной ткани.

Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa в установленном порядке больше не используються при лечении пациентов со стабильным течением заболевания (т.е. в отсутствие сопутствующих патологий и острого коронарного синдрома), которым проводится плановая установка стента. Назначение данных препаратов, возможно, имеет положительный эффект у некоторых категорий пациентов с острыми формами ИБС, однако не может рассматриваться как рутинная практика. В настоящее время нет определяющих данных о пользе назначения блокаторов рецепторов гликопротеина IIb/IIIa до прибытия в лабораторию для выполнения катетеризации сердца. Однако большинство специалистов не рекомендуют их применение в данной ситуации ( 2 Справочные материалы по лечению Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает вследствие нарушений коронарного кровоснабжения, в большинстве случаев связанного с атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Клинические... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ).

После имплантации стента назначается терапия статинами, если пациент их еще не принимает, поскольку ЧКВ само по себе не лечит и не предотвращает развитие ИБС. Была доказана эффективность лечения статинами в плане повышения долгосрочной бессобытийной выживаемости пациента ( 3 Справочные материалы по лечению Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает вследствие нарушений коронарного кровоснабжения, в большинстве случаев связанного с атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Клинические... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по лечению ). Пациенты, принимающие статины перед процедурой, имеют более низкий риск возникновения перипроцедурального инфаркта миокарда.

Суммарный риск ЧКВ сопоставим с таковым для операции АКШ. Показатель смертности составляет < 1%; ИМ с зубцом Q отмечен у < 2% пациентов. В < 1% случаев интимальная диссекция провоцирует возникновение обструкции, которая требует экстренного АКШ. Риск инсульта при проведении ЧКВ определенно меньше, чем при АКШ (0,34% и 1,2%, соответственно).

Аортокоронарное шунтирование (АКШ)

Материалом для АКШ служат артерии (например, внутренняя грудная, лучевая), когда это возможно; при необходимости используют сегменты вен самого пациента (например, подкожной вены бедра), чтобы обойти пораженные участки коронарных артерий. К концу 1 года около 85% венозных шунтов остаются проходимыми, а по прошествии 5 лет полностью блокируется одна третья часть и более. В то же время, 97% шунтов во внутренней грудной артерии остаются проходимыми даже через 10 лет. Отмечается гипертрофия артерий в ответ на увеличение тока крови. АКШ превосходит ЧКВ у больных сахарным диабетом и у пациентов с множественным поражением артерий, пригодных для трансплантации.

Операция аортокоронарного шунтирования в большинстве случаев выполняется с использованием аппарата искусственного кровообращения и остановкой сердца; задачей аппарата искусственного кровообращения является оксигенация и перекачивание крови во время остановки сердца. Основными осложнениями вмешательства являются инсульт и инфаркт миокарда. Для группы пациентов с нормальными размерами сердца, без инфаркта миокарда в анамнезе, сохранной функцией желудочка и отсутствием дополнительных факторов риска, периоперационный риск инфаркта миокарда составляет менее 5%, риск инсульта – 1-2%, смертность – 1%. Отмечается увеличение риска с возрастом пациента, при ослаблении функции ЛЖ, а также при наличии фонового заболевания. Операционная летальность в 3–5 раз выше для повторной операции АКШ.

После проведения процедуры экстракорпорального кровообращения у 25–30% пациентов отмечаются когнитивные нарушения или изменения поведения, что может быть вызвано микроэмболизацией церебрального русла во время работы аппарата искусственного кровообращения. Когнитивные и поведенческие расстройства превалируют у пожилых пациентов. Это указывает на вероятность того, что причиной этих изменений является уменьшение "нейронного резерва", которое обуславливает у пожилых пациентов повышенную чувствительность к незначительным травмам, возникшим во время процедуры экстракорпорального кровообращения. Данные когнитивные нарушения сильно варьируются по степени тяжести и могут сохраняться от недель до нескольких лет. Для минимизации риска в некоторых клиниках используют технику выполнения операции на работающем сердце (аортокоронарное шунтирование сердца [АКШ]) без применения аппарата искусственного кровообращения (АИК), при этом устройство механическим способом стабилизирует ту часть сердца, на которой хирург проводит операцию. Тем не менее, долгосрочные исследования не смогли продемонстрировать долговременные преимущества такого подхода по сравнению с традиционным АКШ с использованием аппарата искусственного кровообращения.

Несмотря на шунтирование, ИБС может прогрессировать. После операции отмечается прогрессирование изменений в проксимальных отделах шунтированных коронарных артерий. Окклюзия венозных шунтов в ранние сроки, как правило, связана с их тромбированием, в поздние сроки после операции (несколько лет) – в большинстве случаев с дегенеративными изменениями интимы и медии шунта. Установлено положительное влияние аспирина на работоспособность венозных шунтов. Продолжение курения после операции ассоциировано со снижением продолжительности работы шунтов. После АКШ рекомендуется начать или продолжить применение статинов в максимально переносимой дозе.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Byrne RA, Joner M, and Kastrati A: Stent thrombosis and restenosis: what have we learned and where are we going? The Andreas Gruntzig Lecture ESC 2014. Eur Heart J 36(47):3320–3331, 2015. doi: 10.1093/eurheartj/ehv511

  • 2. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al: 2013 ACCF/AHA Guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction. JACC 61: e78–140, 2013. doi.org/10.1161/CIR.0b013e3182742cf6

  • 3. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al: 2013 ACC/AHA Guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. JACC 63: 2889–2934, 2014. doi.org/10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a

Профилактика ишемической болезни сердца (Overview of Coronary Artery Disease)

Антигипертензивные рекомендации варьируются. В США для пациентов с низким риском (< 10%) атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) антигипертензивные препараты рекомендуются в тех случаях, когда артериальное давление выше 140/90. Пациентам с ишемической болезнью сердца или пациентам, у которых риск возникновения АССЗ составляет > 10%, антигипертензивное лечение рекомендуется при артериальном давлении > 130/80 мм рт.ст. ( 1 Справочные материалы по профилактике Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает вследствие нарушений коронарного кровоснабжения, в большинстве случаев связанного с атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Клинические... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по профилактике ).

Воздействие на уровни липидов крови (преимущественно с помощью статинов) способно замедлить или даже частично реверсировать прогрессирующее течение ИБС. Цели лечения были изменены. Вместо того, чтобы пытаться достичь определенных целевых уровней липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), пациенты отбираются для лечения на основании риска развития у них атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (ASCVD). Пациенты с низким риском, которые имеют повышенные уровни ЛПНП, в лечении статинами могут не нуждаться. Были определены четыре группы пациентов с высоким риском, у которых польза от терапии статинами превышает риск развития побочных эффектов:

  • Пациенты с клиническими АССЗ (ASCVD)

  • Пациенты с уровнем холестерина ЛПНП ≥ 190 мг/дл (≥ 4,9 ммоль/л)

  • Пациенты в возрасте 40–75 лет, с наличием сахарного диабета и уровнем холестерина ЛПНП 70–189 мг/дл (от 1,8 до 4,9 ммоль/л)

  • Пациенты в возрасте от 40 до 75 лет с сахарным диабетом и уровнем холестерина ЛПНП от 70 до 189 мг/дл (от 1,8 до 4,9 ммоль/л) с риском АСССЗ > 7,5%

Никотиновая кислота или фибрат могут быть включены в терапию пациентам с уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности < 40 мг/дл (< 1,03 ммоль/л), хотя некоторые новейшие исследования не продемонстрировали снижения риска ишемии или замедления прогрессирования атеросклероза при использовании препаратов, повышаюших уровень ЛПВП ( 2 Справочные материалы по профилактике Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает вследствие нарушений коронарного кровоснабжения, в большинстве случаев связанного с атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Клинические... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по профилактике ).

Справочные материалы по профилактике

  • 1. Whelton PB, Carey RM, Aronow WS, et al: ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 71:e127–e248, 2018.

  • 2. AIM-HIGH Investigators, Boden WE, Probstfield JL, Anderson T, et al: Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy. N Engl J Med 365(24): 2255–2267, 2011. doi: 10.1056/NEJMoa1107579

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ