Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Лекарственные препараты для лечения острых коронарных синдромов

Авторы:

Ranya N. Sweis

, MD, MS, Northwestern University Feinberg School of Medicine;


Arif Jivan

, MD, PhD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

Последнее изменение содержания дек 2018
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Лечение острых коронарных синдромов (ОКС) направлено на уменьшение беспокойства, прекращение тромбообразования, обратное развитие ишемии, ограничение размеров ИМ, снижение нагрузки на миокард, профилактику и лечение осложнений. Поскольку ОКС является неотложным состоянием, эффективность лечения во многом зависит от быстрого установления диагноза и начала лечения. Лечение начинают одновременно с установлением диагноза. Лечение включает в себя реваскуляризациючрескожным коронарным вмешательством, аортокоронарным шунтированием или фибринолитической терапией) и лекарственную терапию для лечения ОКС и лежащей в его основе ишемической болезни сердца.

Лекарственные средства используются в зависимости от типа ОКС и включают:

  • Аспирин, клопидогрел или их сочетание (прасугрел или тикагрелор являются альтернативами клопидогрелу, если не применяется фибринолитическая терапия)

  • Бета-блокатор

  • Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa назначаются выборочно пациентам, которым выполняется чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), и тем, кто находится в группе высокого риска (например, со значительным увеличением уровня кардиомаркеров, суммой баллов по шкале Рыска тромболизиса при инфаркте миокарда (TIMI) 4, с персистирующими симптомами)

  • Гепарин (нефракционированный или низкомолекулярный) или бивалирудин (особенно у пациентов с инфарктом миокарда с повышением сегмента ST [ИМпST] и высоким риском кровотечений)

  • Внутривенно инфузия нитроглицерина (необязательно в случае низкого риска, неосложненного течения инфаркта миокарда)

  • Фибринолитики для некоторых пациентов с ИМпST, если временной интервал для ЧКВ упущен

  • Ингибиторы АПФ (как можно раньше)

  • Статин

Антитромбоцитарные и антитромботические средства, останавливающие формирование тромба, используются рутинно в лечении ИМ. Антиишемические препараты (например, бета-блокаторы, внутривенно нитроглицерин) часто назначают как дополнение, особенно при болях в грудной клетке или артериальной гипертензии (см. таблицу Лекарственные препараты при ишемической болезни сердца [Drugs for Coronary Artery Disease]).

Фибринолитики должны назначаться пациентам с ИМпST при отсутствии противопоказаний, если нет возможности немедленного выполнения первичной ЧКВ, но данные средства ухудшают результат лечения у пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМбST).

Боль в груди может быть купирована нитроглицерином или иногда морфином. Нитроглицерин предпочтительнее морфина, который следует применять с большой осмотрительностью (например, если у пациента есть противопоказания к нитроглицерину или он испытывает боль, несмотря на терапию нитроглицерином). Нитроглицерин сначала назначается сублингвально, далее в виде внутривенно инфузии по потребности. Морфин в дозе 2–4 мг внутривенно, повторно каждые 15 минут в зависимости от потребности, отличается высокой эффективностью, однако он способен угнетать дыхание, снижать сократимость миокарда и оказывать сильный венозный вазодилатирующий эффект. Имеющиеся данные также свидетельствуют о том, что морфин оказывает воздействие на некоторые ингибиторы P2Y12-рецепторов. Большое ретроспективное исследование показало, что морфин может увеличивать вероятность летального исхода у пациентов с острым инфарктом миокарда (1, 2). Гипотония и брадикардия в ответ на введение морфина обычно купируются приподниманием нижних конечностей пациента.

Обычно артериальное давление возвращается к норме через несколько часов. У большинства пациентов при госпитализации в отделение неотложной помощи уровень артериального давления нормальный или слегка повышен. Сохраняющаяся артериальная гипертензия требует лечения с помощью антигипертензивных препаратов, среди них предпочтительно использование внутривенно инфузии нитроглицерина для одновременного снижения артериального давления и снижения нагрузки на миокард. Тяжелая гипотония или появление признаков шока требуют немедленного агрессивного лечения с помощью в/в введения жидкости и иногда использования вазопрессоров.

Таблица
icon

Лекарственные средства для лечения ИБС*

Лекарственный препарат

Дозировка

Применение

Ингибиторы АПФ

Беназеприл

Каптоприл

Эналаприл

Фозиноприл

Лизиноприл

Моэксиприл

Периндоприл

Хинаприл

Рамиприл

Трандолаприл

Различный

Все пациенты с ИБС, особенно после перенесенного обширного ИМ, с почечной недостаточностью, сердечной недостаточностью, гипертензией или сахарным диабетом

Противопоказания включают: гипотонию, гиперкалиемию, билатеральный стеноз почечных артерий, беременность, установленные аллергические реакции

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Кандесартан

Эпросартан

Ирбесартан

Лозартан

Олмесартан

Телмисартан

Валсартан

Различный

Являются альтернативой для пациентов с непереносимостью ингибиторов АПФ (например, из-за кашля), в настоящее время не являются препаратами первой линии после перенесенного инфаркта миокарда

Противопоказания включают: гипотонию, гиперкалиемию, билатеральный стеноз почечных артерий, беременность, установленные аллергические реакции

Антикоагулянты

Аргатробан

350 мкг/кг (внутривенно струйно) с последующим введением 25 мкг/кг/мин (внутривенно капельно)

В качестве альтернативы гепарину для пациентов с ОКС, у которых есть указание в анамнезе на гепарин-индуцированную тромбоцитопению,

Бивалирудин

Различный

Фондапаринукс

2,5 мг подкожно каждые 24 ч

Апиксабан

5 мг перорально 2 раза в сутки

Может успешно применяться в качестве длительной терапии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий

Дабигатран

Пероральный прием 150 мг перорально два раза в день (пероральный прием 110–150 мг два раза в день в случае пациентов, получающих сопутствующие ингибиторы P2Y12)

Pивароксабан

20 мг перорально один раз в день (или 15 мг перорально один раз в день в случае пациентов, получающих сопутствующую терапию ингибиторами P2Y12-рецепторов)

Низкомолекулярные гепарины:

  • Дальтепарин

  • Эноксапарин

  • Тинзапарин

Различный

Пациенты < 75 лет, принимающие тенектеплазу

Почти все пациенты сИМпST в качестве альтернативы нефракционированному гепарину (при отсутствии показаний к ЧКВ или возможности выполнить в течение < 90 мин или менее); применение препарата продлевают до выполнения ЧКВ или АКШ, или до выписки пациента

Нефракционированный гепарин

60–70 единиц/кг внутривенно (максимально – 5000 единиц струйно); затем 12–15 единиц/кг/час (максимально – 1000 единиц/час) в течение 48 ч или до момента завершения ЧКВ

Пациенты с НС или ИМбST как альтернатива эноксапарину

60 единиц/кг внутривенно (максимум 4000 единиц болюсно), вводится после начала введения альтеплазы, ретеплазы или тенектеплазы, затем 12 единиц/кг/час (максимально 1000 единиц/час) в течение 48 часов или до завершения ЧКВ

Пациенты с ИМсST, которым выполняется экстренная ангиография и ЧКВ или пациенты старше 75 лет, получающие тенектеплазу

Варфарин

Пероральная доза подбирается индивидуально для поддержания МНО 2,5-3,5

Рекомендуется для первичной профилактики у пациентов с высоким риском системной эмболии (т. е. с мерцательной аритмией, механическими клапанами сердца, венозной тромбоэмболией, гиперкоагуляционными нарушениями или тромбом ЛЖ)

Может быть полезным для первичной профилактики у пациентов с ИМпST и акинезом или дискинезом передней стенки, если риск кровотечения низкий

Целесообразно для применения пациентами с бессимптомным пристеночным тромбом

Антитромбоцитарные препараты

Аспирин;

При стабильной стенокардии: 75 или 81 мг перорально 1 раз/день (кишечно-растворимая оболочка)

Все пациенты с ИБС или высоким риском развития ИБС при отсутствии непереносимости и противопоказаний Назначается на длительный срок

При ОКС: 160-325 мг разжевать (таблетки без кишечно-растворимой оболочки) при поступлении в отделение неотложной помощи, далее ежедневно в течение госпитализации и перорально 81 мг/день на длительный срок после выписки

Клопидогрель

75 мг/день перорально однократно

Применяют с ацетилсалициловой кислотой либо (при непереносимости ацетилсалициловой кислоты) в виде монотерапии

У пациентов с ЧКВ 300-600 мг перорально однократно, далее 75 мг перорально 1 раз/день в течение 1-12 мес.

При плановом ЧКВ поддерживающая терапия назначается на срок минимум 1 месяц при использовании голометаллических стентов и на 6– 12 месяцев при использовании стентов с лекарственным покрытием

При ОКС рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия (обычно с аспирином) в течение как минимум 12 месяцев (при любом типе стента)

Прасугрел

60 мг перорально однократно, далее 10 мг/день перорально

Только для пациентов с ОКС и ЧКВ

Не используется в комбинации фибринолитическими препаратами

Тикагрелор

Для пациентов, которым проводится ЧКВ: 180 мг перорально один раз перед процедурой, затем 90 мг перорально 2 раза в день

Тиклопидин

По 250 мг перорально 2 раза в день

Используется редко из-за опасности развития нейтропении и необходимости мониторирования уровня лейкоцитов

Блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов

Абциксимаб

Различный

Некоторые группы пациентов с ОКС, особенно при ЧКВ с имплантацией стента, пациенты высокого риска с НС или ИМбST и обширным тромботическим поражением

Лечение начинают во время ЧКВ и продолжают на протяжении 6–24 часов после вмешательства

Эптифибатид

Различный

Тирофибан

Различный

Бета-адреноблокаторы

Атенолол

50 мг перорально каждые 12 часов в остром периоде, 50-100 мг перорально 2 раза в день длительно

Все пациенты с ОКС, при непереносимости или наличии противопоказаний к приёму бета-блокаторов, особенно пациентам с высоким риском; показан на длительный приём.

Внутривенные бета-блокаторы могут быть использованы у пациентов с постоянной болью в грудной клетке, независимо от обычных мер, или с постоянной тахикардией, гипертензией у пациентов с нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда. Необходимо соблюдать осторожность пациентам с гипотонией или другими признаков гемодинамической нестабильности.

Бисопролол

2,5-5 мг перорально в день, увеличение дозы до 10-15 мг/день под контролем пульса и артериального давления

Карведилол

25 мг перорально 2 раза в день (у пациентов с сердечной недостаточностью или нестабильностью гемодинамики начинать лечение следует с доз 1,625-3,125 мг 2 раза в день и увеличивать дозу медленнов зависимости от переносимости)

Метопролол

25-50 мг перорально каждые 6 ч в течение 48 ч; затем 100 мг 2 раза или 200 мг 1 раз/день на долгий срок

Блокаторы кальциевых каналов

Амлодипин

5-10 мг перорально 1 раз/день

Пациенты со стабильной стенокардией в случае сохранения симптомов, несмотря на использование нитратов, или в случае непереносимости нитратов

Дилтиазем (замедленного высвобождения)

180-360 мг перорально 1 раз/день

Фелодипин

2,5–10 мг перорально 1 раз/день

Нифедипин (замедленного высвобождения)

30-90 мг перорально 1 раз/день

Верапамил (замедленного высвобождения)

120-360 мг перорально 1 раз/день

Статины

Аторвастатин

Флувастатин

Ловастатин

Правастатин

Розувастатин

Симвастатин

Различный

Пациентам с ИБС следует назначать максимально переносимую дозу статинов

Нитраты короткого действия

Сублингвальные формы нитроглицерина (таблетки или спрей)

0,3-0,6 мг каждые 4-5 минут, максимально 3 дозы

Применяется у всех пациентов для немедленного купирования ангинозного приступа, используется по требованию

Вунтривенная инфузия нитроглицерина

Стартовая доза 5 мкг/мин, затем дозу увеличивают на 2,5–5 мкг каждые несколько минут до появления требуемого ответа

Группы больных с ОКС:

В течение первых 24–48 часов – пациенты с сердечной недостаточностью (если нет гипотонии), обширным передним ИМ, стенокардией или гипертензией (систолическое артериальное давление снижают на 10–20 мм рт. ст., но не ниже 80–90 мм рт. ст.)

Для длительного использования, пациенты с рецидивирующей стенкоардией или сохраняющемся застое в легких

Нитраты длительного действия

Изосорбида динитрат

10-20 мг перорально 3 раза в день; можно до 40 мг 3 раза в день

Больные с нестабильной или тяжелой персистирующей стенокардией, у которых симптомы стенокардии не купируются максимальной дозой бета-адреноблокаторов

Для предотвращения развития толерантности к нитратам следует выдерживать максимальный интервал между приемами в 8-10 часов (обычно в ночные часы)

Изосорбида динитрат (продолжительного высвобождения)

40-80 мг перорально 2 раза в день (обычно в 8 часов утра и 2 часа дня)

Изосорбида мононитрат

20 мг перорально 2 раза в день, соблюдать интервал в 7 часов между 1 и 2 дозами

Изосорбида миононитрат замедленгого высвобождения

30 или 60 мг 1 раз/день, увеличивать дозу до 120 мг или, редко, до 240 мг

Нитроглицериновый пластырь

0,2–0,8 мг/ч; накладывают между 6 и 9 часами утра и снимают через 12–14 часов для предотвращения привыкания

Нитроглицериновая мазь 2% (15 мг/2,5 см)

1,25 см растирают на коже верхней половины туловища или рук каждые 6-8 часов и покрывают полиэтиленовой пленкой. Можно увеличивать дозу до 7,5 см. Мазь удаляют через 8-12 часов для предотвращения толерантности.

Опиоиды

Морфин

2-4 мг внутривенно по потребности

Морфин следует принимать с соблюдением мер предосторожности (например, в случае, если противопоказан к применению нитроглицерин или при наличии у пациентов симптомов, которые проявляются при приеме максимальных доз нитроглицерина), учитывая потенциальную возможность повышения уровня смертности, а также снижение активности ингибитора P2Y12 рецепторов.

Другие препараты

Ивабрадин

5 мг перорально 2 раза в день, с увеличением до 7,5 мг перорально 2 раза в день по необходимости

Подавляет синусовый узел.

Для симптоматического лечения хронической стабильной стенокардии у пациентов с нормальным синусовым ритмом, которые не могут принимать бета-блокаторы

В сочетании с бета-блокаторами у пациентов, у которых не удалось добиться достаточного контроля монотерапией бета-блокаторами и у которых частотота сердечных сокращений > 60 уд/мин

Ранолазин

500 мг перорально 2 раза в день с увеличением до 1000 мг перорально 2 раза в день при необходимости

Пациенты, у которых симптомы стенокардии продолжаются, несмотря на лечение другими антиангинальными средствами

*Клиницисты могут использовать различные комбинации препаратов, в зависимости от типа ишемической болезни сердца, присутствующей у пациента.

Высокие дозы аспирина не обеспечивают большей защиты и увеличивают риск побочных эффектов.

Из всех низкомолекулярных гепаринов предпочтительно назначение эноксапарина.

ACS=острый коронарный синдром; CABG=аортокоронарное шунтирование; CAD=ишемическая болезнь сердца; LV=левый желудочек; MI=инфаркт миокарда; ИМбST=инфаркт миокарда без подъема сегмента ST; PCI=чрескожное вмешательство; ИМПST=инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.

Справочные материалы

  • 1. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 149(6):1043-1049, 2005. doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010.

  • 2. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 37(3):245–252, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547.

Антитромбоцитарные средства

Аспирин, клопидогрел, прасугрел, тикагрелор, тиклопидин и ингибиторы гликопротеиновых (ГП) рецепторов IIb/IIIа являются примерами антитромбоцитарных препаратов. Всем пациентам при отсутствии противопоказаний (например, жизнеугрожающее сильное кровотечение) показано назначение аспирина в дозе 160–325 мг (не использовать аспирин в кишечно-растворимой оболочке) в момент поступления в клинику и далее в дозе 81 мг/день пожизненно. Разжевывание первой дозы аспирина значительно ускоряет его абсорбцию. Аспирин достоверно снижает краткосрочный и долгосрочный риски смерти (1).

В случае невозможности назначения аспирина, назначают клопидогрел перорально в дозе 75 мг/день или тиклопидин в дозе 250 мг перорально 2 раза/день. в настоящее время клопидогрел почти полностью заменил тиклопидин при рутинном использовании из-за риска развития нейтропении на фоне приема тиклопидина и необходимости мониторинга уровня лейкоцитов крови.

Пациенты, которым не назначено проведение реваскуляризации

Пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС), которым невозможно или не рекомендовано выполнение вмешательства, назначают комбинацию аспирина и клопидогрела минимум в течение 12 месяцев. В целом, проблема определения дозировки и продолжительности применения антитромбоцитарных препаратов связана с необходимостью найти баланс между сниженным риском коронарного тромбоза и повышенным риском кровотечения.

Пациенты, которым назначено проведение реваскуляризации

У пациентов, подвергающихся ЧКВ, ударная доза клопидогреля (от 300 до 600 мг перорально однократно), прасугреля (60 мг перорально однократно) или тикагрелора (180 мг перорально однократно) улучшает результаты.

Некоторые клиницисты рекомендуют использовать данные средства для пациентов высокого риска (с выраженным повышением уровня маркеров некроза, риском по TIMI 4, сохранением симптомов ишемии миокарда на фоне полноразмерной терапии) при обширном тромботическом поражении. Инфузия блокаторов IIb/IIIa-рецепторов продолжается на протяжении 6–24 ч, коронарную ангиографию следует выполнить до окончания инфузии. Блокаторы IIb/IIIa-рецепторов не рекомендованы в случае использования фибринолитических препаратов. Согласно современным представлениям абциксимаб, тирофибан и эптифибатид обладают эквивалентной эффективностью, выбор препарата в данной ситуации определяется такими факторами, как стоимость, доступность и опыт применения.

Пациентам, которым проводилось стентирование по поводу реваскуляризации, аспирин следует принимать пожизненно. Пациенты с непокрытыми металлическими стентами должны принимать в течение не менее 1 месяца: клопидогрел 75 мг перорально 1 раз/день, прасугрел 10 мг перорально 1 раз/день или тикагрелор 90 мг перорально 2 раза/день. Пациентам, которым установлен стент с лекарственным покрытием, из-за риска тромбоза назначают клопидогрел (или прасугрел или тикагрелор) на срок от 6 до 12 месяцев; оптимальная продолжительность такого лечения достоверно не определена.

Справочные материалы по антиагрегантным препаратам

  • 1. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al: 2016 ACC/AHA Guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention, 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery, 2012 ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease, 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction, 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes, and 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery JACC 68 (10): 1082–115, 2016.

Антикоагулянты

Низкомолекулярные гепарины, нефракционированный гепарин или бивалирудин используются рутинно в лечении больных с ОКС в случае отсутствия противопоказаний (активное кровотечение или предполагаемое использование стрептокиназы или анистреплазы). Выбор препарата осуществляется на основе нескольких факторов.

Пациентам с высоким риском системной эмболии (например, мерцательная аритмия с оценкой CHA2DS2VASc ≥ 2) также требуется длительная терапия пероральным антикоагулянтом (например, варфарином, дабигатраном, апиксабаном, ривароксабаном). Переход на пероральные антикоагулянты рекомендован через 48 ч после исчезновения симптомов ОКС или выполнения ЧКВ.

Нефракционированный гепарин

Применение нефракционированного гепарина связано с большими сложностями, поскольку при его назначении необходим частый (каждые 6 ч) мониторинг АЧТВ для коррекции дозы, при этом величина АЧТВ должна превышать референтные значения в 1,5–2 раза. У пациентов, которым планируется проведение ангиографии необходима дальнейшая коррекция дозы с целью достижения показателя активированного времени свертывания (ACT) в диапазоне 200–250 секунд при использовании блокаторов IIb/IIIa рецепторов и 250–300 секунд без использования IIb/IIIa-блокаторов. Тем не менее, если кровотечение развивается после катетеризации, то эффект от приема нефракционированного гепарина уменьшается и может быть обратим (в случае резкой отмены инфузии гепарина и назначения протамина сульфата).

Низкомолекулярный гепарин

Низкомолекулярные гепарины обладают большей биодоступностью, отличаются простым режимом дозирования, не требующим титрации дозы и мониторинга АЧТВ, при их использовании значительно меньше риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Кроме того, согласно данным исследований, использование низкомолекулярных гепаринов у больных ОКС ассоциировано с улучшением прогноза по сравнению с нефракционированным гепарином. Установлено, что из всех низкомолекулярных гепаринов эноксапарин обладает большей эффективностью, чем надропарин и далтепарин. Вместе с тем терапия эноксапарином может увеличить риск кровотечений у пациентов с ИМсST старше 75 лет, при этом действие эноксапарина невозможно полностью устранить с помощью протамина сульфата.

Выбор гепарина

Таким образом, принимая во внимание все факторы, согласно современным рекомендациям пациентам с нестабильной стенокардией или ИМбST и пациентам моложе 75 лет, которым не планируется выполнение ЧКВ, назначение НМГ (эноксапарина), по сравнению с нефракционированным гепарином, предпочтительнее.

Напротив, назначение нефракционированного гепарина рекомендовано пациентам с ИМсST в случае выполнения первичной ЧКВ, когда показано выполнение операции АКШ в ближайшие 24 ч, а также в случае наличия у пациента высокого риска геморрагических осложнений (наличие в анамнезе указаний на желудочно-кишечное кровотечение в последние 6 мес.) или при клиренсе креатинина < 30 мл/мин. Продолжающиеся исследования помогут уточнить показания для выбора между НМГ и НФГ.

У пациентов, перенесших ЧКВ, более не рекомендуется продолжение инфузии гепарина в послеоперационном периоде, кроме пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений (например, пациенты с распространенным передним ИМ, подтвержденным тромбом ЛЖ, фибрилляцией предсердий), т. к. частота постпроцедурных ишемических событий снизилась на фоне использования стентов и антитромбоцитарных препаратов. У пациентов без выполненного ЧКВ инфузию гепарина продолжают на протяжении 48 ч (или дольше если симптомы сохраняются).

Альтернативы гепарина

Трудности в использовании гепаринов (включая геморрагические осложнения, возможность развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении и необходимость титрования дозы в случае нефракционированного гепарина) обуславливают поиск новых антикоагулянтов с лучшими характеристиками и более удобных в использовании.

Прямые ингибиторы тромбина, бивалирудин и аргатробан, обладают меньшим риском кровотечений и положительно влияют на прогноз, особенно у пациентов с почечной недостаточностью (гирудин, также относящийся к группе прямых ингибиторов тромбина, увеличивает риск кровотечений по сравнению с другими препаратами). Ингибитор фактора Ха – фондапаринукс снижает смертность и частоту рецидивов ИМ у пациентов с ИМбST, которым выполняется ЧКВ, при этом не происходит увеличения риска кровотечений, но у пациентов с ИМсST терапия фондапаринуксом по эффективности уступает нефракционированному гепарину, прежде всего влиянием на прогноз. Несмотря на то, обычное использование этих альтернативных антикоагулянтов, таким образом, в настоящее время не рекомендуется, они должны быть использованы вместо нефракционированного гепарина или НМГ у пациентов с известной или предполагаемой истории гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

Бивалирудин является альтернативным антикоагулянтом для пациентов с первичной ЧКВ и высоким риском кровотечений, а также в случае наличия указаний в анамнезе или подозрений о гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Для пациентов с ИМбST или нестабильной стенокардией режим дозирования включает введение болюса 0,1 мг/кг внутривенно и далее инфузия 0,25 мг/кг/ч. У пациентов с ИМсST используют болюс 0,75 мг/кг внутривенно и инфузию 1,75 мг/кг/ч.

Бета-блокаторы

Эти лекарственные средства рекомендуются, если нет противопоказаний (например, при брадикардии, блокаде сердца, гипотензии или астмы), особенно у пациентов с высоким риском. Бета-адреноблокаторы снижают частоту сердечных сокращений, артериальное давление и сократимость, тем самым снижая рабочую нагрузку на сердце и потребность в кислороде. Размер инфаркта в значительной степени определяет работу сердца после восстановления. Назначение бета-блокаторов внутрь в первые часы позволяет улучшить прогноз заболевания путем уменьшения размеров ИМ, снижения частоты рецидивирования ИМ и случаев фибрилляции желудочков, также это позволяет снизить смертность пациентов (1).

На фоне терапии бета-блокаторами необходимо тщательно мониторировать частоту сердечных сокращений и артериальное давление. При развитии брадикардии или гипотензии снижают дозу β-блокатора. В качестве антидота при развитии побочных эффектов терапии бета-блокаторами может быть использован бета-адренергический агонист изопротеренол в дозе 1–5 мкг/мин.

Справочные материалы по бета-блокаторам

  • Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo controlled trial. Lancet 366:1622–1632, 2005.

Нитраты

Короткодействующие нитраты, такие как нитроглицерин, используются для снижения нагрузки на миокард у отдельных групп пациентов. Действие нитроглицерина заключается в расширении вен, артерий и артериол, таким образом, снижается пред- и постнагрузка на левый желудочек. В результате, потребность миокарда в кислороде снижается, уменьшая ишемию.

В течение первых 24–48 ч рекомендуется внутривенное введение нитроглицерина у пациентов с сердечной недостаточностью, крупноочаговым передним инфарктом миокарда, сохраняющимся дискомфортом в грудной клетке или гипертензией. Систолическое артериальное давление не должно понижаться до уровня < 110–120 мм рт. ст.; пациенты с остаточными клиническими проявлениями должны получить неотложное проведение ЧКВ для того, чтобы в дальнейшем избежать понижения уровня артериального давления.

Более длительное назначение нитроглицерина может принести выгоду у пациентов с рецидивирующими болями в грудной клетке или персистирующим застоем крови в легких. У пациентов высокого риска назначение нитроглицерина в первые часы заболевания приводит к уменьшению размеров инфаркта, снижению краткосрочной и к возможному уменьшению долгосрочной смертности. Рутинное назначение нитроглицерина у больных низкого риска с неосложненным течением ИМ не показано.

Фибринолитики

Тенектеплаза (ТНК), альтеплаза (РТАП), ретеплаза (РПА), стрептокиназа и анистреплаза (анизолированный комплекс активации плазминогена – АКАП), все вводятся внутривенно и являются активаторами плазминогена. Действие данных препаратов заключается в конверсии одноцепочечной молекулы плазминогена в двухцепочечную, которая обладает фибринолитической активностью (табл. 78–7). Препараты данной группы обладают различными характеристиками и схемами дозирования (см. таблицу Внутривенные фибринолитические препараты [IV Fibrinolytic Drugs]) и назначаются только определенным пациентам, которым диагностирован инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST).

Наиболее часто используются тенектеплаза и ретеплаза благодаря простой схеме назначения. Тенектеплаза вводится однократно болюсно в течение 5 секунд, ретеплаза вводится двукратно болюсно с интервалом 30 минут. Время введения и возможные ошибки при расчете дозы сведены к минимуму по сравнению с другими тромболитиками. Тенектеплаза, так же как и алтеплаза, характеризуется промежуточным риском развития интракраниальных геморрагий, высокой частотой реканализации инфаркт-связанной артерии по сравнению с другими тромболитиками, при этом данные препараты довольно дороги. Ретеплаза имеет наибольший риск интракраниальных геморрагий, частота реканализации у нее аналогична таковой у тенектеплазы, а стоимость высокая.

Стрептокиназа (в настоящее время не доступная в США) может вызывать аллергические реакции, особенно, если она уже назначалась ранее; ее нужно применять в виде инфузии в течение 30–60 мин. Вместе с тем, она имеет низкий риск возникновения внутримозгового кровоизлияния и цена ее относительно невысока. Анистреплаза по сравнению со стептокиназой также является аллергенной и немного дороже, но может вводиться однократно болюсом. Ни один из этих препаратов не требует сопутствующего назначения гепарина. Частота достижения реканализации коронарной артерии ниже для данных препаратов по сравнению с другими тромболитиками. Из-за возможности развития аллергических реакций пациентам, когда-либо получавшим стрептокиназу или анистреплазу, не рекомендуется назначать данные препараты вновь.

Альтеплаза назначается по схеме нарастающего болюсного введения или простого болюса более 90 мин. Совместное назначение альтеплазы с внутривенным гепарином улучшает проходимость, не вызывает аллергических реакций и имеет высокую частоту реканализации по сравнению с другими тромболитиками.

Таблица
icon

Внутривенные фибринолитические препараты

Лекарственный препарат

Дозировка (внутривенно)

Время полувыведения (мин)

Конкурентное взаимодействие с гепарином

Аллергические реакции

Стрептокиназа (не доступна в США)

1,5 ×106 U больше, чем 30–60 мин

20

Нет

Да

Анистреплаза

30 мг за 5 мин

100

Нет

Да

Алтеплаза

15 мг болюсно, затем 0,75 мг/кг за следующие 30 минут (максимально 50 мг), далее 0,50 мг/кг за 60 минут (максимум 35 мг) до общей дозы 100 мг

6

Да

Редкая

Ретеплаза

10 болюсных ЕД за 2 мин, затем повторить через 30 мин

13–16

Да

Редкая

Тенектеплаза

Болюсно в пересчете на массу тела однократно за 5 секунд:

<< 60 кг: 30 мг

60–69 кг: 35 мг

70–79 кг: 40 мг

80–89 кг: 45 мг

90 кг: 50 мг

Начальное время полувыведения 20–24 мин; полувыведение оставшегося количества происходит за 90–130 мин

Да

Редкая

Противопоказания для фибринолитической терапии

Существует множество абсолютных и относительных противопоказаний к проведению фибринолитической терапии. В целом, абсолютным противопоказанием является наличие активного кровотечения или состояния, при котором кровотечение может быть опасным для жизни. Противопоказания к фибринолитической терапии приведены в таблице Противопоказания к фибринолитической терапии (Contraindications to Fibrinolytic Therapy).

Таблица
icon

Противопоказания для фибринолитической терапии

Абсолютные противопоказания

расслоение аорты;

Геморрагический инсульт в анамнезе (любой давности)

Ишемический инсульт в течение года до ИМ

Активное внутреннее кровотечение (не менструальное)

Интракраниальная опухоль

Перикардит

Относительные противопоказания

Артериальное давление более 180/110 мм рт. ст. после стартовой антигипертензивной терапии

Травма или большое хирургическое вмешательство в предшествующие 4 недели

Активная пептическая язва

Беременность

Геморрагический диатез

Необходимость выполнения пункции крупных сосудов, кровотечение из которых нельзя остановить методом прижатия

Проведение антикоагулянтной терапии (МНО > 2)

Другие препараты

Ингибиторы АПФ уменьшают риск смертности у больных с инфарктом миокарда, особенно при передней локализации ИМ, сердечной недостаточности или тахикардии. Наибольший эффект отмечают в группе больных самого высокого риска, при этом положительное влияние терапии прослеживается уже в ранний период выздоровления. Ингибиторы АПФ назначаются через 24 ч после выполнения тромболизиса и стабилизации состояния пациента; назначают иАПФ на длительный срок для сохранения положительного эффекта лечения.

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II могут быть эффективной альтернативой для больных, которые не могут принимать ингибиторы АПФ (например, из-за кашля). В настоящее время их не считают препаратами первой линии при лечении инфаркта миокарда. Противопоказания включают артери­альную гипотензию, почечную недоста­точность, двусторонний стеноз почечных артерий и подтвержденную аллергию.

Cтатины (ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы) в течение долгого времени используются для профилактики ИБС и ОКС, однако в последние годы появилось мнение о наличии у данных препаратов краткосрочных положительных свойств, таких как стабилизация атеросклеротической бляшки, реверсия эндотелиальной дисфункции, снижение тромбогенности и уменьшение воспалительных реакций. Таким образом, все пациенты без противопоказаний к терапии (например, миопатия, вызванная статинами, дисфункция печени) должны получать статины в максимально переносимой дозе как можно раньше после лечения ОКС, независимо от их уровня липидов в сыворотке крови.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ