Лимфоденопатия – пальпаторно ощутимое увеличение 1 и более лимфатических узлов. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение этиотропное.
(См. также Обзор лимфатической системы (Overview of the Lymphatic System)).
Лимфатические узлы присутствуют по всему телу и могут быть поверхностными или глубокими. Отдельные группы поверхностных лимфатических узлов расположены в области шеи, подмышечных и паховых областях; несколько мелких (< 1 см) лимфатических узлов обычно пальпируются в этих областях у здоровых людей.
Лимфаденопатия – пальпаторно ощутимое увеличение (> 1 см) одного и более лимфатических узлов; она классифицируется как:
Локальная: когда присутствует только в одной части тела
Генерализованная: когда присутствует в 2 и более частях тела
Лимфаденит является лимфаденопатией с болью и/или признаками воспаления (например, покраснением кожи, болезненностью).
В зависимости от первопричинного расстройства могут присутствовать и другие симптомы.
Патофизиология лимфаденопатии
Некоторое количество плазмы и клеток (например, раковые клетки, инфекционные микроорганизмы) в интерстициальном пространстве вместе с клеточным материалом, антигенами и чужеродными частицами попадает в лимфатические сосуды, становясь лимфатической жидкостью. Лимфатические узлы осуществляют фильтрацию лимфы, удаляя из нее клетки и другие частицы на ее пути в центральное венозное русло. Процесс фильтрации также обеспечивает презентирование антигенов лимфоцитам, содержащимся в лимфатическом узле. Эти лимфоциты запускают иммунный ответ, включающий клеточную пролиферацию, что может привести к увеличению лимфатических узлов (реактивная лимфаденопатия). Патогенные микроорганизмы, попавшие в лимфатическую жидкость, могут непосредственно инфицировать лимфатические узлы, вызывая лимфаденит, а опухолевые клетки могут задерживаться и пролиферировать в лимфатических узлах.
Этиология лимфаденопатии
Поскольку лимфатическая система участвует в иммунном ответе организма, большое количество инфекционных и воспалительных заболеваний, а также новообразования могут выступать потенциальными причинами ее поражения (см. таблицу Некоторые причины лимфаденопатии). Здесь рассмотрены только наиболее частые этиологические факторы. Причины поражения лимфатической системы, наиболее вероятно, меняются в зависимости от возраста пациента, ассоциированных состояний и факторов риска, однако самыми частыми этиологическим факторами являются:
Идиопатический, самокупирующийся фактор
Инфекции верхних дыхательных путей
Локализованные инфекции мягких тканей
Самыми опасными причинами являются:
Рак
ВИЧ-инфекция
Туберкулез
Однако большинство случаев поражения лимфатической системы возникает при доброкачественных состояниях или клинически выявляемой локализованной инфекции. Вероятно, менее 1% всех недифференцированных при первичном обращении случаев поражения лимфатической системы обусловлено наличием рака.
Обследование при лимфаденопатии
Лимфаденопатия может являться причиной обращения к врачу или быть выявленной при обследовании по поводу другого состояния.
Анамнез
История настоящего заболевания должна включать данные о локализации и длительности лимфаденопатии, сопровождалась ли она когда-либо болью. Необходимо отметить недавние кожные повреждения (особенно кошачьи царапины и крысиные укусы), а также инфекции в зонах оттока вовлеченных лимфатических узлов.
При исследовании систем организма следует обращать внимание на симптомы, связанные с возможными причинами заболевания, в том числе:
Насморк, заложенность носа (ОРИ)
Воспалительный процесс в горле (фарингит, мононуклеоз)
Боль в ротовой полости, в области десен или зубов (орально-зубная инфекция)
Кашель и/или одышка (саркоидоз, рак легкого, туберкулез, некоторые грибковые инфекции)
Лихорадка, повышенная утомляемость и недомогание (мононуклеоз и многие другие инфекции, онкологические заболевания и болезни соединительной ткани)
Патологии половых органов или выделения (простой герпес, хламидии, сифилис)
Боль в суставах и/или отек (системная красная волчанка [СКВ] или другие заболевания соединительной ткани)
Легко начинающееся кровотечение и/или кровоподтеки (лейкоз)
Сухие, воспаленные глаза (синдром Шегрена)
Анамнез жизни должен выявить факторы риска или наличие туберкулеза, ВИЧ-инфекции, а также онкологического заболевания (особенно прием алкоголя и/или табака). Необходимо расспросить пациента, не имел ли он контактов с больными (чтобы оценить риск туберкулеза или вирусного заболевания, такого как вирус Эпштейна–Барр), об истории сексуальных контактов (чтобы оценить риск заболеваний, передающихся половым путем), не путешествовал ли он в регионы эндемичных инфекций (например, Средний Восток – бруцеллез, Юго–Запад США – чума), а также по поводу возможного контакта (с кошачьими фекалиями – токсоплазмоз, сельскохозяйственными животными – бруцеллез, дикими животными – туляремия). Подробно изучается предшествующая лекарственная терапия на предмет выявления средств, вызывающих лимфаденопатию.
Объективное обследование
Следует обратить внимание на признаки лихорадки. Пальпируются зоны группового расположения поверхностных лимфатических узлов в области шеи (включая затылочные и надключичные зоны), подмышечных и паховых областях. Отмечаются размеры лимфатического узла, болезненность, консистенция, а также свободная подвижность или фиксация к окружающим тканям.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Кожу необходимо осмотреть с целью выявления сыпи и повреждений, особое внимание следует обратить на зоны, дренируемые в измененный лимфатический узел. Проводят осмотр и пальпацию ротоглотки для выявления признаков инфекции и изменений, подозрительных на новообразование. Пальпируют щитовидную железу на предмет увеличения, наличия узлов. Проводится пальпация молочных желез (включая мужчин) с целью поиска образований. Аускультация легких для выявления хрипов (подозрение на саркоидоз или инфекцию). Пальпация живота для исключения гепатомегалии, спленомегали. Осмотр гениталий с целью выявления шанкров, везикул, других изменений, выделений из уретры. Исследование суставов на признаки воспаления.
Тревожные симптомы
Шейный или паховый узел > 2 см или любой пальпируемый надключичный или подмышечный узел независимо от его размера
Лимфатический узел с отделяемым, плотный или фиксирован к окружающим тканям
Факторы риска для туберкулеза, ВИЧ – инфекции
Лихорадка и/или потеря веса
Спленомегалия
Интерпретация результатов
У пациентов с генерализованной лимфаденопатией, как правило, имеет место системное заболевание. Однако у пациентов с локализованной лимфаденопатией может наблюдаться как локальное, так и системное заболевание (включая те, которые обычно вызывают генерализованную лимфаденопатию).
Иногда данные анамнеза и объективного обследования позволяют заподозрить причину лимфаденопатии (см. таблицу Некоторые причины лимфаденопатии) и установить диагноз у пациентов с очевидной вирусной инфекцией верхних дыхательных путей или с локальной инфекцией мягких тканей, одонтогенной инфекцией. В других случаях (таких как в разделе «Тревожные симптомы») эти данные принимаются во внимание, но не позволяют определить единую причину лимфаденопатии.
Шейные или паховые узлы, плотные, заметно увеличенные в размерах (> 2 см), и/или спаянные с окружающими тканями, вызывают подозрение на онкологическое заболевание, особенно у тех пациентов, которые длительное время употребляли табак и/или алкоголь. Однако любой пальпируемый надключичный или подмышечный узел, не связанный с инфекцией, независимо от его размера, должен вызывать беспокойство по поводу возможного наличия онкологического процесса в грудной клетке или в молочной железе. Значительная болезненность, эритема, локальная гипертермия в области одиночного увеличенного лимфатического узла могут быть обусловлены гнойной инфекцией лимфатического узла (вызванной стафилококком или стрептококком).
Лихорадкой сопровождаются многие инфекции, злокачественные заболевания и системные заболевания соединительной ткани. Спленомегалия может иметь место при инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, лейкозе и лимфоме. Потеря веса наблюдается при туберкулезе, злокачественных новообразованиях. Анализ факторов риска и истории путешествий пациента в наибольшей степени позволяет заподозрить причину лимфаденопатии.
Наконец, лимфаденопатия иногда может иметь серьезную причину у пациента без каких-либо других признаков заболевания.
Обследование
При подозрении на определенное заболевание (например, мононуклеоз у молодого пациента с лихорадкой, болью в горле и спленомегалией) в первую очередь проводятся обследования на выявление данной патологии (см. таблицу Некоторые причины лимфаденопатии).
В том случае, если данные анамнеза и физикального осмотра не позволяют выявить возможную причину лимфаденопатии, дальнейшее обследование зависит от вовлеченных в патологический процесс лимфатических узлов и других данных исследования.
Пациентам, у которых выявлены изменения из раздела «Тревожные симптомы», а также пациентам с генерализованной лимфаденопатией показаны исследование клинического общего анализа крови (ОАК) и рентгенография органов грудной клетки. Если аномальные лейкоциты видны в ОАК, проводятся мазок периферической крови и проточная цитометрия для оценки вероятности лейкемии или лимфомы. При генерализованной лимфаденопатии, большинство клиницистов обычно также выполняют туберкулиновую кожную пробу (или анализ высвобождения гамма-интерферона), серологическое исследования на ВИЧ, инфекционный мононуклеоз и, при необходимости, на токсоплазмоз и сифилис. Пациентам, имеющим симптомы со стороны суставов или сыпь, следует провести тест на антинуклеарные антитела для исключения системной красной волчанки.
Большинство врачей считают, что пациенты с локализованной лимфаденопатией без каких-либо других выявленных в ходе обследования отклонений могут безопасно наблюдаться в течение 3–4 недель, кроме случаев подозрения на злокачественные новообразования. При подозрении на онкологию пациентам по клиническим показаниям обычно требуется провести КТ или МРТ данной области и, в зависимости от его результатов, нужно провести биопсию узла и любой аномальной ткани. В случае, если локализованная или генерализованная лимфаденопатия не разрешилась в течение 3–4 недель, необходимо провести также и биопсию.
Лечение лимфаденопатии
Попытка лечения глюкокортикостероидами не проводится в случае лимфаденопатии неясной этиологии, т.к. Первичная терапия направлена на устранение причины заболевания, сама по себе лимфаденопатия не требует лечения. Попытка лечения глюкокортикостероидами не проводится в случае лимфаденопатии неясной этиологии, т.к. глюкокортикостероиды могут уменьшить лимфаденопатию при лимфоме, лейкозе, что отложит постановку диагноза; кроме того, возможно ухудшение течения туберкулеза на фоне введения глюкокортикостероидов. Попытка антибиотикотерапии также не показана, кроме случаев подозрения на гнойную инфекцию лимфатического узла.
Основные положения
Большинство случаев лимфаденопатии либо идиопатические, либо вызваны локальными заболеваниями с явной клинической симптоматикой
Начальное обследование показано пациентам с симптомами из раздела «обратить внимание», если присутствуют другие клинические проявления или факторы риска позволяют заподозрить системное заболевание, или в случае, когда причину генерализованной лимфаденопатии не удалось выявить при объективном обследовании.
Пациентов с вновь выявленной локализованной или генерализованной лимфаденопатией, не имеющих других диагностических признаков, можно наблюдать в течение 3–4 недель, после чего необходимо рассмотреть вопрос проведения биопсии.
