Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ)

Авторы:

James D. Douketis

, MD, McMaster University

Последнее изменение содержания дек 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Предотвращение тромбоз глубоких вен (ТГВ) предпочтительнее и безопаснее его лечения, особенно у пациентов высокого риска ([XRef]). Профилактика ТГВ начинается с оценки рисков. Оценка риска, наряду с другими факторами, позволяет выбрать правильную превентивную методику. Превентивные меры включают

Кава-фильтры нижней полой вены (НПВ) не предотвращают ТГВ, но иногда устанавливаются в попытке предотвратить эмболию легочных артерий (ТЭЛА). Кава-фильтр может предотвращать ТЭЛА у больных с ТГВ нижних конечностей и имеющих противопоказания к антикоагулянтной терапии либо у пациентов с рецидивирующим ТГВ (или тромбоэмболиями) на фоне адекватного снижения свертываемости крови. Несмотря на широкое применение кава-фильтров, эффективность предотвращения ТЭЛА не изучена и не доказана.

Оценка риска

Пациентам с низким риском ТГВ (например тем, которым выполняются небольшие по объему хирургические вмешательства, но не имеющим клинических факторов риска ТГВ, а также лицам, вынужденным в течение длительного времени находиться в неподвижном положении, например при авиаперелете, который длится > 6 часов) необходимо рекомендовать прогулки пешком либо периодически совершать движения ногами; медикаментозная терапия не требуется. Целесообразным является сгибание и разгибание стоп 10 раз/час.

Пациенты с высоким риском ТГВ , подвергающиеся небольшим по объему хирургическим вмешательствам и имеющие клинические фактора риска ТГВ; больные, которым выполняются большие по объему операции, особенно вмешательства ортопедического характера, даже не имеющие факторов риска; лежачие больные с серьезными заболеваниями (например, многие пациенты в реанимации, больные с сердечной недостаточностью, хронической обструктивной болезнью легких [ХОБЛ], хроническими заболеваниями печени, инсультом). Эти пациенты требуют дополнительного профилактического лечения (см. таблицу Риск развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии). Большинство из этих больных могут быть выявлены и должны получать профилактику ТГВ; причину > 50000 смертей/год в США составляют тромбозы, возникшие у пациентов в больнице. Сама по себе госпитализация не рассматривается как фактор риска, и госпитализированные больные, не входящие в упомянутые категории, не требуют назначения препаратов, направленных на профилактику ТГВ.

Таблица
icon

Риск развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у хирургических пациентов

Категория риска

Примеры

Меры профилактики

Риск ТГВ/ТЭЛА (%)

Икроножная мышца

Проксимальная

ТЭЛА

Фатальная ТЭЛА

Низкая

Необширные хирургические вмешательства* у пациентов < 40 лет без клинических факторов риска

Ранняя и агрессивная активизация и перевод на амбулаторное лечение

2

0,4

0,2

0,002

Умеренный

Необширные хирургические операции у пациентов с факторами риска

Малые хирургические вмешательства у пациентов в возрасте 40-60 лет без факторов риска

Большие хирургические вмешательства у пациентов в возрасте < 40 лет без клинических факторов риска

Иммобилизованные пациенты с тяжелыми заболеваниями

Малые дозы НФГ каждые 12 часов, НМГ, фондапаринукс или ППК, в сочетании с компрессионным трикотажем или без него

10–20

2–4

1–2

0,1–0,4

Высокий

Необширные хирургические вмешательства у пациентов > 60 лет или 40-60 лет с факторами риска

Обширные хирургические вмешательства у пациентов > 40 лет или с другими клиническими факторами риска

Малые дозы нефракционированного гепарина каждые 8 часов, НМГ, фондапаринукс или ИПК

20–40

4–8

2–4

0,4–1,0

Очень высокий

Большие хирургические вмешательства у пациентов > 40 лет, имевших в анамнезе венозные тромбоэмболии, злокачественные новообразования или заболевания, сопровождающиеся гиперкоагуляцией

У пациентов любого возраста:

  • Подгвершиеся артропластике коленного или тазобедренного сустава

  • Подгвершиеся оперативному лечению перелома бедра

  • Подвергшиеся элективной нейрохиругической операции

  • Множественные травмы

  • Травма спинного мозга

НМГ, пероральные антикоагулянты, ППК или компрессионный трикотаж в сочетании с малыми дозами НФГ каждые 8 часов или НМГ

Фонлапаринукс, если пациенты перенесли ортопедические, абдоминальные или торакальные вмешательства или при наличии у них острого тяжелого заболевания

НМГ или пероральные антикоагулянты прямого действия (DOAC) у некоторых пациентов из группы высокого риска, болеющих раком и проходящих химиотерапию

40–80

10–20

4–10

0,2–5

* Необширные хирургические операции – вмешательства, не требующие общей анестезии или вспомогательной вентиляции легких.

ПАПД = пероральный антикоагулянт прямого действия; ТГВ = тромбоз глубоких вен; ТЭЛА = тромбоэмболия легочной артерии; НФГ = нефракционированный гепарин; НМГ = низкомолекулярный гепарин; ППК = прерывистая пневматическая компрессия.

По материалам Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al: Prevention of venous thromboembolism. Chest 119:132S–175S, 2001.

Лечение

Профилактика ТГВ может включать в себя одно или несколько следующих действий:

  • Механическая терапия (например, приспособление для компрессии или чулки, венозные фильтры)

  • Медикаментозная терапия (включая низкие дозы нефракционированного гепарина, низкомолекулярный гепарин, варфарин, фондапаринукс, пероральные антикоагулянты прямого действия)

Выбор зависит от уровня риска у конкретного пациента, вида хирургического вмешательства (если применимо), планируемой продолжительности профилактического лечения, противопоказаний, побочных эффектов, относительной стоимости, легкости в применении и опыта лечебного учреждения и врача.

Механическая терапия для профилактики ТГВ

В послеоперационном периоде эффективным является возвышенное положение нижних конечностей и предотвращение длительного неподвижного положения, препятствующего нормальному венозному оттоку из нижних конечностей.

Преимущества чулок с дозированной компрессией сомнительны за исключением пациентов низкого риска, подвергающихся хирургическим вмешательствам и отдельных стационарных больных. Однако комбинация компрессионного трикотажа и других профилактических мер может быть более эффективна, чем любой из этих двух подходов.

При перемежающейся пневматической компрессии (ППК) используется насос, циклически надувающий и сдувающий полые пластиковые гетры, обеспечивая наружное сдавление нижних конечностей. ППК может использоваться как изолированно, так и в комбинации с антикоагулянтами в послеоперационном периоде. ППК рекомендует использовать у пациентов, подвергающихся хирургическим вмешательствам и имеющих высокий риск геморрагических осложнений, у которых терапия антикоагулянтами может быть противопоказана. Возможно, ППК более эффективна для предотвращения ТГВ голеней, чем проксимальных тромбозов. ППК противопоказана при ожирении в тех случаях, когда устройство не удается правильно разместить на теле пациента.

Пациентам с очень высоким риском ТГВ и кровотечений (например, после серьезных травм) рекомендуется применять ППК до момента, когда риск кровотечения снизится и можно будет назначить антикоагулянты. Следует избегать установки кава-фильтров в нижнюю полую вену, если диагноз ТГВ не подтвержден, за исключением строго отобранных пациентов.

Медикаментозная терапия для профилактики ТГВ

Лекарственная профилактика включает использование антикоагулянтов.

В качестве профилактики ТГВ и ТЭЛА эффективность аспирина лучше, чем у плацебо, но, вероятно, хуже, чем у низкомолекулярных гепаринов (НМГ) и варфарина, поэтому аспирин не рекомендуется к применению у большинства пациентов в качестве препарата первой линии (см. таблицу Риск развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии).

Низкодозированный нефракционированный гепарин (НФГ) по 5 000 единиц подкожно назначается за 2 часа до операции и каждые 8–12 часов после операции в течение 7–10 дней или до момента выписки пациента на амбулаторное лечение. Больные, находящиеся в лежачем положении и не подвергающиеся хирургическим вмешательствам, должны получать НФГ по 5 000 единиц каждые 12 часов до устранения факторов риска.

НМГ более эффективны для профилактики ТГВ и ТЭЛА, чем назначаемый в небольших дозировках НФГ, однако их применение ограничивает цена. Одинаково эффективным является подкожное введение 30 мг эноксапарина каждые 12 часов, 5000 единиц дальтепарина подкожно 1 раз в день и 4 500 единиц тинзапарина подкожно 1 раз в день. Фондапаринукс в дозировке 2,5 мг, вводимый подкожно 1 раз в день, как минимум так же эффективен, как НМГ у больных, которым выполняются хирургические вмешательства неортопедического профиля и, возможно, более эффективен, чем НМГ у пациентов, которым выполняются ортопедические операции.

Доказанно эффективным для профилактики тромбоэмболических осложнений в ортопедической хирургии является варфарин, назначаемый до достижения значений МНО от 2,0 до 3,0, но он применяется реже, чем другие антикоагулянты, такие как НМГ и новые пероральные антикоагулянты в силу более простого назначения последних.

Назначаемые для профилактики ТГВ и ТЭЛА при операциях протезирования коленного или тазобедренного суставов пероральные антикоагулянты прямого действия (например, дабигатран, ривароксабан, апиксабан) как минимум так же эффективны и безопасны, как препараты НМГ, однако они намного более дороже варфарина и их экономическая эффективность требует дальнейшего изучения.

При профилактике ТГВ всегда существует риск кровотечения при использовании антикоагулянтов.

Профилактика ТГВ в отдельных популяциях

Для ортопедической хирургии тазобедренного и других суставов нижних конечностей рекомендованы НМГ, фондапаринукс или регулируемая доза варфарина. ППК также эффективна для пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава и некоторых других пациентов с высоким риском, которым антикоагулянты не могут быть назначены из-за высокого риска возникновения кровотечений. В случае вмешательств ортопедического характера профилактическое лечение должно быть начато до или после операции и продолжаться минимум 14 дней. В ортопедической хирургии фондапаринукс 2,5 мг подкожно 1 раз в день, по-видимому, более эффективный для предотвращения ТГВ, чем НМГ, но его применение может быть связано с повышенным риском кровотечения.

Для плановой нейрохирургии, травмы спинного мозга или множественной травмы рекомендованы небольшая доза НФГ (например, 5000 единиц подкожно каждые 8 часов), НМГ или регулируемая доза варфарина.

Для нейрохирургических пациентов, были использованы физические методы (ППК, эластичные чулки), из-за беспокойства по поводу внутричерепного кровотечения; однако НМГ, кажется, являются приемлемой альтернативой. Относительно применения комбинации ППК, эластичных чулок и НМГ у пациентов с повреждением спинного мозга или политравмой имеется мало данных.

Также назначение профилактического лечения показано больным, имеющим тяжелые соматические заболевания, требующие постельного режима (например, инфаркт миокарда, ишемический инсульт, сердечная недостаточность). Низкая доза НФГ или НМГ эффективна у пациентов, которые уже не получают внутривенный гепарин или тромболитики; ППК, компресионные чулки или их сочетание могут использоваться в случае наличия противопоказаний к антикоагулятам. Малые дозы НФГ или НМГ могут применяться после инсульта; хорошими способами являются ППК, компрессионный трикотаж либо оба этих метода. Для некоторых раковых больных из группы высокого риска (например, на поздних стадиях рака поджелудочной железы), которые получают химиотерапию, может быть рассмотрена первичная профилактика НМГ или некоторыми прямыми пероральными антикоагулянтами (апиксабан или ривароксабан) (1, 2).

Профилактика постфлебитического синдрома

У больных с симптомами ТГВ и постфлебитического синдрома (например отечность ног, боль) используются компресионные чулки, обеспечивающие компрессию 30–40 мм рт. ст., в случаях непереносимости большой компрессии используются чулки с меньшим давлением (20–30 мм рт. ст.). Тем не менее, регулярное использование чулок у всех пациентов с ТГВ было поставлено под сомнение в исследовании, в котором рандомизированные больные с ТГВ использовали компрессионные чулки или ложно-компрессионные чулки. Это исследование не подтвердило уменьшения постфлебитического синдрома при использовании компрессионных чулок.

Справочные материалы по лечению

Основные положения

  • Профилактическое лечение требуется больным с тяжелыми соматическими заболеваниями, прикованным к постели и/или подвергающимся определенным хирургическим вмешательствам.

  • В качестве профилактических мер рекомендуются ранняя активизация, возвышенное положение нижних конечностей и прием антикоагулянтов; у больных, которым противопоказаны антикоагулянты, эффективными могут быть устройства прерывистой пневматической компрессии или компрессионный трикотаж.

Дополнительная информация

  • Farge D, Bounameaux H, Brenner B, et al: International clinical practice guidelines including guidance for direct oral anticoagulants in the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol 17:e452–e466, 2016. doi: 10.1016/S1470-2045(16)30369-2

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ