Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ)

Авторы:

James D. Douketis

, MD, McMaster University

Проверено/пересмотрено сен 2022
Вид
Ресурсы по теме

Предотвращение тромбоза глубоких вен Тромбоз глубоких вен (ТГВ) Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – это процесс свертывания крови в глубокой вене конечности (обычно это область голени или бедра) или таза. ТГВ является первичной причиной тромбоэмболии легочной артерии... Прочитайте дополнительные сведения Тромбоз глубоких вен (ТГВ) (ТГВ) предпочтительнее и безопаснее его лечения, особенно у пациентов из группы высокого риска). Профилактика ТГВ начинается с оценки рисков. Оценка риска, наряду с другими факторами, позволяет выбрать правильную превентивную методику. Превентивные меры включают

Кава-фильтры нижней полой вены (НПВ) Фильтр, устанавливаемый в нижнюю полую вену (НПВ) Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – это процесс свертывания крови в глубокой вене конечности (обычно это область голени или бедра) или таза. ТГВ является первичной причиной тромбоэмболии легочной артерии... Прочитайте дополнительные сведения Фильтр, устанавливаемый в нижнюю полую вену (НПВ) не предотвращают ТГВ, но иногда устанавливаются в попытке предотвратить тромбоэмболию легочных артерий Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) Тромбоэмболия легочной артерии – это окклюзия легочных артерий тромбами любого происхождения, чаще всего образующихся в крупных венах ног или малого таза. Факторами риска тромбоэмболии легочной... Прочитайте дополнительные сведения Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) (ТЭЛА). Кава-фильтр может предотвращать ТЭЛА у больных с ТГВ нижних конечностей и имеющих противопоказания к антикоагулянтной терапии либо у пациентов с рецидивирующим ТГВ (или тромбоэмболиями) на фоне адекватной антикоагуляционной терапии. Несмотря на широкое применение кава-фильтров, их эффективность в предотвращении ТЭЛА не изучена и не доказана.

Оценка риска

Пациентам с низким риском ТГВ (например тем, которым выполняются небольшие по объему хирургические вмешательства, но не имеющим клинических факторов риска ТГВ, а также лицам, вынужденным в течение длительного времени находиться в неподвижном положении, например при авиаперелете, который длится > 6 часов) необходимо рекомендовать прогулки пешком либо периодически совершать движения ногами; медикаментозная терапия не требуется. Целесообразным является сгибание и разгибание стоп 10 раз/час.

Пациенты с высоким риском ТГВ , подвергающиеся небольшим по объему хирургическим вмешательствам и имеющие клинические фактора риска ТГВ; больные, которым выполняются большие по объему операции, особенно вмешательства ортопедического характера, даже не имеющие факторов риска; лежачие больные с серьезными заболеваниями (например, многие пациенты в реанимации, больные с сердечной недостаточностью Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –... Прочитайте дополнительные сведения Сердечная недостаточность (СН) , хронической обструктивной болезнью легких [ХОБЛ] Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – ограничение воздушного потока, вызванное воспалительным ответом на вдыхаемые токсины, чаще всего сигаретный дым. Менее распространенными причинами... Прочитайте дополнительные сведения Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) , хроническими заболеваниями печени, инсультом Ишемический инсульт Ишемический инсульт является внезапной неврологической недостаточностью, вызванной очаговой ишемией головного мозга с постоянным инфарктом мозга (например, положительные результаты при диффузионно-взвешенном... Прочитайте дополнительные сведения Ишемический инсульт ). Эти пациенты требуют дополнительного профилактического лечения (см. таблицу ). Большинство из этих больных могут быть выявлены и должны получать профилактику ТГВ; причину > 50000 смертей/год в США составляют тромбозы, возникшие у пациентов в больнице. Сама по себе госпитализация не рассматривается как фактор риска, и госпитализированные больные, не входящие в упомянутые категории, не требуют назначения препаратов, направленных на профилактику ТГВ.

Таблица

Лечение в профилактике ТГВ

Профилактика ТГВ может включать в себя одно или несколько следующих действий:

  • Механическая терапия (например, приспособление для компрессии или чулки, венозные фильтры)

  • Медикаментозная терапия (включая низкие дозы нефракционированного гепарина, низкомолекулярный гепарин, варфарин, фондапаринукс, пероральные антикоагулянты прямого действия)

Выбор зависит от уровня риска у конкретного пациента, вида хирургического вмешательства (если применимо), планируемой продолжительности профилактического лечения, противопоказаний, побочных эффектов, относительной стоимости, легкости в применении и опыта лечебного учреждения и врача.

Механическая терапия для профилактики ТГВ

В послеоперационном периоде эффективным является возвышенное положение нижних конечностей и предотвращение длительного неподвижного положения, препятствующего нормальному венозному оттоку из нижних конечностей.

Преимущества чулок с дозированной компрессией сомнительны за исключением пациентов низкого риска, подвергающихся хирургическим вмешательствам и отдельных стационарных больных. Однако комбинация компрессионного трикотажа и других профилактических мер может быть более эффективна, чем любой из этих двух подходов.

При перемежающейся пневматической компрессии (ППК) используется насос, циклически надувающий и сдувающий полые пластиковые гетры, обеспечивая наружное сдавление нижних конечностей. ППК может использоваться как изолированно, так и в комбинации с антикоагулянтами в послеоперационном периоде. ППК рекомендует использовать у пациентов, подвергающихся хирургическим вмешательствам и имеющих высокий риск геморрагических осложнений, у которых терапия антикоагулянтами может быть противопоказана. Возможно, ППК более эффективна для предотвращения ТГВ голеней, чем проксимальных тромбозов. ППК противопоказана при ожирении в тех случаях, когда устройство не удается правильно разместить на теле пациента.

Пациентам с очень высоким риском ТГВ и кровотечений (например, после серьезных травм) рекомендуется применять ППК до момента, когда риск кровотечения снизится и можно будет назначить антикоагулянты. Следует избегать установки кава-фильтров в нижнюю полую вену, если диагноз ТГВ не подтвержден, за исключением строго отобранных пациентов.

Медикаментозная терапия для профилактики ТГВ

Лекарственная профилактика включает использование антикоагулянтов.

Аспирин лучше, чем плацебо, но, вероятно, менее эффективен, чем низкомолекулярный гепарин (НМГ) и варфарин для профилактики ТГВ и ЭЛА, и не рекомендуется в качестве метода профилактики первой линии у большинства пациентов (см. таблицу "").

Низкодозированный нефракционированный гепарин (НФГ) по 5 000 единиц подкожно назначается за 2 часа до операции и каждые 8–12 часов после операции в течение 7–10 дней или до момента выписки пациента на амбулаторное лечение. Больные, находящиеся в лежачем положении и не подвергающиеся хирургическим вмешательствам, должны получать НФГ по 5 000 единиц каждые 12 часов до устранения факторов риска.

НМГ более эффективны для профилактики ТГВ и ТЭЛА, чем назначаемый в небольших дозировках НФГ, однако их применение ограничивает цена. Одинаково эффективным является подкожное введение 30 мг эноксапарина каждые 12 часов, 5000 единиц дальтепарина подкожно 1 раз в день и 4 500 единиц тинзапарина подкожно 1 раз в день. Фондапаринукс в дозировке 2,5 мг, вводимый подкожно 1 раз в день, как минимум так же эффективен, как НМГ у больных, которым выполняются хирургические вмешательства неортопедического профиля и, возможно, более эффективен, чем НМГ у пациентов, которым выполняются ортопедические операции.

Доказанно эффективным для профилактики тромбоэмболических осложнений в ортопедической хирургии является варфарин, назначаемый до достижения значений МНО от 2,0 до 3,0, но он применяется реже, чем другие антикоагулянты, такие как НМГ и новые пероральные антикоагулянты в силу более простого назначения последних.

Назначаемые для профилактики ТГВ и ТЭЛА при операциях протезирования коленного или тазобедренного суставов пероральные антикоагулянты прямого действия (например, дабигатран, ривароксабан, апиксабан) как минимум так же эффективны и безопасны, как препараты НМГ, однако они намного более дороже варфарина и их экономическая эффективность требует дальнейшего изучения.

Профилактика ТГВ в отдельных популяциях

Для ортопедической хирургии тазобедренного и других суставов нижних конечностей рекомендованы НМГ, фондапаринукс или регулируемая доза варфарина. ППК также эффективна для пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава и некоторых других пациентов с высоким риском, которым антикоагулянты не могут быть назначены из-за высокого риска возникновения кровотечений. В случае вмешательств ортопедического характера профилактическое лечение должно быть начато до или после операции и продолжаться минимум 14 дней. В ортопедической хирургии фондапаринукс 2,5 мг подкожно 1 раз в день, по-видимому, более эффективный для предотвращения ТГВ, чем НМГ, но его применение может быть связано с повышенным риском кровотечения.

Для плановой нейрохирургии, травмы спинного мозга или множественной травмы рекомендованы небольшая доза НФГ (например, 5000 единиц подкожно каждые 8 часов), НМГ или регулируемая доза варфарина.

Для нейрохирургических пациентов, были использованы физические методы (ППК, эластичные чулки), из-за беспокойства по поводу внутричерепного кровотечения; однако НМГ, кажется, являются приемлемой альтернативой. Относительно применения комбинации ППК, эластичных чулок и НМГ у пациентов с повреждением спинного мозга или политравмой имеется мало данных.

Также назначение профилактического лечения показано больным, имеющим тяжелые соматические заболевания, требующие постельного режима (например, инфаркт миокарда Острый инфаркт миокарда (ИМ) Острое поражение миокарда - это миокардиальный некроз в результате резкой обструкции коронарной артерии. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся... Прочитайте дополнительные сведения Острый инфаркт миокарда (ИМ) , ишемический инсульт Ишемический инсульт Ишемический инсульт является внезапной неврологической недостаточностью, вызванной очаговой ишемией головного мозга с постоянным инфарктом мозга (например, положительные результаты при диффузионно-взвешенном... Прочитайте дополнительные сведения Ишемический инсульт , сердечная недостаточность Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –... Прочитайте дополнительные сведения Сердечная недостаточность (СН) ). Низкая доза НФГ или НМГ эффективна у пациентов, которые уже не получают внутривенный гепарин или тромболитики; ППК, компресионные чулки или их сочетание могут использоваться в случае наличия противопоказаний к антикоагулятам. Малые дозы НФГ или НМГ могут применяться после инсульта; хорошими способами являются ППК, компрессионный трикотаж либо оба этих метода. Для некоторых раковых больных из группы высокого риска (например, на поздних стадиях рака поджелудочной железы Рак поджелудочной железы Рак поджелудочной железы, в первую очередь протоковая аденокарцинома, составляет приблизительно 57 600 случаев и приводит к 47 050 летальных исходов в США ежегодно ( 1). Клинические проявления... Прочитайте дополнительные сведения ), которые получают химиотерапию, может быть рассмотрена первичная профилактика НМГ или некоторыми прямыми пероральными антикоагулянтами (апиксабан или ривароксабан) (1–4 Справочные материалы по тромболитической терапии Всем пациентам с тромбозом глубоких вен (ТГВ) назначают антикоагулянты и, в редких случаях, тромболитики. Для лечения тромбоза глубоких вен эффективен ряд антикоагулянтов (см. также Тромбоз... Прочитайте дополнительные сведения ).

Профилактика постфлебитического синдрома

У больных с симптомами ТГВ и постфлебитического синдрома Хроническая венозная недостаточность и постфлебитический синдром Хроническая венозная недостаточ­ность – нарушение венозного оттока, иногда вызывающее дискомфорт, отек и изменения кожных покровов ниж­них конечностей. Постфлебитический (посттромботический)... Прочитайте дополнительные сведения Хроническая венозная недостаточность и постфлебитический синдром (например отечность ног, боль) используются компресионные чулки, обеспечивающие компрессию 30–40 мм рт. ст., в случаях непереносимости большой компрессии используются чулки с меньшим давлением (20–30 мм рт. ст.). Тем не менее, регулярное использование чулок у всех пациентов с ТГВ было поставлено под сомнение в исследовании, в котором рандомизированные больные с ТГВ использовали компрессионные чулки или ложно-компрессионные чулки. Это исследование не подтвердило уменьшения постфлебитического синдрома при использовании компрессионных чулок.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Carrier M, Abou-Nassar K, Mallick R, et al: Apixaban to prevent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 380:711–719, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1814468

  • 2. Farge D, Frere C, Connors JM, et al: 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol 20 (10): e566–e581, 2019. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30336-5

  • 3. Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, et al: Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 38:496–520, 2020. doi: 10.1200/JCO.19.01461

  • 4. Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK, et al: Rivaroxaban for thromboprophylaxis in high-risk ambulatory patients with cancer. N Engl J Med 380:720–728, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1814630

Основные положения

  • Профилактическое лечение требуется больным с тяжелыми соматическими заболеваниями, прикованным к постели и/или подвергающимся определенным хирургическим вмешательствам.

  • В качестве профилактических мер рекомендуются ранняя активизация, возвышенное положение нижних конечностей и прием антикоагулянтов; у больных, которым противопоказаны антикоагулянты, эффективными могут быть устройства прерывистой пневматической компрессии или компрессионный трикотаж.

Дополнительная информация

Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

  • Farge D, Frere C, Connors JM, et al: 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol 20 (10): e566–e581, 2019. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30336-5

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ