Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Поражение периферических артерий

(Заболевание периферических сосудов)

Авторы:

Koon K. Teo

, MBBCh, PhD, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada

Последнее изменение содержания июл 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

К облитерирующим заболеваниям артерий нижних конечностей (ОЗАНК) относится атеросклероз, вызывающий ишемию. Забо­левание умеренной степени выраженности может быть бессимптомным или вызвать перемежающуюся хромоту; при тяжелом течении может возникать боль в покое с атрофией кожи, выпадением волос, цианозом, ишемическими язвами и гангреной. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, физикального обследования и путем измерения плечеголеностопного индекса. Лечение заболевания с умеренными проявлениями включает исключение факторов риска, физические упражнения, назначение антитромбоцитарных препаратов и цилостазола или, возможно, пентоксифиллина в зависимости от симптоматики. Тяжелое течение ОЗАНК обычно требует эндоваскулярной коррекции (ангиопластики) или хирургической операции шунтирования, а также может приводить к ампутации. Прогноз в целом хороший при лечении, хотя смертность относительно высока, поскольку эта патология часто сочетается с поражением венечных или цереброваскулярных артерий.

Этиология

Распространенность заболевания периферических артерий (ЗПА) составляет около 12% среди населения США, причем мужчины болеют чаще, чем женщины. Факторы риска те же, что и при атеросклерозе: пожилой возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия (высокое содержание липопротеидов низкой плотности [ЛПНП], низкое – липопротеидов высокой плотности [ЛПВП]), курение (включая пассивное) или другие формы употребления табака, наследственная предрасположенность к атеросклерозу. Также к факторам риска относятся ожирение, мужской пол и высокий уровень гомоцистеина.

Атеросклероз – это системное заболевание; 50–75% пациентов с ОЗАНК также имеют клинически значимую ИБС или цереброваскулярные заболевания. Однако в некоторых случаях ИБС может протекать незаметно, потому что ПЗС исключает физическую нагрузку, вызывающую приступ стенокардии.

Клинические проявления

Как правило, атеросклероз периферических артерий вызывает переме­жающуюся хромоту: тревожащее болезненное ощущение, мышечный спазм, чувство неудобства или утомления в ногах, которое возникает во время ходьбы и уменьшается в покое. Симптомы хромоты обычно возникают в голенях, но возможно их появление в бедрах, ягодицах или (редко) руках. Перемежающаяся хромота – проявление вызванной нагрузкой обратимой ишемии, подобной стенокардии. При прогрессировании ОЗАНК расстояние, которое может проходить пациент без развития симптомов, может уменьшаться, а больные с тяжелым течением заболевания могут ощущать боли в покое, что является свидетельством необратимой ишемии. Боль в покое обычно более выражена в дистальных отделах конечности, усиливается при подъеме ноги (часто боль возникает в ночное время) и уменьшается, когда нога опускается ниже уровня сердца. Боль может носить жгущий, стягивающий или ноющий характер, но эти проявления неспецифичны.

Приблизительно у 20% пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей отсутствуют клинические проявления, иногда потому, что они недостаточно активны, чтобы возникла ишемия нижних конечностей. У некоторых больных наблюдаются атипичные симптомы (например, неспецифическое снижение толерантности к физической нагрузке, боль в тазобедренном или других суставах).

Легкая степень заболевания часто не вызывает никаких клинических проявлений. Умеренная и тяжелая степени заболевания обычно приводят к ослаблению или исчезновению периферической (подколенной, на тыле стопы и на задней поверхности голени) артериальной пульсации; если невозможно обнаружить пульс на артериальных сосудах пальпаторно, используется ультразвуковая допплерография.

Когда конечность располагается ниже уровня сердца, она может становиться темно-красного цвета (называемое зависимым покраснением). У некоторых больных подъем ноги вызывает побледнение конечности и усугубляет ишемическую боль; когда же нога опущена, время венозного наполнения увеличивается (> 15 секунд). Отек обычно не возникает, если больной держит ногу неподвижной и в вынужденном положении, чтобы уменьшить болевой синдром. Пациенты с хроническим ОЗАНК могут иметь тонкую, бледную (атрофичную) кожу с уменьшением или полной потерей волосяного покрова. Дистальные отделы нижних конечностей могут ощущаться прохладными. Пораженная нога может чрезмерно потеть и становиться цианотичной, вероятно, вследствие повышенной активности симпатической нервной системы.

Поскольку ишемия прогрессирует, могут появиться язвы (обычно на пальцах ноги или пятке, иногда на голени, бедре или стопе), особенно после местных травм. Язвы часто окружены черной некротической тканью (сухая гангрена). Они обычно болезненны, но больные с периферической невропатией, возникшей вследствие сахарного диабета или хронического алкоголизма, могут этого не ощущать. Инфицирование ишемических язв (влажная гангрена) происходит легко и приводит к быстропрогрессирующему панникулиту.

Уровень артериальной окклюзии влияет на симптоматику. ОЗАНК, затрагивающие аорту и подвздошные артерии, может вызвать ощущения перемежающейся хромоты в ягодицах, бедрах или голенях, боль в бедре и эректильную дисфункцию у мужчин (синдром Лериша). При бедренно-подколенных ОЗАНК хромота типично затрагивает голени, пульсации на артериях дистальнее бедренной артерии ослаблены или отсутствуют. При ОЗАНК большинства дистальных артерий можно пропальпировать пульсации на артериях бедренно-подколенного сегмента, но на стопах они отсутствуют.

Артериальное окклюзирующее заболевания иногда поражает верхние конечности, особенно проксимальный отдел левой подключичной артерии, вызывая быстрое утомление левой руки при физических нагрузках и иногда эмболические осложнения со стороны рук.

Диагностика

  • Лодыжечно-брахиальный индекс

  • Ультразвуковое исследование

  • Ангиографическое исследование перед хирургическим лечением

Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей можно заподозрить клинически, но часто заболевание остается нераспознанным, поскольку у многих больных имеются атипичные симптомы либо пациенты недостаточно активны для возникновения клинических проявлений. Корешковый синдром может также вызывать боль в нижних конечностях во время ходьбы, но он отличается тем, что боль (называемая псевдохромотой) требует принятия сидячего положения, а не только прекращения движения для ее уменьшения, и пульс на дистальных артериях сохранен.

Диагноз подтверждается при неинвазивных исследованиях. Вначале измеряют систолическое артериальное давление на обеих руках и ногах; поскольку пульсацию на артериях ног бывает трудно пропальпировать, используют допплеровский датчик, помещенный над артерией тыла стопы или задней большеберцовой артерией. Ультразвуковую допплерографию используют часто, поскольку градиенты давления и форма пульсовой волны могут помочь отличить изолированную форму ОЗАНК с преимущественной локализацией поражения в области бифуркации аорты от бедренно-подколенной и варианта с основной локализацией изменений сосудов, расположенных ниже уровня коленного сустава.

Низкий (0,90) плече-голеностопный индекс (отношение систолического артериального давления в области голено­стопного сустава к систолическому АД на руке) указывает на вариант заболевания, который можно классифицировать как умеренный (0,71–0,90), средней тяжести (0,41–0,70) или тяжелый (0,40). Если индекс в норме (0,91–1,30), но все же есть подозрение на ОЗАНК, индекс определяют после физической нагрузки. Высокий индекс (>1,30) может указывать на снижение эластичности стенки сосудов ног (например, при артериосклерозе Менкеберга с кальцинозом артериальной стенки).

Если индекс > 1.30, но подозрение на ОЗАНК всё ещё остается высоким, должны быть проведены дополнительные исследования для проверки наличия артериальных стенозов или окклюзий (например, ультразвуковая допплерография, измерение артериального давления на большом пальце ноги с использованием соответствующей манжеты). Маловероятно, что ишемические поражения могут быть излечены, если систолическое артериальное давление < 55 мм рт. ст. у пациентов, не болеющих диабетом, или < 70 мм рт. ст. у пациентов с диабетом; ампутации ниже колена обычно заживают, если артериальное давление 70 мм рт. ст. Периферическую артериальную недостаточность можно также оценить с помощью чрескожной оксиметрии (TcO2). При уровне TcO2 < 40 мм рт. ст. прогнозируется плохое заживление, а значение < 20 мм рт. ст. соответствует критической ишемии конечности.

Ангиография позволяет детально уточнить локализацию и распространенность артериального стеноза или окклюзии; она необходима при определении показаний к хирургической коррекции или чрескожной транслюминальной ангиопластики. Ангиография не заменяет неинвазивные исследования, поскольку не дает никакой дополнительной информации о функциональном состоянии патологических участков. МРТ- и КТ-ангиография – неинвазивные исследования, которые могут в конечном счете вытеснить контрастную ангиографию.

Лечение

  • Модификация факторов риска

  • Физические нагрузки

  • Антитромбоцитарные препараты

  • В ряде случаев – пентоксифиллин или цилостазол при наличии перемежающейся хромоты

  • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

  • Чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА) либо хирургическое вмешательство при тяжелом течении заболевания

Все больные нуждаются в решительной модификации факторов риска для купирования симптомов заболеваний периферических артерий и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) , включая отказ от курения (один из важнейших факторов), контроль за течением сахарного диабета, дислипидемии и артериальной гипертензии; организацию лечебной физкультуры и изменение рациона питания. В дополнение к статинам, ингибиторам АПФ, и аспирину для снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (см. Лечение атеросклероза [Treatment of Atherosclerosis]), недавнее рандомизированное плацебо-контролируемое исследование показало, что добавление низких доз ривароксабана к одному только аспирину снижают частоту сердечно-сосудистых заболеваний и тяжёлых побочных реакций со стороны конечностей, включая ампутацию (1). Бета-адреноблокаторы безопасны, если нет тяжелого поражения (2).

Физическая нагрузка, например 35–50 минут тредмил-теста или ходьбы по дорожке в режиме нагрузка – отдых – нагрузка 3–4 раза в неделю, – важный, но далеко не всеми используемый метод лечения. Программы физической нагрузки под наблюдением специалиста приносят больше пользы, чем самостоятельно выполняемые упражнения. Упражнения могут увеличить расстояние ходьбы без появления симптоматики и улучшить качество жизни. Механизмы, вероятно, включают в себя усиление коллатерального кровообращения, улучшение эндотелиальной функции вследствие капиллярной вазодилатации, уменьшение вязкости крови, улучшение фильтруемости эритроцитов, уменьшение обусловленного ишемией воспаления и повышение экстракции кислорода.

Больным рекомендуют держать ноги ниже уровня сердца. Для уменьшения ночных болей изголовье кровати можно поднять на 10–15 см, чтобы улучшить приток крови к ногам.

Также советуют избегать холода и препаратов, вызывающих вазоконстрикцию (например, псевдоэфедрин, содержащийся во многих средствах, применяемых при головной боли и простуды).

Крайне тщательным, аналогичным специальному уходу у больных сахарным диабетом, должен быть профилактический уход за ногами. Он включает ежедневный осмотр ног на наличие повреждений и поражений; лечение мозолей и натоптышей под руководством ортопеда; ежедневное мытье ног в теплой воде с мягким мылом, с последующим легким, но тщательным промоканием и полным высушиванием и предотвращение тепловой, химической и механической травмы, особенно из-за неудобной обуви. Управление язвой стопы обсуждается в другом разделе.

Медикаментозное лечение

Антитромбоцитарные препараты могут несколько уменьшать выраженность симптомов и увеличивать расстояние, которое может проходить больной с облитерирующим заболеванием артерий нижних конечностей до появления клинической симптоматики; что еще более важно, эти препараты модифицируют атерогенез и способствуют предотвращению возникновения острых коронарных синдромов и транзиторных ишемических атак. Возможно назначение ацетилсалициловой кислоты в дозировке 81–162 мг перорально 1 раз/день, ацетилсалициловой кислоты по 25 мг в комбинации с дипиридамолом по 200 мг перорально 1 раз/день и клопидогрела по 75 мг перорально 1 раз/день или тиклопидина перорально по 250 мг с ацетилсалициловой кислотой или без нее. Аспирин обычно сначала используют в режиме монотерапии, с последующим добавлением препаратов или заменой на другие лекарства, если заболевание периферических артерий прогрессирует.

Для облегчения хромоты, пентоксифиллин 400 мг перорально 3 раза в день во время еды или цилостазол 100 мг перорально 2 раза в день можно применять для облегчения перемежающейся хромоты путем улучшения кровотока и усиления оксигенации тканей в пораженных областях; однако эти препараты не заменяют модификацию факторов риска и физические упражнения. Использование пентоксифиллина противоречиво, потому что доказательства его эффективности неоднозначны. Прием этого препарата в течение 2 мес может быть целесообразным, поскольку неблагоприятные эффекты умеренные и наблюдаются нечасто. Самые частые неблагоприятные эффекты цилостазола – головная боль и диарея. Цилостазол противопоказан пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью.

Ингибиторы АПФ имеют несколько полезных эффектов. Они обладают антиатерогенными свойствами и путем ингибиции деградации брадикинина и содействия высвобождению оксида азота являются мощными вазодилататорами. Результаты проведенного рандомизированного исследования у пациентов с перемежающейся хромотой с использованием рамиприла в дозировке 10 мг перорально 1 раз в день показали значительное увеличение времени ходьбы на тредмиле без появления боли по сравнению с использованием плацебо.

Изучаются другие препараты, которые могут облегчить хромоту; они включают L- аргинин (предшественник эндотелийзависимого вазодилататора), оксид азота, сосудорасширяющие простагландины и ангиогенные факторы роста (например, фактор роста эндотелия сосудов [VEGF], основной фактор роста фибробластов [bFGF]). . У больных с выра­женной ишемией конечности длительное парентеральное использование сосудо­расширяющих простагландинов может уменьшить боль и облегчить заживление язв.

Чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТКА)

ЧВВ со стентированием или без него – основной нехирургический метод для расширения сосудистых окклюзий. ЧВВ со стентированием может сохранять артерию в диалтированном состоянии лучше, чем простая баллонная дилатация, с более низкой частотой повторной окклюзии. Стенты оказывают лучший эффект в больших артериях с высоким потоком (подвздошных и почечных), они менее эффективны в артериях меньшего диаметра и при протяженных окклюзиях.

Показания к ЧВВ такие же как и показания к хирургическому вмешательству:

  • Перемежающаяся хромота, которая препятствует ежедневной деятельности

  • Боль в состоянии покоя

  • Гангрена

Курабельные поражения – ограничивающие кровоток короткие стенозы подвздошного артериального сегмента (протяженностью <3 см) и короткие единичные или множественные стенозы поверхностного бедренно-подколенного сегмента. Полные окклюзии (до 10–12 см длиной) поверхностной бедренной артерии могут быть успешно расширены, но результаты лучше для окклюзий протяженностью 5 см и меньше. ЧВВ также эффективно при ограниченном подвздошном стенозе, расположенном проксимальнее шунта бедренно-подколенной артерии.

ЧВВ менее результативно при диффуз­ном поражении, протяженных окклюзиях и эксцентричных кальцинированных бляшках. Такая патология чаще всего развивается при сахарном диабете, преимущественно поражая мелкие артерии.

К осложнениям ЧВВ относятся тромбоз в зоне дилатации, дистальная эмболизация, рассслоение стенки артерии с окклюзией ее просвета лоскутом и осложнения, связанные с использованием гепарина.

При правильном отборе больных (основанном на полной и хорошо выполненной ангиографии) начальная частота успешных коррекций приближается к 85–95% для подвздошных артерий и 50-70% для артерий голени и бедра. Частота рецидивов относительно высока (25–35% в течение 3 лет), повторная ЧВВ может быть успешной.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение назначается больным, которые могут благополучно перенести обширное вмешательство на сосудах и выраженная симптоматика которых не меняется под воздействием атравматичных методов лечения. Цель лечения состоит в облегчении симптоматики, заживлении язв и предотвращении ампутации. Поскольку многие больные страдают сопутствующей ишемической болезнью сердца, в свете опасности острого коронарного синдрома они попадают в категорию высокого риска хирургического лечения, поэтому обычно оценивают функциональное состояние сердца больного до операции.

Тромбоэндартерэктомию (хирургическое удаление обтурирующего объекта) выполняют при коротких локализованных поражениях аорты, подвздошных, общих бедренных или глубоких бедренных артерий.

Реваскуляризацию (например, наложение бедренно-подколенного анастомоза) с использованием синтетических или естественных (часто это подкожная вена ноги или другая вена) материалов применяют для шунтирования окклюзированных сегментов. Реваскуляризация помогает предотвратить ампутацию конечности и снижает интенсивность перемежающейся хромоты.

Симпатэктомия может быть эффективной у пациентов, которые не могут перенести серьезную сосудистую операцию, когда дистальная окклюзия вызывает сильную ишемическую боль. Химическая симпатическая блокада по эффективности схожа с хирургической симпатэктомией, поэтому последнюю проводят редко.

Ампутация – крайняя мера, назначаемая при некурабельной инфекции, некупируемой боли в покое и прогрессирующей гангрене. Ампутация должна быть как можно более дистальной, с сохранением колена для последующего оптимального протезирования.

Наружная компрессионная терапия

Наружная пневматическая компрессия нижних конечностей, служащая для увеличения дистального тока крови, – метод выбора для спасения конечности у больных, с тяжелой формой заболевания и не являющихся кандидатами для хирургического лечения. Теоретически она уменьшает отек и улучшает артериальный кровоток, венозный отток и оксигенацию тканей, но существует малое число исследований, оценивающих пользу этого метода. Пневматические манжеты или чулки помещаются на голени и наполняются ритмично в течение диастолы, систолы или части обоих этих периодов в течение 1–2 часов не­сколько раз в неделю.

Трансплантация стволовых клеток

Стволовые клетки костного мозга могут дифференцироваться в клетки мелких кровеносных сосудов. Клинические испытания изучают аутологичную трансплантацию стволовых клеток костного мозга из гребня подвздошной кости в нижние конечности пациентов при критической ишемии. Хотя такой метод лечения не всегда подходит каждому пациенту, но для некоторых больных, кому в противном случае необходима ампутация, его можно использовать в качестве альтернативы; результаты начальных небольших исследований были обнадеживающими, но некоторые исследования с маскированием, плацебо-контролируемые исследования не показали преимущества (3, 4).

Генная терапия

Также изучается генная терапия. Передача ДНК гена, кодирующего VEGF, может способствовать росту коллатеральных кровеносных сосудов.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Anand S, Bosch J, Eikelboom JW, et al, on behalf of the COMPASS Investigators: Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomized, double-blind, placebo controlled trial. Lancet 391(10117):218–229, 2018. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32409-1

  • 2. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al: 2016 AHA/ACC Guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease. Circulation 155:e686–e725, 2017.

  • 3. Rigato M, Monami M, Fadini GP: Autologous cell therapy for peripheral arterial disease: Systematic review and meta-analysis of randomized, nonrandomized, and noncontrolled Studies. Circ Res 120(8):1326–1340, 2017. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.309045. Epub 2017 Jan 17. Обзор.

  • 4. Teraa M, Sprengers RW, Schutgens RE, et al: Effect of repetitive intra-arterial infusion of bone marrow mononuclear cells in patients with no-option limb ischemia: The randomized, double-blind, placebo-controlled Rejuvenating Endothelial Progenitor Cells via Transcutaneous Intra-arterial Supplementation (JUVENTAS) trial. Circulation 131(10):851–860, 2015. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012913. Epub 2015 Jan 7.

Основные положения

  • Заболевания периферических артерий (ЗПА) возникает практически всегда в области нижних конечностей.

  • Также у 50 - 75% пациентов отмечается значительный церебральный и/или коронарный атеросклероз.

  • В случае ЗПА с наличием симптомов характерна перемежающаяся хромота, которая проявляется дискомфортом в ногах во время ходы и ослабевает после отдыха; это является признаком обратимой ишемии, вызванной физическими нагрузками, состояние аналогично стенокардии.

  • Тяжелая форма ЗПА может вызвать боль во время отдыха, что свидетельствует о необратимости ишемии, кроме того, могут развиться ишемические язвы на ногах.

  • Низкий ( 0,90) лодыжечно-плечевой индекс (соотношение уровней систолического артериального давления на плече и лодыжке) указывает на ЗПА.

  • Необходимо изменить факторы риска атеросклероза; назначить статины, антитромбоцитарные препараты, а иногда и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ривароксабан, пентоксифиллин или цилостазол.

  • Чрескожная транслюминальная ангиопластика с или без установки стента может увеличивать распространенность сосудистых окклюзий; иногда необходимо хирургическое вмешательство (эндартерэктомия или шунтирование).

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ