Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Аневризмы грудного отдела аорты

Авторы:

Mark A. Farber

, MD, FACS, University of North Carolina;


Thaniyyah S. Ahmad

, MD, MPH, University of North Carolina

Последнее изменение содержания май 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Увеличение грудной аорты ≥ 50% от нормы обычно указывает на аневризму (нормальный диаметр варьирует в зависимости от местоположения). Большинство аневризм грудного отдела аорты не вызывает симптомов, хотя у некоторых пациентов наблюдаются боли в груди или спине; другие симптомы и признаки, как правило, являются результатом осложнений (например, расслоение, сжатие прилегающих структур, тромбоэмболия, разрыв). Риск разрыва пропорционален размеру аневризмы. Диагноз ставят с помощью КТ-ангиографии или трансэзофагеальной эхокардиограммы (ТЭЭ). Лечение заключается в эндоваскулярной установке стент-графта или хирургическом вмешательстве.

Аневризмы грудного отдела аорты (АГА) ─это аномальные расширения аорты выше диафрагмы. АГА составляют 1/4 от всех аневризм аорты. Мужчины и женщины заболевают в равной степени.

Локализации АГА включают

  • Восходящую грудную аорту (между корнем аорты и плечеголовным стволом, или безымянной артерией): 40%

  • Дугу аорты (включая плечеголовной ствол, сонную и подключичную артерии): 10%

  • Нисходящую грудную аорту (дистальнее левой подключичной артерии): 35%

  • Верхнюю часть брюшной полости –торакоабдоминальные аневризмы аорты: 15%

Осложнения

Осложнения аневризм грудного отдела аорты включают

  • Компрессия или эрозия прилегающих структур

  • Утечка жидкости или разрыв

  • Тромбоэмболия

Аневризмы восходящего отдела аорты иногда поражают корень аорты, вызывая регургитацию аортального клапана или окклюзию коронарной артерии, что, в свою очередь, приводит к стенокардии, инфаркту миокарда или обморокам.

Этиология

Большинство аневризм грудной аорты являются результатом

Факторы риска как для аневризмы грудной аорты, так и для диссекции аорты включают длительную гипертензию, дислипидемию и курение. Дополнительные факторы риска для АГА включают наличие аневризм в других локализациях, инфекцию, аортит и пожилой возраст (пиковая заболеваемость в возрасте 65–70 лет).

Наследственные заболевания соединительной ткани (такие как синдром Марфана, синдром Элерса–Данлоса, синдром Лойса-Дитца) являются причиной кистозного медионекроза, дегенеративного изменения, приводящего к развитию АГА, осложненных расслоением аорты и расширением проксимального отдела аорты и фиброзного кольца аортального клапана (аортальной аннулоэктазии), которые, в свою очередь, приводят к аортальной регургитации. В 50% случаев причиной аортальной аннулоэктазии является Синдром Марфана, но кистозный медиа-некроз и его осложнения могут выявляться у молодых людей даже в отсутствие наследственных нарушений соединительной ткани.

Инфекционные (микотические) АГА являются результатом гематогенного распространения возбудителя при системных и локальных инфекциях (например, сепсис, пневмония), лимфогенного распространения (например, туберкулез) или напрямую из смежного очага (например, остеомиелит, перикардит). Редкими причинами АГА являются инфекционный эндокардит и третичный сифилис. Причиной АГА также может быть ряд воспалительных заболеваний (например, гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу, гранулематоз с полиангиитом).

Тупая травма грудной клетки может вызвать развитие псевдоаневризмы (ложной аневризмы) в результате повреждения стенки аорты - как следствие образуются соединения между артериальным просветом и соединительной тканью, окружающей аорту , и кровь течет вне пределов аорты; заполненная кровью полость образуется вне стенки сосуда и существующий дефект закрывается тромбом.

Клинические проявления

Большинство аневризм грудной аорты до формирования осложнений (например тромбоэмболии, разрыв, аортальная регургитация, диссекция) протекают бессимптомно. Однако компрессия соседних структур может быть причиной боли в спине (в результате компрессии позвонка), кашля (в связи с компрессией трахеи), хрипов, дисфагии (в связи с компрессией пищевода), осиплости голоса (в результате компрессии левого возвратного гортанного нерва или блуждающего нерва), болей в грудной клетки (из-за сдавления коронарных артерий) и синдрома верхней полой вены.

Прорыв аневризмы в легкие приводит к кровохарканью или пневмониям.

Диссекция аневризм манифестрирует болевым синдромом грудной клетки разрывающего характера, зачастую с иррадиацией в спину, между лопаток.

Тромбоэмболии могут вызывать инсульт, боли в животе (из-за мезентериальной ишемии) или конечностях.

Разрыв АГА, который не сразу приводит к летальному исходу, проявляется сильной болью в груди или спине, а также гипотонией или шоком. Кровотечение в связи с разрывом чаще всего наблюдается в плевральной или перикардиальной полостях.

Из дополнительных клинических признаков может встречаться синдром Горнера (миоз, птоз, ангидроз), обусловленный сдавлением симпатического ганглия, пульсацией трахеи при каждом сердечном сокращении и девиацией трахеи. Реже встречается видимая или пальпируемая пульсация грудной клетки, более заметная, чем верхушечный толчок.

Сифилитическая аневризма корня аорты классически приводит к аортальной регургитации и воспалительному стенозу устья коронарной артерии, который может сопровождаться болями в грудной клетки вследствие миокардиальной ишемии. Сифилитические аневризмы не расслаиваются.

Диагностика

  • Рентгенологический анализ

  • Подтверждение с помощью КТ-ангиографии (КТА), магнитно-резонансной ангиографии (МРА) или чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭ)

Аневризмы грудной аорты в первую очередь подозревают, когда рентген грудной клетки показывает расширенное средостение или увеличение дуги аорты. Тем не менее рентгенография грудной клетки имеет низкую чувствительность относительно АГА и не является надежным диагностическим инструментом (например, у пациентов с болью в области грудной клетки и с подозрением на аневризму аорты). Выявленные отклонения на рентгеновских снимках грудной клетки, а также клинические симптомы и признаки предполагаемой аневризмы должны быть подтверждены трехмерными визуализирующими методами исследования; выбор этих методов базируется на их доступности и местном опыте.

При подозрении на разрыв необходимо немедленно провести ЧПЭ (при диссекции восходящей аорты) или КTA, в зависимости от того, какое исследование на данный момент доступно. КТ-ангиография грудной полости позволяет определить размеры аневризмы, проксимальные и дистальные ее уровни, наличие кровоизлияния и идентифицировать другую патологию. МР ангиография может предоставить аналогичные данные. Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) позволяет определить размер и протяженность, а также выявить утечку в области аневризмы восходящей, но не нисходящей аорты. ЧПЭ не может визуализировать всю грудную аорту, но она может быть чрезвычайно информативной при определении точки входа при диссекции аорты.

Контрастная ангиография традиционно была стандартным методом визуализации. Она обеспечивает наилучшую визуализацию просвета артерии, но не предоставляет информацию об экстралюминальных структурах (т. е. в качестве альтернативного диагноза). Кроме того, ангиография является инвазивным методом и имеет значительный риск атероэмболии сосудов почек и нижних конечностей и контраст-индуцированной нефропатии.

Дилатация корня аорты или необъяснимая аневризма аорты является показанием к выполнению серологического теста для исключения сифилиса. Если возникает подозрение на микотический генез расширения аорты, проводят исследование гемокультуры на бактериальные и грибковые возбудетели.

Прогноз

Торакоабдоминальные аневризмы увеличиваются в среднем от 3 до 5 мм/год. Факторами риска быстрого увеличения являются большие размеры аневризмы, ее локализация в нисходящем отделе аорты и наличие пристеночных тромбов.

Риск разрыва (в год) составляет

  • 2% для аневризм < 5 см

  • 3% для аневризм от 5 до 5,9 см

  • 8-10% для аневризм > 6 см

Риск разрыва, по-видимому, резко возрастает, как только АГА достигает 6 см в диаметре. Средний диаметр при разрыве аневризмы составляет 6 см для аневризм восходящей аорты и 7 см для аневризм нисходящей аорты, аневризмы меньшего размера также могут разрываться, особенно у пациентов с заболеваниями соединительной ткани или мешковидными аневризмами.

Уровень выживаемости пациентов с нелеченными крупными АГА составляет 65% в течение 1-го года и 20% через 5 лет. При разрыве АГА смертность составляет 97%.

Лечение

  • Эндоваскулярный стент-графт или протезирование аорты

  • Контроль артериального давления и других сопутствующих расстройств

Консервативное лечение с оптимальным контролем гипертонии, дислипидемии, диабета и респираторных заболеваний является соответствующим лечением до тех пор, пока не будет показано хирургическое вмешательство. Когда позволяют анатомические особенности, выполняется эндоваскулярная установка стент-графта, при сложных аневризмах выполняется хирургическое протезирование. Очень важным является контроль артериального давления.

При отсутствии лечения разорвавшиеся АГА без каких-либо исключений приводят к смерти пациента. Они требуют немедленного хирургического вмешательства, также как аневризмы с синдромом утечки и аневризмы с острой диссекцией или острой клапанной регургитацией.

Хирургическое вмешательство включает в себя срединную стернотомию (при аневризме восходящей аорты и дуги аорты), левостороннюю торакотомию, торако-ретроперитонеальный доступ (при аневризмах нисходящей аорты и торакоабдоминальных аневризмах) и протезирование с помощью синтетических трансплантатов. При экстренном открытом оперативном вмешательстве смертность в течение месяца составляет от 40 до 50%. Однако у выживших пациентов высока вероятность какого-либо осложнения (например, почечная недостаточность, дыхательная недостаточность, серьезная патология нервной системы).

Транскатетерные эндоваскулярные стент-графты (эндостенты) при аневризмах нисходящей грудной аорты и ТААА используются чаще, так как они являются менее инвазивной альтернативой открытому хирургическому вмешательству.

Плановое хирургическое вмешательство показано при аневризмах, которые

  • Крупный*

  • Быстро увеличиваются (> 0,5 см/год)

  • Являются причиной компрессии бронхов

  • Вызывают образование аортобронхиальных или аортопищеводных свищей

  • Симптоматические

  • травматические

  • Микотические

*Аневризмы восходящей аорты обычно считаются большими, если их диаметр составляет > 5,5 см или вдвое превышает собственный размер восходящей аорты, или если индекс размера аорты (размер аорты по отношению к площади поверхности тела) составляет ≥ 2,75 см/м2. Аневризмы нисходящей аорты обычно считаются большими, если они превышают 6 см. У пациентов с синдромом Марфана большими считаются аневризмы, которые имеют размер от 4,5 до 5 см независимо от локализации.

При микотических аневризмах показана агрессивная антибактериальная терапия с учетом антибактериальной чувствительности. Обычно эти аневризмы требуют хирургического лечения.

Несмотря на то что открытое хирургическое лечение интактных АГА характеризуется хорошими результатами, смертность все же может превышать 5–10% через 30 дней и более 40–50% через 10 лет. Смертность при использовании эндоваскулярных стент-графтов ниже. Риск летального исхода существенно увеличивается при аневризмах с осложнениями (например, аневризмы дуги аорты или торакоабдоминальные), или же , если пациенты пожилого возраста или имеют ишемическую болезнь сердца, симптомы или существующую до этого почечную недостаточность. Интраоперационные осложнения (например инсульт, почечная недостаточность, травма позвоночника) составляют около 10–20%.

У пациентов с асимптомными аневризмами и отсутствием показаний к плановому оперативному вмешательству должен тщательно проводится контроль артериального давления, с назначением бета-блокаторов и другие антигипертензивных препаратов при необходимости. Обязательным также является отказ от курения. Необходимо лечить дислипидемию, диабет и респираторные заболевания. Пациенты нуждаются в динамическом наблюдении с оценкой симптомов заболевания и данных серии КТ или ультрасонографии, выполняемых каждые 6–12 месяцев. Частота проведения визуализации зависит от размера аневризмы.

Основные положения

  • Аневризма грудного отдела аорты (АГА) является увеличением диаметра грудной аорты ≥ 50%.

  • АГА может привести к диссекции, компрессии или разрушению смежных структур, тромбоэмболиям, подтеканию или разрыву.

  • Средний диаметр аневризмы при разрыве составляет 6 см для восходящих аневризм и 7 см для нисходящих аневризм.

  • Диагноз вначале могут заподозрить на основе случайно полученных данных рентгенографии или КТ, и затем подтверждают при помощи КТ, ангиографии, магнитно-резонансной ангиографии или трансторакальной эхокардиографии.

  • Лечение небольших бессимптомных АГА проводят с помощью агрессивного контроля кровяного давления и дислипидемии, важно прекращение курения.

  • Для лечение больших или АГА с наличием симптомов выполняется эндоваскулярная установка стент-графта, при сложных аневризмах выполняется хирургическое протезирование.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ