Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Аневризмы брюшного отдела аорты (АБОА)

Авторы:

Mark A. Farber

, MD, FACS, University of North Carolina;


Thaniyyah S. Ahmad

, MD, MPH, University of North Carolina

Последнее изменение содержания май 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Диаметр брюшной аорты 3 см обычно свидетельствует о наличии аневризмы брюшной аорты. Причина многофакторная, но часто присутствует атеросклероз. Большинство аневризм растут медленно (~10% в год), не вызывая симптомов, при этом большинство из них обнаруживают случайно. Риск разрыва пропорционален размеру аневризмы. Диагноз устанавливается по результатам ультрасонографии или КТ-сканирования. Лечением является хирургическое вмешательство или эндоваскулярная имплантация стент-графта.

Аневризмы брюшного отдела аорты составляют 3/4 от всех зарегистрированных случаев аневризм и диагностируются у 0,5–3,2% населения. Распространенность в 3 раза выше среди мужчин. Обычно АБА начинается ниже отхождения почечных артерий (инфраренально), но иногда в зону аневризмы могут попадать устья почечных артерий; в 50% случаев аневризма может захватывать подвздошные артерии. В целом диаметр аорты 3см свидетельствует об аневризме брюшного отдела аорты. Большинство ААА являются веретенообразными. Многие могут содержать ламинарный тромб.

Этиология

Причины возникновения аневризм брюшной аорты многофакторные, но обычно это происходит вследствие ослабления артериальной стенки, что связано, как правило, с атеросклерозом. К другим причинам, также приводящим к формированию АБА, относится травма, васкулит, кистозный медиа-некроз и повреждение хирургического анастомоза.

Наименее редкими причинами, приводящими к истончению артериальной стенки и формированию инфекционных (микотических) аневризм, служат сифилис и ограниченная бактериальная или грибковая инфекция вследствие сепсиса или инфекционного эндокардита. Сальмонеллезная инфекция является основной причиной микотических аневризм.

Факторы риска

К факторам риска относятся:

  • Курение (наиболее значимый фактор риска)

  • Пожилой возраст (пик заболеваемости в возрасте от 70 до 80 лет)

  • Семейная история (от 15 до 25%)

  • Расовая принадлежность (чаще встречается у белых, чем у темнокожих)

  • Мужской пол

Клинические проявления

Большинство аневризм брюшной аорты бессимптомны. Симптомы и признаки, если они возникают, могут быть неспецифическими, но обычно являются результатом компрессии соседних структур. По мере расширения, АБА может вызывать болевой синдром, который имеет постоянный, ноющий, надоедливый и висцеральный характер, и локализируется преимущественно в пояснично-крестцовой области. Пациенты могут отмечать видимую брюшную пульсацию. Хотя большинство аневризм растут медленно и бессимптомно, быстро увеличивающиеся аневризмы, которые близки к разрыву, могут давать болезненные ощущения.

В некоторых случаях в зависимости от размеров аневризм и конституции пациента может пальпироваться пульсирующее образование. Вероятность того, что у пациента с пульсирующим образованием есть аневризма более 3 см, составляет около 40% (положительная прогностическая значимость). Кроме того над аневризмой может выслушиваться систолический шум.

Иногда пациенты с скрытыми АБОА обращаются с симптомами, связанными с осложнениями или с причиной (например, лихорадка, недомогание или снижение массы тела из-за инфекционного процесса или васкулита).

Осложнения

Основные осложнения аневризм брюшной аорты включают

Разрыв с большей вероятностью может возникнуть в области левой заднелатеральной стенки на 2–4 см ниже почечных артерий. При разрыве АБА большинство пациентов умирает еще до поступления в медицинское учреждение. Если разрыв АБА не сопровождался мгновенным летальным исходом, пациент предъявляет жалобы на боли в животе или спине, сопровождающиеся гипотонией и тахикардией. В анамнезе могут быть указания на недавнюю травму верхних отделов живота. Даже среди пациентов, которые все же попадают в больницу, смертность составляет около 50%.

Дистальная эмболизация тромбом или атероматозным веществом может сдвигать и блокировать артерии нижних конечностей, почек и кишечника. Пациенты, как правило, испытывают внезапную одностороннюю боль в конечностях и часто бледность и потерю пульса (см. Также Острая периферическая артериальная окклюзия (Acute Peripheral Arterial Occlusion)).

Реже большие АБА могут приводить к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови, что возможно обусловленно наличием патологических изменений эндотелия, инициирующего тромбоз и потребление факторов свертывания крови.

Диагностика

  • Выявляется чаще всего случайно

  • Подтверждение при проведении компьютерной томографии или ультразвукового исследования органов брюшной полости

  • Иногда по результатам КТ ангиографии или магнитно-резонансной ангиографии

Большинство аневризм брюшной аорты диагностируются случайно во время объективного осмотра, а также при проведении УЗИ брюшной полости, КТ или МРТ, выполнявшихся по другим причинам. У пациентов пожилого возраста с жалобами на острые боли в животе или спине необходимо исключать АБА, вне зависимости от наличия или отсутствия пульсирующего образования.

В тех случаях, когда симптоматика или объективный осмотр позволяет заподозрить АБА, для верификции диагноза выполняют дообследование: УЗИ или КТ брюшной полости, которые являются основными методами диагностики. Симптомные пациенты должны в кратчайшие сроки выполнить дополнительные методы обследования в целях предотвращения разрыва аорты. У гемодинамически нестабильных пациентов с подозрением на разрыв аорты УЗИ проводят в кратчайшие сроки у кровати пациента, однако известно, что вздутие живота и кишечные газы могут затруднить диагностику данной патологии.

Лабораторные исследования, включая полный анализ крови (ОАК), тесты на электролиты, азот мочевины крови (АМК), креатинин, протромбиновое время (ПВ), частичное тромбопластиновое время (ЧПВ), а также тип крови и перекрестное совпадение, проводятся в рамках подготовки к возможной операции.

Если нет подозрений на разрыв аневризмы, для более точной характеристики размеров аневризмы и ее анатомических особенностей выполняется КТ-ангиография или МР-ангиография. При наличии пристеночных тромбов в аневризме стандартная ангиография может недооценить ее настоящие размеры; КТ может обеспечить более точную оценку При подозрении на вовлечение в процесс почечных артерий или аорто-подвздошной области и перед эндоваскулярной имплантацией стент-графта иногда необходимо провести аортографию.

Обзорная рентгенография брюшной полости имеет низкую специфичность и чувствительность, однако полученная с целью другой диагностики, позволяет тем не менее диагностировать кальцификацию аорты вдоль стенки аневризмы.

При подозрении на грибковую этиологию аневризмы необходимо выполнение бактериологических посевов крови.

Лечение

  • Консервативное лечение, особенно контроль артериального давления и прекращение курения

  • Общепринятыми методами является хирургическое лечение или эндоваскулярная имплантация стент-графта

Некоторые аневризмы брюшной аорты увеличиваются со скоростью 10% в год. Увеличение часто происходит поэтапно с периодами отсутствия роста. Другие аневризмы увеличиваются скачкообразно, а около 20% АБА не меняют свой размер продолжительное время.

Кроме того, у данной группы пациентов необходимо контролировать основные факторы риска прогрессирования атеросклероза, особенно курение, и регулировать прием антигипертензивных препаратов. Если небольшая или умеренного размера аневризма становится > 5,0─ 5,5 см и если риск интраоперационных осложнений ниже, чем предполагаемый риск разрыва, показано хирургическое лечение АБА. Необходимо откровенно обсудить с пациентом риски разрыва в сравнении с периоперационными осложнениями.

Необходимость хирургического лечения соотносится с размером аневризмы, который предопределяет риск разрыва (см. таблицу Размер аневризмы брюшного отдела аорты и риск разрыва). Плановое хирургическое лечение является методом выбора при аневризмах > 5,0–5,5 см.

Таблица
icon

Размер аневризмы брюшного отдела аорты и риск разрыва*

АБА диаметр

Риск разрыва (%/год)

< 4

0

4–4,9

1%

5–5,9*

5–10%

6–6,9

10–20%

7–7,9

20–40%

> 8

30–50%

*Плановое хирургическое лечение является методом выбора при аневризмах > 5,0-5,5см.

АБОА=аневризма брюшного отдела аорты.

Разрыв аневризм брюшного отдела аорты является показанием к незамедлительному открытому хирургическому вмешательству или эндоваскулярной имплантации стент-графта. Без лечения летальность приближается к 100%. В случае выполнения хирургического вмешательства смертность составляет около 50%. Смертность при эндоваскулярной имплантации стента в целом ниже (от 20 до 30%). Причинами высокой смертности служит сопутствующий коронарный, цереброваскулярный и периферический атеросклероз.

Пациентам, которые поступают в состоянии геморрагического шока необходимо проведение жидкостной ресусцитации и переливание крови, но среднее артериальное давление не должно превышать > 70–80 мм рт. ст. (пермиссивная гипотензия), в связи с риском усиления кровотечения. Важное значение имеют предоперационный контроль и предотвращение гипертензии.

Здравый смысл и предостережения

  • Если у пациента с гипотонией произошёл разрыв аневризмы брюшной аорты, не поднимайте среднее артериальное давление > 70-80 мм рт. ст., потому что может увеличиться кровотечение.

Плановая хирургическая реконструкция рекомендована при

  • Аневризмах > 5 см у женщин и > 5,5 см у мужчин (когда риск разрыва увеличивается до > 5–10% в год), кроме наличия сопутствующих заболеваний, которые являются противопоказанием для хирургического вмешательства

Дополнительные показания для планового хирургического вмешательства включают

  • Увеличение размера аневризмы на > 0,5 см на протяжении 6 месяцев независимо от размера

  • Хроническая боль в животе

  • Тромбоэмболические осложнения

  • Аневризмы подвздошной или бедренной артерий, вызывающие ишемию нижних конечностей

Перед плановым оперативным лечением часто необходимо клиническое рассмотрение вероятности ишемической болезни сердца (ИБС) и необходимости дальнейшего обследования (см. таблицу Исследования, используемые для уточнения анатомических особенностей и функции сердца), потому что некоторые пациенты с АБА имеют значительные риски сердечно-сосудистых осложнений. Существенными являются агрессивная консервативная терапия и контроль факторов риска. Рутинно коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование не должны выполнятся перед хирургическим или эндоваскулярным лечением аневризмы; реваскуляризация венечных артерий должна учитываться только у пациентов с нестабильной ИБС.

Хирургическое лечение состоит в замене аневризматической части брюшной аорты на синтетический графт. Если вовлечены подвздошные артерии графт должен быть установлен и в них. При аорто-бифеморальной реконструкции важно обеспечить поток по крайней мере по одной внутренней подвздошной артерии (гипогастральной артерии), чтобы избежать васкулогенной эректильной дисфункции и ишемии органов таза. Если аневризма располагается над почечными артериями, они должны быть имплантированы в графт либо должны быть созданы анастамозы.

Эндоваскулярная имплантация стент-графта в просвет аневризмы через бедренную артерию является альтернативным и менее инвазивным методом лечения, который имеет меньшую частоту возникновения заболеваний и смертей, чем при открытой операции. Эта процедура исключает аневризму из системного кровотока и уменьшает риск разрыва. С течением времени аневризма тромбируется, а 50% из них в последующем уменьшается в размерах. Краткосрочные результаты данного метода хорошие, а долгосрочные результаты благоприятные. Возможны осложнения после установки стент-графта, среди которых поворот стента, его сгибание или миграция, тромбоз и истечение крови (постоянный ток крови в аневризматический мешок после установки протеза). Поэтому контрольные посещения после установки стент-графта должны быть более регулярными, чем после стандартного восстановления целостности сосуда. При отсутствии осложнений контрольные осмотры, включающие любой визуализирующий метод, рекомендуются через 1, 6 и 12 месяцев, а затем ежегодно. Анатомически особенности (такие, как короткая шейка аневризмы ниже почечных артерий, выраженная артериальная извитость) могут приводить к невозможности повсеместной установки стент-графта у 30–40% пациентов; однако, для преодоления этих проблем были разработаны новые устройства. В целом для успешной эндоваскулярной реконструкции хирургам следует выбрать конкретное устройство, которое будет соответствовать анатомическим особенностям пациента.

В большинстве случаев протезирование аневризм < 5 см не повышает выживаемость. Поскольку пациенты различаются по комплекции, более точным будет предлагать реконструкцию, когда у данного пациента аневризма по своим размерам становится в два раза больше диаметра его нормальной аорты. Пациенты с аневризмами таких размеров должны наблюдаться, каждые 6–12 месяцев им необходимо выполнять ЭхоКГ или КТ брюшной полости до тех пор, пока аневризмы не увеличатся до размеров, которые потребуют оперативного вмешательства.

Лечение микотических аневризм основано на применении интенсивной противомикробной терапии с учетом возбудителя с последующим устранением аневризмы. Ранние диагностика и лечение улучшают прогноз.

Хирургические осложнения

В раннем послеоперационном периоде основной причиной смерти является инфаркт миокарда, в то время как в позднем послеоперационном периоде такой причиной становится острое повреждение почек.

Осложнения после реконструкции аневризмы брюшной аорты включают

  • Тяжелое повреждение вен вследствие проксимального пережатия

  • Эректильную дисфункцию (в результате повреждения нервов или снижения кровотока)

  • Инфекцию трансплантата

  • Псевдоаневризма

  • Атеросклеротическую окклюзию трансплантата

Основные положения

  • Диаметр брюшного отдела аорты 3см свидетельствует о наличии аневризмы брюшной аорты (АБА).

  • Размер АБА обычно увеличивается на 10% в год, но некоторые по неизвестным причинам увеличиваются скачкообразно; около 20% АБА не изменяют свой размер продолжительное время.

  • Риск разрыва пропорционален размеру аневризмы.

  • Диагностика проводится с помощью ультрасонографии или брюшного КТ; если нет разрыва аневризмы, для более точной характеристики ее размеров и анатомических особенностей выполняются КТ-ангиография или МР-ангиография.

  • Разрыв АБОА является показанием к незамедлительному открытому хирургическому вмешательству или эндоваскулярной имплантации стент-графта; даже при высоком уровне смертности.

  • Избирательное хирургическое вмешательство рекомендуется для аневризм > 5–5,5 см и для тех, которые быстро увеличиваются или вызывают ишемические или эмболические осложнения.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ