Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Медикаментозное лечение биполярного расстройства

Авторы:

William Coryell

, MD, Carver College of Medicine at University of Iowa

Последнее изменение содержания май 2018
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Выбор препарата и способ его применения

Выбор препарата может представлять сложность, потому что все препараты имеют значительные побочные эффекты, частые лекарственные взаимодействия и ни одно лекарственное средство не является универсально эффективным. Выбор должен быть основан на том, что ранее являлось эффективным и хорошо переносимым у данного пациента. Если пациент ранее не лечился (или нет возможности это выяснить), то выбор основывается на анамнезе больного (в отношении побочных эффектов определенных нормотимиков) и степени тяжести симптоматики.

При тяжелых маниакальных психозах, когда состояние угрожает безопасности и здоровью пациента, ургентная поведенческая терапия, как правило, требует седации антипсихотическими средствами второго поколения, иногда в комбинации с бензодиазепинами, такими как лоразепам или клонозепам в дозах 2–4 мг в/м или перорально 3 раза/день.

При менее тяжелых острых эпизодах пациентам без противопоказаний (например, со стороны почек) препараты лития рассматривают в качестве терапии первого выбора как мании, так и депрессивных эпизодов. Так как заболевание начинается постепенно (от 4 до 10 дней), то больным с выраженной симптоматикой можно назначать противосудорожные средства или антипсихотические средства 2 поколения.

Пациентам с депрессией и судорожным синдромом можно назначать ламотриджин.

Для лечения биполярной депрессии наилучшие результаты на данный момент дает монотерапия кветиапином или луразидоном, или же сочетания флуоксетина и оланзапина.

После достижения ремиссии всем больным с биполярным расстройством I типа показано превентивное лечение нормотимиками (биполярное расстройство I типа определяется по наличию как минимум одного полноценного маниакального эпизода и обычных депрессивных эпизодов) Если эпизод рецидивирует во время поддерживающего лечения, то врач должен выяснить, насколько пациент соблюдал назначенный режим. Необходимо проанализировать причины несоблюдения режима терапии, чтобы определить, насколько изменение типа нормотимика или дозировки сделает лечение более приемлемым.

Литий

Для более, чем двух третей пациентов с неосложненной формой биполярного расстройства эффективен литий, который смягчает колебания настроения, но не влияет на нормальное настроение.

На фоне приема лития или других нормотимиков вероятно развитие прорывов, особенно у пациентов со смешанными состояниями, быстрой сменой эпизодов при биполярном расстройстве (обычно определяемой как более 4 эпизодов в год), сопутствующей тревогой, злоупотреблением психоактивными веществами или неврологическим расстройством.

Стартовая доза лития карбоната составляет 300 мг перорально 2 раза в день или 3 раза/день, с последующим подбором дозировки, в зависимости от его содержания в плазме крови в равновесном состоянии и переносимости, в диапазоне 0,8–1,2 мг-экв/л. Уровни должны быть стабильными через 5 дней при постоянной дозировке и через 12 ч после последнего приема препарата. Установленные концентрации препарата во время этапа поддерживающего лечения достаточно низкие, около 0,6–0,7 мг-экв/л. Более высокие концентрации на этапе поддерживающего лечения более эффективны при маниакальных расстройствах (а не при депрессии), но и частота побочных действий шире. Подростки, у которых гломерулярная функция отличная, нуждаются в более высоких дозах; пожилым людям дозу необходимо снижать.

Литий может вызвать седативный эффект и когнитивные нарушения как прямо, так и опосредованно (вызывая гипотиреоз), часто – обострение акне и псориаза. Наиболее частые острые, легкие побочные эффекты: тремор, фасцикуляция, тошнота, диарея, полиурия, полидипсия и увеличением веса тела (что частично объясняется употреблением в пищу высококалорийных напитков). Эти эффекты, как правило, носят транзиторный характер и часто купируются при снижении дозы, разделении суточной дозы на несколько приемов (например, 3 раза/день) или при переходе на препарат с замедленным высвобождением действующего вещества. После подбора дозы препарат полностью дается после ужина. Такой способ приема препарата повышает приверженность больного режиму лечения. Препараты из группы бета-блокаторов (атенолол 25–50 мг перорально 1 раз/день) могут быть эффективны при сильном треморе, однако некоторые β-блокаторы (пропранолол) могут усугублять течение депрессии.

Острая интоксикация литием проявляется следующими симптомами: тремор, усиление сухожильных рефлексов, персистирующая головная боль, рвота, спутанность сознания вплоть до ступора, судороги и аритмии. Токсическое воздействие чаще возникает в следующих случаях:

  • У пациентов пожилого возраста

  • У пациентов со сниженным клиренсом креатинина

  • Те, у кого имеется потери натрия (например, из-за лихорадки, рвоты, диареи или применения мочегонных средств)

Тиазидные диуретики, ингибиторы АПФ, НПВС (кроме аспирина) могут способствовать развитию гиперлитиемией. Концентрацию лития в крови необходимо определять каждые 6 месяцев и после каждого изменения дозы препарата.

Долговременные нежелательные эффекты при приеме препаратов лития включают:

  • Гипотиреоз, особенно при наличии гипотериоза в семейном анамнезе

  • Нарушения работы почек, которые включают повреждение дистальных канальцев, появляются после ≥ 15 лет лечения литием

По этой причине, уровень ТТГ следует определять в начале курса приема лития и после этого каждый год (при отягощенной наследственности по дисфункции щитовидной железы) или через год (для всех остальных категорий больных). Также необходимо измерять уровни при возникновении симптомов, указывающих на дисфункцию щитовидной железы (включая рецидив мании), поскольку гипотиреоз может снизить эффект нормотимиков. Уровень остаточного азота мочевины и креатинина следует определять на исходном этапе лечения, далее 2–3 раза в течение первых 6 мес. и в последующем 1–2 раза в год. Кумулятивная доза является фактором риска повреждения почек, поэтому для эффективной профилактики следует использовать минимальную эффективную дозу (1, 2).

Справочные материалы по препаратам лития

  • 1. Presne C, Fakhouri F, Noël LH, et al: Lithium-induced nephropathy: Rate of progression and prognostic factors. Kidney Int 64 (2):585–592, 2003.

  • 2. Pawar AS, Kattah AG: Нефропатия, индуцированная солями лития N Engl J Med 378 (11):1042, 2018. doi: 10.1056/NEJMicm1709438.

Противосудорожные препараты

Противосудорожные препараты, которые действуют как нормотимики, в частности вальпроат и карбамазепин, часто используются для лечения острой мании и смешанных состояний (мании и депрессии). Ламотриджин эффективен для стабилизации настроения и лечения депрессии. Точный механизм действия противосудорожных препаратов при биполярном расстройстве до конца не изучен, но может включать механизмы гамма-аминомасляной кислоты и в конечном счете систему сигнализации G-белка. К их основным преимуществам по сравнению с литием относятся более широкий терапевтический запас и отсутствие нефротоксичности.

Ударная доза вальпроата составляет 20-30 мг/кг, с последующим назначением дозы 250-500 мг перорально 3 раза в день (можно назначать форму с замедленным высвобождением); целевая концентрация в крови составляет 50-125 мкг/мл. Этот подход не приводит к большему числу побочных эффектов, чем постепенное титрование дозы. Побочные эффекты: тошнота, головная боль, седация, головокружение, увеличение веса тела; к редким серьезным осложнениям относятся гепатотоксичность и панкреатит.

Стартовая доза карбамазепина составляет 200 мг 2 раза/день перорально с постепенным повышением дозы на 200 мг/деньки до достижения концентрации в крови 4–12 μг/мл (максимум, 800 мг 2 раза/день). Побочные эффекты: тошнота, головокружение, седация и неустойчивое настроение. К очень серьезным последствиям относятся апластическая анемия и агранулоцитоз.

В начале терапии ламотриджин назначают в дозе 25 мг перорально 1 раз/день в течение 2 недель, затем 50 мг 1 раз/день в течение 2 недель, затем 100 мг/день в течение 1 недели, с последующим повышением на 50 мг каждую неделю, по мере необходимости повышая дозу до 200 мг 1 раз/день. Дозу снижают больным, принимающим вальпроат, и повышают больным, принимающим карбамазепин. Ламотриджин может вызвать сыпь и, редко, опасный для жизни синдром Стивенса-Джонсона, в частности, если дозировка повышается быстрее, чем рекомендуется. Больным следует объяснить, что во время приема ламотриджина необходимо сообщать врачу о каком-либо новом появлении сыпи, крапивницы, повышении температуры, отеке гланд, появлении язв во рту и на глазах, отечности губ или языка.

Нейролептики

Острый маниакальный психоз часто купируется антипсихотическими препаратами 2-го поколения, такими как

  • Рисперидон (как правило, от 2 до 3 мг перорально 2 раза в день)

  • Оланзапин (как правило, от 5 до 10 мг перорально 2 раза/день)

  • Кветиапин (200–400 мг перорально два раза в день)

  • Зипразидон (от 40 до 80 мг перорально 2 раза в день)

  • Арипипразол (10–30 мг перорально 1 раз/день)

Кроме того, есть данные, которые говорят о том, что эти препараты могут усиливать эффективность нормотимиков после острой фазы.

Хотя все эти препараты обладают экстрапирамидальным побочным действием и вызывают акатизию, риск развития этого осложнения снижается при назначении препаратов с более выраженными седативными свойствами, таких как кветиапин и оланзапин. К отсроченным побочным действиям относятся увеличение веса тела и развитие метаболического синдрома (включая увеличение массы жировой ткани, резистентность к инсулину, дислипидемию). Риск этих осложнений уменьшается при назначении нейролептиков второго поколения – зипрасидона и арипипразола.

В случаях с гиперактивными психотическими больными с нарушением процесса приема воды и пищи имеет смысл назначать антипсихотические препараты внутримышечно на фоне поддерживающей терапии, кроме препаратов лития или противосудорожных препаратов.

Антидепрессанты

Для лечения тяжелых форм депрессии назначают также некоторые специфические антидепрессанты (например, СИОЗС), но их эффективность является спорной; они не рекомендуются в качестве единственного средства лечения депрессивных эпизодов.

Таблица
icon

Антидепрессанты

Лекарственный препарат

Начальная доза*

Диапазон

Меры предосторожности

СИОЗС

При резком прекращении приема вызывают симптомы отмены (реже на фоне флуоксетина)

Циталопрам

20 мг 1 раз/день

20–40 мг

Меньше риск развития лекарственного взаимодействия за счет меньшего влияния на изоферменты CYP450

Риск удлинения интервала QT, что вынуждает ограничивать дозы до ≤ 40 мг/деньки

Эсциталопрам

10 мг 1 раз/день

10–20 мг

Меньше риск развития лекарственного взаимодействия за счет меньшего влияния на изоферменты CYP450

Флуоксетин

10 мг 1 раз/день

20-60 мг

Обладает очень длинным периодом полувыведения из организма

Редко вызывает симптомы отмены

Единственный антидепрессант с доказанной эффективностью у детей

Флувоксамин

50 мг 1 раз/день

100-200 мг

Может вызывать клинически значимое повышение уровня теофиллина, варфарина и клозапина (в РФ не зарегистрирован) в крови

Обладает возможностью взаимодействия между своими активными метаболитами и HCAs, карбамазепином, нейролептиками, или антиаритмиками класса 1C

Профиль CYP450 аналогичен флуоксетину

Пароксетин

20 мг 1 раз/день

25 мг CR 1 раз/день

20-50 мг

25-62,5 мг CR

Обладает возможностью взаимодействия между своими активными метаболитами и HCAs, карбамазепином, нейролептиками, или антиаритмиками класса 1C

Профиль CYP450 аналогичен флуоксетину

Из всех СИОЗС может вызывать самый активный прирост веса тела

Сертралин

50 мг 1 раз/день

50-200 мг

Среди всех СИОЗС обладает максимальной частотой встречаемости жидкого стула

Вилазодон (в РФ не зарегистрирован)

10 мг перорально 1 раз/день в течение 7 дней, затем увеличить дозу до 20 мг/день в течение 7 дней

10-40 мг (подбирать дозу, увеличивая на 5-10 мг каждые 7 дней)

Может увеличить риск кровотечения, если препарат принимается с аспирином, другими НПВП или другими препаратами, которые влияют на свертываемость крови

Не нужно резко прекращать прием; следует уменьшать дозу постепенно

Модуляторы серотонина (5-HT2 блокаторы)

При резком прекращении приема вызывают симптомы отмены

Миртазапин

15 мг 1 раз/день

15-45 мг

Вызывает увеличение веса тела и оказывает седативный эффект

Побочное действие на сексуальную функцию слабее, чем у СИОЗС и у ингибиторов обратного захвата серотонина- норадреналина

Тразодон

50 мг 3 раза/день

150-300 мг

Может вызывать приапизм и седацию

Может вызывать ртостатическую гипотензию

Ингибиторы обратного захвата серотонин- норадреналина

При резком прекращении приема вызывают симптомы отмены

Десвенлафаксин (в РФ не зарегистрирован)

50 мг 1 раз/день

50-100 мг

Может увеличивать кровяное давление или частоту сердцебиений (следует проверить кровяное давление до начала приема препарата и следить за давлением и частотой сердцебиений во время периода приема)

Дулоксетин

20 мг 2 раза/день

60-120 мг

Умеренное дозозависимое повышение систолического и диастолического артериального давления

Могут вызывать легкое затруднение при мочеиспускании у мужчин

Меньше риск развития лекарственного взаимодействия за счет меньшего влияния на изоферменты CYP450

Левомилнаципран (в РФ не зарегистрирован)

20 мг 1 раз/день в течение 2 дней, затем 40 мг 1 раз/день

40-120 мг (увеличивать дозу на 40 мг/день с интервалом ≥ 2 дней; не превышать 120 мг/день)

Может увеличивать кровяное давление или частоту сердцебиений (следует проверить кровяное давление до начала приема препарата и следить за давлением и частотой сердцебиений во время периода приема)

Может увеличить риск кровотечения при одновременном приеме аспирина, других НПВП или антикоагулянтов

Может вызывать задержку мочи и затрудненное начало мочеиспускания (принимать с осторожностью пациентам с обструктивными нарушениями мочеиспускания; прекратить прием препарата в случае усиления симптомов)

Венлафаксин

25 мг 3 раза/день

37,5 мг XR 1 раз/день

75-375 мг

72-225 мг XR

Умеренное дозозависимое повышение диастолического артериального давления

Двойное (5-HT и норадренергическое) действие возврата достигается при дозировке примерно 150 мг

В редких случаях, повышение систолического артериального давления (не зависимо от дозы)

При отмене препарата дозу следует снижать постепенно

Меньше риск развития лекарственного взаимодействия за счет меньшего влияния на изоферменты CYP450

Вортиоксетин

5-10 мг 1 раз/день

10–20 мг

Может увеличить риск кровотечения, если препарат принимается с аспирином, другими НПВП или другими препаратами, которые влияют на свертываемость крови или кровотечение

Ингибиторы обратного захвата норадреналина и допамина

Бупропион

100 мг 2 раза/день

150 мг SR 1 раз/день

150 мг XL 1 раз/день

200-450 мг

Противопоказаны пациентам с булимией или склонностью к судорогам

Возможно взаимодействие с HCAs, повышая риск развития судорог

Возможно развитие дозозависимой амнезии

Гетероциклические препараты

Противопоказаны пациентам со следующими состояниями: ишемическая болезнь сердца, аритмия, закрытоугольная глаукома, доброкачественная гипертрофия простаты, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Способны вызывать ортостатическую гипотензию, с последующими падением и переломами, усиливают эффект алкоголя, повышают уровень нейролептиков в крови

При резком прекращении приема вызывают симптомы отмены

При серьезной передозировке возможен летальный исход

Амитриптилин

50 мг 1 раз/день

150-300 мг

Вызывает увеличение веса тела

Амоксапин (в РФ не зарегистрирован)

50 мг 2 раза в день

150-400 мг

Может вызывать экстрапирамидальные побочные эффекты

Клопирамин (в РФ не зарегистрирован)

25 мг 1 раз/день

100-250 мг

Снижает порог судорог при дозировке > 250 мг/деньки

Дезипрамин (в РФ не зарегистрирован)

25 мг 1 раз/день

150-300 мг

Доксепин (в РФ не зарегистрирован)

25 мг 1 раз/день

150-300 мг

Вызывает увеличение веса тела

Имипрамин

25 мг 1 раз/день

150-300 мг

Может вызывать чрезмерную потливость и ночные кошмары

Мапротилин

75 мг 1 раз/день

150-225 мг

Повышает риск развития судорог при быстром повышении дозы

Нортриптилин (в РФ не зарегистрирован)

25 мг 1 раз/день

50-150 мг

Эффективен в пределах терапевтического диапазона

Протриптилин (в РФ не зарегистрирован)

5 мг 3 раза/день

15-60 мг

Длительный период полувыведения (74 часа)

Тримипрамин (в РФ не зарегистрирован)

50 мг 1 раз/день

150-300 мг

Вызывает увеличение веса тела

ИМАО

Возможно развитие серотонинового синдрома при приеме с СИОЗС

Гипертонический криз при комбинации с другими антидепрессантами, симпатомиметиками или другими селективными препаратами, или некоторыми продуктами питания и напитками

При серьезной передозировке возможен летальный исход

Изокарбоксазид (в РФ не зарегистрирован)

10 мг 2 раза в день

30-60 мг

Вызывает ортостатическую гипотензию

Фенелзин (в РФ не зарегистрирован)

15 мг 3 раза/день

45-90 мг

Вызывает ортостатическую гипотензию

Селегилин, трансдермальный

6 мг 1 раз/день

12 мг

Может вызывать реакцию в месте применения препарата и бессонницу

Транилципромин (в РФ не зарегистрирован)

10 мг 2 раза в день

30-60 мг

Вызывает ортостатическую гипотензию

Обладает амфетаминоподобным действием и умеренным синдромом отмены

Мелатонергический антидепрессант

Агомелатин (антагонист 5-HT2C рецепторов)

25 мг 1 раз/день перед сном

25-50 мг

Следует немедленно прекратить прием, если развиваются симптомы или признаки потенциального поражения печени или если уровень сывороточных аминотрансфераз превышает в более, чем 3 раза верхний порог нормы

*Все препараты назначаются внутрь, кроме трансдермальной формы селегилина.

Синдром отмены включает тошноту, озноб, боли в мышцах, головокружение, беспокойство, раздражительность, бессонницу и усталость.

CR = непрерывного высвобождения; CYP450 = система цитохрома P-450; HCAs = гетероциклические антидепрессанты; HR = частота сердцебиений; 5-HT = 5-гидрокситриптамин (серотонин); MAOIs = ингибиторы моноаминоксидазы; SR = контролируемое высвобождение; XL = замедленное высвобождение; XR = замедленное высвобождение.

Меры предосторожности во время беременности

Применение лития во время беременности связано с повышением риска развития сердечно-сосудистой патологии плода (в частности аномалия Эбштейна – врожденный порок трехстворчатого клапана сердца). Тем не мене,е абсолютный риск развития этой аномалии крайне низкий. Применение препаратов лития во время беременности повышает относительный риск любой врожденной патологии в 2 раза, что почти равнозначно риску врожденной патологии на фоне карбамазепина или ламотриджина и значительно ниже риска на фоне приема вальпроата.

При применении вальпроатов риск возникновения дефектов нервной трубки и других врожденных пороков развития в 2-7 раз выше, чем при приеме других противосудорожных препаратов. Вальпроат повышает риск развития дефектов нервной трубки, врожденных пороков сердца, мочеполовых аномалий, аномалий опорно-двигательного аппарата, расщелины губы или неба. Кроме того, результаты исследования когнитивных функций (например, показателей IQ) у детей женщин, принимавших вальпроат во время беременности хуже, чем у тех, чьи матери принимали другие противосудорожные; появление риска зависит от дозы. Вальпроат также увеличивает риск возникновения расстройства дефицита внимания или гиперактивности, расстройств аутистического спектра (1).

Исследование применения нейролептиков первого поколения и трициклических антидепрессантов на ранних сроках беременности не выявило ничего примечательного на этот счет. Это же справедливо и в отношении СИОЗС (кроме пароксетина). Данные о рисках антипсихотиков 2-го поколения для плода пока немногочисленны, хотя эти препараты в настоящее время стали более широко применяться на всех стадиях биполярного расстройства.

Применение лекарственных средств (в частности, лития и СИОЗС) до родов может оказывать эффект переноса на новорожденных.

Лечение осложняется тем, что при незапланированной беременности тератогенное действие препарата уже началось к тому времени, когда врачу стало известно о проблеме. В этом случае необходимо назначить консультацию перинатального психиатра. Во всех случаях важно обсуждать риски и эффективность проводимого лечения с каждым больным.

Справочные материалы по мерам предосторожности во время беременности

  • 1. Tomson T, Battino D, Perucca E: Valproic acid after five decades of use in epilepsy: Time to reconsider the indications of a time-honoured drug. Lancet Neurol 15 (2): 210–218, 2016. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00314-2.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ