Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Психические нарушения в критическом состоянии

Авторы:

Paula Ferrada

, MD, VCU Health System

Последнее изменение содержания апр 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Пациенты в отделении интенсивной терапии часто спутаны, ажитированы и тревожны. Психические нарушения могут стать причиной бреда ("бред в реанимации"). Его симптомы неприятны для пациентов и часто мешают уходу и угрожают безопасности. В худшем случае они могут быть опасными для жизни (например, пациент может самостоятельно удалить эндотрахеальную трубку).

Этиология

В критическом состоянии у пациента может возникнуть ажитация, спутанность сознания; они могут возникнуть в результате предшествующих заболеваний, медицинских осложнений, получаемой терапии или обстановки в отделении интенсивной терапии ({blank} Некоторые причины ажитации и спутанности у пациентов ОИТ). Важно помнить, что нервно-мышечная блокада просто маскирует боль и возбуждение, но не убирает их; парализованным пациентам это может доставлять значительное страдание.

Таблица
icon

Некоторые причины ажитации и спутанности у пациентов ОИТ

Механизм

Примеры

Расстройство базовых функций

Черепно-мозговая травма

Прием токсинов внутрь

Боль и дискомфорт (например, вызванные травмами, хирургическими процедурами, интубацией трахеи, инфузиями, взятиями крови или вводом назогастрального зонда)

Осложнения

Гипотензия

Органная недостаточность (например, печеночная энцефалопатия)

Лекарственные препараты

Успокоительные средства и другие ЦНС-активные препараты,особенно опиоиды, бензодиазепины, H2 блокаторы, иантигистаминные препараты

Прекращение приема алкоголя и/или наркотиков

Условия отделения интенсивной терапии*

Депривация сна (например, из-за шума, яркого света, или серьезных медицинских вмешательств)

Страх смерти

Тревога по поводу неприятных медицинских процедур

*Особенно актуальная проблема для пожилых людей.

Обследование

Необходимо пересмотреть медицинскую карту и провести осмотр пациента до начала лечения ажитации седативными средствами.

Анамнез

Присутствующие травмы или заболевания рассматриваются в первую очередь в качестве возможных причин. Ведение температурного листа и общение с персоналом может определить тенденции к снижению артериального давления и образованию и выделению мочи (что предполагает недостаточную перфузия ЦНС) и нарушения режима сна. Записи введения препаратов для обезболивания и седации помогают выявить недостаточное или чрезмерное употребление лекарственных средств.

История болезни анализируется на наличие потенциальных причин. Основные заболевания печени предполагают возможность печеночной энцефалопатии. Известная зависимость или злоупотребление каких-либо веществ предполагает синдром отмены.

У таких пациентов, после того как они прийдут в сознание, спрашивают, что их беспокоит, и уточняют детали относительно боли, одышки и наличия физической зависимости, о которой пациент не сообщил ранее.

Объективное обследование

Насыщение кислородом < 90% указывает на гипоксию в качестве причины. Низкое артериальное давление и диурез предполагают гипоперфузию центрального генеза. Лихорадка и тахикардия могут говорить о сепсисе или алкогольном делирии. Ригидность затылочных мышц предполагает менингит, хотя этот симптом может быть сложным для диагностики у возбужденного пациента. Неврологическое обследование позволит исключить инсульт, кровоизлияние или повышение внутричерепного давления (ВЧД).

Степень возбуждения может быть определена количественно с помощью такой шкалы, как Ричмондская Шкала Седации-Ажитации ({blank} Шкала торможения-возбуждения (шкала Райкера)) или шкала седации Рамсея. Метод оценки спутанности сознания ({blank} Метод оценки спутанности сознания (МОС) в диагностике делирия*) может быть использован для скрининга делирия как причины ажитации. Использование этих шкал позволяет лучше согласовать действия между наблюдающими и выявить тенденции развития состояния. Пациенты, которые находятся под нервно-мышечной блокадой, являются трудными для оценки, потому что они могут быть очень взволнованными и их неудобно осматривать, несмотря на их неподвижность. Обычно следует смягчать действие блокаторов (к примеру, ежедневно) для осмотра пациента.

Таблица
icon

Шкала торможения-возбуждения (шкала Райкера)

Баллы

Описание

Причина

7

Опасное возбуждение

Пытается удалить с себя аппаратуру или подняться с постели, мечется, нападает на людей

6

Сильное возбуждение

Остается неспокойным несмотря на сильные уговоры; кусает эндотрахеальную трубку; требуется фиксация

5

Возбуждение

Стремительные или беспокойные движения; успокаивается уговорами

4

Спокойствие

Спокойный, легко реагирует; в состоянии следовать инструкциям

3

Седация

Трудно разбудить; реагирует на словесные подсказки или осторожное встряхивание, но потом снова отключается

2

Сильная седация

Необщительный; реагирует на физические стимулы, но не речью ; может двигаться спонтанно

1

Отсутствие реакции

Необщительный; мало или вообще не отвечает на болевые стимулы

Таблица
icon

Метод оценки спутанности сознания (МОС) в диагностике делирия*

Характеристика

Оценка

Обязательные компоненты

Острое начало и волнообразное течение

Даны положительные ответы на следующие вопросы:

"Изменилось ли психическое состояние пациента в сравнении с исходным?"

"Имеются ли колебания аномального поведения в течение дня (постепенно усиливается или уменьшается выраженность колебаний)?

Невнимательность

Дан положительный ответ на следующий вопрос:

"Имеются у пациента трудности с фокусированием внимания (например, легко отвлекается или испытывает трудности при усвоении сказанного)?"

Необходим один из следующих факторов

Дезорганизованное мышление

Дан положительный ответ на следующий вопрос:

"Было ли мышление пациента дезорганизованным или бессвязным (например, бессвязный или неуместный разговор, неясные или нелогичные идеи или непредсказуемое переключения от субъекта к субъекту)?"

Нарушение уровня сознания

Дан любой ответ кроме "в полном сознании" на следующий вопрос:

"В целом, как бы вы оценили уровень сознания этого пациента?"

  • Нормальный = в полном сознании

  • Гиперреактивный = возбужденный

  • Сонлив, легко возбуждаемый = заторможенность сознания

  • Реагирует с трудом = ступор

  • Отсутствие реакции = кома

* Диагноз делирия требует присутствия первых 2 компонентов плюсодного из вторых 2 компонентов.

Эту информацию, как правило, получают от члена семьи или медсестры.

Обследование

Выявленные нарушения (например, гипоксия, гипотензия, лихорадка) следует уточнить дополнительно соответствующим исследованием. Нет необходимости в выполнении рутинной КТ головы, если очаговая неврологическая симптоматика отсутствует или отсутствуют другие причины. Монитор биспектрального индекса, размещенный на голове для фиксирования электрической активности коры головного мозга может быть полезным в определении уровня седации/возбуждения пациентов под нервно-мышечной блокадой.

Лечение

Основные причины (например, гипоксия, шок, наркотики) должны быть ликвидированы. Окружающая среда должна быть оптимизирована (например, темнота, шум, минимальный воздействие на ночной сон) настолько, насколько это совместимо с оказанием медицинской помощи. Часы, календари, ТВ или радиопрограммы также помогут адаптации пациента с миром, уменьшая путаницу. Присутствие семьи и внимательный сестринский персонал может действовать успокаивающе.

Медикаментозное лечение диктуется самыми неприятными симптомами. Боль купируется анальгетиками; тревога и бессонница лечатся седативными средствами, и психоз и бред купируются малыми дозами антипсихотических препаратов. Интубация может быть необходима, когда седативные и обезболивающие препараты угнетают дыхательные пути или дыхательный центр. Многие препараты разрешены в таком состоянии; вообще, препараты короткого действия являются предпочтительными для пациентов, нуждающихся в частых неврологических обследованиях или которым планируется экстубация.

Обезболивание

Боль следует купировать соответствующими дозами внутривенных опиоидов; если пациенты с болевым синдромом (например, с переломами, хирургическими разрезами) находятся в сознании, но не в состоянии говорить, они, ввиду своего состояния, должны по умолчанию получать анальгетики. Проведение механической вентиляции несколько неудобно, поэтому пациенты обычно должны получать комбинацию опиоидных и успокоительных препаратов. Фентанил является опиоидным препаратом выбора для краткосрочного лечения из-за его эффективности, короткой продолжительности действия и минимальных сердечно-сосудистых эффектов. Средняя дозировка фентанила от 30 до 100 мкг/час; индивидуальные требования весьма разнообразны.

Седация

Несмотря на обезболивание, многие пациенты остаются достаточно возбужденными, что требует седативного эффекта. Седация может также обеспечить комфорт для пациента на более низкой дозе обезболивающего. Бензодиазепины (например, лоразепам, мидазолам) являются наиболее распространенными, но седативно-снотворный препарат пропофол также может быть использован для краткосрочной седации. Схемой лечения для седации является лоразепам 1 до 2 мг внутривенно каждые 1–2 часа или путем непрерывной инфузии от 1 до 2 мг/час, если пациент интубирован. Эти препараты создают у некоторых пациентов риск развития дыхательной недостаточности, гипотонии, бреда. Бензодиазепины длительного действия, такие как диазепам, флуразепам и хлордиазепоксид, не следует применять у пожилых людей. Нейролептики с меньшим антихолинергическим действием, такие как галоперидол 1 до 3 мг внутривенно, могут работать лучше всего в сочетании с бензодиазепинами.

Дексмедетомидин - новый препарат, который имеет анксиолитическое, седативное, некоторое болеутоляющие действие и не угнетает дыхательный центр. Риск делирия ниже, чем при использовании бензодиазепинов. Ввиду таких особенностей дексмедетомидин чаще используется как альтернатива бензодиазепинам у пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких. Характер и глубина седации, вызванной дексомедетомидином, позволяет взаимодействовать с пациентом, который находится на механической вентиляции, или с легкостью его разбудить, и при этом он будет чувствовать себя комфортно. Наиболее частым побочным эффектом пропофола является артериальная гипотензия и брадикардия. Стандартная дозировка составляет от 0,2 до 0,7 мкг/кг/час, но некоторые пациенты нуждаются в дозах до 1,5 мкг/кг/час. Из-за высокой стоимости дексмедетомидина он обычно используется в течение короткого периода времени (например < 48 часов).

Нервно-мышечная блокада

Для интубированных пациентов нервно-мышечная блокада не является заменой седации, она только удаляет видимые проявления проблемы (возбуждение), не купируя его. Тем не менее нервно-мышечная блокада может потребоваться во время исследований (например, КТ, МРТ) или процедур (например, постановки катетеров), которые требуют, чтобы пациенты были неподвижны, также может потребоваться пациентам, которые не могут быть адекватно вентилируемы, несмотря на адекватное обезболивание и седативные средства. Применение новых седативных препаратов (в том числе дексомедетомидина) не требует нервно-мышечной блокады.

Длительной нервно-мышечной блокады следует избегать, только если пациенты не имеют тяжелую травму легких и не могут безопасно выполнять дыхательные движения. Использование >1–2 дней может привести к длительной слабости, особенно когда одновременно даются кортикостероиды. Обычная схема включает векуроний (непрерывная инфузия).

Основные положения

  • Возбуждение и/или спутанность сознания могут возникнуть в результате неудовлетворительного исходного состояния здоровья, осложнений острого заболевания, лечения или факторов окружающей среды.

  • Анамнез и физикальное обследование часто способствуют обнаружению причины.

  • Патогенетическая терапия (в т.ч. анальгетики при болях и оптимизации среды для минимизации стресса) включает контроль за возбуждением с помощью седативных препаратов, таких как лоразепам или пропофол.

  • Нервно-мышечная блокада лишь маскирует боль и возбуждение; парализованным пациентам может быть значительно хуже.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ