Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Мониторинг и обследование тяжелобольных пациентов

Авторы:

Cherisse Berry

, MD, New York University School of Medicine

Проверено/пересмотрено дек 2022
Вид
Ресурсы по теме

Мониторинг пациентов реанимационных отделений зависит от непосредственного наблюдения и объективного обследования и является периодическим, в зависимости от болезни пациента. Непрерывное наблюдение обеспечивает ряд сложных устройств, которые требуют специальной подготовки и опыта для работы с ними. Большинство таких устройств подают сигнал тревоги, если превышены определенные физиологические параметры. Каждое отделение интенсивной терапии (ОИТ) должно строго следовать протоколам по изучению сигналов тревоги.

Эти наблюдения обычно включают в себя измерение жизненно важных показателей (температуры, артериального давления, пульса и частоты дыхания), количество введенной и выделенной жидкости, а также часто измерение внутричерепного давления и/или ежедневный контроль массы тела. Артериальное давление может быть измерено автоматическим сфигмоманометром, или же может быть использован артериальный катетер для непрерывного мониторинга артериального давления. Также может быть использован периферический датчик для пульсоксиметрии.

Анализ крови

Частые заборы крови повреждают вены, вызывают болевые ощущения и приводят к анемии. Ежедневные исследования крови у пациентов в отделении интенсивной терапии помогают выявить заболевание на ранней стадии. Размещение центрального венозного катетера Катетеризация центральной вены Ряд манипуляций выполняется для получения сосудистого доступа. Потребности большинства пациентов во внутривенных инфузиях жидкости и лекарств могут быть удовлетворены с помощью чрескожного периферического... Прочитайте дополнительные сведения  Катетеризация центральной вены или артериального катетера Катетеризация артерии Ряд манипуляций выполняется для получения сосудистого доступа. Потребности большинства пациентов во внутривенных инфузиях жидкости и лекарств могут быть удовлетворены с помощью чрескожного периферического... Прочитайте дополнительные сведения  Катетеризация артерии может облегчить забор крови без необходимости повторного периферического забора, однако необходимо оценить риск осложнений. Как правило, пациенты нуждаются в ежедневном контроле за параметрами водно-электролитного баланса и общего анализа крови (ОАК). У пациентов также должны быть измерены уровни магния, фосфатов и ионизированного кальция. Пациентам, находящимся на полном парентеральном питании, необходимо еженедельно делать печеночные тесты и коагуляционные профили. Другие тесты (например, посев крови при лихорадке, общий анализ крови в динамике для возможного обнаружения активного кровотечения) проводятся по мере необходимости.

Пристальный уход обеспечивается за счет мобильных, высокоавтоматизированных устройств, которые позволяют проводить исследования крови у постели больного (используются в отделении интенсивной терапии, отделении скорой помощи и операционном зале). Общепринятыми являются исследование химического состава крови, глюкометрия, исследование газового состава крови (ABG), общий анализ крови (ОАК), тест на свертываемость крови. Многие из них делаются < 2 минут и требуют меньше чем < 0,05 мл крови.

Сердечный мониторинг

У большинства пациентов отделения интенсивной терапии сердечную деятельность контролирует 3-уровневая система; сигналы обычно отправляются на центральную станцию мониторинга с помощью небольшого радиопередатчика, закрепленного на пациенте. Автоматизированные системы генерируют сигналы тревоги при нарушении ритма и сохраняют информацию для последующего изучения.

Некоторые специализированные кардио-мониторы отслеживают дополнительные параметры, ассоциированные с коронарной ишемией, хотя их клиническая ценность до конца не ясна. Эти параметры включают в себя непрерывный анализ сегмента ST и частоту сердечного ритма. Нарушение вариабельности сердечного ритма сигнализирует об ухудшении автономной деятельности сердца и может указывать на коронарную ишемию и повышение риска летального исхода.

Мониторинг с помощью катетеризации легочной артерии (КЛА)

Катетеризация легочной артерии (ЛА-катетером, или катетером Свана-Ганца) проводится малому числу пациентов в отделении интенсивной терапии. Катетер вводят в центральную вену через правые отделы сердца, попадая в легочную артерию. Он состоит из нескольких проводников, через которые измеряют давление и вводят жидкости. Некоторые катетеры включают в себя датчик для измерения насыщения кислородом венозной крови. Данные из PACs are used mainly to determine cardiac output and preload. Конечно-диастолическое давление в большенстве оценивается по давлению окклюзии легочной артерии Давление окклюзии легочной артерии (давления заклинивания легочной артерии) Мониторинг пациентов реанимационных отделений зависит от непосредственного наблюдения и объективного обследования и является периодическим, в зависимости от болезни пациента. Непрерывное наблюдение... Прочитайте дополнительные сведения  Давление окклюзии легочной артерии (давления заклинивания легочной артерии) . При этом предварительную нагрузку можно более точно определить по конечно-диастолическому объему правого желудочка, который измеряют с помощью быстродействующего терморезистора, управляемого сердечным ритмом.

Несмотря на давнее применение, катетеризация легочной артерии применяется редко. Более того, ее применение связывают с повышенной смертностью среди пациентов. Это можно объяснить наличием осложнений после катетеризации и ошибочной интерпретацией полученных данных. Тем не менее, некоторые врачи считают, что КЛА необходима для наблюдения за больными в критическом состоянии при объективных и клинических показаниях к этому. Как и при многих физиологических измерениях, изменяющаяся тенденция более информативна, чем единичное аномальное значение. Возможные показания для катетеризации ЛА приведены в таблице Потенциальные показания к катетеризации легочной артерии [Potential Indications for Pulmonary Artery Catheterization] Показания к катетеризации легочной артерии:  Показания к катетеризации легочной артерии: .

Таблица

Показания к катетеризации легочной артерии:

Заболевания сердца

Острая клапанная недостаточность

Разрыв межжелудочковой перегородки

Нестабильность гемодинамики*

Оценка внутрисосудистого объёма

Исследование гемодинамики

Операции на сердце

Послеоперационный уход за больными в тяжелом состоянии

Хирургия и послеоперационный уход у больных с выраженными болезями сердца

Легочные нарушения

* Особенно, если требуется, инотропные препараты.

Методика

Катетер легочной артерии через проводник устанавливают в подключичную (обычно левую), в яремную (обычно правую) или, менее часто, в бедренную вену вместе с баллоном (на наконечнике катетера) с выпущенным воздухом. Как только кончик катетера достигнет верхней полой вены, наполнение баллона позволит кровотоку направлять катетер. Положение кончика катетера обычно определяют с помощью мониторинга давления (см. Таблицу Нормальное давление в сердце и магистральных сосудах Сердце и крупные сосуды  Сердце и крупные сосуды в камерах сердца и периферических сосудах) или иногда с помощью флюороскопии, если это возможно. Вход в правый желудочек обозначается внезапным увеличением систолического давления примерно до 30 мм рт. ст.; диастолическое давление остается неизменным из правого предсердия или полой вены. Когда катетер входит в легочную артерию, систолическое давление не изменяется, но диастолическое давление поднимается выше конечного правожелудочкового диастолического давления или центрального венозного давления (ЦВД); т.е. пульсовое давление (разница между систолическим и диастолическим давления) снижается. Далее движение клиньев катетера баллона в дистальном отделе легочной артерии. При попадании в легочную артерию, баллон следует спустить. Рентген грудной клетки подтверждает правильное положение катетера.

Установка катетера легочной артерии
ВИДЕО
Таблица

Систолическое давление (нормальное, от 15 до 30 мм рт. ст.) и диастолическое давление (нормальное, от 5 до 13 мм рт. ст.) фиксируются, пока катетер-баллон Фогарти сдувается. Диастолическое давление соответствует окклюзионному, хотя и может превышать его, когда сопротивление легочных сосудов повышается вторично по отношению к первичной легочной болезни (например, фиброзу легких Идиопатический легочный фиброз Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ), наиболее распространенная форма идиопатической интерстициальной пневмонии, вызывает прогрессирующий фиброз легких. Жалобы и симптомы появляются постепенно... Прочитайте дополнительные сведения Идиопатический легочный фиброз , легочной гипертензии Легочная гипертензия Легочная гипертензия – это повышение давления в малом круге кровообращения. В большинстве случаев она является вторичной, в некоторых случаях – идиопатической. При легочной гипертензии может... Прочитайте дополнительные сведения ).

Давление окклюзии легочной артерии (давления заклинивания легочной артерии)

Баллон надувают, давление на кончике катетера отражает статическое противодавление легочных вен. Баллон не должен оставаться раздутым > 30 секунд, чтобы пред-отвратить инфаркт легкого. Как правило, давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) приближается к среднему давлению в левом предсердии, которое в свою очередь приближается к конечному диастолическому давлению левого желудочка (КДДЛЖ). КДДЛЖ отражает конечный диастолический объем левого желудочка (КДОЛЖ). КДОЛЖ представляет из себя предварительную нагрузку, которая является важным диагностическим критерием. Многие факторы влияют на ДЗЛА, которое отражается на КДОЛЖ. Эти факторы включают в себя митральный стеноз Митральный стеноз Митральный стеноз – сужение митрального отверстия, препятствующее току крови из левого предсердия в левый желудочек. Обычной причиной является ревматическая лихорадка. Частые осложнения: легочная... Прочитайте дополнительные сведения , митральную регургитацию, высокий уровень положительного давления в конце выдоха (> 10 см вод.ст.) и изменения эластичности левого желудочка (например, в связи с инфарктом миокарда Острый инфаркт миокарда (ИМ) Острое поражение миокарда - это миокардиальный некроз в результате резкой обструкции коронарной артерии. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся... Прочитайте дополнительные сведения Острый инфаркт миокарда (ИМ) , наличием экссудата в полости перикарда или повышением постнагрузки). Технические трудности возникают из-за чрезмерного наполнения воздушного баллона, неправильного положения катетера, альвеолярного давления, превышающего легочное венозное давление или тяжелой легочной гипертензии Легочная гипертензия Легочная гипертензия – это повышение давления в малом круге кровообращения. В большинстве случаев она является вторичной, в некоторых случаях – идиопатической. При легочной гипертензии может... Прочитайте дополнительные сведения (которые могут сделать баллон труднопроходимым).

Смешанная венозная оксигенация

Смешанная венозная кровь содержит кровь из верхней и нижней полых вен, которая прошла через правые отделы сердца в легочную артерию. Кровь можно брать из дистального порта ЛАК (легочно-артериальный катетер), но в некоторые катетеры встроены волоконно-оптические датчики, которые напрямую измеряют насыщение кислородом.

Причины низкой смешанной венозной оксигенации (SmvO2) включают в себя анемию, болезни легких, карбоксигемоглобин, низкий сердечный выброс, увеличенные метаболические потребности тканей. Отношение насыщения артериальной крови кислородом (SaO2) к (SaO2−SmvO2) определяет адекватность доставки кислорода. Идеальное соотношение 4:1, в то время как 2:1 является минимально допустимым соотношением для поддержания аэробных потребностей организма.

Сердечный выброс (СВ)

Другие данные тоже могут быть вычислены из сердечного выброса. Они включают в себя системное и легочное сосудистое сопротивление, ударную работу правого желудочка и работу левого желудочка.

Таблица

Осложнения

Могут возникнуть трудности при постановке катетеров легочных артерий (КЛА). Сердечные аритмии Обзор аритмий Здоровое сердце бьется регулярным, скоординированным образом благодаря тому, что электрические импульсы в сердце генерируются и распространяются миоцитами с уникальными электрическими свойствами... Прочитайте дополнительные сведения Обзор аритмий , особенно желудочковые аритмии, являются наиболее распространенным осложнением. Могут возникать: инфаркт легкого на фоне чрезмерно накачанного или защемленного катетера, перфорация легочной артерии, внутрисердечная перфорация, травма клапанов и эндокардит Инфекционный эндокардит Инфекционный эндокардит (ИЭ) – инфекция эндокарда, обычно бактериальная (чаще стрептококковая или стафилококковая) либо грибковая. Он может проявляться лихорадкой, шумами в сердце, петехиями... Прочитайте дополнительные сведения Инфекционный эндокардит . Редко катетер может скручиваться в узел в правом желудочке (особенно у пациентов с сердечной недостаточностью, кардиомиопатиями или увеличенным давлением легких).

Разрыв легочной артерии происходит в <0,1% постановки катетера. Это катастрофическое осложнение нередко приводит к смерти и происходит сразу или во время последующей проверки давления окклюзии. Таким образом, многие врачи предпочитают контролировать диастолическое давление легочной артерии, а не давление окклюзии.

Неинвазивный метод оценки минутного сердечного выброса

Другие методы определения сердечного выброса, такие как ультразвуковое исследование у постели больного, пищеводный допплеровский мониторинг и торакальная биоимпедансометрия в могут быть применены для профилактики осложнений от находящихся в легочной артерии катетеров (КЛА). Хотя эти методы являются потенциально полезными, они не так надежны, как КЛА.

Ультрасонография у постели больного

Ультрасонография у постели больного стала незаменимой в интенсивной терапии для быстрой диагностики как функциональных, так и анатомических нарушений. Ручные ультразвуковые устройства являются портативными и, таким образом, экономят время и устраняют необходимость в перемещении пациента. Качество информации, получаемой с помощью УЗИ у постели больного, иногда соответствует качеству, предоставляемому более дорогими и трудоемкими методами визуализации, или даже превышает его. Разумное использование УЗИ уменьшает воздействие ионизирующего излучения. В неотложной помощи УЗИ у постели больного особенно полезно при обследовании брюшной полости, грудной клетки и сердца. Иногда его можно использовать для диагностики тромбоза глубоких вен.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости может быть использовано для идентификации свободной (эксстраваскулярной) жидкости, обычно в рамках фокусированной сонографии при травмах Обследование Травмы являются одной из основных причин смерти людей в возрасте от 1 года до 44 лет. В США в 2020 году было зарегистрировано 278 345 смертей от травм, около 70% из которых наступили вследствие... Прочитайте дополнительные сведения (FAST – ФСГТ - обычно проводится во время обследований при травме и проведении реанимационных мероприятий). У пациента с травмой, находящегося на гипотензивной терапии (ограниченная по объёму внутривенно вводимой жидкости терапия, которая поддерживает АД на уровне менее 80 мм рт. ст. - прим. ред.), свободной жидкостью, скорее всего, будет кровь, что является показанием к хирургическому вмешательству. Другие органы брюшной полости также могут быть обследованы.

УЗИ сердца имеет важное значение для оценки как анатомического строения, так и гемодинамического состояния путем определения размера сердечных камер, движения стенок миокарда, сократимости и фракции выброса. Целенаправленное экспресс-эхокардиографическое исследование (FREE) является одним из примеров структурированной ультразвуковой оценки. ЦЭКИ выполняется с помощью 4 стандартных эхокардиографических позиций: парастернальной по длинной оси, парастернальной по короткой оси, апикальной и субксифоидной. FREE (целенаправленное экспресс-эхокардиографическое исследование (ЦЭКИ) измеряет фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ), систолический объем (СО), сердечный выброс (СО) и сердечный индекс (КИ), а также позволяет оценить состояние пациентов с гипотонией (1 Справочные материалы по оценке неинвазивного сердечного выброса Мониторинг пациентов реанимационных отделений зависит от непосредственного наблюдения и объективного обследования и является периодическим, в зависимости от болезни пациента. Непрерывное наблюдение... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по оценке неинвазивного сердечного выброса ). При обследовании пациентов с гипотонией УЗИ совершенно необходимо для подтверждения следующих состояний:

  • Гиповолемии: даже если нижняя полая вена выглядит заполненной (как это бывает при гиповолемии у пациентов на искусственной вентиляции), гиповолемию предполагают на основании гипердинамического состояния левого желудочка, в котором почти нет крови в конце систолы и немного - в конце диастолы.

  • Дисфункции левого желудочка: определяется по аномальным движениям сердечной стенки и уменьшением фракции выброса, которая либо измеряется, либо рассчитывается (оценка производится опытным специалистом, который оценивает общий размер и видимую сократимость миокарда, а также смещение и утолщение различных сегментов стенки левого желудочка).

  • Недостаточности правого желудочка: правый желудочек должен составлять 60% от размера левого желудочка, иметь треугольную форму и шероховатую внутреннюю поверхность. Правожелудочковая сердечная недостаточность может указывать на легочную эмболию

  • Экссудативный перикардит и тампонада

Для идентификации плевральной жидкости и пневмоторакса с более высокой точностью и диагностической ценностью отрицательного результата может быть использовано торакальное УЗИ вместо обычного рентгеновского исследования. Например, потеря движения легкого в области трёх межреберных промежутков и присутствие A-линий (горизонтальные артефакты) являются почти на 100% диагностически чувствительными признаками, а в сочетании являются высокоспецифичными. Эхогенность плевральной жидкости и изменения в плевре и прилегающей легочной паренхиме также помогают определить этиологию плевральной жидкости. (См. Как провести ультразвуковое исследование по протоколу eFAST. Ультрасонография у постели больного Ультрасонография у постели больного )

УЗИ у постели больного также используется для выявления тромбоза глубоких вен и оценки состояния органов брюшной полости.

Допплерография пищеода

Устройство для доплерографии пищевода представляет собой мягкий 6-мм катетер, который передается носоглоточно в пищевод и располагается позади сердца. Зонд Допплера позволяет осуществлять непрерывный мониторинг сердечного выброса и ударного объема. В отличие от инвазивного ЛАК, эзофагеальная допплерография (ЭДГ) не вызывает пневмоторакс, аритмии или инфицирование. ЭДГ может фактически быть более точной, чем ЛАК, у пациентов с поражением клапанов сердца, дефектами перегородки, аритмией или легочной гипертензией. Тем не менее ЭДГ может потерять свою точность сигнала из-за небольшого изменения позы и давать неточные показания.

Грудной биоимпедансный метод

При этом методе электроды накладываются на переднюю поверхность груди и шеи для измерения электрического импеданса грудной клетки. Это значение изменяется систолой и зависит от объема крови и позволяет оценить сердечный выброс. Метод является безвредным и обеспечивает быстрый ответ (в течение 2–5 минут), однако техника очень чувствительна из-за контакта электродов с пациентом. Торакальный биоимпеданс более полезен для контроля изменений сердечного выброса у определенного пациента, чем для точных измерений его абсолютных значений.

Справочные материалы по оценке неинвазивного сердечного выброса

  • 1. Murthi SB, Hess JR, Hess A, et al: Focused rapid echocardiographic evaluation versus vascular catheter-based assessment of cardiac output and function in critically ill trauma patients. J Trauma Acute Care Surg 72 (5):1158–1164, 2012. doi: 10.1097/TA.0b013e31824d1112

Контроль внутричерепного давления (ВЧД)

Мониторинг внутричерепного давления является стандартным для пациентов с тяжелой закрытой черепно-мозговой травмой и иногда используется при некоторых других заболеваниях головного мозга, таких как гидроцефалия Гидроцефалия Гидроцефалия развивается из-за накопления избыточного количества спинномозговой жидкости, вызывая расширение желудочков головного мозга и/или повышение внутричерепного давления. Первые проявления... Прочитайте дополнительные сведения Гидроцефалия и идиопатическая внутричерепная гипертензия Идиопатическая внутричерепная гипертензия При идиопатической внутричерепной гипертензии развивается повышение внутричерепного давления при отсутствии объемного поражения головного мозга или гидроцефалии; возможным механизмом является... Прочитайте дополнительные сведения (псевдоопухоль головного мозга), или для послеоперационного и постэмболического лечения артериовенозных мальформаций Артериовенозные мальформации головного мозга (АВМ) Артериовенозная мальформация (АВМ) представляет собой переплетение расширенных кровеносных сосудов, в которых артерии непосредственно впадают в вены. АВМ чаще встречаются в месте разветвления... Прочитайте дополнительные сведения . Эти устройства используются для мониторинга ВЧД (в норме от 5 до 15 мм рт. ст.) и для оптимизирования церебрального перфузионного давления (среднее артериальное давление минус внутричерепное давление). Как правило, церебральное перфузионное давление должно быть >60 мм рт. ст.

Существуют несколько видов мониторов внутричерепного давления. Внешний желудочковый дренаж (ВЖД) является наиболее используемым методом; катетер вводится через кости и полость черепа в желудочек головного мозга (вентрикулостомический катетер). Это устройство является предпочтительным, поскольку катетер также может использоваться для дренажа цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и, следовательно, для уменьшения внутричерепного давления. Однако ВЖД является также наиболее инвазивным методом, имеет самый высокий уровень инфицированности и является наиболее трудновыполнимым. Иногда ВЖД окклюзируется из-за тяжелого отека мозга.

Другие типы внутричерепных устройств включают интрапаренхиматозный монитор, субарахноидальная, субдуральная и эпидуральная болт-системы; последняя устанавливается между костями черепа и твердой мозговой оболочкой, а с ее помощью размещают и датчик ВЧД. Из них интрапаренхиматозные мониторы используется чаще. Все устройства измерения внутричерепного давления должны обычно быть заменены или удалены после 5–7 дней, потому что инфекция является главным риском при этом методе.

Близкая инфракрасная спектроскопия (БИКС)

БИК-спектроскопия - это неинвазивный метод непрерывного мониторинга оксигенации и перфузии органов-мишеней. Датчик БИК спектрометра обычно размещается на коже над тканью-мишенью для мониторинга редокс-состояния митохондриального цитохрома, которое отражает перфузию ткани. БИКС может помочь диагностировать острые компартмент-синдромы (например, при травме) или ишемию после пересадки тканей, а также может пригодиться в послеоперационном периоде для наблюдения за трансплантатами после шунтирования сосудов нижних конечностей. БИКС мониторинг pH тонкого кишечника может быть использован для оценки адекватности реанимационных мероприятий.

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ