honeypot link

Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Мониторинг и обследование тяжелобольных пациентов

Авторы:

Paula Ferrada

, MD, VCU Health System

Последнее изменение содержания апр 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Мониторинг пациентов реанимационных отделений зависит от непосредственного наблюдения и объективного обследования и является периодическим, в зависимости от болезни пациента. Непрерывное наблюдение обеспечивает ряд сложных устройств, которые требуют специальной подготовки и опыта для работы с ними. Большинство таких устройств подают сигнал тревоги, если превышены определенные физиологические параметры. Каждое отделение интенсивной терапии должно строго следовать протоколам по изучению сигналов тревоги.

Эти наблюдения обычно включают в себя измерение жизненно важных показателей (температуры, артериального давления, пульса и частоты дыхания), количественную оценку введенной и выделенной жидкости, контроль за весом. Артериальное давление может быть измерено с помощью автоматического сфигмоманометра; так же используется периферический датчик для пульсоксиметрии.

Исследование крови

Частые заборы крови повреждают вены, вызывают болевые ощущения и приводят к анемии. Ежедневные исследования крови у пациентов в отделении интенсивной терапии помогают выявить заболевание на ранней стадии. Размещение центрального венозного катетера или артериального катетера может облегчить забор крови без необходимости повторного периферического забора, однако необходимо оценить риск осложнений. Как правило, пациенты нуждаются в ежедневном контроле за параметрами водно-электролитного баланса и общего анализа крови. У пациентов с аритмией необходимо измерять уровень магния, фосфата и кальция. Пациентам, находящимся на парентеральном питании, необходимо контролировать свертываемость крови и уровень ферментов печени. Другие тесты (как, например, посев крови при лихорадке, общий анализ крови после кровотечения) делаются по мере необходимости.

Пристальный уход обеспечивается за счет мобильных, высокоавтоматизированных устройств, которые позволяют проводить исследования крови у постели больного (используются в отделении интенсивной терапии, отделении скорой помощи и операционном зале). Общепринятыми являются исследование химического состава крови, глюкометрия, исследование газового состава крови, общий анализ крови, тест на свертываемость крови. Многие из них делаются < 2 минут и требуют меньше чем < 0,05 мл крови.

Сердечный мониторинг

У большинства пациентов отделения интенсивной терапии сердечную деятельность контролирует 3-уровневая система; сигналы обычно отправляются на центральную станцию мониторинга с помощью небольшого радиопередатчика, закрепленного на пациенте. Автоматизированные системы генерируют сигналы тревоги при нарушении ритма и сохраняют информацию для последующего изучения.

Некоторые специализированные кардио-мониторы отслеживают дополнительные параметры, ассоциированные с коронарной ишемией, хотя их клиническая ценность до конца не ясна. Эти параметры включают в себя непрерывный анализ сегмента ST и частоту сердечного ритма. Нарушение вариабельности сердечного ритма сигнализирует об ухудшении автономной деятельности сердца и может указывать на коронарную ишемию и повышение риска летального исхода.

Мониторинг с помощью катетеризации легочной артерии (КЛА)

Катетеризация легочной артерии (ЛА-катетером, или катетером Свана-Ганца) проводится малому числу пациентов в отделении интенсивной терапии. Катетер вводят в центральную вену через правые отделы сердца, попадая в легочную артерию. Он состоит из нескольких проводников, через которые измеряют давление и вводят жидкости. Некоторые катетеры включают в себя датчик для измерения насыщения кислородом венозной крови. Данные из PACs are used mainly to determine cardiac output and preload. Конечно-диастолическое давление в большенстве оценивается по давлению окклюзии легочной артерии. При этом предварительную нагрузку можно более точно определить по конечно-диастолическому объему правого желудочка, который измеряют с помощью быстродействующего терморезистора, управляемого сердечным ритмом.

Несмотря на давнее применение, катетеризация легочной артерии применяется редко. Более того, ее применение связывают с повышенной смертностью среди пациентов. Это можно объяснить наличием осложнений после катетеризации и ошибочной интерпретацией полученных данных. Тем не менее, некоторые врачи считают, что КЛА необходима для наблюдения за больными в критическом состоянии при объективных и клинических показаниях к этому. Как и при многих физиологических измерениях, изменяющаяся тенденция более информативна, чем единичное аномальное значение. Возможные показания для катетеризации ЛА приведены в таблице Потенциальные показания к катетеризации легочной артерии.

Таблица
icon

Показания к катетеризации легочной артерии:

Заболевания сердца

Острая клапанная недостаточность

Осложненный инфаркт миокарда

Разрыв межжелудочковой перегородки

Нестабильность гемодинамики*

Оценка внутрисосудистого объёма

Исследование гемодинамики

Операции на сердце

Послеоперационный уход за больными в тяжелом состоянии

Хирургия и послеоперационный уход у больных с выраженными болезями сердца

Легочные нарушения

Осложненная легочная эмболия

* Особенно, если требуется инотропными препараты.

Методика

Катетер легочной артерии через проводник устанавливают в подключичную (обычно левую), в яремную (обычно правую) или, менее часто, в бедренную вену вместе с баллоном (на наконечнике катетера) с выпущенным воздухом. Как только кончик катетера достигнет верхней полой вены, наполнение баллона позволит кровотоку направлять катетер. Положение кончика катетера обычно определяется контролем давления ({blank} Сердце и крупные сосуды в интракардиальных и крупных сосудах) или изредка рентгеноскопически. Вход в правый желудочек обозначается внезапным увеличением систолического давления примерно до 30 мм рт. ст.; диастолическое давление остается неизменным из правого предсердия или полой вены. Когда катетер входит в легочную артерию, систолическое давление не изменяется, но диастолическое давление поднимается выше конечного правожелудочкового диастолического давления или центрального венозного давления (ЦВД); т.е. пульсовое давление (разница между систолическим и диастолическим давления) снижается. Далее движение клиньев катетера баллона в дистальном отделе легочной артерии. При попадании в легочную артерию, баллон следует спустить. Рентген грудной клетки подтверждает правильное положение катетера.

Таблица
icon

Сердце и крупные сосуды

Тип давления

Среднее (мм рт. ст.)

Пределы (мм рт. ст.)

Правое предсердие

3

0–8

Правый желудочек

Систолический пик

25

15–30

Конечно-диастолический

4

0–8

легочной артерии

Среднее

15

9–16

Систолический пик

25

15–30

Конечно-диастолический

9

4–14

Окклюзия легочной артерии (заклинивание легочной артерии)

Среднее

9

2–12

Левое предсердие

Среднее

8

2–12

Волна

10

4–16

V волна

13

6–12

Левый желудочек

Систолический пик

130

90–140

Конечно-диастолический

9

5–12

Плечевая артерия

Среднее

85

70–150

Систолический пик

130

90–140

Конечно-диастолический

70

60–90

По материалам Fowler NO: Cardiac Diagnosis and Treatment, ed 3. Филадельфия, 1980 г. 11.

Систолическое давление (нормальное, от 15 до 30 мм рт. ст.) и диастолическое давление (нормальное, от 5 до 13 мм рт. ст.) фиксируются, пока катетер-баллон Фогарти сдувается. Диастолическое давление соответствует окклюзионному, хотя и может превышать его, когда сопротивление легочных сосудов повышается вторично по отношению к первичной легочной болезни (например, фиброз легких, легочная гипертензия).

Давление окклюзии легочной артерии (давления заклинивания легочной артерии)

Баллон надувают, давление на кончике катетера отражает статическое противодавление легочных вен. Баллон не должен оставаться раздутым > 30 секунд, чтобы пред-отвратить инфаркт легкого. Как правило, давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) приближается к среднему давлению в левом предсердии, которое в свою очередь приближается к конечному диастолическому давлению левого желудочка (КДДЛЖ). КДДЛЖ отражает конечный диастолический объем левого желудочка (КДОЛЖ). КДОЛЖ представляет из себя предварительную нагрузку, которая является важным диагностическим критерием. Многие факторы влияют на ДЗЛА, которое отражается на КДОЛЖ. Эти факторы включают в себя митральный стеноз, высокий уровень положительного давления в конце выдоха (>10 см H2O) и изменения левого желудочка (например, в связи с инфарктом миокарда, экссудативным перикардитом или повышением постнагрузки). Технические трудности возникают из-за чрезмерного наполнения воздушного баллона, неправильного положения катетера, альвеолярного давления, превышающего легочное венозное давление или тяжелой легочной гипертензии (которые могут сделать баллон труднопроходимым).

Повышенное ДЗЛА происходит из-за левосторонней сердечной недостаточности. Снижение ДЗЛА происходит из-за гиповолемии или снижения преднагрузки.

Смешанная венозная оксигенация

Смешанная венозная кровь содержит кровь из верхней и нижней полых вен, которая прошла через правые отделы сердца в легочную артерию. Кровь можно брать из дистального порта ЛАК (легочно-артериальный катетер), но в некоторые катетеры встроены волоконно-оптические датчики, которые напрямую измеряют насыщение кислородом.

Причины низкой смешанной венозной оксигенации (SmvO2) включают в себя анемию, болезни легких, карбоксигемоглобин, низкий сердечный выброс, увеличенные метаболические потребности тканей. Отношение насыщения артериальной крови кислородом (SaO2) к (SaO2−SmvO2) определяет адекватность доставки кислорода. Идеальное соотношение 4:1, в то время как 2:1 является минимально допустимым соотношением для поддержания аэробных потребностей организма.

Сердечный выброс (СВ)

Сердечный выброс измеряется прерывистой болюсной инъекцией воды со льдом или, с помощью новых катетеров, – непрерывной теплотермодилюцией (см. Измерение сердечного выброса и кровотока). Сердечный индекс определятся отношением сердечного выброса к площади общей поверхности тела пациента ({blank} Нормальные значения сердечного индекса и связанных с ним показателей).

Другие данные тоже могут быть вычислены из сердечного выброса. Они включают в себя системное и легочное сосудистое сопротивление, ударную работу правого желудочка и работу левого желудочка.

Таблица
icon

Нормальные значения сердечного индекса и связанных с ним показателей

Показатель

Отдел ± Сд

Поглощение кислорода

143 ± 14,3 мл/минута/м2

Артериовенозная разница уровня кислорода

4,1 ± 0,6 дл

Сердечный индекс

3,5 ± 0,7 л/минута/м2

Шоковый индекс

46 ± 8,1 мл/уд/м2

Общее системное сопротивление

1130 ± 178 дин/секунда/см-5

Общее легочное сопротивление

205 ± 51 дин/секунд/см-5

Сопротивление легочных артериол

67 ± 67 ± 23 дин/секунда/см-5

SD = стандартное отклонение.

По материалам Barratt-Boyes BG, Wood EH: Cardiac output and related measurements and pressure values in the right heart and associated vessels, together with an analysis of the hemodynamic response to the inhalation of high oxygen mixtures in healthy subjects. Journal of Laboratory and Clinical Medicine 51:72–90, 1958.

Осложнения

Могут возникнуть трудности при постановке катетеров легочных артерий (КЛА). Сердечные аритмии, особенно желудочковые аритмии, являются наиболее распространенным осложнением. Могут возникать: инфаркт легкого на фоне чрезмерно накачанного или защемленного катетера, перфорация легочной артерии, внутрисердечная перфорация, травма клапанов и эндокардит. Редко катетер может скручиваться в узел в правом желудочке (особенно у пациентов с сердечной недостаточностью, кардиомиопатиями или увеличенным давлением легких).

Разрыв легочной артерии происходит в <0,1% постановки катетера. Это катастрофическое осложнение нередко приводит к смерти и происходит сразу или во время последующей проверки давления окклюзии. Таким образом, многие врачи предпочитают контролировать диастолическое давление легочной артерии, а не давление окклюзии.

Неинвазивное определение сердечного выброса

Другие методы определения сердечного выброса, например грудной биоимпедансный и допплерография пищевода, в настоящее время разрабатываются, чтобы избежать осложнений от катетера легочной артерии. Хотя эти методы являются потенциально полезными, но они не так надежны, как КЛА.

Грудной биоимпедансный метод

При этом методе электроды накладываются на переднюю поверхность груди и шеи для измерения электрического импеданса грудной клетки. Это значение изменяется систолой и зависит от объема крови и позволяет оценить сердечный выброс. Метод является безвредным и обеспечивает быстрый ответ (в течение 2–5 минут), однако техника очень чувствительна из-за контакта электродов с пациентом. Торакальный биоимпеданс более полезен для контроля изменений сердечного выброса у определенного пациента, чем для точных измерений его абсолютных значений.

Допплерография пищеода

Устройство для доплерографии пищевода представляет собой мягкий 6-мм катетер, который передается носоглоточно в пищевод и располагается позади сердца. Зонд Допплера позволяет осуществлять непрерывный мониторинг сердечного выброса и ударного объема. В отличие от инвазивного ЛАК, эзофагеальная допплерография (ЭДГ) не вызывает пневмоторакс, аритмии или инфицирование. ЭДГ может фактически быть более точной, чем ЛАК, у пациентов с поражением клапанов сердца, дефектами перегородки, аритмией или легочной гипертензией. Тем не менее ЭДГ может потерять свою точность сигнала из-за небольшого изменения позы и давать неточные показания.

Ультрасонография у постели больного

Ультрасонография у постели больного стала незаменимой в интенсивной терапии для быстрой диагностики как функциональных, так и анатомических нарушений. Ручные ультразвуковые устройства являются портативными и, таким образом, экономят время и устраняют необходимость в перемещении пациента. Качество информации, получаемой с помощью УЗИ у постели больного, иногда соответствует качеству, предоставляемому более дорогими и трудоемкими методами визуализации, или даже превышает его. Разумное использование УЗИ уменьшает воздействие ионизирующего излучения. В неотложной помощи УЗИ у постели больного особенно полезно при обследовании брюшной полости, грудной клетки и сердца. Иногда его можно использовать для диагностики тромбоза глубоких вен.

УЗИ брюшной полости, типично являясь частью фокусированного сонографического исследования (FAST – обычно проводится во время обследований при травме и проведении реанимационных мероприятий), может применяться для выявления свободной (экстраваскулярной) жидкости. У пациента с травмой, находящегося на гипотензивной терапии (ограниченная по объёму внутривенно вводимой жидкости терапия, которая поддерживает АД на уровне менее 80 мм рт. ст. - прим. ред.), свободной жидкостью, скорее всего, будет кровь, что является показанием к хирургическому вмешательству. Другие органы брюшной полости также могут быть обследованы.

Для идентификации плевральной жидкости и пневмоторакса с более высокой точностью и диагностической ценностью отрицательного результата может быть использовано торакальное УЗИ вместо обычного рентгеновского исследования. Например, движение легкого в области трёх межреберных промежутков и присутствие A-линий (горизонтальные артефакты) являются почти на 100% диагностически чувствительными признаками, а в сочетанном применении показывают высокую специфичность. Эхогенность плевральной жидкости и изменения в плевре и прилегающей легочной паренхиме также помогают определить этиологию плевральной жидкости.

УЗИ сердца имеет важное значение для оценки как анатомического строения, так и гемодинамического состояния путем определения размера сердечных камер, движения стенок миокарда, сократимости и фракции выброса. При обследовании пациентов с гипотонией необходимо подтвердить следующее:

  • Гиповолемия: даже если нижняя полая вена выглядит заполненной (как это бывает при гиповолемии у пациентов на искусственной вентиляции), гиповолемию предполагают на основании гипердинамического состояния левого желудочка, в котором почти нет крови в конце систолы и немного - в конце диастолы.

  • Дисфункция левого желудочка: определяется по аномальным движениям сердечной стенки и уменьшением фракции выброса, которая либо измеряется, либо рассчитывается (оценка производится опытным специалистом, который оценивает общий размер и видимую сократимость миокарда, а также смещение и утолщение различных сегментов стенки левого желудочка).

  • Недостаточность правого желудочка: правый желудочек должен составлять 60% от размера левого желудочка, иметь треугольную форму и шероховатую внутреннюю поверхность. Правожелудочковая сердечная недостаточность может указывать на легочную эмболию

  • Экссудативный перикардит и тампонада

УЗИ у постели больного также используется для выявления тромбоза глубоких вен и оценки состояния органов брюшной полости.

Контроль внутричерепного давления (ВЧД)

Мониторинг внутричерепного давления является стандартным для пациентов с тяжелой закрытой черепно-мозговой травмой и иногда используется при некоторых других заболеваниях головного мозга, таких как гидроцефалия и псевдоопухоли, или для послеоперационного и постэмболического лечения артериовенозных нарушений. Этот метод позволяет определить церебральное перфузионное давление (среднее артериальное давление минус внутричерепное давление). Как правило, церебральное перфузионное давление должно быть >60 мм рт. ст.

Существуют несколько видов мониторов внутричерепного давления. Самый информативный метод состоит в установке катетера через череп в желудочек мозга (вентрикулостомический катетер). Это устройство является предпочтительным, поскольку катетер может служить также для удаления ликвора и, следовательно, может уменьшить внутричерепное давление. Однако вентрикулостомия является также инвазивным методом, имеет самый высокий уровень инфицированности и является наиболее трудновыполнимой. Иногда, вентрикулостомия может остановить окклюзию из-за серьезного отека мозга.

Другие типы внутричерепных устройств включают интрапаренхиматозный монитор и эпидуральная болт-система, которая устанавливается между черепом и твердой мозговой оболочкой и с помощью которой размещают датчик ВЧД. Из них интрапаренхиматозные мониторы используется чаще. Все устройства измерения внутричерепного давления должны обычно быть заменены или удалены после 5–7 дней, потому что инфекция является главным риском при этом методе.

Другие виды обследования

Сублингвальная капнометрия изучает аналогичную корреляцию между повышенным Pco2 (неинвазивный датчик, помещаемый под язык). Это устройство проще в использовании, чем тонометрия желудочков мозга.

Тканевая спектроскопия является неинвазивным методом, при котором используется инфракрасный датчик ближнего спектра (NIR), как правило, размещенный на коже над тканью-мишенью для измерения состояния восстановления митохондриального цитохрома, которое отображает тканевую перфузию. NIR может помочь диагностировать острые синдромы (например, при травме) или ишемию после пересадки тканей, и может бытьполезным в послеоперационном мониторинге сосудистых шунтов. NIR мониторинг pH тонкого кишечника может быть использован для оценки адекватности реанимации.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ