Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Кислородная недостаточность

(Гипоксия)

Авторы:

Paula Ferrada

, MD, VCU Health System

Последнее изменение содержания апр 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

У пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии (и других отделениях), без респираторных заболеваний может развиться гипоксия (насыщение кислородом < 90%) во время пребывания в больнице. Гипоксия у больных с известными респираторными заболеваниями обсуждается в рамках этих расстройств.

Этиология

Многочисленные нарушения вызывают гипоксию (к примеру, одышка, дыхательная недостаточность – {blank} Некоторые причины кислородной недостаточности), однако острая гипоксия, которая развивается у пациента в стационаре при отсутствии заболеваний дыхательной системы, обычно имеет более ограниченный набор причин. Эти причины можно разделить на:

  • Нарушения вентиляции

  • Нарушения оксигенации

Таблица
icon

Некоторые причины кислородной недостаточности

Механизм

Примеры

Нарушения вентиляции

Снижение дыхательной функции

Ухудшение психического состояния (например, вызванногочерепно-мозговой травмой, гиперседацией, сепсисом, шокомили инсультом)

Дыхательная обструкция

Бронхоспазм

Смещение эндотрахеальной трубки

Закупорка дыхательных путей или эндотрахеальной трубки слизью

Сильная боль в груди и/или животе

Операции на грудной или брюшной полости

Нарушения оксигенации

Патология органов дыхания

Внелегочные причины

Перегрузки лекарственными жидкостями

Сердечная недостаточность (например, в связи с обострениемосновного заболевания или острого инфаркта миокарда)

Обследование

Нужно узнать общий объем жидкости, полученный во время пребывания в больнице, и в частности в течение предыдущих 24 часов, для того чтобы определить объем перегрузки. Назначения препаратов для седации должны пересматриваться. При значительной гипоксии (сатурация кислорода < 85%) лечение начинается одновременно с оценкой.

Анамнез

Внезапная одышка и гипоксия предполагает наличие легочной эмболии (ЛЭ) или пневмоторакс. Лихорадка, озноб и кашель (или увеличение секреции слизи) предполагают развитие пневмонии. Сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе и прочие заболевания (например, астма, ХОБЛ, сердечная недостаточность) могут указывать на обострение заболевания. Симптомы и признаки инфаркта миокарда могут указывать на острую недостаточность клапанного аппарата сердца, отек легких или кардиогенный шок. Односторонние боли в конечностях предполагают тромбоз глубоких вен (ТГВ). Предшествующие серьезные травмы или сепсис, требующие значительной реанимации, предполагают острый респираторный дистресс-синдром. Предшествующая травма груди предполагает легочную контузию.

Объективное обследование

Должны быть немедленно оценены проходимость дыхательных путей, сила и адекватность дыхания. Для пациентов, находящихся на механической вентиляции, важно определить, что эндотрахеальная трубка не мешает или не смещена. Данные позволяют предполагать следующие нарушения:

  • Одностороннее отсутствие дыхания на всех легочных полях предполагает пневмоторакс или обструкцию правого бронха при интубации, наличие хрипов и лихорадки, делает более вероятной пневмонию.

  • Набухание шейных вен с двусторонними влажными хрипами в легких предполагает объемную перегрузку с отеком легких, кардиогенным шоком, тампонадой перикарда (часто без влажных хрипов) или острой клапанной недостаточностью.

  • Набухание шейных вен и чистое легочное дыхание или одностороннее ослабленное дыхание и трахеальная девиация предполагают пневмоторакс.

  • Двусторонний отек нижних конечностей предполагает сердечную недостаточность, а односторонний отек предполагает ГВТ и, возможно, ТЭЛА.

  • Одышка являет собой бронхоспазм (обычно при астме или аллергической реакции, но в редких случаях возникает при ТЭЛА или сердечной недостаточности).

  • Расстройства психического статуса предполагает гиповентиляцию.

Обследование

Гипоксия, как правило, первоначально обнаруживается при пульсоксиметрии. Пациентам должны быть выполнены:

  • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (например, на предмет пневмонии, плеврита, пневмоторакса или ателектаза)

  • ЭКГ (на предмет аритмии или ишемии)

  • ГАК (для подтверждения гипоксии и оценки адекватности вентиляции)

Прикроватная эхокардиография ({blank} Мониторинг и обследование тяжелобольных пациентов : Ультрасонография у постели больного) может быть использована для оценки гемодинамически значимого перикардиального выпота или оценки функции левого желудочка или правого желудочка до проведения формального ЭхоКГ исследования. Повышенные уровни в сыворотке крови мозгового (В-типа) натрийуретического пептида (МНП) могут помочь дифференцировать сердечную недостаточность от других причин гипоксии. Если после этих исследований диагноз остается неясным, нужно проводить диагностику ЛЭ. Бронхоскопия может быть проведена у интубированных пациентов, для исключения (и удаления) трахеобронхиального блока.

Лечение

Выявленные расстройства описаны в других разделах руководства The Manual Если гиповентиляция сохраняется, возможна механическая вентиляция через неинвазивную вентиляцию легких с положительным давлением или интубация трахеи ({blank} Дыхательная недостаточность и искусственная вентиляция легких). При персистирующей гипоксии требуется дополнительный кислород.

Оксигенотерапия

Количество кислорода назначается по показателям газового состава артериальной крови или пульсовой оксиметрии для поддержания Pаo2 между 60 и 80 мм рт. ст. (т. е. от 92 до 100% насыщения), не вызывая кислородной токсичности. Этот уровень обеспечивает необходимую доставку кислорода в ткани, т. к. кривая диссоциации оксигемоглобина сигмоидальная, увеличение Pao2> 80 мм рт. ст. увеличивает доставку кислорода незначительно и не является необходимым. Необходимо обеспечить минимальную фракцию вдыхаемого O2 (Fio2) для обеспечения приемлемого Pa o2. Токсичность кислорода зависит от концентрации и длительности применения. Устойчивые высокие показатели Fio2 > 60% приведут к воспалительным изменениям, альвеолярной инфильтрации и в конечном счете к фиброзу легких. Fio2 > 60% не следует избегать, если необходимо для выживания. Fio2 < 60% хорошо переносится в течение длительного времени.

Fio2 < 40% можно подать через носовые канюли или простую маску. Поток кислорода в носовых канюлях составляет от 1 до 6 л/минуту. Потому что 6 л/минуту достаточно, чтобы заполнить носоглотку, более высокие скорости потока не имеют никакой пользы. Простые лицевые маски и носовые канюли не обеспечивают достаточное Fio2 из-за смешивания кислорода с комнатным воздухом через утечку и дыхание ртом. Тем не менее, маски Вентури могут обеспечивать очень достоверные концентрации кислорода.

Fio2 > 40% требует использование кислородной маски с резервуаром, который наполняется кислородом от источника. При использовании типичной кислородной маски с клапаном, пропускающим воздух в одном направлении, пациент вдыхает 100% кислород из резервуара, а при выдохе резиновый откидной клапан выводит выдыхаемый воздух в среду, предотвращая смешивание CO2 и водяных паров с вдыхаемым O2. Тем не менее из-за утечки такие маски доставляют Fio2 самое большее на 80–90%.

Основные положения

  • Гипоксия может быть вызвана нарушениями вентиляции и/или оксигенации и обычно впервые обнаруживаются при пульсоксиметрии.

  • Пациенты должны пройти рентгенологическое обследование грудной клетки, ЭКГ и исследование газового состава артериальной крови (для подтверждения гипоксии и оценки эффективности вентиляции легких); если диагноз остается неясным, проводят обследование на наличие легочной эмболии.

  • Следует назначать кислород по мере необходимости для поддержания Paо2 в пределах 60–80 мм рт. ст. (т. е. от 92 до 100% насыщения) и направить лечение на устранение причины.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ