Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) у младенцев и детей

Авторы:

Robert E. O’Connor

, MD, MPH, University of Virginia School of Medicine

Последнее изменение содержания дек 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Несмотря на применение СЛР, летальность вследствие внебольничной остановки сердца у младенцев и детей составляет примерно 90%. Показатели смертности при внутрибольничной остановке сердца у детей грудного и младшего возраста составляют около 65%. При изолированной остановке дыхания летальность составляет почти 20–25%. Неврологический исход часто является крайне неблагоприятным.

Педиатрические реанимационные протоколы применяются к младенцам до 1 года и детям до возраста полового созревания (определяемого по появлению груди у женщин и подмышечных волос у мужчин) или к детям весом <55 кг. Реанимационные протоколы для взрослых применяются к детям старше возраста полового созревания или к детям весом> 55 кг. Реанимация новорожденных обсуждается в другом месте.

Возраст 50–65% детей, требующих СЛР, составляет менее 1 года; из них большинству менее 6 месяцев. Около 6% новорожденных после рождения нуждаются в проведении СЛР, особенно если масса новорожденного < 1500 г.

Необходимо руководствоваться системой оценки исходов СЛР у детей. Примером может быть модифицированная Питсбургская шкала исходов (Pittsburgh Outcome Categories Scale), основанная на оценке общего состояния и функции ЦНС (см. таблицу Педиатрическая шкала категорий церебральных проявлений).

Таблица
icon

Педиатрическая шкала категорий церебральных проявлений*

Баллы

Категория

Описание

1

Норма

Развитие соответствует возрасту

Ребенок дошкольного возраста: уровень развития соответствует возрасту

Ребенок школьного возраста посещает занятия в школе

2

Легкие расстройства

Осознает нарушения и способен влиять на них соответственно возрасту

Минимальные неврологические расстройства, которые контролируются и не влияют на повседневную жизнь (например, эпилепсия)

Ребенок дошкольного возраста может иметь незначительную задержку в развитии, при этом более 75% основных этапов физического и умственного развития должны находиться выше 10-го перцентиля

Ребенок школьного возраста посещает школу, но класс не соответствует возрасту, либо соответствует, при этом имеются трудности в обучении из-за когнитивных расстройств

3

Средние расстройства

Развитие не соответствует возрасту

Неврологические расстройства не контролируются и серьезно влияют на повседневную жизнь

Ребенок дошкольного возраста: большинство основных этапов физического и умственного развития ниже 10-го процентиля

Ребенок школьного возраста: способен проявлять повседневную активность, но посещает специальную школу в связи с когнитивными расстройствами или дефицитом научения

4

Тяжелые расстройства

Ребенок дошкольного возраста: основные этапы физического и умственного развития ниже 10-го процентиля, значительно зависят от помощи окружающих в повседневной жизни

Ребенок школьного возраста: возможны серьезные расстройства, не способны посещать школу, в повседневной жизни зависят от других

Ребенок дошкольного и школьного возраста: возможна аномальная двигательная активность, в том числе нецеленаправленные, декортикационные или децеребрационные ответы на боль

5

Кома или вегетативный статус

Бессознательное состояние

6

Смерть

*Для категории учитывается худшее проявление каждого критерия. Дана оценка только тех состояний, которые являются результатом неврологического нарушения. Оценки основаны на медицинских записях и словах лиц, оказывающих уход.

Источник Recommended guidelines for uniform reporting of pediatric advanced life support: The pediatric Utstein style; statement for health care professionals from the Task Force of the American Academy of Pediatrics, the American Heart Association, and the European Resuscitation Council; Pediatrics96(4):765–779, 1995.

Standards and guidelines for CPR from the American Heart Association are followed (см. таблицу Методы СЛР для медицинских работников). Подробный протокол действий в случае, если новорожденный или ребенок потерял сознание на фоне возможного сердечного приступа, см. рисунок Комплексная неотложная кардиологическая помощь детям.

Таблица
icon

Методы СЛР у детей грудного и младшего возраста для медицинских работников

Возрастная группа

СЛР при участии одного спасателя

СЛР при участии двух спасателей

Объем вдоха

Дети (от 1 года до пубертатного периода)*

2 вдоха (по 1 секуднде) после каждых 30 компрессий грудной клетки с частотой 100–120/минуту

2 вдоха (по 1 секунде) после каждых 15 компрессий грудной клетки с частотой 100–120/минуту †

Небольшие вдохи (до поднятия грудной клетки)

Младенцы (< 1 года, за исключением новорожденных)

2 вдоха (по 1 секунде) после каждых 30 компрессий грудной клетки с частотой 100–120/минуту

2 вдоха (по 1 секунде) после каждых 15 компрессий грудной клетки с частотой 100–120/минуту †

Небольшие короткие выдохи объемом, равным объему полости рта спасателя

*Половое созревание определяется по появлению груди у девочек и подмышечных волос у мальчиков.

†Во время искусственного дыхания продолжают компрессию грудной клетки.

После начала СЛР проводятся дефибрилляция и определение базового сердечного ритма.

Комплексная неотложная кардиологическая помощь детям

Комплексная неотложная кардиологическая помощь детям

* При наличии достаточного количества подготовленного персонала оценка состояния пациента, СЛР и активация системы экстренного реагирования должны происходить одновременно.

Основано на алгоритмах Комплексной неотложной кардиологической помощи от Американской ассоциации сердца.

Основные отличия СЛР у взрослых и детей

Состояния, предшествующие остановке сердца

Брадикардия у ребенка с нарушениями физиологического состояния сигнализирует об остановке кровообращения. У новорожденных, младенцев и детей раннего возраста в ответ на гипоксию развивается брадикардия, в то время как у детей более старшего возраста сначала возникает тахикардия. У новорожденных и детей с частотой сердечных сокращений < 60/минуту и признаками низкой органной перфузии при отсутствии улучшения после начала искусственного дыхания необходимо проводить закрытый массаж сердца (см. рисунок Компрессия грудной клетки). Вторичная брадикардия на фоне блокады сердца является редкостью.

Компрессия грудной клетки

Во время грудной компрессии у младенцев и детей (в возрасте до полового созревания или весом <55 кг) грудная клетка должна сжиматься на одну треть переднезаднего диаметра. Это составляет примерно от 4 до 5 см (от 1,5 до 2 дюймов) Для подростков или детей весом > 55 кг рекомендуемая глубина компрессии такая же, как для взрослых, т.е. 5-6 см (от 2 дюймов до 2,5 дюйма).

Метод компрессии грудной клетки для детей грудного и младшего возраста также отличается и показан ниже. Скорость компрессии для детей грудного и младшего возраста аналогична таковой для взрослых и составляет от 100 до 120 сжатий/минуту.

Закрытый массаж сердца у младенцев и детей

A: Непрямой массаж сердца новорожденным и маленьким детям рекомендуется выполнять размещенными рядом большими пальцами, при этом можно обхватить грудь. При проведениии компрессии у совсем маленьких новорожденных большие пальцы следует перекрестить.

B: Для младенцев используют два пальца. При сжатии пальцы должны оставаться в вертикальном положении. Для новорожденных такое положение пальцев будет слишком низким, т. е. на уровне или ниже мечевидного отростка; правильное положение пальцев – чуть ниже линии сосков.

C: Положение рук при сжатии грудной клетки ребенка.

(По материалам American Heart Association: Standards and guidelines for CPR. Journal of the American Medical Association 268:2251–2281,1992. Copyright 1992, American Medical Association).

Закрытый массаж сердца у младенцев и детей

Лекарства

После надлежащей оксигенации и вентиляции адреналин является препаратом выбора (см. Препараты первой линии (First-line drugs)). Доза адреналина составляет 0,01 мг/кг в/в, и может повторяться через каждые 3– 5 минут.

Амиодарон 5 мг/кг внутривенно однократно может быть назначен, если дефибрилляция оказалась неэффективной после введения адреналина. Его введение можно повторить до 2 раз при рефрактерной фибрилляции желудочков (ФЖ) или пульсовой желудочковой тахикардии (ЖT). Если амиодарон недоступен, может назначаться лидокаин ударной дозой 1 мг/кг в/в с последующей поддерживающей инфузией от 20 до 50 мкг/кг/минуту. Было отмечено, что ни амиодарон, ни лидокаин не улучшают показатели летальности до выписки из стационара.

Артериальное давление

Артериальное давление должно измеряться манжетой соответствующего размера, но у очень ослабленных детей является обязательным прямой инвазивный мониторинг артериального давления.

Поскольку артериальное давление меняется в зависимости от возраста, легко запомнить нижние пределы нормы систолического артериального давления (< 5-ого процентиля) по возрасту следующим образом:

  • < 1 месяца: 60 мм рт. ст.

  • от 1 месяца до 1 года: 70 мм рт. ст.

  • > 1 года: 70 + (2 × возраст в годах)

Таким образом, у 5-летнего ребенка гипотензия определяется при артериальном давлении < 80 мм рт. ст. (70 + [2 × 5]). Важно отметить, что дети способны долго поддерживать давление благодаря мощным компенсаторным механизмам (увеличению частоты сердечных сокращений и периферического сосудистого сопротивления). Однако следом за гипотензией может быстро возникнуть остановка сердца и дыхания. Поэтому еще до наступления гипотензии все усилия должны быть направлены на лечение шока, проявлениями которого являются увеличение частоты сердечных сокращений, холодные конечности, наполнение капилляров > 2 секунд, слабый периферический пульс.

Оборудование и внешние условия

Размер оборудования, дозировка препарата и параметры СЛР зависят от возраста и веса пациента (см. таблицы Методы СЛР для практикующих врачей, Препараты для реанимации младенцев и детей и Руководство по проведению реанимационных мероприятий у детей). Следующее оборудование производят в нескольких размерах: электроды для дефибрилляторов, электродные подушечки, маски, мешки для ИВЛ, дыхательные трубки, клинки ларингоскопа, эндотрахеальные трубки и катетеры для аспирации. Определять вес рекомендуется методом измерения, а не предположения; в продаже имеются специальные мерительные ленты для определения веса пациента на основе длины тела. На некоторые ленты нанесена информация с рекомендованной дозой препарата и размером оборудования для каждого веса. При выборе доз возраст нужно округлять в меньшую сторону, например, ребенку в возрасте 2,5 года назначается доза для возраста 2 года.

Таблица
icon

Препараты, применяемые при реанимации у младенцев и детей*

Препарат †

Дозы для детей

Примечания

Аденозин

0,1 мг/кг первоначально, затем 0,2 мг/кг × 2 (максимальная разовая доза 12 мг)

Внутривенный болюс, затем вливание.

Амиодарон

Для ФЖ/ЖТ без пульса: 5 мг/кг внутривенно струйно в течение 2 минут.

Для перфузии ЖТ: 5 мг/кг в течение 20-60 минут, можно повторить дважды до достижения максимальной дозы 15 мг/кг/день

Атропин

0,02 мг/кг повторяют каждые 3-5 минут до достижения эффекта или общую дозу 0,04 мг/кг

Минимальная доза составляет 0,1 мг.

Хлорид кальция

20 мг/кг

10% раствор содержит 100 мг/мл

Глюконат кальция

60-100 мг/кг

10% раствор содержит 100 мг/мл

Добутамин

2–5 мкг/кг/минуту при необходимости до 20 мкг/кг/мин

500 мг развести в 250 мл 5% раствора декстрозы; в результате – 2000 мкг/мл.

Дофамин

2–5 мкг/кг/минута (при необходимости увеличивается до максимума в 20 мкг/кг/минута)

400 мг развести в 250 мл 5% раствора декстрозы; в результате – 1600 мкг/мл

Адреналин

Болюс: 0,01 мг/кг повторяют каждые 3-5 минут при необходимости

Инфузия: 0,1-1,0 мкг/кг/минуту

8 мг развести в 250 мл 5% раствора декстрозы; в результате – 32 мкг/мл

Глюкоза

0,5-1 г/кг

Избегать высоких концентраций у младенцев и детей младшего возраста.

5% раствор декстрозы: 10–20 мл/кг.

10% раствор декстрозы: 5-10 мл/кг.

25% раствор декстрозы: 2-4 мл/кг.

Детям старшего возраста - в крупные вены.

Лидокаин

Ударная доза: 1 мг/кг, затем инфузия: 20–50 мкг/кг/минуту

Может использоваться вместо амиодарона при рефрактерной ЖТ/ФЖ

Магния сульфат

25-50 мг/кг каждые 2-5 минут максимум до 2 г

Налоксон

0,1 мг/кг, если вес пациента < 20 кг или возраст < 5 лет

Повторять при необходимости.

Норадреналин

Инфузия: начинать с 0,05-0,1 мкг/кг/минуту (максимальная доза – 2 мкг/кг/минуту )

8 мг развести в 250 мл 5% раствора декстрозы; в результате – 32 мкг/мл

Фенилэфрин

Инфузия: 0,1-0,5 мкг/кг/минуту

10 мг развести в 250 мл 5% раствора декстрозы; в результате – 40 мкг/мл

Прокаинамид

30 мг/мин до достижения эффекта или максимум 17 мг/кг

Не рекомендуется при отсутствии пульса у детей.

Бикарбонат натрия

1 мЭкв/кг

Вливать медленно, только при адекватной вентиляции.

4,2% содержит 0,5 мЭкв/мл; 8,4% содержит 1 мЭкв/мл

*Показания и правила применения см. текст.

†Внутривенно или внутрикостно.

Д/В = декстроза в воде; ВСК= восстановление самостоятельного кровообращения; ФЖ = фибрилляция желудочков; ЖТ = желудочковая тахикардия.

Таблица
icon

Руководство по детской реанимации - меры ИВЛ

Возраст (лет)

Возраст новорожденного

<< 12 мес.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Вес, обычный (кг)

3,5

< 10

10

12

14

16

18

20

22

25

28

30

35

40

45

50

55

60

Техника компрессии

Нажатие большими пальцами, руки обхватывают грудь (предпочтительно) или 2 пальцами

1 рука

2 руки

Размер интубационной трубки (Portex),в см

000

00

00

0

0

7

7

7

7

7

7

7

7

7

8

8

8

8

3,5

5

5

6

6

Маски в размерах Лаэрдаля или эквивалентных размерах

Маска для реанимации, размер 0/1

Маска Rendell-Baker 1-го типа

Маска Rendell-Baker 2-го типа

Ларингеальная маска 3-го типа

Ларингеальная маска 4-го типа

Мешок для ИВЛ с резервуаром для 100%обеспечения кислородом O2

Для младенцев - 240 мл

Для детей - 400-500 мл

Для взрослых - 1600 мл

Размер клинка ларингоскопа

Миллер 0

Прямой клинок

1

1

1

2

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

3

Прямой клинок (предпочтительно) или изогнутый клинок

Изогнутый или прямой клинок

Размер ЭТТ (Portex), в мм

3

3,5

4

4,5

4,5

5

5

5,5

5,5

6

6

6

6

6,5

6,5

6,5

6,5

7

Без манжеты

Без манжеты

С манжетой

Катетер для аспирации

Прямой ротоглоточный воздуховод

Через ЭТТ

10 Фр

Аспирация миндалин у детей

8 Фр

Аспирация миндалин у взрослых

10 Фр

ЭТТ = эндотрахеальная трубка; Фр = по французской шкале диаметра катетеров.

Предоставлено д-ром Б. Паесом и д-р М. Салливаном, отделение педиатрии и медицины, Больница Святого Иосифа, детская больница, Hamilton Health Sciences Corporation, Университет Макмастера, г. Гамильтон, Онтарио, Канада.

Температурный менеджмент

У новорожденных и детей теплоотдача повышена из-за большей поверхности тела относительно массы тела и небольшого количества подкожно-жировой клетчатки. Температура окружающей среды во время и после СЛР должна быть постоянной. Гипотермия с внутренней температурой < 35 °C затрудняет реанимацию.

Не существует доказательств того, что для коматозных детей, реанимированных после остановки сердца в условиях стационара или вне его терапевтическая гипотермия полезна. Находящимся в коме детям, реанимированным после остановки сердца, следует проводить терапевтическую нормотермию (от 36 °C до 37,5 °C [1, 2]) , а лихорадочное состояние следует интенсивно лечить.

Дыхательные пути и вентиляция

Анатомия верхних дыхательных путей у детей отличается. Голова у них большая, лицо, челюсть и ноздри – маленькие, шея – относительно короткая. Размер языка относительно размеров полости рта велик; гортань расположена выше и больше отклонена вперед. Надгортанник длинный; самая узкая часть трахеи расположена ниже голосовых связок на уровне перстневидного хряща, что позволяет использовать трубки без манжетки. У детей младшего возраста прямой клинок ларингоскопа позволяет лучше визуализировать голосовую щель, чем изогнутый клинок, т. к. гортань располагается более фронтально, а надгортанник гибок и подвижен.

Если в месте, где проводится реанимация детей грудного и младшего возраста, отсутствует интубационная трубка, то рекомендуемое соотношение компрессия:вентиляция составляет 30:2, если первую помощь оказывает только один спасатель, и 15:2, если несколько. Эта рекомендация отличается от реанимации взрослых людей, у которых соотношение компрессия:вентиляция всегда составляет 30:2 и не зависит от количества спасателей, оказывающих первую помощь.

При наличии интубационной трубки детям грудного и младшего возраста, а также взрослым производится 1 вдох каждые 6 секунд (10 вдохов/минуту).

Дефибрилляция

При асистолии не используется атропин и искусственное навязывание ритма.

ФЖ и ЖТ без пульса встречается в 15–20% случаев остановки кровообращения. Вазопрессин не назначается. При использовании дефибрилляции абсолютная доза энергии должна быть меньше, чем у взрослых; можно использовать двухфазный (предпочтительно) или монофазный дефибриллятор. При использовании кардиоверсии рекомендуется начинать с 2 Дж/кг и по мере необходимости увеличивать максимум до 4 Дж/кг при последующих разрядах (при необходимости— см. дефибрилляция у взрослых). Максимальная рекомендуемая доза составляет 10 Дж/кг или максимальная доза для взрослых (200 джоулей для двухфазного дефибриллятора и 360 джоулей для монофазного дефибриллятора).

Автоматический внешний дефибриллятор (АВД) с кабелем для взрослых можно использовать и у годовалых детей, тем не менее для детей в возрасте 1–8 лет рекомендуется применять АВД с педиатрическим кабелем (максимальная сила разряда для двухфазного импульса – 50 Дж). В настоящее время данных не достаточно, чтобы рекомендовать применение АВД у детей в возрасте менее 1 года. Для размещения контактных электродов, см. дефибрилляция у взрослых.

Справочные материалы по лечению

Дополнительная информация

  • American Heart Association's guidelines for CPR and emergency cardiovascular care

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ