Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Методика проведения искусственной вентиляции легких мешком Амбу (МА)

Авторы:

Dorothy Habrat

, DO, Department of Emergency Medicine, University of New Mexico School of Medicine

Last full review/revision August 2019 by Dorothy Habrat, DO

ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

ИВЛ с помощью мешка Амбу является стандартным методом быстрого обеспечения спасательной ИВЛ у пациентов с апноэ или тяжелой дыхательной недостаточностью.

При ИВЛ с помощью мешка Амбу, самонадувающийся мешок (мешок дыхательный реанимационный) прикрепляется к нереверсивному клапану, а затем к лицевой маске, которая соответствует формой мягким тканям лица. Противоположный конец мешка прикреплен к источнику кислорода (100% кислород) и, как правило, к дыхательному мешку. Рукой маску плотно прижимают к лицу, а сжимая мешок, обеспечивают ИВЛ пациента через нос и рот. За отсутствия противопоказаний, вспомогательные средства для восстановления проходимости дыхательных путей, такие как носоглоточные и/или ротоглоточные воздуховоды, используются во время ИВЛ с помощью мешка Амбу, с целью обеспечения проходимости дыхательных путей. При необходимости дополнительной поддержки оксигенации используют клапаны положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), при отсутствии противопоказаний к их использованию.

Успешная искусственная вентиляция лёгких мешком Амбу требует технической компетентности и зависит от 4 факторов:

  • Проходимости дыхательных путей

  • Соответствующем прилегании маски к лицу

  • Правильная техника вентиляции

  • При необходимости применение клапана в ПДКВ-режиме для улучшения оксигенации

Создание свободной проходимости дыхательных путей для искусственной вентиляции лёгких мешком Амбу требует

  • Избегания механической обструкции ротоглотки (например, выделениями, рвотными массами, инородными телами)

  • Правильной позы пациента и манипуляции для устранения обструкции верхних дыхательных путей из-за западения корня языка и мягких тканей.

  • Вспомогательных средств для восстановления проходимости дыхательных путей, таких как носоглоточные и/или ротоглоточные воздуховоды, для обеспечения эффективного воздухообмена (см. также Востановление и контроль проходимости воздушных путей [Airway Establishment and Control])

Целью является быстрое обеспечение успешной вентиляции и оксигенации.

Показания

  • Экстренная ИВЛ при апноэ, дыхательной недостаточности или угрозе остановки дыхания

  • Предварительная или промежуточная ИВЛ и/или оксигенация во время постановки и эксплуатации постоянных дыхательных трубок (например, при эндотрахеальной интубации)

Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

Относительные противопоказания:

  • Нет

Осложнения

Если ИВЛ с помощью мешка Амбу используется в течение длительного периода времени или применяется неправильно, воздух может попасть в желудок. В этом случае, если отмечается вздутие желудка, необходимо ввести назогастральный зонд, для удаления скопившегося в желудке воздуха.

Оборудование

  • Перчатки, маска, халат и средства защиты для глаз (т. е. универсальные меры предосторожности)

  • Ротоглоточные дыхательные пути, носоглоточные дыхательные пути, увлажняющая мазь

  • Мешок Амбу

  • PEEP-клапан

  • Кислородные маски для лица различного размера

  • Источник кислорода (100% кислорода, 15 л/минуту)

  • Назогастральный зонд

  • Отсасывающий аппарат и катетер Янкуэра; щипцы для введения катетера по Magill (если необходимо удалить легкодоступные инородные тела и у пациента нет рвотного рефлекса) при необходимости очистки глотки

  • Пульсоксиметр

  • Оборудование для капнографии

Дополнительные факторы

  • При любой возможности вентиляцию мешком Амбу (BVM) необходимо проводить двумя участниками реанимационных мероприятий. ИВЛ с помощью мешка Амбу может выполняться как одним, так и двумя людьми, но процедура становится легче и эффективнее при выполнении её двумя людьми, , так как необходимо обеспечить плотное прилегание маски, а для этого обычно требуется две руки.

  • В случае отсутствия противопоказаний, при выполнении ИВЛ с помощью мешка Амбу используют глотковый воздуховод. Ротоглоточный воздуховод используют, если только у пациента не сохранен рвотный рефлекс; в таких случаях пользуются носоглоточным воздуховодом (назальной трубкой). Двусторонние носоглоточные воздуховоды и ротоглоточные воздуховоды используются при потребности в ИВЛ.

  • Множественные факторы, которые могут затруднять герметичность воздушного потока, включают деформацию лицевого черепа (посттравматическую или врожденную), густую бороду, ожирение, нарушение прикуса, тризм и патологию шеи. В таких ситуациях предпринимается попытка ИВЛ с помощью мешка Амбу, но если она не увенчалась успехом, устанавливается надглоточный воздуховод (за отсутствия противопоказаний).

  • Клапан положительного давления в конце выдоха (ППД) может использоваться во время ИВЛ с помощью мешка Амбу для улучшения оксигенации. ППД может увеличить мобилизацию альвеол и, следовательно, оксигенацию, в случае если она нарушена даже при вдыхании 100% кислорода из-за ателектаза. Было показано, что ППД предотвращает повреждение легких. Тем не менее ППД следует использовать с осторожностью у пациентов с гипотензией и низкой преднагрузкой, так как это уменьшает венозный возврат.

Положение пациента при проведении процедуры

Положение для интубации (позиция человека, нюхающего утренний воздух: голова согнута кпереди за счет сгибания в шейно-грудном отделе и разогнута кзади в атлантоокципитальном суставе) – только при отсутствии травмы шейного отдела позвоночника

  • Положите пациента на спину на носилки.

  • Выровняйте верхние дыхательные пути для оптимального пассажа воздуха, поместив пациента в правильное положение "принюхивания". При правильном положении "принюхивания" внешний слуховой проход находится в одной линии с яремной вырезкой грудины. Для достижения положения "принюхивания" может потребоваться поместить под голову, шею или плечи свернутые полотенца или другой материал, , чтобы шея была присогнута к телу, а голова разогнута в шее. У пациентов, страдающих ожирением, может потребоваться несколько свернутых полотенец или коммерческий подголовник, чтобы приподнять плечи и шею на достаточную высоту. Как правило, детям помещают мягкую подкладку под плечи, для того чтобы удобно разместить увеличенный затылок.

Положение головы и шеи для открытия дыхательных путей: положение человека, нюхающего утренний воздух

A: Голова пациента расположена на носилках; дыхательные пути сужены. B: Ухо и яремная ямка выровнены, пациент расположен лицом к потолку (в позиции человека, нюхающего утренний воздух), что позволяет открыть дыхательные пути. По материалам Levitan RM, Kinkle WC: The airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. 

Положение головы и шеи для открытия дыхательных путей: положение человека, нюхающего утренний воздух

Если есть подозрение на травму шейного отдела позвоночника:

  • Поместите пациента в горизонтальное положение на спине или на носилки с небольшим наклоном.

  • Располагайтесь в головной части носилок.

  • Избегайте движений шеи и, при возможности, используйте только приём запрокидывания головы с подъёмом подбородка без наклона головы, чтобы мануально облегчить открытие верхних дыхательных путей.

Сопутствующая анатомия

  • Выравнивание наружного слухового прохода с яремной вырезкой грудины может помочь открыть верхние дыхательные пути для максимального воздухообмена и достичь наилучшего положения для осмотра дыхательных путей, в случае необходимости эндотрахеальной интубации.

  • Степень подъема головы, которая наилучшим образом выравнивает ухо и яремную вырезку грудины, варьируется (например, отсутствует у детей с большими затылками, увеличена у пациентов с ожирением).

Пошаговое описание методики

  • Вставьте ротоглоточный воздуховод (если у пациента нет рвотного рефлекса) или один-два носоглоточных воздуховода перед ИВЛ с помощью мешка Амбу.

  • Выберите маску, которая закрывает рот и нос, но оставляет глаза свободными.

  • При возможности необходимо делать искусственную вентиляцию лёгких мешком Амбу вдвоём. (ПРИМЕЧАНИЕ: в сопроводительном видео вначале описывается техника проведения одним человеком).

Методика с участием двух человек

  • При методике с участием двух человек более опытный реаниматор держит маску, так как поддержание надлежащего прилегания маски является наиболее трудной задачей. Второй реаниматор сдавливает мешок Амбу.

  • Встаньте у головного конца носилок, второй реаниматор должен стать сбоку.

  • Двумя руками держите маску между большими и указательными пальцами, расположенными по обеих сторонах от соединительного стержня.

  • Убедившись в том что руки и маска не находятся на глазах пациента, сначала наденьте носовую часть маски на нос достаточно высоко, чтобы закрыть переносицу и избежать утечки воздуха. Затем опустите маску на подбородок, так чтобы она плотно прилегала к скуловым буграм. Накройте переносицу, два скуловых бугра и нижнюю губу пациента маской, для того чтобы добиться надлежащей герметичности. Растягивание внутренней части маски перед наложением её на нос и рот, может помочь создать большую герметичность.

  • Традиционно руки размещают в «CE»-манере, при которой мизинцы, безымянные и средние пальцы (E) располагаются под нижней челюстью и вытягивают её вверх, тогда как большие и указательные пальцы формируют «C» и прижимаются к маске.

  • Во многих случаях в качестве альтернативы, можно использовать метод (1, 2) при котором тенар (мышцы у основания большого пальца) прижимает маску к лицу. Поместите тенары (основание больших пальцев на ладони) вдоль каждого бокового края маски. Затем опустите маску на лицо и поместите остальные 4 пальца под нижнюю челюсть. Прижмите маску к лицу тенарами, одновременно вытягивая нижнюю челюсть пальцами вверх. Одновременно можно наклонить голову. Эту технику легче выполнить, она позволяет использовать более сильные мышцы рук для надлежащей герметичности, минимизирует усталость, и позволяет поднимать нижнюю челюсть 4, а не 3, пальцами (обеспечивая подъём подбородка и выдвижение нижней челюсти).

  • При традиционном размещении рук, используйте приём запрокидывания головы с подъёмом подбородка, вытягивая маску и лицо пациента вперед мизинцами, безымянными и средними пальцами, при этом удерживая маску на лице пациента, для еще большего открытия дыхательных путей. Если Ваши руки достаточно велики, поместите мизинцы за ветви нижней челюсти, чтобы выполнить приём с выдвижением нижней челюсти. Данный прём помогает направить воздух в трахею, а не в пищевод, и предотвращает растяжение желудка.

  • Убедитесь, что надавливаете исключительно на костные части нижней челюсти, так как давление на мягкие ткани шеи или под подбородком может вызывать обструкцию дыхательных путей.

  • Как только будет достигнута достаточная герметичность, попросите второго реаниматора прикрепить мешок к маске и начать ИВЛ.

Методика надевания маски с участием одного человека

  • Одной рукой держите маску, обхватив большие и указательные пальцы вокруг соединительного стержня маски. Большинство реаниматоров удерживают маску своей недоминирующей рукой, но можно использовать любую, до тех пор пока сохраняется достаточная герметичность.

  • Убедившись, что глаза пациента не накрыты рукой или маской, сначала наденьте носовую часть маски на нос, а затем опустите основную часть на рот пациента. Для достижения надлежащей герметичности маска должна закрывать переносицу, два скуловых бугра и альвеолярные отростки нижней челюсти.

  • Теперь поместите мизинцы, безымянные и средние пальцы под нижнюю челюсть пациента и потяните её вверх в маску. Этот приём похож на технику запрокидывания головы с подъемом подбородка и тоже открывает дыхательные пути.

  • Продолжая тянуть нижнюю челюсть вверх, прижмите маску вниз к лицу, для достижения должной герметичности. Если ваша рука достаточно велика, поместите свой мизинец за ветвь нижней челюсти, для проведения приёма с выдвижением нижней челюсти, что способствует открытию дыхательных путей.

  • Убедитесь, что надавливаете исключительно на костные части нижней челюсти, так как давление на мягкие ткани шеи или под подбородком может вызывать обструкцию дыхательных путей.

  • Как только будет достигнута надлежащая герметизация, начните искусственную вентиляцию при помощи другой руки.

Мешок для искусственного дыхания и оксигенации

  • При каждом вдохе постепенно и плавно сжимайте мешок, чтобы обеспечить дыхательный объем от 6 до 7 мл/кг (или около 500 мл для взрослого человека среднего телосложения) за 1 секунду, а затем отпустите мешок, чтобы он повторно наполнился. Если вы используете мешок объемом 1000 мл, сожмите его только наполовину, для обеспечения надлежащего дыхательного объема.

  • В случаях остановки сердца не превышайте частоту от 8 до 10 вдохов в минуту (то есть один полный вдох каждые 6-7,5 секунд).

  • Наблюдайте за надлежащей экскурсией грудной клетки во время ИВЛ; на практике вы можете использовать тот дыхательный объем, который является достаточным для подъёма грудной клетки.  

  • Проводите мониторинг пациента, оценивая звуки дыхания и, при возможности, парциальное давление диоксида углерода в выдыхаемом воздухе в конце выдоха и показатели пульсоксиметрии. (Пульсоксиметрия может быть не информативной при остановке сердца из-за низкой периферической перфузии). Оцените, является ли адекватная ИВЛ непрерывной и равномерной или требует слишком больших физических усилий. При возможности, используйте волновую капнографию, отличный индикатор герметичности наложения маски и правильной техники ИВЛ.

  • Если оксигенация недостаточна, несмотря на правильную технику и использование 100% кислорода, присоедините клапан положительного давления на конце выдоха (ПДКВ), чтобы вовлечь больше альвеол в процесс газообмена. Изначально установите клапан ПДКВ на 5 и увеличивайте по мере необходимости для улучшения сатурации кислородом. Однако избегайте ПДКВ у пациентов с гипотензией.

  • Если ИВЛ или оксигенация все еще недостаточны, подготовьтесь к другим вмешательствам на дыхательных путях, в частности, постановке надглоточного воздуховода или эндотрахеальной интубации.

Последующее наблюдение

  • Продолжайте ИВЛ с помощью мешка Амбу до постановки постоянной дыхательной трубки (например, эндотрахеальной), либо возобновления самостоятельного дыхания (например, после введения налоксона при передозировке опиоидами).

  • Если пациент с установленным ротоглоточным воздуховодом, приходит в сознание или появляется рвотный рефлекс, при ИВЛ с помощью мешка Амбу, удалите воздуховод и продолжите соответствующую терапию. Носоглоточный воздуховод может переноситься лучше.

  • Если нужна эндотрахеальная интубация, прежде чем вставлять трубку, проведите ИВЛ с максимальным FiO2, через плотно прилегающую кислородную маску в течение 3-5 минут; если это невозможно, из-за неотложности интубации, предварительно оксигенируйте пациента, сделав 5–8 вдохов объёмом жизненной емкости легких с использованием клапана ПДКВ.

Предупреждения и распространенные ошибки

  • Не кладите руки или маску на глаза пациента. Это может повредить глаза или вызвать реакцию со стороны блуждающего нерва.

Советы и рекомендации

  • При ИВЛ не должна применяться ни чрезмерная сила, ни скорость нагнетания воздуха; это увеличивает растяжение желудка, ухудшая вентиляцию.

  • Для декомпрессии желудка при любой возможности необходимо вводить назогастральный зонд.

Справочные материалы

  • Soleimanpour M, Rahmani F, Ala A, et al: Comparison of four techniques on facility of two-hand bag-valve-mask (BVM) ventilation: E-C, thenar eminence, thenar eminence (dominant hand)-E-C (non-dominant hand) and thenar eminence (non-dominant hand) - E-C (dominant hand). J Cardiovasc Thorac Res 8(4):147-151, 2016. doi:10.15171/jcvtr.2016.30.

  • Otten D, Liao MM, Wolken R, et al: Comparison of bag-valve-mask hand-sealing techniques in a simulated model. Ann Emerg Med 63(1):6-12.e3, 2014. doi:10.1016/j.annemergmed.2013.07.014.

Дополнительная информация

  • Jarvis JL, Gonzales J, Johns D, et al: Implementation of a clinical bundle to reduce out-of-hospital peri-intubation hypoxia. Ann Ermerg Med 72(3):272 - 279.e1, 2018. doi.org/10.1016/j.annemergmed.2018.01.044.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ