Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Введение пищеводно-трахеальной двухпросветной интубационной трубки (Combitube®) и ларингеальной интубационной трубки Кинга

Авторы:

Bradley Chappell

, DO. MHA, Harbor-UCLA Medical Center

Последнее изменение содержания янв 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Пищеводно-трахеальная двухпросветная интубационная трубка (Combitube®) и ларингеальная интубационная трубка Кинга являются надъязычными воздуховодами (также называются ретроглоттическими воздуховодами).

Пищеводно-трахеальная трубка с двойным просветом (Combitube®) и ларингеальная трубка King являются трубками с двумя просветами, которые имеют фундаментальные сходства:

  • Большая проксимальная баллонная манжета герметизирует гортаноглотку

  • Вентиляционный проксимальный просвет оканчивается у боковых отверстий, перекрывающих вход в гортань

  • Дистальный просвет и его меньшая баллонная манжета располагаются в верхнем отделе пищевода и перекрывают его (в > 90% случаев)

Надъязычные воздуховоды полезны для обеспечения искусственной вентиляции лёгких у пациентов, находящихся без сознания или пациентов, у которых отсутствует рвотный рефлекс, а также используются в некоторых отдельных условиях.

Пищеводно-трахеальная трубка с двойным просветом и трубка King имеют некоторые преимущества перед другими методами вентиляции легких:

  • В отличие от эндотрахеальных трубок, их можно успешно устанавливать вслепую даже неопытными операторами.

  • В отличие от искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) мешком Амбу, они позволяют избежать трудностей в достижении и поддержании адекватной герметичности лицевой маски.

  • При их использовании риск желудочной инсуффляции или аспирации меньше, чем при вентиляции с помощью мешка Амбу или ларингеальной маски (LMA), поскольку они лучше изолируют пищевод от трахеи и поскольку дистальный просвет позволяет установить желудочный зонд

Как и другие надъязычные воздуховоды, Комбитьюб® и ларингеальная трубка King являются временными воздухоносными путями, которые должны быть удалены или заменены основной вентиляцией, такой как эндотрахеальная трубка или хирургическая вентиляция (крикотиреотомия или трахеостомия).

Показания

  • Апноэ, тяжелая дыхательная недостаточность или надвигающаяся остановка дыхания, при которой эндотрахеальная интубация невозможна

  • Некоторые элективные вмешательства, при которых необходима анестезия

  • Ситуации, когда вентиляция с помощью мешка Амбу затруднена или невозможна (например, у пациентов с тяжелой деформацией лица [травматической или врожденной]), наличие густой бороды или других факторов, препятствующих герметичному прилеганию лицевой маски, или у пациентов с наличием обструкции верхних дыхательных путей мягкими тканями.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания

  • Нет никаких медицинских противопоказаний для оказания ИВЛ пациенту, однако юридическое противопоказание (распоряжение об отказе от реанимации или специфические предварительные медицинские указания) может иметь законную силу.

  • Ограничения при открытии рта, блокирующие введение эндотрахельной трубки (в таком случае будет показана назотрахеальная интубация или интубация дыхательных путей хирургическим способом)

  • Полная обструкция верхних дыхательных путей (в этом случае показано хирургическое восстановление проходимости дыхательных путей)

Относительные противопоказания

  • Пациент в сознании или имеет рвотный рефлекс

  • Подглоточные или пищеводные аномалии или травмы (которые увеличивают риск дальнейших локальных повреждений надъязычной дыхательной трубкой)

  • Трубка Combitube® не рекомендуется для пациентов ростом < 4 футов (122 см).

Осложнения

Осложнения включают:

  • Рвота и аспирация во время введения трубки или после ее установки у пациентов с восстановленным рвотным рефлексом

  • Травма зубов или мягких тканей ротоглотки при введении трубки

  • Отек языка из-за длительного размещения или избыточного давления баллона

Оборудование

  • Перчатки, маска, халат и средства защиты для глаз (т. е. универсальные меры предосторожности)

  • Шприцы для надувания манжеты

  • Стерильный водорастворимый увлажнитель или гель с анестетиком

  • Подходящие пациенту интубационная трубка Combitube® или ларингеальная трубка King

  • Источник кислорода (100% кислорода, 15 л/минуту)

  • Всасывающий аппарат для очистки глотки по мере необходимости

  • Пульсоксиметр, капнометр (монитор концентрации углекислого газа в конце спокойного выдоха) и соответствующие датчики

  • Оборудование для альтернативных методов контроля проходимости дыхательных путей в случае неудачной установки катетера (например, ларингеальная маска, мешочная вентиляционная маска, эндотрахеальная интубация, крикотиреотомия)

Дополнительные факторы

  • Баллонные манжеты Combitube® надуваются индивидуально. Баллонные манжеты ларингеальной интубационной трубки Кинга разделяют одинарную трубку и одновременно раздувают.

  • Приблизительно в 1–5% случаев введений Combitube® трубка попадает в трахею; в этих случаях, если установлено неправильное расположение, можно использовать дистальный просвет манжеты для выполнения функции эндотрахеальной трубки. Вероятно, не менее чем в 10% случаях при введении более современной трубки Кинга ларингеальные трубки попадают в трахею; в таких случаях возможна вентиляция через дистальное отверстие. Более старые трубки Кинга контурированы таким образом, что практически во время всех введений трубка попадала в пищевод.

  • Вентиляционный просвет трубки King подходит для введения стилета, что облегчает преобразование трубки King в эндотрахеальную трубку. Однако визуализация голосовой щели через этот просвет часто невозможна.

Сопутствующая анатомия

  • Расположение уха на одном уровне с яремной выемкой грудины позволяет открыть верхние дыхательные пути и зафиксировать наилучшее положение для обзора дыхательных путей, если необходима эндотрахеальная интубация.

  • Степень подъема головы, которая наилучшим образом располагает ухо и яремную вырезку грудины на одной линии, варьирует в зависимости от возраста пациента и конституцонных особенностей его телосложения.

Положение пациента при проведении процедуры

  • Оптимальным положением для введения интубационной трубки является положение человека, нюхающего утренний воздух (голова согнута кпереди за счет сгибания в шейно-грудном отделе и разогнута кзади в атлантоокципитальном суставе), но Combitube® или интубационную трубку Кинга можно вводить, когда шея пациента находится в нейтральном положении.

  • Оператор располагается в головной части носилок.

  • Ассистент может стоять сбоку.

Положение для интубации (позиция человека, нюхающего утренний воздух: голова согнута кпереди за счет сгибания в шейно-грудном отделе и разогнута кзади в атлантоокципитальном суставе) используется только при отсутствии травмы шейного отдела позвоночника

  • Положите пациента на спину на носилки.

  • Поместите сложенные полотенца или другие материалы под голову, шею и плечи, сгибая шею и поднимая голову до тех пор, пока наружный слуховой проход не будет лежать в той же горизонтальной плоскости, что и яремная впадина. Затем наклоните голову так, чтобы лицо выровнялось на параллельной горизонтальной плоскости; эта вторая плоскость будет выше первой. Пациентам, страдающим ожирением, может потребоваться несколько свернутых полотенец или специальный подголовник, чтобы приподнять плечи и шею на достаточную высоту (см. рисунок Положение головы и шеи для открытия дыхательных путей).

Положение головы и шеи для открытия дыхательных путей

A: Голова пациента расположена на носилках; дыхательные пути сужены. B: расположение пациента в позиции человека, нюхающего утренний воздух, ухо и яремная ямка выровнены, лицом к потолку, дыхательные пути открыты. По материалам Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.

Положение головы и шеи для открытия дыхательных путей

Если предполагается возможное повреждение шейного отдела позвоночника:

  • Поместите пациента в горизонтальное положение на спине или на носилки с небольшим наклоном. Избегайте перемещения шеи и используйте только маневр выдвижения челюсти или подъем подбородка без запрокидывания головы, чтобы вручную облегчить открытие верхних дыхательных путей.

Пошаговое описание методики

  • При необходимости очистите ротоглотку от засоряющих выделений, рвотных масс или инородных предметов.

  • Проведите предварительную оксигенацию пациента путём искусственной вентиляции лёгких мешком Амбу, если это возможно.

  • Выберите ларингеальную трубку Combitube® или King подходящего размера и обратите внимание на соответствующий объем надувания манжеты для трубок King. Данная информация находится на упаковке трубки и на манжете самой трубки.

  • Надуйте и спустите манжеты, чтобы убедиться в отсутствии утечек.

  • Нанесите небольшое количество стерильной водорастворимой смазки на спущенные манжеты.

  • Поднимите подбородок и язык недоминирующей рукой. Зажмите язык и подбородок между большим пальцем во рту и пальцами под подбородком и поднимите их вверх.

  • Вставьте трубку Combitube® или King в рот. Установите Combitube® с ориентацией по средней линии. Вставьте трубку Кинга сначала в угол рта на 45–90 градусов от центра, а затем поверните ее в срединное положение, когда кончик трубки находится за языком. Не применяйте силу при введении любой из трубок; вы можете повредить мягкие ткани. Если возникло сопротивление, немного отведите назад и снова продвигайте трубку, пытаясь это делать вдоль задней стенки глотки. Может возникнуть необходимость в удалении трубки, изменении ее кривизны, а затем повторной её установки. На надлежащем расстоянии от места введения (что подтверждается маркировкой на трубке), проксимальный (дыхательный) просвет трубки попадает в гортань, а дистальный просвет – в пищевод (в большинстве случаев).

  • Уберите руку с трубки перед тем, как надуть манжеты.

  • Надуйте манжеты. Во время применения ларингеальной трубки Кинга используйте рекомендованный производителем объем. При использовании Combitube® сначала раздувают дистальный баллон, используя 10–15 мл воздуха, затем раздувают проксимальный (глоточный, синий) баллон, используя 50–85 мл воздуха.

  • Подсоедините мешок Амбу к вентиляционному отверстию (на трубке Combitube® – синий [фарингеальный] коннектор).

  • Начните вентиляцию (8–10 вдохов/минуту, каждый приблизительно по 500 мл и длительностью около 1 секунды).

  • Оцените вентиляцию легких с помощью аускультации и подъема грудной клетки. Проверьте парциальное давление диоксида углерода в выдыхаемом воздухе в конце выдоха, чтобы подтвердить надлежащее размещение трубки. Аускультация для размещения Combitube® часто бывает сложной и ненадежной, поэтому в большей степени полагайтесь на капнометрию. Тем не менее, во время остановки сердечной деятельности, капнометрия не всегда достоверно указывает на правильное размещение трубки.

  • Если обследование предполагает случайное размещение комбинированной трубки Combitube® в трахее, попробуйте провести вентиляцию через дистальную манжету.

Последующее наблюдение

  • При необходимости закрепите трубку клейкой лентой или ремешками.

  • Через несколько часов трубка Combitube® или ларингеальная трубка King должны быть удалены или заменены такими устройствами для интубации, как эндотрахеальная трубка, или хирургическими способами обеспечения проходимости дыхательных путей (крикотиреотомия или трахеостомия).

Предупреждения и распространенные ошибки

  • При введении Combitube® примерно в 5% случаев дистальная трубка будет входить в трахею; в этом случае вентиляцию можно проводить через дистальную трубку. При введении более современной трубки Кинга до 10% случаев дистальная трубка заходит в трахею; через дистальную трубку можно проводить адекватную вентиляцию дыхательных путей.

  • Как правило, надгортанные воздуховоды устанавливаются только пациентам без сознания, в противном случае возможен риск аспирации. Не допускайте пробуждения пациента во время введения надгортанных дыхательных трубок или в процессе проведения вентиляции. При необходимости следует предотвратить пробуждение или рвотные позывы пациента (с помощью паралитических средств, адекватного обезболивания и седации) или удалить воздуховод в соответствии с клиническими показаниями.

  • Слишком глубокое введение двухпросветных трубок может привести к тому, что пилотный баллон закроет отверстие трахеи и затруднит вентиляцию. Обструкцию можно устранить, оттянув дыхательную трубку на несколько сантиметров назад.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ