Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Повреждение ингаляционными раздражающими газами

Авторы:

Abigail R. Lara

, MD, University of Colorado

Последнее изменение содержания май 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:

Раздражающие газы – это вещества, которые после вдыхания растворяются в слизи дыхательных путей и вызывают воспалительный ответ, который обусловлен образованием кислых или щелочных радикалов. Раздражающие газы в основном воздействуют на дыхательные пути, вызывая трахеит, бронхит и бронхиолит. Другие ингаляционные вещества обладают прямой токсичностью (цианиды, угарный газ) или замещают кислород, вызывая асфиксию (метан, углекислый газ).

Влияние раздражающих газов зависит от интенсивности и продолжительности воздействия и типа раздражителя.

К наиболее важным раздражающим газам относятся хлор, фосген, диоксид серы, хлористый водород, сероводород, диоксид азота, озон и аммиак. Сероводород также является мощным клеточным токсином, блокирующим систему цитохромов и подавляющим клеточное дыхание. Часто люди подвергаются воздействию раздражающего газа в домашних условиях, смешивая нашатырный спирт с отбеливающими средствами, в результате чего образуется хлорамин.

Острое воздействие

Кратковременное острое воздействие высоких концентраций токсичных газов характерно для несчастных случаев на производстве, которые происходят при поломке клапанов или насосов в бензобаке или во время транспортировки бензина. Воздействию и поражению может подвергаться множество людей. Выделение метилизоцианата на химическом заводе в Бхопале (Индия) в 1984 г. привело к гибели более 2 000 человек.

Поражение дыхательной системы зависит от концентрации и водорастворимости газа и продолжительности воздействия.

Газы с более высокой растворимостью в воде (хлор, аммиак, диоксид серы, хлороводород) растворяются в верхних дыхательных путях и немедленно вызывает раздражение слизистой оболочки, которое может заставить пострадавших покинуть зону поражения. Необратимое повреждение дыхательных путей и паренхимы легких возникает только в том случае, когда пострадавший не может покинуть зону воздействия.

Газы с более низкой растворимостью в воде (диоксид азота, фосген, озон) не растворяются до тех пор, пока не проникнут глубоко в дыхательные пути. Они редко вызывают ранние предупреждающие симптомы (фосген в низкой концентрации имеет приятный запах), чаще – провоцируют тяжелый бронхиолит, а развитию симптомов отека легких зачастую предшествует латентный период, составляющий не менее 12 часов.

Осложнения

Наиболее тяжелым немедленным осложнением является острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), который обычно развивается остро, но может также развиваться в течении 24 часов. У пациентов с тяжелым поражением нижних дыхательных путей развивается бактериальная инфекция.

Через 10–14 дней после острого воздействия некоторых веществ (аммиак, оксиды азота, диоксид серы, ртуть) у некоторых пациентов развивается облитерирующий бронхиолит, а затем – ОРДС. Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией развивается в том случае, когда в терминальных дыхательных путях и альвеолярных ходах накапливается грануляционная ткань при репарации. У незначительного количества пациентов развивается отсроченный фиброз легких.

Клинические проявления

Растворимые раздражающие газы вызывают выраженную гиперемию и другие проявления раздражения глаз, носа, горла, трахеи и главных бронхов. Отмечается сильный кашель, кровохарканье, сухие хрипы, рвота и одышка. Может наблюдаться обструкция верхних дыхательных путей, вызванная отеком, выделениями или ларингоспазмом. Тяжесть обычно зависит от дозы. Нерастворимые газы вызывают меньше немедленных симптомов, но могут сопровождаться одышкой или кашлем.

При развитии РДСВ (респираторного дистресс-синдрома взрослых) у пациентов ухудшается одышка и возрастает потребность в кислороде.

Диагностика

  • Анамнез воздействия вредных факторов

  • Рентгенография грудной клетки

  • Спирометрия и измерение легочного объема

Диагноз обычно очевиден благодаря данным анамнеза. Пациентам проводится рентгенография органов грудной клетки и пульсоксиметрия. На рентгенограмме имеются очаговые или сливные альвеолярные уплотнения, указывающие на отек легких. Выполняют спирометрию и измерение легочного объема. Наиболее распространены обструктивные аномалии, однако рестриктивные аномалии могут доминировать после контакта с высокими дозами хлора.

КТ используется для оценки отсроченных симптомов. У пациентов с облитерирующим бронхиолитом и последующим развитием дыхательной недостаточности наблюдается утолщение бронхиол и мозаичная гиперинфляция легких.

Повреждения дыхательных путей могут произойти в любом месте и могут быть классифицированы на основе первичной области повреждения, такой как верхние дыхательные пути, трахеобронхиальная система или паренхима легкого. В установлении диагноза может помочь прямая визуализация дыхательных путей. Аббревиатура Шкала травмы - это шкала оценок, используемая для определения клинической тяжести травмы (1):

  • 0. Отсутствие повреждений - отсутствие отложений углекислого газа, эритем, отек, бронхорея или обструкция

  • 1. Легкая травма— небольшие или очаговые участки эритемы, отложения углерода в проксимальных или дистальных бронхах

  • 2. Умеренное повреждение – умеренная степень эритемы, отложений углекислого газа, бронхореи или бронхиальной обструкции

  • 3. Тяжелое повреждение – сильное воспаление с контактной кровоточивостью, обильными отложениями углекислого газа, бронхореей или обструкцией

  • 4. Массивная травма—признаки отслойки слизистой оболочки, некроза, эндолюминальной облитерации

Справочные материалы по диагностике

  • 1. Albright JM, Davis CS, Bird MD, et al: The acute pulmonary inflammatory response to the graded severity of smoke inhalation injury. Crit Care Med 40(4):1113–1121, 2012. doi: 10.1097/CCM.0b013e3182374a67

Прогноз

Большинство людей выздоравливает полностью, но некоторые имеют постоянное повреждение легких с обратимой обструкцией дыхательных путей (реактивный синдром дисфункции дыхательных путей) или ограничительные аномалии и легочный фиброз; курильщики могут быть подвержены большему риску.

Лечение

  • Устранение воздействия и наблюдение в течение 24 часов

  • Бронхолитики и кислородотерапия

  • В некоторых случаях – ингаляционный рацемический адреналин, эндотрахеальная интубация и механическая вентиляция легких

  • Иногда кортикостероиды, в зависимости от конкретного химического воздействия

За некоторыми исключениями, лечение основано на симптомах, а не на конкретном возбудителе. Пациентов необходимо переместить в помещение со свежим воздухом, им также дается дополнительный кислород. Лечение направлено на поддержание достаточной оксигенации и альвеолярной вентиляции.

В менее тяжелых случаях назначают бронхолитики и оксигенотерапию.

Сильная обструкция дыхательных путей регулируется с помощью ингаляционного рацемического адреналина, эндотрахеальной интубации или трахеостомии и механической вентиляции легких.

Из-за риска развития ОРДС любой пациент с поражением дыхательных путей после острого воздействия токсичных веществ должен находиться под наблюдением в течение 24 часов. Высокие дозы кортикостероидов не следует регулярно использовать при ОРДС, вызванном ингаляционным воздействием, однако несколько клинических случаев указывают на их эффективность при тяжелом ОРДС после вдыхания паров хлорида цинка.

После купирования острой фазы врачи должны быть готовы к развитию реактивного синдрома дисфункции дыхательных путей, облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией или без нее, фиброза легких и отсроченного ОРДС.

Профилактика

Самая важная профилактическая мера – осторожность в работе с газами и химическими веществами. Спасатели без защитных приспособлений, которые торопятся оказать помощь пострадавшим, часто страдают сами. Также необходимо обеспечить надежную защиту органов дыхания (например, противогазы с изолированной подачей воздуха) для спасателей.

Хроническое воздействие

Непрерывное или периодическое воздействие низких концентраций раздражающих газов или химических паров приводит к хроническому бронхиту, хотя роль такого воздействия особенно трудно доказать у курильщиков.

Хроническое вдыхание некоторых веществ (бихлорметиловый эфир, некоторые металлы) вызывает рак легкого или другие виды рака (например, ангиосаркома печени после воздействия мономера винилхлоридного мономера).

Основные положения

  • Раздражающие газы в основном воздействуют на дыхательные пути, вызывая трахеит, бронхит и бронхиолит.

  • Осложнения после острого контакта с агентом могут включать острый респираторный дистресс-синдром, бактериальные инфекции и облитерирующий бронхиолит.

  • Диагноз острого контакта обычно становится очевидным из данных анамнеза, однако следует выполнить пульсоксиметрию, рентгенологическое исследование грудной клетки и измерение объема легких.

  • При остром контакте применяют поддерживающую терапию и пациента наблюдают в течение 24 часов.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ